Grudni kapak

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Grudni kapak
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnosturgentna medicina
grudna hirurgija

Grudni ili torakalni kapak (GK), lepršajući-nestabilni segment grudnog zida je segmentalni višestruki prelom rebara (najmanje dva ili više susednih rebara) u istim linijama (na dva ili više mesta), ili kada je sternum (grudna kost) odvojen.[1] Nastaje kada je jedan segment grudnog kaveza odvojen od ostatka grudnog zida, pa se povređeni deo grudnog koša (torakalni kapak) ne pomera zajedno sa ostatkom grudnog koša kada bolesnik pokuša da udahne (zbog paradoksalnog pomeranja). Segment grudnog zida koji leprša je nesposoban da omogući plućnu reekspanziju. Veliki lepršajući segment zahvata mnogo veći deo grudnog zida i može se prostirati paralelno ili zahvatati i sternum. U takvim slučajevima poremećaj normalne plućne mehanike može biti izuzetno izražen da je neophodno primeniti mehaničku ventilaciju.[2]

Imajući u vidu da je ova povreda opasna po život, grudni kapak ima poseban klinički značaj u toku urgentnog zbrinjavanja, jer dovodi do poremećaja ventilacije pluća, sa pratećom hipoksemijom.[3]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Američko udruženje za hirurgiju traume daje statistiku o traumi za SAD. po kojoj 1% američke populacije godišnje će doživeti značajan traumatski događaj. Trauma grudnog koša javlja se u 20% velikih trauma i odgovorna je za 25% traumatskih smrti.

Grudni ili torakalni kapak (GK) javlja se u oko 7% trauma grudnog koša.[4] Pacijenti sa GK obično zahtevaju hospitalizaciju.

Grudni ili torakalni kapak javlja se izolovano u manje od 40% slučajeva. Češće je praćena plućnim kontuzijama, hemo/pneumotoraksom, povredom glave, a povremeno i velikim vaskularnim povredama.

Smrtnost pacijenata sa grudnim ili torakalnim kapkom kreće se od 10% do 20%, ali je često posledica prateće povrede, a ne samo povrede grudnog koša.[5] Morbiditet je visok zbog dugog i komplikovanog boravka u bolnici i oporavka.

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Pošto je ovo traumatski poremećaj, faktori rizika za GK grudnog koša uključuju faktore rizika za veliku traumu. Muški pol i intoksikacija su nezavisni faktori rizika. Sudari motornih vozila uzrok su 75% većih trauma koje rezultuju GK grudnog koša. Padovi posebno kod starijih izazivaju još 15% GK.[6]

Određeni traumatski događaji kao što su direktni udarci u grudi imaju veću verovatnoću da izazovu dva preloma na datom rebru. Povrede od prevrtanja i prignječenja češće lome rebra samo u jednoj tački i stoga ne izazivaju, često GK.[7]

U detinjstvu metabolička bolest kostiju i osteogeneza imperfekta predisponiraju ovo stanje.

Starije osobe su predisponirane za pojavu GK zato što imaju fiziološko ukočenost zida grudnog koša zbog starosti i zbog osteoporoze. Pošto je kod starijih osoba veća verovatnoća da imaju već postojeću bolest pluća, oni su takođe u najvećem riziku i od komplikacija na grudnom košu.[7]

Značaj i posledice[uredi | uredi izvor]

Značaj
Paradoksalno disanje

Glavni značaj postojećeg lepršajućeg segmenta je u činjenici da on ukazuje na postojanje plućne kontuzije.

Značaj grudnog ili torakalnog kapka ogleda se u tome što je to teška telesna povreda opasna po život, koja ukazuje na postojanje plućne kontuzije, koja vitalno može ugroziti povređenu osobu zbog teškog poremećaja ventilacije pluća, paradoksalnim disanjem, i posledičnom hipoksemijom.[8]

Posledice

Smrtni ishod, koji od bolesnika sa grudnim kapkom nastaje najpre zbog asociranih povreda, mada može da nastane i zbog neadekvatne ventilatorske potpore. Tako npr. udružena povreda glave, šok, tri ili više udruženih povreda, prethodna teška plućna bolest, prelom osam i više rebara ili stariji bolesnici od 65 godina života, ako je praćena i grudnim kapkom, povećava smrtnost za oko 7% ako se bolesnik postavi na ventilatornu potporu, dok je bez ventilatorne potpore smrnost kod ovih bolesnika pristutna i u 69% slučajeva.[9][10]

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Šematizovan prikaz paradoksalnog disanja kod grudnog kapka

Dijagnoza grudnog kapka postavlja se na osnovu istorije bolesti, fizikalnog pregleda i slikovnih (radioloških) testova.[11][12]

Fizikalni pregled[uredi | uredi izvor]

Kontuzije, ogrebotine ili znaci povrede nanesene sigurnosnim pojasom automobila su vidljivi pri inspekciji, a palpacijom iznad prelomljenih rebara se mogu otkriti krepitacije. Pacijent koji je u svvesnom stanju žali na bol pri palpaciji grudnog zida ili pri respiraciji.

Grudni kapak se identifikuje kao paradoksalno kretanje segmenta grudnog zida - tj uvlačenje tog segmenta pri inspiraciji i njegovo kretanje prema spolja pri ekspiracije. Ovo se može bolje utvrditi i proceniti palpacijom u odnosu na inspekciju.

Radiološki testovi[uredi | uredi izvor]

Radografija

Grudni, prednje - zadnji (AP) radiogram će pokazati većinu težih povreda grudnog zida, ali ne i sve prelome rebara. Lateralni ili anteriorni prelomi rebara će često biti previđeni na inicijalnom (AP) radiogramu. Pošto je tretman prelomljenih rebara pre svega određen njihovim kliničkim značajem, a ne brojem i položajem prelomljenih rebara, u ovoj fazi posebna dijagnostička, radiološka obrada u cilju tačne identifikacije svih preloma nije nikada indikovana.[13]

Kod odraslih koji su pretrpeli tupu traumu grudnog koša, hemotoraks, pneumotoraks ili plućna kontuzija koje se vide na grudnom radiogrami skoro uvek će biti udružene sa prelomima rebara, bez obzira da li su isti identifikovani klinički ili radiografski.[14]

Kako su kod dece rebra znatno elastičnija pojava preloma rebara je znatno ređa, pri čemu treba imati u vidu činjenicu da još uvek može postojati teška kontuzija struktura grudnog zida i pluća.

Kompjuterizovana tomografija
3D rekonstrukcija na kompjuterskoj tomografiji koja pokazuje grudni kapak. Strelice označavaju prelom rebara.

Kompjuterizovana tomografija pruža vrlo malo dodatnih informacija i nije indikovana za inicijalnu evaluaciju povreda grudnog zida.[15][16]

Terapija[uredi | uredi izvor]

Terapija lepršajućeg grudnog kapka se sastoji od standardnog tretmana preloma rebara, tretmana postojeće prateće kontuzije pluća i drugih pratećih komplikacija i usmerene je prvenstveno ka zaštiti plućnog parenhima i omogućavanju adekvatne oksigenacije, ventilacije i traheobronhijalne toalete.[17]

Osnovni principi terapije usmereni su i ka prevenciji nastanka pneumonije koja je najčešće komplikacija povreda grudnog zida.[18] Treba imati u vidu i činjenicu da će mlađi pacijent koji je u dobroj fizičkoj kondiciji lakše podnositi prelom jednog ili dva rebra uz primenu analgezije, za razliku od starijeg pacijenta sa istom povredom kod kojeg nastalu povredu treba smatrati težom, jer će ista često dovesti do nastanka pneumonije i respiratorne insuficijencije ukoliko se ne sprovede pravilna i odgovarajuća terapija.[19]

Analgezija[uredi | uredi izvor]

Adekvatna analgezija je glavni deo terapije preloma rebara. Ma koliko je dobro izvedena imobilizacije grudnog koša u cilju smanjenja pokretljivosti prelomljenih rebarnih fragmenata, ona ipak sprečava pokretljvost grudnog zida, sprečava adekvatnu inspiraciju kao i adekvatno izbacivanje sekreta.

Za ovu namenu vrlo su korisni analgetici proizvedeni na bazi opijata, ali ako se koriste kao jedini lek u cilju postizanja adekvatne analgezije mogu biti neophodne tako visoke doze koje mogu izazvati depresiju respiracije - posebno kod starijih pacijenata. U tom cilju, kod komunikativnog bolesnika, neophodna je neprestana kontrola primene opijatnog analgetika koja se može ostvariti putem intravenske infuzije.

Dodavanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova može omogućiti adekvatno uklanjanje bola, ali oni se neće primeniti sve dok se ne isključe eventualno postojeće druge povrede (npr. traumatske povrede mozga), a posebnu opreznost zahteva njihova primena kod starijih pacijenata. Adekvatna analgezija bolesnika sa grudnim kapkom obuhvata čitav niz mera kao što su:

  • Opšta anestezija (uključujući i opijate) kod jako teških slučajeva.
  • Kontinuirana epiduralna infuzije, najbolja je analgezija kod teških povreda grudnog zida. Primenom anestetičkog sredstva ovom metodom obezbjeđuje kompletnu analgeziju i omogućava normalnu inspiraciju i kašalj bez rizika od nastanka respiratorne depresije .

Epiduralni kateter može biti postavljen kako u grudnom tako i najvišem - lumbalnom delu .

  • Blokada živaca. Kod izolovanog preloma jednog ili dva rebra može biti dovoljna posteriorna blokada međurebarnih nerava novokainom (cervikalna vagosimpatektomija ili blokada na zahvaćenoj strani po Višnjevskom, anestezija u oklinu preloma po Višnjevskom, paravertebralna blokada).[20] Ovakav blok nerava ima ograničeno dejstvo (4-24 časa) pa nakon isteka tog vremena proceduru trebati ponoviti.
  • Primena anestetika kloz pleuralni dren. Kada je već postavljen pleuralni dren neki autori preporučuju das kroz njega unosi rastvor lokalnog anestetika u pleuralnu šupljin. Kako je kod ove metod neophodna velika količina anestetika, a efekat je dosta promenjljiv, jer se zbog postojanja mogućnosti brze apsorpcije preko pleure mogu javiti posledice u vidu toksičnog delovanja lokalnog anestetika.

Operativni tretman[uredi | uredi izvor]

Operativna fiksacija prelomljenih rebara je rasla i opadala tokom poslednjih pet decenija, tako da se sve ređe koristi. U nekoliko poslednjih godina, neke studije su pokazale da kod određene grupe pacijenata može biti korisna rana operativna fiksacija preloma, koja bi bolesniku omogućila ranije skidanje sa mehaničke ventilacije i na taj način smanjila mogućnost pojave akutnih komplikacija i hroničnog bola grudnog zida.

Spoljni fiksacija i stabilizacija rebara je bila često kod velikih povreda zida grudnog koša pre razvoja trahealne intubacije i mehaničke ventilacije. Fiksacija rebara na grudnom kapku vrši se spoljnim fiksatorom u trajanju od 2-3 nedelje.[21]

Osteosinteza ivica (šivenjem fragmenata rebara ili metalosteosinteza pločicama sa kratkim vijcima, je druga metoda koja je sve ređe u upotrebi.[22]

Intubacija i ventilacija[uredi | uredi izvor]

U jednom broju slučajeva, što zavisi od obima povrede, grudni kapak je moguće lečiti konzervativnim načinom, odnosno bez primene ventilatora. Ta metoda je povoljnija, jer isključuje sve neželjene efekte ventilatora, ali se pri tome istovremeno mora imati u vidu da, se gasne analize krvi mogu pogoršati u narednih 24 do 48 časova, pogotovo ako bolesnik „štedi“ grudni koš i ne udiše dovoljno duboko.[23]

Indikacije za postavljanje bolesnika na ventilator su su udružene povrede glave, šok, tri ili više udruženih povreda, prethodna teška plućna bolest, prelom osam i više rebara ili bolesnici stariji od 65 godina života.[24]

Režim ventilacije za teške bolesnike podrazumeva jednostavnu ventilaciju intermitetntnim pozitivnim pritiskom (Intermittent positive pressure ventilation–IPPV),[25] osim kada su prisutna i polja atelektaze, kada je poželjno bolesnika postaviti na ventilaciju pozitivnim završnim ekspiratornim pritiskom (Positive end-expiratory pressure-PEEP),[26] kada je bolesnik dovoljno obezboljen (analgeziran) prethodnom anestezijom, te može jednim delom i sam da ostvaruje minutni volumen ventilacije.

Ostale mere[uredi | uredi izvor]

Ostale mere lečenja primenjuju se kod nastanka komplikacija nakon preloma rebara i mogu biti:

Pleuralna drenaža

Pleuralna drenaža u cilju eliminacija krvi i vazduha u slučaju pojave hemotoraksa i/ili pneumotoraksa. Pleuralna drenaža primenjuje se i kod pacijenata koji su postavljeni na mehaničku ventilaciju sa pozitivnim pritiskom, zbog povišenog rizika za razvoj pneumotoraksa zbog laceracije plućnog parenhima oštrim krajevima prelomljenih rebara. Mnogi autori preporučuju profilaktično postavljanje pleuralnog drena kod svih bolesnika kod kojih postoje prelomi rebara, kada su na mehaničkoj ventilaciji, što zavisi od prisustva drugih povreda, mogućnosti odgovarajućeg monitoringa i opreme kojim raspolaže zdravstvena ustanova, na primer:

Prevencija šoka i infekcije

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Generalno, pacijenti kojima nije potrebna mehanička ventilacija imaju mnogo bolju prognozu od onih kojima je ona potrebna. Međutim, neželjeni efekti su veoma česti i dovode do visoke stope invaliditeta.[27] Kod nekih pacijenata bol može trajati mesecima ili čak godinama.[28]

Komplikacije[uredi | uredi izvor]

Grudni kapak može dovesti do sledećih komplikacija:[7]

  • jak bol
  • deformacija zida grudnog koša
  • dispneja
  • gubitak izdržljivosti na vežbanja

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Jones, K.W. (1999) Thoracic trauma, Symposium. u: Seminar on noncardiac thoracic surgery, Salt Lake City, pp. 957-978
  2. ^ Šijački, A. (1997) Respiratorna insuficijencija u teškoj traumi grudnog koša u sklopu politraume. Beograd: Medicinski fakultet, doktorska disertacija
  3. ^ Kostić, R., Todorović, M., Josifovski, B., Milekić, N. (2004). Povrede grudnog koša - praktični aspekti. Naučni časopis urgentne medicine - Halo 94, 13(27—28), 37-44.
  4. ^ Dehghan, Niloofar; de Mestral, Charles; McKee, Michael D.; Schemitsch, Emil H.; Nathens, Avery (2014). „Flail chest injuries”. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 76 (2): 462—468. ISSN 2163-0755. doi:10.1097/ta.0000000000000086. 
  5. ^ Benjamin, Elizabeth; Recinos, Gustavo; Aiolfi, Alberto; Inaba, Kenji; Demetriades, Demetrios (2018-06-19). „Flail Chest: Less Deadly than Originally Thought”. World Journal of Surgery. 42 (12): 3927—3931. ISSN 0364-2313. doi:10.1007/s00268-018-4723-6. 
  6. ^ Bastos, Renata; Calhoon, John H.; Baisden, Clinton E. (2008). „Flail Chest and Pulmonary Contusion”. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (1): 39—45. ISSN 1043-0679. doi:10.1053/j.semtcvs.2008.01.004. 
  7. ^ a b v Perera, Thomas B.; King, Kevin C. (2024), Flail Chest, StatPearls Publishing, PMID 30475563, Pristupljeno 2024-02-03 
  8. ^ Davignon, K.; Kwo, J.; Bigatello, L. M. (april 2004). „Pathophysiology and management of the flail chest”. Minerva Anestesiol. 70 (4): 193—9. PMID 15173695. .
  9. ^ Brun-Buisson, C.; Minelli, C.; Bertolini, G.; Brazzi, L.; Pimentel, J.; Lewandowski, K.; Bion, J.; Romand, J. A.; Villar, J.; Thorsteinsson, A.; Damas, P.; Armaganidis, A.; Lemaire, F.; ALIVE Study Group (2004). „Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study”. Intensive Care Med. 30 (1): 51—61. PMID 14569423. S2CID 36265483. doi:10.1007/s00134-003-2022-6. 
  10. ^ CLARK, GARY C.; SCHECTER, WILLIAM P.; TRUNKEY, DONALD D. (1988). „Variables Affecting Outcome in Blunt Chest Trauma: Flail Chest vs. Pulmonary Contusion”. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 28 (3): 298—304. ISSN 0022-5282. doi:10.1097/00005373-198803000-00004. 
  11. ^ Rowan, K. R.; Kirkpatrick, A. W.; Liu, D.; Forkheim, K. E.; Mayo, J. R.; Nicolaou, S. (oktobar 2002). „Traumatic pneumothorax detection with thoracic US: Correlation with chest radiography and CT--initial experience”. Radiology. 225 (1): 210—4. PMID 12355007. doi:10.1148/radiol.2251011102. 
  12. ^ Feliciano, D. V.; Rozycki, G. S. (decembar 1999). „Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma”. Surg Clin North Am. 79 (6): 1417—29. PMID 10625986. doi:10.1016/S0039-6109(05)70085-2. 
  13. ^ Mann FA, Linnau KF: Diagnostic and interventional radiology. In: Trauma. 5th ed. New York: McGraw-Hill Publishers; (2004), pp. 255-310.
  14. ^ Miller, L. A. (mart 2006). „Chest wall, lung, and pleural space trauma”. Radiol Clin North Am. 44 (2): 213—24. PMID 16500204. doi:10.1016/j.rcl.2005.10.006. 
  15. ^ Melton, S. M.; Kerby, J. D.; McGiffin, D.; McGwin, G.; Smith, J. K.; Oser, R. F.; Cross, J. M.; Windham, S. T.; Moran, S. G.; Hsia, J.; Rue Lw, 3rd (2004). „The evolution of chest computed tomography for the definitive diagnosis of blunt aortic injury: A single-center experience”. J Trauma. 56 (2): 243—250. PMID 14960963. doi:10.1097/01.TA.0000111751.84052.24. 
  16. ^ Omert, L.; Yeaney, W. W.; Protetch, J. (jul 2001). „Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma”. Am Surg. 67 (7): 660—4. PMID 11450784. S2CID 30142837. doi:10.1177/000313480106700715. 
  17. ^ Miller HAB, Taylor GA, Harrison AW., et al: Management of Flail Chest. Canad Med Assoc J., 129 ;1104-7, 1983.
  18. ^ Poirier, William J.; Vacca, Vincent M. (2013). „Flail chest”. Nursing. 43 (12): 10—11. ISSN 0360-4039. doi:10.1097/01.nurse.0000437477.45498.8a. 
  19. ^ Albaugh, G.; Kann, B.; Puc, M. M.; Vemulapalli, P.; Marra, S.; Ross, S. (2000). „Age-adjusted outcomes in traumatic flail chest injuries in the elderly”. Am Surgeon. 66 (10): 978—81. PMID 11261629. S2CID 21483787. doi:10.1177/000313480006601015. .
  20. ^ Musalatov H. A. Hirurgiя katastrof:. Učebnik. — M.: Medicina, — — 592 s. — 5000 эkz. —. 1998. ISBN 978-5-225-02710-0. str. 400-403, 420-424.
  21. ^ Vagner E. A. Hirurgiя povreždeniй grudi. — M.: Medicina, 1981. — pp. 61-63, 76, 90-91, 129-136. — 288 s. — 20 000 эkz.
  22. ^ Višnevskiй A. A., Rudakov S. S., Milanov N. O. Hirurgiя grudnoй stenki: Rukovodstvo. — M.: Vidar, 2005. — — 312 s. — 1000 эkz. —. ISBN 978-5-88429-085-3. str. 125-136.
  23. ^ Vučković D. Intenzivna terapija. Zavod za izdavanje udžbenika i nastavna sredstva, Beograd, 1998. pp. 206–207
  24. ^ Acute Respiratory Distress Syndrome Network; Brower, R. G.; Matthay, M. A.; Morris, A.; Schoenfeld, D.; Thompson, B. T.; Wheeler, A. (2000). „Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome”. New England Journal of Medicine. 342 (18): 1301—8. PMID 10793162. doi:10.1056/NEJM200005043421801. .
  25. ^ Intermittent positive-pressure ventilation (IPPV See IPPB). The free dictionary.com.
  26. ^ Positive end-expiratory pressure(PEEP). The free dictionary.com
  27. ^ Apampa, Ayobobola A.; Ali, Ayesha; Kadir, Bryar; Ahmed, Zubair (2022). „Safety and effectiveness of surgical fixation versus non-surgical methods for the treatment of flail chest in adult populations: a systematic review and meta-analysis”. European Journal of Trauma and Emergency Surgery (na jeziku: engleski). 48 (2): 1025—1034. ISSN 1863-9933. doi:10.1007/s00068-021-01606-2. 
  28. ^ Zegg, Michael; Kammerlander, Christian; Schmid, Stefan; Roth, Tobias; Kammerlander-Knauer, Ursula; Gosch, Markus; Luger, Thomas J. (2012). „Multidisciplinary Approach to Lifesaving Measures in the Elderly Individuals With Flail Chest Injury With ORIF of Rib Fractures”. Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation. 3 (4): 164—166. ISSN 2151-4593. doi:10.1177/2151458513476297. 

Literatura[uredi | uredi izvor]

  • Vagner E. A. Hirurgiя povreždeniй grudi. Medicina 1981 pp. 61-63, 76, 90-91, 129-136
  • Žestkov K. G., Barskiй B. V., Voskresenskiй O. V. Mini-invazivnaя hirurgiя v lečenii flotiruющih perelomov rёber. Tihookeanskiй medicinskiй žurnal. Vladivostok. Gosudarstvennoe obrazovatelьnoe učreždenie vыsšego professionalьnogo obrazovaniя, Vladivostokskiй gosudarstvennый medicinskiй universitet, 2006 pp. 62-66 [1][mrtva veza]
  • Ćeremilac A. Patologija mehaničkih povreda (sudsko medicinski značaj), Medicinska knjiga Beograd-Zagreb 1973
  • Ćeramilac A. Opšta i specijalna patologija mehaničke traume. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1986.

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija
Spoljašnji resursi




Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Грудни_капак&oldid=27441415”