Diskus hernija

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Diskus hernija
Klasifikacija i spoljašnji resursi
SpecijalnostNeurologija
Neurohirurgija

Diskus hernija, prolaps međupršljenskog diska, ekstruzija diska, kičmena kila (lat. Prolapsus nuclei pulposi, engl. Spinal disc herniation, Protrusio disci, Prolapsus disci),[1] bolest je međupršljenskog diska kičmenog stuba, koja nastaje kao posledica prolapsa (hernijacije) i prodora želatinoznog jezgra međupršljenskog diska u međupršljenske otvore (lat. foramina intervertebrales) gde vrši pritisak na korenove spinalnih živaca, a ponekad i centralno u spinalni kanal i prostor u kome se nalaze kičmena moždina i kauda ekvina koje takođe komprimuje. Za razliku od protruzija (ispupčenja) diska kod ovog poremećaja dominira delimični ili u potpuna ruptura hrskavica fibroznog prstena diska (лат-anulusu fibrosus) sa prolapsom jezgra (лат-anulus pulposus), dok zadnji uzdužni ligamenti kičme mogu da ostanu netaknuti (tzv. subligamentarna hernijacija diska).

Uzrok diskus hernije je: često fizičko preopterećenje već postojećih oštećenja međupršljenskog diska, hernijacija diska, reumatične i zapaljenjske bolesti, ali i bezuzročna koja nastaje bez uticaja ikakvih spoljnih uzroka. Simptomi diskus hernije su: jak bol, najčešće lokalizovan u leđima i udovima, iradijacija bola, ukočenost i ponekad paraliza. Lečenje je konzervativno, u većini slučajeva moguće, a kod težih i operativno.

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

  • U SAD asimptomatski oblik vratnog oblika diskus hernije, primenom (МРТ) dijagnostikovan je u 10% osoba mlađih od 40 godina i 5% osoba starijih od 40 godina.
  • Asimptomatski oblik degenerativne bolesti međupršljenskog diska, nakon snimanja (МРТ) dijagnostikovan je u 25% osoba mlađih od 40 godina i u osoba 60% starijih od 40 godina.[2]
  • Tačna incidenca vratnog oblika diskus hernije nije poznata, međutim istraživanja u SAD su pokazala da 51% odraslih osoba ima povremeno bolove, različite dužine trajanja u vratu i rukama.[2]
  • U studiji sprovedenoj u Ročesteru (Minesota), godišnja incidenca vratnog oblika diskus hernije sa radikulopatijom u muškarca i žena, kod svih mogućih uzroka, je 107,3 i 63,5 slučajeva na 100.000 stanovnika, (što je izuzetno visoka učestalost.[2]
  • U studiji sprovedenoj u Italiji u 1996. prevalenca vratnog oblika diskus hernije i spondilotičnih radikulopatija je 3,5 slučajeva na 1.000 ljudi.[3]
  • Oko 65% svih kompresivnih lezija korenova kičmenih živaca odnosi se lumbosakralne radikulopatije i najčešće je prisutna kod korenova L5 i S1. U vratnom delu kičme hernijacija diska nastaje najčešće u nivoima C5-6 i C6-7.

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Međupršljenski disk se, anatomski, sastoji iz središnjeg dela, jezgra (лат. nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, želatinoznog je izgleda i bogatiji je vodom, i perifernog fibroznog prstena (lat. nucleus fibrosus) koji daje čvrstinu disku.[4] U slučaju degeneracije središnji deo diska gubi vodu, periferni prsten puca i nastaje hernijacija diska.

Tokom višegodišnjeg starenja dolazi do degenerativnih promena u mnogim tkivima i organima čoveka. Tako pored mnogih drugih tkiva degenerativne promene, izazvane starenjem, mogu zahvatiti i hrskavičavo tkivo međupršljenskih diskova, koje prati „zamor hrskavice“ kao posledica mikrotraumatskih opterećenja, preležanih bolesti kroz život i lošijeg (genetičkog, nasleđenog) sastava diska.[5]

U poslednjih dvadesetak godina mnogi su autori proučavali važnost metabolizma vode u disku. Oni su prilično objasnili promene koje pogađaju disk. U vreme rođenja jezgro diska sadrži 88% vode, u 18. godini 80%, u 77. godini 49%. Fibrozni prsten oko jezgra prilikom rođenja ima 78% vode, u trećoj deceniji 70%. Tu količinu očuva do kasne starosti, odnosno količina vode se tek neznatno smanji. Pri degenerativnim promenama najpre nastaju naprsnuća u fibroznom prstenu, zatim u ta naprsnuća ulazi tkivo jezgra, koje je pod pritiskom, a ponekad kroz razderotinu izlazi i izvan diska.[6]

Promene se najčešće javljaju u cervikalno (vratnom) i lumbalnom (slabinskom) delu kičme. Hernijacija može nastati (jako retko) i u torakalnom (grudnom) delu kičme, i zbog toga što je prostor u torakalnom delu kičmenog kanala ograničene veličine, svako odugovlačenje sa dijagnozom može dovesti do ireverzibilnih mielopatija. Iako su slabinski pršljenovi najveće i najjače kosti kičme, rizik od povreda slabinskih pršljenova se povećava u nižim delovima kičmenog stuba jer ovaj deo leđa trpi veću težinu i mehanička stresna naprezanja, od gornjih pršljenova kičmenog stuba.

Prsten može popustiti na bilo kojem mestu na kičmenom stubu. Međutim, zbog statičko-dinamičkih i strukturnih specifičnosti slabinskog dela kičme, hernija se najčešće javlja u ovom segmentu, na zadnjem delu diska, desno ili levo, jer se u tom delu nalazi najosetljiviji deo kičme (lat. locus minoris resistentiae), što je značajno za dalji tok poremećaja, jer u tom delu kičme prolaze korenovi živaca. Brojna istraživanja su pokazala da u tom području, u prstenu diska ostaju rupice od zakržljalih krvnih sudova, što ometa pomeranje korena živca i zato se baš na tom mestu često javljaju znaci pritiska na koren živca. Pritom mogu biti pogođena 1 do 2 korena živca jer ih pritiska pulpozno tkivo jezgra, ispalo kroz zadnju stranu, ili ih tako izbočeno tkivo rasteže i vuče. U zadnjem karličnom delu duž kičme se proteže jaka uzdužna veza koja ne dopušta ispade diska sa te strane, pa je u tom delu pojava diskus hernija retka.

Ispadanja tkiva diska sa strane i spreda ne samo da su retka već izazivaju i manje tegoba nego ispadanje tkiva unazad, jer u ovim delovima ne postoje mogućnosti oštećenja korena živaca. Takve hernijacije nose naziv („neme hernije“) jer ne izazivaju bolove i druge nadražaje. Tegobe se mogu očekivati samo ako zbog ispadanja jezgra nastane suženje međupršljenskog prostora, što može dovesti do sekundarne promene na tkivima između pršljenova.

Ispadanje tkiva diska kroz pokrovnu ploču u telo pršljena je poseban oblik hernije diska. U koštanom tkivu, koje je mekano, pod dejstvom pritiska, u telu pršljena izaziva pojavu tzv Schmorl-ovi čvorići. Ti se čvorići često vide u toku razvoja kičme, još u dečjem uzrastu, i to češće u grudnom delu nego u slabinskom, i to često istovremeno na više pršljenova. Prodor tkiva u telo pršljena često se vidi na onim mestima kičme gde njen razvoj još nije završen. To utiče na rast tela pršljena, pa se stvara poseban oblik tzv. okruglih leđa koja nazivamo Scheuerman-ova bolest.

U toku osteoporoze (koju prati smanjena gustina koštanog tkiva) u nastale šupljine u telima pršljenova može se takođe utisnuti tkivo jezgra diskusa. Kod ovih promena obično nema čvorića, nego se udubljuje pokrovna ploča, što je uzrok pojavi tzv. ribljih pršljenova. Ove hernije, utisnute u telo pršljenova mogu biti asimptomatske i otkrivaju se slučajno, prilikom rendgenskog pregleda, jer nemaju kontakt sa nervnim sistemom i ne izazivaju tegobe..

Patofiziologija[uredi | uredi izvor]

Diskus hernija vratnog dela kičme u dva nivoa:
Tumačenje strelica:
  Diskus hernije u dva nivoa
  Kičmena moždina
  Oštećeni međupršljenski diskovi

U patofiziološkom smislu ove promene karakteriše dejstvo mehaničke sile „izlivenog jezgra“ koja dovodi do direktne kompresije (pritiska) na nervne korenove koji se nalaze u „sendviču“ između prolabiranog jezgra i unutrašnjeg zida koštanog kičmenog kanala (lat. foramina intervertebrales). U nekim slučajevima, izbočen (protrudovan) sadržaj diska gubi svoj kontinuitet sa mekanim jastučastim jezgrom i postaje slobodan fragment unutar kičmenog kanala.

Patofiziološki mehanizmi[uredi | uredi izvor]

Degeneracija diska

Ovaj proces nastaje kao posledica poremećaja u procesu izgradnje i razgradnje gradivnih elemenata diska, koji je u normalnim uslovima uravnotežen. Slabo snabdevanje ćelija diska stvara slabu osnovnu supstancu i vlakna su lošeg kvaliteta i prisutna su u nedovoljnoj (premaloj) količini, što pogoduje degeneraciji i raslojavanju diska.

Protruzija diska

Protruzija nastaje ako prsten napukne do spoljnih slojeva, pri čemu spoljni slojevi ostaju čitavi, te se tkivo izboči put spolja, ali ne izlazi van granice diska ali još uvek ima vezu sa diskom. U tom se slučaju hernija može vratiti na svoje prvobitno mesto, ili reponirati, nakon čega prestaju svi simptomi kompresije. Ako se prsten i rastegne, hernija se ipak može povući jer tkivo još ima vezu s diskom.

Prolaps diska

Prolaps nastaje nakon pucanja prstena diska. Razlikujemo pokretni i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni prolaps (iskliznuće) može, na primer nestati nakon lečenja fizikalnim metodama (trakcija, ekstenzija, ležanje) ili zbog manipulacije na karlici, skliznuti u svoje staro ležište. Tako i tegobe popuštaju. Međutim, ako je prolaps fiksiran, to je nemoguće jer više ne postoji veza sa diskom pa on u novom ležištu uskoro srasta sa okolinom, stvarajući ožiljak.

Sekvestracija diska Sekvestracija diska nastaje kada se gubi veze sa tkivom koje se odvojilo od diska. Ono se više ne može vratiti u pređašnji položaj zbog sekvestracije i postaje slobodan (sekvestriran) fragment unutar kičmenog kanala.

Degeneracija Protruzija Prolaps Sekvestracija

Ali nije samo hernijacija jezgra, izazvana mehaničkim dejstvom sila na disk, uzrok tegoba, već je udružena i sa hemijskim nadražajem, jer želatinozna masa diska sadrži u sebi materije kiselinskog sastava (hijaluronska kiselina), koje hemijski iritiraju nerv i izazivaju njegovo zapaljenje. U oba slučaja, napadnuti nerv; kompresijom i iritacijom izazvanim zapaljenjem, često svojom reakcijom dovodi i do utrnulosti udova, uznemirenosti, nesanice, i slabosti mišića.

Klinički oblici[uredi | uredi izvor]

U kliničkom smislu ove promene karakteriše simptomatologija koja odgovara sledećim dijagnozama (bolestima), pre svega u zavisnosti od lokalizacije obolelog diska u kičmenom stubu, pri čemu treba imati u vidu i diferencijalno dijagnostičke razlike između spondilolisteze, uklještenja diska (lat. discus hernia) i lumbalne spinalne stenoze:

Radikulopatija - (lat. Radiculopathia)

Radikulopatija je stanje ili bolest korena spinalnog nerva, u području vratne ili slabinski kičme kao posledica pritiska na nerv izbočenosti (protruzije) oštećenog (obolelog) međupršljenskog diska. Oko dve trećine svik kompresivnih oštećenja korenova nerava odnosi se na lumbosakralne korenove (najčešće korenova L5 и S1). Cervikalna radikulopatija nastaje nakon pritiska na nerv u vratnom delu kičme (najčešće korenova C5-C6 и C6-C7).

Cervikobrahijalni sindrom - lat. Sy cervicobrachiale

To je grupa simptoma i znakova koji nastaju nakon hernijacija vratnog diska (najčešće u donjem delu vratne kičme). Karakterišu se pojavom bola koji se širi od vrata prema ramenima do vrha prstiju, uz osećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Ponekad nastaje gubitak osećaja, mišićne snage i refleksa u rukama. Tegobe su češće lokalizovane samo u jednoj ruci.

Radikulomijelopatija - (lat. Radiculomyelopathia)

Radikulomijelopatija je uopšteni pojam za oboljenje korena nervnih ćelija i njegovog mijelinskog omotača. Najčešća je u vratnom delu kičmenog stuba (cervikalna radikulopatija) i može da dovede do pojave spastičnih parapareze. U najvećem broju slučajeva uzrokovana je;

  • sužavanjem vratnog kičmenog kanala kongenitalnim ili degenerativnim promenama. Primarni patofiziološki poremećaj je, suženje sagitalnog dijametra kičmenog kanala uzrokovano mehaničkim dejstvom (pritiskom) kao što je protruzija međupršljenskog diska ali i drugim poremećajima.
  • ishemijom zbog kompresijom (pritiskom) izazvanih promena na krvnim sudovima koji ishranjuju vratnu kičmenu moždinu i korene nerava, dolazi do nekroze i kavitacije u sivoj masi kičmene moždine i mijelinskom omotaču nerava. Region sa najvećom učestalošću cervikalne radikulomielopatije je (C5-C6 i C6-C7) region u kojem je snabdevanje krvlju najslabije.
    Simptomi i znaci radikulomijelopatija:
    • Bol u vratu, podlopatičnom regionu ili u ramenu;
    • slabost ili parestezije u gornjim udovima;
    • senzorne promene u donjim udovima;
    • motorne slabosti u rukama i nogama;
    • teškoće sa hodom (spastičan hod na širokoj osnovi, nesiguran u trzajima);
    • znaci mijelopatije ili;
    - „znaci gornjeg motornog neurona“ (spastičnost, hiperrefleksija, klonus, znaci Babinskog i Hofmana, i poremećaji funkcije creva i bešike);
    - „znaci donjeg motornog neurona“ (hiporefleksija i atrofija donjih udova).[7]

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Kliničku sliku primarno karakteriše bol u vratu ili krstima, koji najčešće nastaje iznenada, bez uočljivog uzroka, ili su uzroci: nagla rotacija glave, podizanje lakšeg tereta, kijanje, kašljanje, ispravljanje tela iz sagnutoga položaja itd. Bolesnici između 30 i 50 godine života najčešće navode: „da su se istegli ili da su okretali telo dok su nosili teži teret“.[8]

Karakteristike bola i drugih tegoba umnogome zavise od lokalizacije promena i pritiska na određeni koren živca;[9]

  • Kod lumabosakralne (lumbalne) diskus hernije; bol počinje u donjem delu leđa (krstima) zrači u zadnjicu, pozadi u bedro, potkolenicu i često u stopalo, a prati ga slabost, grčevi mišića i parsetzije u vidu trnjenja itd.
  • Kod cervikalne (vratne) diskus hernije;bol počinje u vratu i širi se u rame (plećku) i ruku (podlakticu i retko preste), često praćen upadljivom paralizom mišića i paresetzijama.[10]

Bol izazvan diskus hernijom, često popusti prilikom ležanja, a bol zbog tumora ili zapaljenje, naprotiv, u ležećem položaju ojača.[10]

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Klasična radiografija: Sužen prostor između (L5/S1) pršljena, ukazuje na prolaps intervertebralnog diska (označeno strelicom).
Magnetna rezonantna tomografija (MRT): Velika diskus hernija između (L4/L5) pršljena.(označeno strelicom).
Diskografija u tri nivoa (L3-L4, L4-L5, L5-S1 (označeno strelicama)
Mielografija (pokazuje oštećenja diskova L3-L4, L4-L5, L5-S1 (označeno strelicama)

Istorija bolesti[uredi | uredi izvor]

Istorija bolesti a posebno njen deo anamneza bolesnika ima za cilj prikupljanja svih relevantnih informacija, koje su bitne za otkrivanje stvarne prirode i uzroka tegoba kod diskus hernije i tačno postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja. Anamneza mora da bude potpuna i tačna i zato se sva pitanja postavljaju po tačno određenom redosledu za ovu vrstu poremećaja. Svi podaci dobijeni na ovaj način, zajedno sa podacima dobijenim tokom fizičkog pregleda i dopunskih ispitivanja, se unose u obrazac koji se zove istorija bolesti i od izuzetnog su značaja za postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja u organizmu kod diskus hernije.[11]

Objektivan (fizikalan) pregled[uredi | uredi izvor]

To je postupak kojim se utvrđuju objektivne promene u organizmu bolesnika, mogući znaci bolesti kod diskus hernije. Objektivan (fizikalan) pregled se obavlja korišćenjem osnovnih fizikalnih metoda kako bi se uočile promene u lumbosakralnom delu i donjim udovima koje mogu da nastanu nakon oštećenja međupršljenskog diska. Poseban značaj daje se neurološkom pregledu i ispitivanju motorike, funkcija i provodljivosti živaca, pre svega utvrđivanjem prisustva patoloških refleksa na donjim udovima.[12]

Neurološki pregled uključuje ispitivanje; Lazarevićevog i obrnutog Lazarevićevog testa, Laseguevog testa, ispitivanje tetivnih refleksa (patelarni i Ahilov), senzibiliteta (posebno po koži spoljašnje i unutrašnje strane stopala i nožnog palca, testiranje snage pojedinih mišića stopala i analizu hoda na prstima i petama (sa uočavanjem razlike leve i desne strane).[13]

Dopunska ispitivanja[uredi | uredi izvor]

Radiografija

Kako su tradicionalne metode rendgenskog snimanja mekih tkiva (kao što su diskovi, mišići, nervi itd) ograničene, zbog manjih mogućnosti snimanja primenom klasičnih rendgenskih zraka, ona se sve manje koristi u dijagnostici diskus hernije, ali se i dalje primenjuje u diferencijalnoj dijagnostici promena na kičmenom stubu; tumora, infekcije, preloma, iščašenja itd. Uprkos ograničenim moućnostima, klasično rendgen snimanje i dalje igra ulogu, u relativno jeftinoj dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici mogućih uzroka išijasa (kod sumnje na prostojanje hernijacije diska, povreda, reumatičnih bolesti) ali se tek primenom, ostalih metoda dijagnostike sa većim pouzdanjem može utvrditi konačna dijagnoza.[14]

Kompjuterizovana tomografija (CT)

CT je veoma pouzdana metoda u dijagnostici diskus hernije, i drugih promena na koštanozglobnom i mišićnom sistemu, jer može da prikaže oblik, veličinu kičmenog kanala, njegov sadržaj, okolne strukture, uključujući i stanje mekih tkiva.[15]

Magnetna rezonantna tomografija (MRT)

MRT je dijagnostička metoda koja daje trodimenzionalnu sliku kičmene moždine, nervnih korenova, okolnog područja i može da prikaže suženja, proširenja, degeneraciju u kičmenom kanalu, kao i tumore kičmenog stuba. (MRT) daje bolji i pouzdaniji prikaz mekih tkiva i promene na disku u odnosu na (CT), i zato ima veliki značaj u diferencijalnoj dijagnostici porekla išijadičnog bola.

Mijelografija (MGT)

Mijelografija je radiološka metoda snimanja spinalnog kanala kičme i kičmene moždine, nakon ubrizgavanja injekcije kontrastnog sredstva u intraduralni prostor slabinskog dela kičme kako bi se on pomešao sa moždanom tečnošću (likvorom) i učinio ga „vidljivim“ (u vidu „obojenih polja“) nakon prosvetljavanja rendgen zracima. Primenom kontrastnog sredstva dobijaju se rendgen slike kontura intraduralnog prostora u različitim projekcijama, na kojima se može proučavati stanje spinalnog kanala kičme (na različitim visinama) i uočavaju eventualne promene izgleda prostora koji okružuju ovojnice kičmene moždine, promene u kičmenom kanalu i prisustvo struktura koje izazivaju pritisak na kičmenu moždinu ili živce, (kao što su hernijacija diska, tumori, ili osteofiti). Mijelografija daje još bolje rezultate i kvalitetniji prikaz oštećenja ako se kombinuje sa magnetnom rezonantnom tomografijom MGT (tada nosi naziv kompjuterizovana MGT mijelografija).[16],[17][18]

Diskografija

Diskografija je specijalizovana radiološka metoda snimanja međupršljenskih diskova, nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva u jedan ili više međupršljenskih diskova. Kontrastno sredstvo se nakon prosvetljavanja rendgenskim zracima može videti na rendgen snimku u vidu „obojenih polja“ koja daju informacije o morfologiji diska ili diskova. diskografija se može obaviti kao neposredna priprema za operaciju na kičmi, u toku operacije, ili kada se ne može jasno odrediti koji disk je uzrok simptoma.[19],[20]

Elektromiografija (EMG)

EMG je neurofiziološka metoda koja meri brzinu sprovođenje električnih impulsa duž nervnih korenova, perifernih nerava i mišićnog tkiva, čime se otkriva postojanje i lokalizacija oštećenje nerava i mišića i uspešnost njihovog lečenja.[a] Promene u elektromiografskoj krivulji pri voljnom stezanju (kontrakciji) mišića razlikuju se nakon oštećenja perifernih živaca i mišića i direktno su proporcionalne veličini oštećenja. Elektromiografija kao dodatna metoda u dijagnostici diskus hernije može da da podatke o vrsti i lokalizaciji oštećenja perifernih nerava i mišićnog tkiva, izazvanih hernijacijom diska, što je od značja u diferencijalnoj dijagnostici oštećenja nerava na drugim lokacijama van kičmenog stuba.[21]

Lečenje[uredi | uredi izvor]

Kad god je to moguće, prednost ima i preporučuje se konzervativno lečenje,[22][23] koje pre svega ima za cilj da umanji bol i druge simptome i olakša pokrete tako da pacijent može nastaviti normalne životne aktivnosti u najkraćem mogućem vremenu.[24] Do 1933. to je bio i jedini način lečenja. Tada su Amerikanci Mikter i Bar predložili i operativno lečenje koje je postalo metod izbora za one bolesnike kod kojih je konzervativno lečenje bilo neuspešno, što ne znači i da svako neuspešno konzervativno lečenje zahteva operativno. Operativnom lečenju pristupa se kada svi prethodno primenjeni načini lečenja ne daju rezultate.[25][26]

Konzervativno[uredi | uredi izvor]

Konzervativno lečenje obuhvata simptomatsko lečenje, primenu metoda fizikalnog lečenja i higijensko dijetetski režim ishrane i života.

Simptomatsko lečenje[uredi | uredi izvor]

Sastoji se u primeni lekova; protiv bola i zapaljenja (antireumatici, nesteroidni analgetici (npr. Diklofenak® i sl.), i lekova protiv grčeva u mišićima (Benzodiazepam®). Podrška regeneraciji nervnog tkiva obuhvata primenu različitih neuroloških lekova u koje spadaju različiti vitaminski preparati (B vitamina, E vitamina itd). Ako se simptomi bolesti nastave može se primeniti lečenje ubrizgavanjem steroida u epiduralni prostor (prostor oko lumbalnog dela napadnutog nervnog korena), što može da smanji bol i otok. Kako ova terapija nije uvek uspešna (često pruža samo privremeno olakšanje), treba je primeniti samo kada drugi oblici lečenja ne daju rezultate.[25]

Metode fizikalnog lečenja[uredi | uredi izvor]

Lekari retko propisuje odmor u krevetu pacijentima sa diskus hernijom. Umesto mirovanja u krevetu, bolesnici se podstiču da rade svoje normalne aktivnosti, koristeći bol, kao merilo za to, koliko su opteretili kičmeni stub. Ovaj oblik lečenja će pomoći mnogim pacijentima da izbegnu ponovo javljanje povreda diska pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti kao što su savijanje, istezanje, ili rotacija.[27]

Kada se koristi u lečenju diskus hernije, fizikalna terapija se fokusira na jačanje mišića i povećanje fleksibilnosti (savitljivosti) tela primenom raznih metoda fizikalnog lečenja. U fizikalnom lečenju diskus hernije mogu se primeniti sledeće metode; kineziterapija, elektroterapija, magnetoterapija, laser, zagrevanje, manuelna masaža, koje imaju značajnu ulogu u procesu lečenja protruzije diska.[28][29][30] [31][32][33]

Sve više su u upotrebi i alternativne metode lečenja kao što je; akupresura, akupunktura, hiropraksija, itd. Navedene alternativne metode lečenja su u svetu znatno više zastupljene nego u Srbiji, a da bi bile uspešne i bezbedne, moraju biti primenjivane od terapeuta koji su za to edukovani i stručni.[34]

Nakon operacije obolelog diska, mnogim pacijentima je potrebna pomoć da ponovo budu pokretni. Rad sa fizioterapeutom ima za cilj da ovim pacijentima pomogne da povrate snagu u leđima, trupu i trbušnim mišićima, i na taj način im obezbedi adekvatnu podršku za njihov povratak svakodnevnim aktivnostima.[35]

Fizikalna terapija, bez obzira u kom obliku će biti primenjena, mora biti pravilno dozirana, jer u protivnom može biti bez rezultata i štetna. U pojedinim slučajevima fizijatar može propisati ortopedsko pomagalo (stabilizacionu ortozu) za kičmeni stub, koja ograničava pokrete u kičmi i rasterećuje pritisak na nervne korenove živaca. Međutim ortozu ne treba nositi duže od četiri dana, kako se ne bi izazvala atrofija mišići trupa oslanjanjem na ortozu (mider).

Operativno[uredi | uredi izvor]

Nakon kompletne dijagnostike, koja treba da obuhvati procenu fizičkih, psiholoških, socijalnih i profesionalnih faktora kojima je izložen, bolesniku može biti predložen hirurški način lečenja, i to samo kod onih sa upornim bolom i težim oštećenjem nervnih korena.[36]

Na osnovu posebnih kriterijuma kandidati za operativno lečenje dele na one kod kojih postoje relativne indikacije za operaciju i one sa apsolutnom indikacijom.

Relativne indikacije
  • Jaki bolovi, bez ispada nervnih funkcija, koji ne prestaju nakon intenzivnog konzervativnog lečenja svim raspoloživim sredstvima.
  • Lakši ispadi motorike koji traju duže vremena, prisustvo bola i lakše smanjenje snage mišića, a poboljšanje snage mišića je neznatno. Ova poboljšanja subjektivnih znakova dozvoljavaju nastavak konzervativnog lečenja.
  • Intermitentni simptomi. Mnogim se bolesnicima simptomi smiruju nakon ležanja u postelji, dok se odmaraju u krevetu, oni se osećaju sasvim dobro. Međutim, simptomi se vraćaju u uspravnom položaju, dok bolesnik hoda ili stoji.
  • Rezidualni subjektivni simptomi. Neki su bolesnici zadovoljni uspehom konzervativnog lečenja, iako i dalje postoje određene smetnje, ali neki takvim stanjem nisu zadovoljni. U tu grupu spadaju osobe koje ne podnose ni manje tegobe, radnici na teškim fizičkim poslovima, ali i osobe koje se rekreativno bave sportom.
Apsolutne indikacije u akutnoj fazi
  • Masivna protruzija međupršljenskog diska sa simptomima sindroma konjskog repa, (pareza ili paraliza nogu, nesposobnost zadržavanja stolice i mokraće, znatno smanjenje osećaja u nogama).
  • Pritisak hernije diska na koren živca, sa uznapredovalim (odmaklim) znacima (bol, promene u funkciji nerava, ili oboje)
  • Akutni prolaps međupršljenskog diska sa neizdržljivim bolovima, bez poremećaja u funkciji živaca, a bol se ne može otkloniti analgeticima.
Apsolutne indikacije u hroničnoj fazi
  • Hernija međupršljenskog diska sa jasnom slikom pritiska na koren živca, kada se u toku konzervativnog lečenja, akutno pogorša klinička slika i javljaju se odmakle promene u funkciji živaca (progresivni neurološki znaci-pareze).
  • Klinička slika koju karakteriše prisustvo trajnog bola, bez većih neuroloških smetnji, koji se ne smanjuju uprkos intenzivnoj konzervativnoj terapiji.
  • Kod jačeg išijasa zbog protruzije međupršljenskog diska, koje smanjuju aktivnost bolesnika tokom nekoliko meseci
  • Kod postoperativnih recidiva hernije međupršljenskog diska nakon operacije, koja ne reaguje na konzervativno lečenje.

Odluka o operativnom zahvatu vrlo je delikatna, naročito onda kada nema objektivnih neuroloških znakova. U dijagnostici treba imati u vidu psihofizičku kondiciju, socijalni aspekt, ali i želju bolesnika da se ponovo uključi u normalan život i vrati na posao. Hirurški način lečenja ima uspešnost kod oko 50% operisanih, pri tome je izbor metode irelevantan jer ne postoji dovoljan broj studija koje favorizuju određenu metodu.[37][38]

Operativno lečenje ima za cilj da izvrši stabilizaciju kičme i ukloni pritisak na nervne strukture, što odstranjuje ili smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih završetaka. Međutim nakon operacije mogu zaostati tegobe zbog trajnog (ireverzibilnog) oštećenja nervnih vlakana, ili zbog postojanja udruženih bolesti (reumatične bolesti, tumori), jer te tegobe nisu izazvane pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, i nisu povezane sa oštećenim diskom. Postoperativne komplikacije se mogu javiti u 1% do 3% operisanih,[37]. Operativno lečenje (spinalni fuzija) na jednom ili više nivoa može da izazove krutost i smanji pokretljivost u tom delu kičme i prebaci opterećenja na susedne delove kičme, što može imati neželjene posledice.[39][40] Jedna od komplikacija operativnog lečenja je i pojava discitisa nakon endoskopske discektomije lumbalnog (slabinskog) međupršljenskog diska koji se javlja u 2-3% ovom metodom operisanih bolesnika.[41][42]

Oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporavljaju nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških ispada (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje itd.) potrebni je vreme i primena ostali terapijskih metoda. Obično se 75% oporavka događa u prvih 6 meseci. Ukoliko su neurološka oštećenje pre operacije bila veća i duže trajala, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati, a trajanje oporavka će biti značajno produženo.

Metod operativnog lečenja diskus hernije[uredi | uredi izvor]
Discektomija

Discektomija je jedan od najčešće primenjivanih hirurških metoda lečenja diskus hernije, koja ima za cilj da ukloni deo herniacije diska koja izaziva bol i iritira (pritiska) živac.[43] U otvorenom operativnom zahvatu, hirurg odstranjuje prvo deo lamine pršljena (krova nad kičmenim živcem) da bi pristupio spinalnom kanalu. Zatim nežno pomera nerve na stranu da ih zaštiti, a potom uklanja deo prolabiranog diska. Uklanjanjem dela diska živac se oslobađa pritiska i iritacije. (animacija [44])

Laminektomija

Laminektomija ima za cilj da smanji pritisak na korene kičmenih živaca tako što povećava širinu spinalnog kanala.[45] U ovoj operaciji, hirurg uklanja laminu - koštani deo sa zadnje strane kičme koji obuhvata spinalni kanal - na onom mestu gde postoji oštećenje nerava. Hirurg zatim uklanja koštane ogranke (osteofite) kost pršljena i deo oštećenog diska. Ovim zahvatom uklanja se iritacija i kompresija živaca i kičmene moždine. (animacija [46])

Spinalna fuzija

Spinalna fuzija je hirurška metoda koja tretira nestabilnosti u kičmenom stubu koje uzrokuju bol i deformitete (kao što je to slučaj kod diskus hernije). Postupak uključuje spajanje (fuziju) dve ili više pršljenova koji se fiksiraju u jednu kost. Glavne vrste fuzije koje se primenjuju u hirurškom lečenju degenerativnih promena na međupršljenskom diskusu;

  • Prednja lumbalna fuzija sa kavezom.[47]
  • Zadnja lumbalna fuzija.[48]
  • Kombinovana fuzija

Fuzija smanjuje bol i zaustavlja pokrete u segmentu kičme koji izaziva bol, i omogućava pacijentu obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Ovaj postupak zahteva idealno srašćivanje kostiju, jer ako kost ne zaraste ugrađeni inplantat će se oštetiti ili slomiti. (animacija [49])

Novine u operativnom lečenju[uredi | uredi izvor]
Operativno lečenje oštećenog diska, umetanjem koštanog grafta
Veštački međupršljenski disk uređaj

Stopa operativnih zahvata na kičmi sve više raste u SAD, uključujući i fuziju kičme, i samo u periodu između 1979. i 1990. porasla je za više od 600%. Pored spinalne fuzije, primenjuju se i novije metode lečenja kao što su; ekscizija diska (discektomija), sklerozirajuća terapija injekcijama, elektrotermička terapije sa ugrađivanjem nervnih stimulatora i implantacija lekova.[50]

Pored zamene diska veštačkim materijalima, sve više se istražuje biološke metode regeneracije, koje primenjuje tehnike ćelijske i molekularne biologije,[51] i imaju za cilj stvaranje veštačkog diska (međupršljenska artroplastika diska). Ova metoda predviđa i mogućnost zamene samo centralnog dela (ili jezgra) međupršljenskog diska.[50]

Kako spinalna fuzija nije usmerena prema obnovi normalnih strukture i funkcija međupršljenskih zglobova sve više se prema rečima profesora Bredforda iz SAD, eksperimentiše sa primenom novih metod u hirurgiji kičme koje ne samo da mogu eliminisati bol u leđima, već čuvaju ili obnavljaju pokrete u kičmi, vraćaju oblik i visinu oštećenim pršljenovima i normalizuju biomehaniku kičme.[50] U tu svrhu sve više se koriste;

  • Veštački međupršljenski disk uređaji, razvijeni u Francuskoj krajem 1980-ih, koji se sastoje od; dve porozne kobalt-hrom ploče, koje se stabilizacionim klipsevima fiksiraju za susedne pršljenove, i polietilenskog loptastog-ležaja jezgra.[52] Osnovne funkcije loptastog-ležaja je da zameni funkciju zdravih diskova - i omogućava ograničeno kretanje i savijanje uz održavanje stabilnosti kičme u određenim segmentima i amortizuje i pravilno distribuira opterećenja.[50]
  • Veštački implanti - Prodisk (Prodisc®) su pogodniji za pacijenata sa degenerativnim bolestima diska na jednom ili dva nivoa kičme. Primenjuju se kod pacijenta starosti između 18 i 60 godina, ako konzervativno lečenje nije dalo rezultate nakon najmanje šest meseci neprekidnog lečenja. Neki pacijenti će dobiti Prodisk (Prodisc®) dok će kod drugih biti primenjene druge trenutno prihvaćene metode lečenja, spinalna fuzija, discektomija itd.

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Spontano izlečenje diskus hernije[uredi | uredi izvor]

Spontanim izlečenjem diskus hernije, objašnjava se različitost kliničke slike i zašto tegobe, više ili manje, odjednom nastaju, i isto tako nestaju. Nastanak spontanog izlečenja može da se dogodi na jedan od sledeća tri načina;[53]

  • Ispalo tkivo (jezgro diska) sopstvenim pritiskom, i hemijskim nadražajem (hijaluronske kiseline) razgrađuje susedne koštane strukture, stvara udubljenja na razgrađenim delovima kosti u koje se to tkivo može uvući praveći tako sekvestar (odvojeni ili izumrli deo diska). Po završetku tog procesa, pritisak jezgra prestaje, a bolovi se smanjuju ili sasvim prestaju.
  • Sekvestar se može pomeriti u tzv. „nemo područje“, gde više ne može da vrši dalji pritisak na živac.
  • Sekvestar se može rastvoriti, (resorbovati), što se u praksi i najčešće dešava.
Diskus hernija u akutnoj fazi bolesti vrši pritisak na koren živca i kičmenu moždinu
Nakon spontanog izlečenja i sekvestracije, koren živca je oslobođen pritiska

Operativno izlečenje diskus hernije[uredi | uredi izvor]

Kod pravilno izabranih slučajevima bol se kod diskus hernije hirurški uspešno rešava (nestaje ili se znatno smanji) u 90% slučajeva, a ukoliko se na vreme obavi operacija značajno se popravljaju i oštećenja nerava i kičmene moždine (slabost, utrnulost, nespretnost). Operativno lečenje može dovesti do stabilizacije kičme i uklanjanja pritiska na nervne strukture. Time se postiće smanjenje bola i sprečavanje daljeg propadanje nervnih struktura.

Ipak u određenim stanjima mogu da zaostanu tegobe kod jače izazvanog oštećenja nervne strukture, ili zbog postojanja udruženih bolesti. One podrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren živca ili nestabilnošću (npr, miofascijalni bolovi, hronični bol od prethodnog oštećenja korena nerva koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova) Pored ovoga nakon operacije ostaju i faktori rizika: prekomerna telesna težina, slabost mišića koji stabilizuju kičmeni stub, nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno držanje. Kod ovih Ove promene nakon operacije potrebno je sprovoditi lečenje bola.

Oštećeni nervi i kičmene moždine, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Uobičajeno je da se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukoliko je neurološko oštećenje bilo veće i duže trajalo (naročito kod starijih osoba), u tom slučaju zaostane i više trajnog deficita.

Takođe treba shvatiti da je operativno lečenje kičme u načelu samo deo terapije. Pre, a naročito posle operacije, potrebne su i druge metode lečenja. Primarnu ulogu u tom lečenju zauzimaju simptomatska i potporna terapija, fizičko lečenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija uključuje lečenje bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici ), i miorelaksanata protiv grča mišića Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumeva i primenu različitih lekova.

Prevencija [53][uredi | uredi izvor]

  • Izbegavati dizanje tereta u lumbalnoj fleksiji,
  • Izbegavati izloženost vibracijama
  • Pokrete u kičmi treba obavljati sa što manje trzajno-rotacionih pokreta.
  • Redukcija telesne težine (gojazne osobe),
  • Promena profesije i stila života, odnosno navika (ukoliko je to od uticaja na dalji tok bolesti).

Vidi još[uredi | uredi izvor]

Napomene[uredi | uredi izvor]

  1. ^ (EMG) registruje električnu aktivnosti u mišićima. Primenom različitih metoda (EMG) dobijaju se informacije o aktivnosti, odnosno nepostojanju aktivnosti u tzv. motornoj (pokretačkoj) jedinici (motorna jedinica se sastoji od ćelija u prednjem rogu kičmene moždine, motornog aksona ili neurita, motorne pločice i mišićnih vlakana koje inerviše taj akson).

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Kojadinović Ž. Diskus hernija i slično [1] Arhivirano na sajtu Wayback Machine (29. jun 2010) Posećeno 05.10.2010.
  2. ^ a b v Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. Apr 1994;117 (Pt 2):325-35.
  3. ^ Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, et al. Prevalence of cervical spondylotic radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand. Feb-Mar 1996;93(2—3):184-8.
  4. ^ Lumbar Spine Anatomy, Pristupljeno 14. septembar 2010
  5. ^ Lumbar Degenerative Disc Disease, Pristupljeno 14. septembar 2010
  6. ^ Patološki uzroci degeneracije diska, Приступљено 14. септембар 2010
  7. ^ Šta je mijelopatija i da li je moguće potpuno izlečenje? Посећено;13/09/2010.
  8. ^ Brain, W.R.: The neurological manifestations of cervical spondylosis. Brain, 75: 187-225, 1952
  9. ^ Lumbar Degenerative Disc Disease, Приступљено 12/09/2010.
  10. ^ а б Raičević R., Petković S, Lepić T Osnovi vojne neurologije, Bolesti intervertebralnog diska, pp. 260-266, VMA Beograd, 2004
  11. ^ Brain, W.R.: The neurological manifestations of cervical spondylosis. Brain, 75: 187-225, 1952.
  12. ^ Ристић М. Клиничка пропедевтика, Завод за уџбенике и наставна средства Београд, 1990.
  13. ^ Ђорђевић Д, Обољења нервног система, Војна интерна медицина, Београд, 1982
  14. ^ Zimmerman, R.D., et.al.: Neuroradiology of the spine. In: Neurological Surgery. Youmans J. Vol. I. Chapter 13. W.B. Saunders. Philadelphia. 1990
  15. ^ C. Gene Coin, M.D.: Computer Tomography of Cervical disc disease (Herniation and degeneration). In: Computed Tomography of the spine. Ed. M. Judith Donovan. Williams & Wilkins. Baltimore 1984, Chapter 21, pag 387-406.
  16. ^ Larson, E.M., et.al: Comparison of mielography, CT mielography and magnetic resonance imaging in cervical spondylosis and disc herniation: Pre and post operative findings. Acta Radiol. 30: 233-239, 1989.
  17. ^ Wilson, D.W., et.al: Magnetic resonance imaging in the preoparative evaluation of cervical radiculopathy. Neurosurg. 28: 175-179, 1991
  18. ^ Yu, Y.L.,: et.al.: Computer-assited myelography in cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy: clinical correlations and pathogenetic mechanisms.Brain, 109 (2): 259, 1986.
  19. ^ Holt EP. The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg Am. Jun 1968;50(4):720-6.
  20. ^ Poynton AR, Hinman A, Lutz G, Farmer JC. Discography-induced acute lumbar disc herniation: a report of five cases. J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):188-192
  21. ^ Kleissen, R.F.M.; Buurke, J.H.; Harlaar, J.; Zilvold, G. (1998). „Electromyography in the biomechanical analysis of human movement and its clinical application”. Gait & Posture. 8 (2): 143—158. PMID 10200405. doi:10.1016/S0966-6362(98)00025-3. 
  22. ^ Vroomen, P. C.; De Krom, M. C.; Slofstra, P. D.; Knottnerus, J. A. (2000). „Conservative treatment of sciatica: A systematic review”. Journal of Spinal Disorders. 13 (6): 463—469. PMID 11132976. doi:10.1097/00002517-200012000-00001. 
  23. ^ Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW: Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007 16:881–899
  24. ^ Jordon J, Konstantinou K, Morgan TS, Weinstein J. Herniated lumbar disc. Clin Evid 2007 [2] Архивирано на сајту Wayback Machine (27. август 2011), Приступљено 6. септембар 2010.
  25. ^ а б Lumbar Degenerative Disc Disease [3], Приступљено 6. септембар 2010.
  26. ^ Wilco C. Peul, Hans C. van Houwelingen, Wilbert B. van den Hout, Ronald Brand, Just A.H. Eekhof, Joseph T.J. Tans, Ralph T.W.M. Thomeer, Bart W. Koes. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56
  27. ^ Bošković K. Lumbalna radikulopatija Kritički pristup dijagnostici i lečenju lumbalne radikulopatije., Med Preg12008; LXI (11—12): 553-556. Novi Sad
  28. ^ Heijden, G.J.M.G., Bronfort, G., Bouter, L.M., Traction for low-back pain with or without sciatica. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue2. Art No: 10.1002/14651858.CD003010.pub4.
  29. ^ Deen G, Rizzo T, Fenton D. Sudden Progression of Lumbar Disk Protrusion During Vertebral Axial Decompression Traction Therapy. Mayo Clin Proc. 2003;78:1554-6.
  30. ^ Tesio, L.; Merlo, A. (1993). „Autotraction versus passive traction: An open controlled study in lumbar disc herniation”. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 74 (8): 871—876. PMID 8347073. doi:10.1016/0003-9993(93)90015-3. 
  31. ^ Van Der Heijden, G. J.; Beurskens, A. J.; Koes, B. W.; Assendelft, W. J.; De Vet, H. C.; Bouter, L. M. (1995). „The efficacy of traction for back and neck pain: A systematic, blinded review of randomized clinical trial methods”. Physical Therapy. 75 (2): 93—104. PMID 7846138. doi:10.1093/ptj/75.2.93. 
  32. ^ Wang BX, La JL. Therapeutic effects of electroacupuncture and diclofenac on herniation of lumbar intervertebral disc. Chin J Clin Rehabil 2004;8:3413–3415.
  33. ^ Ljunggren, A. E.; Weber, H.; Larsen, S. (1984). „Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed lumbar intervertebral discs”. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 16 (3): 117—124. PMID 6494835. doi:10.2340/1650197716117124. 
  34. ^ Podichetty VK, Reddy A. Acupuncture, transcutaneous electrical nerve stimulation, and topical analgesics. In: Walsh D, ed. Palliative Medicine. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2009:1398-1404.
  35. ^ Physical Therapy, Spine Institute of New York Arhivirano na sajtu Wayback Machine (4. oktobar 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  36. ^ Jarvik .IG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137: 586-97.
  37. ^ a b Legrand E, Bouvard B, Audran M, Fournier D, Valat JP; Sciatica from disk herniation: Medical treatment or surgery? Joint Bone Spine. 2007 Dec;74(6):530-5. Epub 2007 Sep 19. Legrand, E.; Bouvard, B.; Audran, M.; Fournier, D.; Valat, J. P.; Spine Section of the French Society for Rheumatology (2007). „Sciatica from disk herniation: Medical treatment or surgery?”. Joint Bone Spine. 17983833 (6): 530—535. PMID 17983833. doi:10.1016/j.jbspin.2007.07.004. Pristupljeno 14. septembar 2010.
  38. ^ Michael M. Priebe, MD, Anthony E. Chiodo, MD, William M. Scelza, MD, Steven C. Kirshblum, MD, Lisa-Ann Wuermser, MD, Chester H. Ho, MD. Spinal cord injury medicine. 6. Economic and societal issues in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(3 Suppl 1):S84-8.
  39. ^ Andrei F. Joaquim, MD, et al. Man-in-the-Barrel Syndrome After Thoracoilium Fusion. A Case Report. In Journal of Neurosurgery: Spine. December 2008. Vol. 9. No. 6. str. 566-569. Rare Complication After Spinal Fusion, Приступљено 14. септембар 2010.
  40. ^ Anterior Cervical Discectomy and Fusion with Anterior Cervical Plate Fixation, Приступљено 14. септембар 2010.
  41. ^ S. M. Haufe & A. R. Mork : Prevalence of Discitis post Lumbar Endoscopic Discectomy. The Internet Journal of Spine Surgery. 2005 Volume 1 Number 1 The Internet Journal of Spine Surgery™ ISSN [https://www.worldcat.org/search?fq=x0:jrnl&q=n2:1937-8270 1937-8270] Архивирано на сајту Wayback Machine (16. jun 2011), Pristupljeno 14/09/2010
  42. ^ Stolke D, Seifert V, Kunz U. Postoperative lumbar intervertebral discitis. A review of a 15-year period and 7493 operations. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1988 Dec; 126(6): 666-70
  43. ^ Lumbar Discectomy, Pristupljeno 14. septembar 2010.
  44. ^ ANIMACIJA (Discektomija) - Discectomy, Spine Institute of New York. All Rights Reserved. Arhivirano na sajtu Wayback Machine (15. decembar 2008), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  45. ^ Lumbar Laminectomy, Pristupljeno 14. septembar 2010.
  46. ^ ANIMACIJA (Laminektomija) - Laminectomy, Spine Institute of New York. All Rights Reserved. Arhivirano na sajtu Wayback Machine (11. novembar 2006), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  47. ^ Anterior Lumbar Fusion with Cages Arhivirano na sajtu Wayback Machine (21. novembar 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  48. ^ Posterior Lumbar Fusion, Pristupljeno 14. septembar 2010.
  49. ^ ANIMACIJA (Spinalne fuzije) Spinal Fusion, Spine Institute of New York. All Rights Reserved Arhivirano na sajtu Wayback Machine (28. jun 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  50. ^ a b v g UCSF Orthopedic Surgeons Test Artificial Back Disc Arhivirano na sajtu Wayback Machine (25. maj 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  51. ^ Stem cell treatment of Osteoarthritis Arhivirano na sajtu Wayback Machine (2. decembar 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  52. ^ About The PRESTIGE® Cervical Disc Arhivirano na sajtu Wayback Machine (5. oktobar 2010), Pristupljeno 14. septembar 2010.
  53. ^ a b Hankey GJ, Waedlaw JM, Clinical Neurology. Demons Medical Publisching, new York 2002

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija
Spoljašnji resursi


Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Дискус_хернија&oldid=27441155”