Male boginje

Male boginje
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	infektologija
Patient UK	[https://patient.info/doctor/measles-pro measles-pro Male boginje]

Male boginje (lat. morbilli — „mala bolest”, morbili, ospice) je virusno, veoma zarazno oboljenje iz grupe osipnih groznica, koje uglavnom pogađa decu. Bolest se klinički manifestuje opštom slabošću, malaksalošću, groznicom, zapaljenskim promenama na vežnjači, sluzokoži disajnih organa i pojavom ospe koja se postepeno širi po koži od lica i vrata, prema trupu i udovima. Inkubacija kod malih boginja je ustaljena i iznosi 10-11 dana i bez ikakvih je simptoma, a u poslednjoj trećini inkubacionog perioda bolesnik je infektivan. Klinička slika bolest protiče kroz tri stadijuma a u nekim slučajevima može se okončati i komplikacijama kao što su zapaljenje pluća i mozga.

Dijagnoza malih boginja se postavlja na osnovu kliničke slike i otkrivanjem antitela u krvi. Specifična terapija za ovu bolest ne postoji. Njena pojava i komplikacije mogu se sprečiti, vakcinacijom dece od dvanaestog meseca starosti, zahvaljujući kojoj je veliki broj slučajeva u prošlosti značajno smanjen. U većini zemalja bolest podleže obaveznom prijavljivanju.

Virus malih boginja je veoma zarazan i širi se direktnim kontaktom i kroz vazduh. Zaštita se može dobiti sigurnom i efikasnom vakcinom, ali zbog „rupe” u imunizaciji beba, ovaj virus je i dalje jedan od najčešćih uzroka smrti među decom širom sveta.

Samo u prvoj polovini 2019. godine u evropskom regionu SZO je zabeležila oko 90.000 slučajeva malih boginja a širom sveta više od 365.000 slučajeva. To je više nego što je evidentirano na godišnjem nivou od 2006. godine.

Istorija

Prvi pouzdani opis malih boginja potiče od persijskog naučnika, filozofa i lekara Abu Bekr Muhamed ibn Zakarija al-Razija (850—925), poznatog i kao El Razi., dok je prva epidemija zabeležena u Evropi u 15. veku.

F. Hom (1759) je preneo male boginje na čoveka, skarlifikacijom i prenosom krvi sa obolelih u ranom stadijumu bolesti. Isti eksperiment, ubrizgavanje krvi obolelih osoba u ranoj fazi bolesti na zdravog čoveka, Hektoen je izvršio 1905. godine. Ozbiljnije epidemiološke i kliničke studije bolesti je sprovodio Peter Panum (nem. Peter Ludwig Panum) na Farskim ostrvima, 1846. godine. Henri Koplik je 1896. godine na bukalnoj sluzokoži otkrio po njemu nazvane „Koplikove mrlje”: patognomične bele mrlje kod osoba obolelih od malih boginja.

Anderson i Goldberger su 1911. godine prvi utvrdili virusnu prirodu malih boginja nakon što su izvršili zaražavanje majmuna (lat. Macacus mulartta) bakterijama iz očišćene i filtrirane krvi bolesnika. Pibls i Enders su 1954. godine prvi izolovali virus malih boginja iz nosnoždrelnog sekreta i krvi, sa uzgajanjem na kulturi bubrežnih ćelija čoveka, dok su Blek, Rejsig i Melnik to isto obavili uzgajanjem virusa na kanceromatoznim ćelijama.

Nakon otkrića uzročnika malih boginja 1958. godine, započet je razvoj vakcine koja je prvi put 1963. bila dostupna za imunizaciju dece.

Epidemiologija

Morbili su jedna od deset najznačajnijih zaraznih bolesti za ljude. Godine 1980, pre nego što je započeta primena imunizacije protiv morbila, one je bila široko rasprostranjena, sa oko 2,6 miliona smrtnih slučajeva u svetu, posebno u Africi. Zato je SZO kao „Milenijumski razvojni cilj“ sebi postavila obavezu da smanji broj smrtnih slučajeva od morbila među decom, u ukupnom iznosu za dve trećine do 2015, u odnosu na nivo iz 1990.

Prepoznajući potencijal imunizacije u suzbijanju morbila i smanjenju smrtnost među decom, njena obuhvaćenost se može smatrati markerom kvaliteta dečje zdravstvene zaštite. Zato je pokrivenost rutinskom vakcinacijom protiv morbili SZO izabrala kao indikator napretka u tom pravcu.

Pokrivenost rutinskom vakcinacijom protiv morbili SZO je izabrala kao indikator kvaliteta zdravstvene zaštite dece (tabelarni prikaza ilustruje pad broja obolelih sa porastom procenta izvršenih imunizacija)

U zemljama u razvoju, morbili pogađaju oko 30 miliona dece godišnje i uzrokuju oko 1 milion smrtnih slučajeva. Takođe morbili u svetu, svake godine izazovu 15.000-60.000 slučajeve slepila.

Prijavljeni slučajevi morbila, statistika SZO

SZO-regioni	1980	1990	2000	2005
Afrika	1.240.993	481.204	520.102	316.224
Amerika	257.790	218.579	1.755	19
Istočni Mediteran	341.624	59.058	38.592	15.069
Evropa	851.849	234.827	37.421	37.332
Jugoistočna Azija	199.535	224.925	61.975	83.627
Zapadni Pacifik	1.319.640	155.490	176.493	128.016
Širom sveta	4.211.431	1.374.083	836.338	580.287

Sjedinjene Američke Države

• Od 1994, većina slučajeva morbila u SAD je unet ili povezane sa migracijom stanovništva iz drugih zemalja sveta. U 2005. prijavljeno je 66 slučajeva morbila Centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) SAD. Od tog broja, 34 su registrovana tokom jedne epidemije u Indijani, koja je bila povezana sa povratkom nevakcinisanog 17-godišnjeg Amerikanca sa putovanja u Rumuniju.
• Od januara do juna 2008, 131 slučaj malih boginja prijavljeno je CDC-u SAD, što je bilo značajno više u poređenju sa prosekom od 63 slučajeva godišnje tokom 2000—2007.

Nemačka

• U Nemačkoj, nakon uvođenja vakcinacije protiv morbila u poslednjih 30 godina, ukupan broj obolelih je značajno smanjen, ali se bolest još uvek vraća u malim epidemijama. Godišnji broj prijavljenih slučajeva u Nemačkoj je opao sa 6037 (2001) na 123 slučajeva u 2004 (podaci od 02.03.2010), i mirovao u narednim godinama (sa izuzetkom 2006: N = 2307 ) sa manje od 1.000 slučajeva bolesti godišnje.
• Za 2009. Institutu Robert Koh, prijavljeno je 574 slučajeva.
• Epidemiološka situacija u Nemačkoj karakteriše se od 2003 pojavom regionalnih epidemija koje su se javljale na određeno vreme i u kojima je registrovano do 75% slučajeva godišnje.

Srbija

Vidi još: Epidemija malih boginja u Srbiji 2017/18.

• Nakon uvođenja vakcine protiv malih boginja u Srbiji 1971, oboljevanje se javljalo u epidemijskoj formi na svakih 3-5 godina, ali sa višestruko manjim brojem obolelih u odnosu na period pre uvođenja vakcine. Velike epidemije registrovane su 1986, 1989, 1993. i 1997. 2007. U epidemiji morbila 1997, u kojoj je obolelo oko 4.000 osoba, registrovani su poslednji smrtni ishodi od ove bolesti u Srbiji.
• Nakon 10 godina od pomenute epidemije (2007) kao posledica importovanja virusa među nevakcinisanom, pretežno romskom decom u Vojvodini, izbila je epidemija u kojoj je obolela 201 osoba. Tokom 2008. i 2009. registrovani su pojedinačni importovan slučajevi oboljevanja kod kojih je utvrđeno poreklo virusa iz Nemačke i Tajlanda.
• Morbila u Srbiji nije bilo unazad gotovo deset godina, dok se nažalost od 2010. ponovo javljaju slučajevi ove bolesti koji nisu importovani u Srbiju iz drugih zemalja. Na osnovu dostupnih podataka izvori infekcije nisu utvrđeni, što indirektno ukazuje na prisustvo virusa u cirkulaciji među decom u Srbiji. Glavni razlog za to je pad broja nevakcinisane školske dece...„U prilog tome ide i trenutna situacija u Srbiji. Revakcinacija za MMR vakcinu (protiv malih boginja, rubeole i zaušaka) u školskom uzrastu iznosi 88%, a čim padne ispod 95%, onda se tokom godina nakupi broj osetljivih. Kad se pojavi virus, njegovo širenje je mnogo brže i tada nema teoretske mogućnosti da ne dođe do epidemije.“
• Zato su od 4. juna 2010, na teritoriji cele Republike Srbije na snazi pooštrene mere epidemiološkog nadzora nad morbilima, u skladu sa Planom aktivnosti za odstranjivanje ove bolesti u Republici Srbiji (prijava sumnje, laboratorijska dijagnostika, izolacija, lečenje, zdravstveni nadzor, epidemiološki nadzor, vakcinacija ...).
• Beograd: ... Tokom sprovođenja aktivnog epidemiološkog nadzora nad morbilima, a u skladu sa Planom aktivnosti za eliminaciju morbila u R. Srbiji, na teritoriji Beograda je od maja do decembra 2010. registrovano 7 laboratorijski potvrđenih slučajeva morbila. Među obolelim osobama najviše je zastupljen uzrast od 0-5 godina – 3 obolela (43%), 15-19 godina – 2 obolela (29%), 20-29 godina – jedan oboleli (14%) i 30-49 godina - jedan oboleli (14%)... Napominjemo poslednji slučajevi morbila u Beogradu registrovani su 2007. Reč je o 3 importovana slučaja vazana za epidemiju morbila u Vojvodini.
• Od početka oktobra 2017. godine, zaključno sa 14. martom 2018. godine na teritoriji Republike Srbije, uključujući i teritoriju nadležnosti Zavoda za javno zdravlje Kosovska Mitrovica, registrovana su ukupno 3.654 slučaja malih boginja. Najmlađa obolela osoba je stara 15 dana, a najstarija 70 godina. Najveći broj obolelih je u uzrasnim grupama mlađim od pet i starijim od 30 godina. Većina obolelih osoba (95%) je nevakcinisana, nepotpuno vakcinisana ili nepoznatog vakcinalnog statusa. Od ukupnog broja obolelih 32% je bolnički lečeno ili je hospitalizacija u toku. Teške komplikacija malih boginja registrovane su kod 400 bolesnika (398 — upala pluća 2 zapaljenje mozga). Kod osoba obolelih od malih boginja sa komplikacijama registrovano je 13 smrtnih slučajeva.

Makedonija

• U Makedoniji je aprila 2011. proglašena epidemija morbila, nakon što je samo u Skoplju zvanično registrovano oko 800 obolelih, sa oko 30 pacijenta koji su u životnoj opasnosti. Zato je u Makedoniji u cilju sprečavanja daljeg širenja epidemije, po hitnom postupku pristupljeno vakcinaciji nevakcinisanog stanovništva protiv morbila, od beba starosti 6 meseci do osoba starih do 40. godina. Za sva lica i roditelje propisane su kazne ako se ne odazovu vakcinaciji ili ne vakcinišu decu.

Mortalitet/Morbiditet

• Iako su morbili klinički značajna virusna bolest, ona je obično benigne prirode i bez posledica po obolele, u zemljama u kojima se svake godine realizuje visok procenat imunizacije dece.
• Prema podacima SZO, morbili su vodeći uzrok smrtnosti na globalnom svetskom nivou koji je u prvoj deceniji 21. veka, većim delom sprečen vakcinacijom dece u detinjstvu. Globalno, broj smrtnih slučajeva ja pao za 60% od procenjenih 873.000 u 1999 na 345.000 u 2005. Podaci za 2008 pokazuju da je smrtnost od morbila na globalnom nivou pala na 164.000, Od ukupnog broja smrtnih slučajeva u 2008. 77% se javilo u regionima jugoistočne Azije.
• Komplikacije morbila su najčešći urok smrtnosti, i najčešće se javljaju kod odraslih i neuhranjene dece sa nedostatkom vitamina u ishrani, nevakcinisanih osoba intenzivno izloženih virusu morbila, ili kod imunokompromitovanih osoba.
• Većina komplikacija je posledica imunosupresije izazvane virusom morbila koja slabi imuni odgovor domaćina i rezultuje reaktivacijom latentne infekcije ili bakterijske superinfekcije patogenima prisutnim u organizmu obolele osobe.
• Upala pluća, bilo da je izazvana virusom morbila, tuberkulozom, ili nekim drugim bakterijskim uzročnikom, je najčešća komplikacija morbila.
• Krup, encefalitis, i upale pluća su najčešći uzroci smrti kod obolelih sa morbilima.
• Virus morbila obično direktno napada CNS, međutim, kliničke manifestacije encefalomijelitisa se javljaju kod 1 na svakih 1000-2000 pacijenata sa morbilima. Ova komplikacija je fatalna za oko 10% bolesnika.
• Kod dece sa limfoidnim malignomom, odloženi akutni oblik morbilima izazvanog encefalitisa može se razviti 1-6 meseci posle akutne infekcije i obično je fatalan. Nešto ređe se javlja subakutni sklerozirajući panencefalitis, sa latentnim periodom bolesti od nekoliko godina, kod dece koja su imala boginje kada su bila mlađa od 2 godine.
• Druge komplikacije su otitis medija, trombocitopenijska purpura sa krvarenjem, miokarditis, hepatitis, perikarditis i težak oblik keratitisa koji može napredovati do slepila.
• Pretpostavlja se da je broj stvarno obolelih od varičele mnogo veći, jer veliki broj pacijenata ne leče lekari, a takođe, čest je slučaj i da medicinske ustanove ne prijavljuju broj obolelih.
• Očekuje se da će morbiditet sa povećanjem stope vakcinacija i dalje nastaviti da pada.

Pol i starost

• Morbili podjednako napadaju osobe oba pola.
• Od 66 prijavljenih slučajeva malih boginja u Sjedinjenim Državama u 2005, 7 (10.6%) su bile bebe, 4 (6,1%) deca uzrasta od 1-4 godina, 33 (50%) osobe starosti 5-19 godina, 7 (10,6%) odrasli mlađeg uzrasta 20-34 godina, a 15 (22,7%) odraslih stariji od 35 godina.
• Morbili se u gusto naseljenim nerazvijene zemljama sveta najčešće javljaju kod dece mlađe od 2 godine. Pored toga, učestalost prijavljenih slučajeva kod dece ispod jedne godine je i dalje visok (7,3 na 100.000 dece u 2009).
• Od 2006, uočeno je povećavanje proporcionalnog udela starijih starosnih grupa (> 10 godišnje).

Predispozicija

Tipična rizična područja za oboljevanje od morbila su:

• Velika gustina naseljenosti;
• Nizak obuhvat imunizacijom protiv morbila (često i protiv drugih vakcinabilnih bolesti);
• Prisutan nedostatak vitamina A u ishrani;
• Visoka incidenca i smrtnost od morbila.

Tipične rizične grupe za oboljevanje od morbila su:

• Nevakcinisana, siromašna deca koja žive u gradovima (najčešće u siromašnim gradskim predgrađima);
• Izbeglice;
• Populacija koja naseljava nepristupačne ili teško pristupačne oblasti;
• Deca na lečenju u bolnici;
• Odojčad čije su majke HIV pozitivne.
• Urođena imunodeficijencija

Etiologija

Virus morbila (elektronska mikroskopija)

Morbili su veoma zarazna bolest (koja se može sprečiti vakcinom) izazvana virusom morbila (malih boginja), roda morbiliformnih virusa iz porodice paramikoviridae (lat. paramyxoviridae). Virus prolazi kroz N filter i na sobnoj temperaturi je aktivan oko 24 časa, a na temperaturi od 0⁰C, nekoliko dana. U zamrznutom stanju na -37⁰C do -72⁰C virus može da zadrži aktivnost i do 15 dana. Brzo se inaktivira na niskim vrednostima pH.

Virus je prisutan u sekretu nosno - ždrelne sluzokože i krvi bolesnika za vreme prodromalnog i rane faze osipnog stadijuma bolesti. Prenosi se preko kapljica ili direktnim kontaktom sa sekretom nosa ili grla obolelih osoba. Morbili su jedna od najbrže prenosivih zaraznih bolesti iz grupe boginja, a verovatno i jedna od najpoznatiji i najsmrtonosnijih osipnih groznica u dečjem uzrastu.

Osobe obolele od morbila se smatraju zaraznim četiri dana pre i četiri dana u periodu pojave ospe. Period inkubacije pre pojave simptoma je obično 10-12 dana (u rasponu 7-18 dana).

Bolest se uglavnom leči simptomatskom terapijom (jer za njih ne postoji specifičan lek), a većina bolesnika se oporavi u roku od 2-3 nedelje. Morbili se najuspešnije sprečavaju vakcinacijom. Veoma visok nivo imuniteta stanovništva u većem delu sveta postignut je vakcinacijom, koja je dovela do eliminacije bolesti u mnogim zemljama. Ali ako se ovaj nivo imuniteta stanovništva stalno ne održava na visokom nivou, moguća je ponovna (ciklična) pojava epidemija morbila.

Međutim, kod pothranjene dece i osoba sa smanjenim imunitetom, morbili mogu da dovedu do ozbiljnih komplikacija. Oko 30% prijavljenih slučajeva morbila uključuje i jednu ili više komplikacija. U razvijenim zemljama to je najčešće otitis medija (7-9%), zapaljenje pluća (1-6%), dijareja (6%), slepilo i postinfektivni encefalitis (1 na 1000 slučajeva). Rizik od ozbiljnih komplikacija je veći kod beba i odraslih osoba. Manje uobičajena, ali vrlo ozbiljna komplikacija je subakutni sklerozirajući panencefalitis (1 na 100.000 slučajeva).

U mnogim evropskim zemljama, za razliku od zemalja u razvoju, veći broj slučajeva morbila se javlja kod adolescenata i odraslih osoba. U većini regiona sveta, pokrivenost vakcinacijom i nivo imuniteta stanovništva u opštoj populaciji je visok i obrazac ciklične pojave morbila se ne uočava. Međutim, još uvek postoje osetljive grupe ljudi u većini zemalja sveta. Dok neke od osetljivih osoba živi u zajednici sa stanovništvom visokog nivoa imuniteta na morbile, one su na niskom riziku od importovanog (unetog) virusa iz drugih zemlja, gde je opasnost od zaraze među pojedincima vrlo visoka.

Patofiziologija

Virus morbila se prenosi direktnim kontaktom sa obolelim osobama preko respiratornih kapljica (aerosola), kašljanjem i kijanjem ili, ređe, vazdušnim putem. Bitne patološke promene u toku morbila odigravaju se na koži, krajnicima, i sluzokoži ždrela i disajnih puteva. Ona je odraz reakcije kapilarne mreže u tim područjima na invaziju virusa.

Početna infekcija i umnožavanje virusa počinje na lokalnom nivou u epitelnim ćelijama traheje i bronha u vidu hiperemije, serozne eksudacije te perivaskularnog nakupljanja i proliferacije mononuklearnih a delom i polimorfonuklearnih ćelija. Nakon 2-4 dana, virus morbila inficira lokalno limfno tkivo, najverovatnije nošen plućnim makrofagama. Nakon što virus izvrši prodor u regionalne limfne čvorove, u njima nastaje hiperplazija, sa pojavom gigantskih ćelija veličine i do 100 μ, koje sadržavaju i do 100 jezgara.

Na bukalnoj i ždrelnoj sluzokoži nastaju Koplikove mrlje zbog bujanja endotelnih ćelija i površne nekroze. Daljim procesom viremije virus morbila prodire u ćelije raznih organa pre pojave kožne ospe. Na površini kože se zapaljenska infiltracija nalazi oko lojnih žlezda i i folikula kose.

Kod osoba sa smanjenim ćelijskim imunitetom, virus morbila izaziva progresivno i često smrtonosno zapaljenje pluća zbog nekroze epitela i infiltracije mononuklearnim ćelijama. Virus izaziva imunosupresiju tipa pojačane preosetljivosti, proizvodnju interleukina-12 i antigen-specifični limfoproliferacioni odgovor, koji traje nekoliko nedelja do nekoliko meseci posle akutne infekcije. Imunosupresija može predisponirati pojedince za ozbiljne bakterijske infekcije, (naročito bronhopneumonije), koja su i glavni uzrok smrtnosti među mlađom decom obolelom od morbila.

Klinička slika

Klinička slika morbila može imati više različitih kliničkih oblika, a u sklopu bolesti mogu se razviti i različite komplikacije. U najvećem broju slučajeva klinička slika morbila prolazi kroz sledeća tri stadijuma razvoja;

Prodromalni, kataralni stadijum

Traje 3-4 dana (izuzetno retko i do 7 dana) i obuhvata vreme od pojave prvih simptoma bolesti do izbijanja karakteristične ospe. Odlikuje se postepenim početkom sa znacima opšte infekcije koju prate kataralne promene na sluzokoži vežnjače, nosa i nižih delova disajnih puteva. Simptome u kataralnom stadijume često je teško razlikovati od simptoma obične prehlade.

Prvi simptomi su; temperatura koja postepeno raste, malaksalost, umor, neraspoloženje, gubitak apetita često praćen povraćanjem i prolivom. Učestalo povraćanje ponekad je praćeno jakim bolovima u trbuhu, najčešće u predelu slepog creva („pseudoapendicitis“). Ove tegobe su najverovatnije posledica enantema sluzokože organa za varenje.

Tegobe se iz dana u dan pojačavaju i pri kraju kataralnog stadijuma razvijaju se i specifični znaci bolesti, kao što su Koplikove mrlje, obično 36 časa pre pojave ospe, i održavaju se 11-24 časova. Koplikove mrlje su lokalizovane na bukalnoj sluzokoži ustne duplje i imaju izgled prosutog griza po hiperemičnoj sluzokoži. Brisanjem se ne skidaju jer su čvrsto spojene sa sluzokožom. mrlje ponekad konfluiraju u veće „plaže“, tako da deluju kao početni stomatitis.

Objektivnim pregledom, nalazi se upala vežnjače, rinitis, koža lica je bleda, sluzokoža ždrela i krajnika je hiperemična. Lice obolele osobe je podbulo, „nečisto“, sivocrvene boje, sa mutnim i suznim očima. Nije prisutna ospa po koži, ali se ne mekom nepcu može videti enantem.

Enantem

Koplikove mrlje

Osipni stadijum

Osipni stadijum morbila

Osipni stadijum traje 5-6 dana. Pri kraju prvog stadijuma nastaje kratkotrajno poboljšanje i pad temperature, koje ubrzo prelazi u pogoršanje simptoma sa porastom telesne temperature i pogoršanjem opštih simptoma bolesti (dispneja, katar sluzokože, prekordijalni (presrčani) bolovi, bezvoljnost ili nemir.

Ospa je vodeći klinički simptom koja nastaje, obično, četvrtog dana ovog stadijuma. Javlja se najpre na koži glave iza ušiju, a zatim istog dana zahvata kožu lica i vrat. Potom ospa nastaje, najpre iza ušiju, i širi se od glave prema donjim delovima tela kao kapi voda prilikom tuširanja. Ospa izbija dva do tri dana, eflorescencije su makule i papule, pojedinačne ili udružene, a između eflorescencija vidi se nepromenjena koža, koja je na dodir (baršunasta) prijatna, topla, meka i vlažna.

Kod bolesnika subjektivne smetnje popuštaju sa pojavom ospe, a Koplikove mrlje iščezavaju (ponekad i pre izbijanja ospe). Ospa se povlači istim redom kojim je izbijala, od glave i lica prema vratu, trupu, gornjim udovima i nogama, tako da se može dogoditi da na licu ospa bledi i povlači se a da na stopalima izbija.

Bolesnik je visoko febrilan (39⁰C do 40⁰C), adinamičan, curenje iz nosa je intenzivnije. Oči su suzne sa izraženim konjunktivitisom. Lice je zažareno, a njegov izgled se opisuje kao „plačna maska“ (lat. facies morbillosa).

Nad plućima je prisutno pooštreno vezikularno disanje praćeno vlažnim bronhitičnim šušnjevima. Srčana radnja je ubrzana i prati visinu temperature.

Na kraju ovog stadijuma, petog ili šestog dana, nastupa povlačenje simptoma bolesti i postepeni pad temperature.

Stadijum ljuštenja i rekonvalescencije

Ovaj stadijum traje 4-5 dana i karakteriše se povlačenjem ospe i poboljšanjem opšteg stanja bolesnika. Temperatura koja je u prethodnom stadijumu bila i do 40⁰C, u ovom stadijumu naglo, kritično, pada na normalne vrednosti (pa i ispod normalnih vrednosti, i do ispod 36⁰C. Ospa počinje da bledi a na njenim mestima javlja se prolazna hiperpigmentacija koja traje 8-10 dana i brašnasto perutanje. Koža se se lagano ljušti (peruta) u obliku sitnih prašinastih ljuspica poput mekinja. Opšte stanje bolesnika se poboljšava, a dalji tok bolesti zavisi od eventualne pojave komplikacija. Ospa se povlači istim onim redosledom kako se i javljala.

Morbili ukupno traju oko 2 nedelje, ali se stadijum rekonvalescencije može produžiti i na nekoliko nedelja.

Atipični tok bolesti

U tipičnim nekomplikovanim slučajevima morbila nestaju svi simptomi otprilike 10 dana nakon pojave temperature. Abortivni, blaži oblik toka morbila sa lakim kataralnim stadijumom, osrednjim povećanjem temperature i jedva naznačenim egzantemom, pa čak i bez njega vidi se često kod novorođenčadi od trećeg do šestog meseca, tj u periodu kada pasivni imunitet pada ili u dece koja su primila profilaktički rekonvalescentni serum ili γ-globulin.

Maligni slučajevi morbila se javljaju kod neke dece iz nepoznatih možda konstitucijalnih razloga. Bolest se tada razvija sa teškom toksičnom slikom, vrlo visokom temperaturom, učestalom nesvesticom, kolapsom, konvulzijama i znacima zastoja cirkulacije. Smrt može da nastane nakon nekoliko sati.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Dijagnoza morbila se postavlja na osnovu anamneze, epidemioloških podataka, kliničke slike i toka bolesti. Klinička slika morbila se često može mešati sa drugim bolestima kao što je rubeola, „peta bolest“ - (lat. erythema infectiosum), šarlah itd i zato je laboratorijska (serološka) dijagnostika najpouzdanija.

Laboratorijska dijagnostika treba da obezbedi dokaze da se u konkretnom slučaju radi o morbilima i zato je sve neophodnija u diferencijalnoj dijagnostici. Neke od laboratorijskih metoda koje se koriste u dijagnostici morbila su inhibicija hemaglutinacije (IH), reakcija vezivanja komplemenata (RVK), test neutralizacije kao i ELISA test koji se radi 10 dana od infekcije kada se javljaju IgM antitela. Promene u krvnoj slici su karakteristične. Javlja se leukopenija sa limfocitozom. Deo analiza koje se primenjuju u dijagnostici morbila navedene su u ovoj tabeli;

Preporuke i predlozi za laboratorijsku dijagnostiku morbila

Metoda -test	Vrsta materijala	Vreme testiranja	Napomena
Otkrivanje specifičnih virusnih antitela (IgM, IgG)	Serum, plazma, Likvor (eventualno)	Bolest, Rekonvalescencija Kontrola vakcinacije (minimum 4 nedelje posle vakcinacije)	U 30% pacijenata IgM je negativan do 3 dana posle ospe. Potrebno vreme: 1 dan
Otkrivanje virusa: PCR detekcija virusa RNA genotipizacija Kultivacija virusa Direktna detekcija virusa (fluorescentna-mikroskopija)	Sekret iz ustiju Razmaz: sekreta iz nosa i grla • sekreta iz vežnjače • bronhijalnog sekreta • limfocita krvi • mokraće • likvora • biopsije • ostalog materijala	Na početku ili odmah posle pojave simptoma	Potrebno vreme za analizu: PCR detekcija: 2 dana RNA genotipizacija: 2-4 nedelje Rast u kulturi: 2-3 nedelje Direktna detekcija: 1 dan

Diferencijalna dijagnoza morbila

Prodromalna faza bolesti	Znaci i simptomi
Grip	Zbog temperature i lakog katara respiratornih puteva i vežnjače.
Obična prehlada	Zbog katara vežnjače, gornjih respiratornih puteva i obilnog seroznog sekreta iz nosa.
Osipna faza bolesti	Znaci i simptomi
Rubeola	Kod rubeole kao i kod morbila pored katara vežnjače i respiratornih puteva postoji i ospa, koja može mnogo ličiti na ospu kod morbila.
Šarlah	Ukoliko kod šarlaha postoji mestimična ospa (lat. Scarlatina variegata), ili ospa po licu, što je veoma retko, onda u diferencijalnoj dijagnostici morbila može doći u obzir i šarlah.
Toksoalergijski, medikamentozni i postvakcinani egzantem	Zbog morbiliformne ospe, mogu jako ličiti na morbilozni egzantem.
Pegavi tifus	Kod pegavog tifusa, pored temperature, katara vežnjače i respiratornih puteva. četvrti dan bolesti javlja se ospa, koja ima veliku sličnost sa ospom kod hemoragičnog oblika morbila.
Paratifus	Zbog umerenog katara sluzokože respiratornih puteva i oepe koja može biti morbiliformna.
Velike boginje	U prvoj fazi bolesti zbog ospe koja može biti slična morbiliformnoj.

Terapija

Kako za morbile ne postoji specifičan lek, i danas je lečenje još uvek simptomatsko.

• U akutnom stadijumu bolesti neophodna je izolacija bolesnika u toploj ali dobro provetrenoj prostoriji i primena higijensko dijetetskog režima ishrane.
• Zbog nadražajnog upale vežnjače i fotofobije svetlost u bolesničkoj sobi treba prigušiti. Povišena temperatura i nadražajni kašalj suzbijaju se antipireticima, sedativima. antitusicima i udisanjem para čaja od kamilice.
• Ishrana bolesnika mora biti kvalitetna i kvantitativno zadovoljavajuća, sa lako svarljivim namirnicama i dovoljnim količinama vitamina, mlečnih napitaka, voćnih sokova, tečnosti (čajeva), soli. U skladu sa preporukama SZO terapija se može dopuniti parenteralnim rastvorima koji sadrže glavne elemente koji se gube prolivom i povraćanjem.
• Kod sumnje na pojavu sekundarne infekcije (npr zapaljenja srednjeg uva, pluća ili oka), lečenje se može dopuniti i antibioticima.
• Razne studije sprovedene u zemljama u razvoju pokazuju povoljan efekat primene dve doze vitamina A unutar 24 časa, koje preveniraju oštećenja oka i nastanak slepila, ali i redukuju broj smrtnih ishoda od ove bolesti za 50%. Mehanizam delovanja je nejasan. SZO preporučuje primenu vitamina u slučaju bolesti kod sve obolele dece u zemljama u razvoju i drugim regionima u kojima je prirodan unos vitamina A nedovoljan, ili gde je stopa smrtnosti iznad jednog procenta. Studije o pozitivnom učinku upotrebe vitamina A u zapadnim industrijalizovanim zemljama nisu otkrile značajno smanjenje ukupne smrtnosti kod morbila, ali su uticale na njeno smanjenje kod dece uzrasta ispod dve godine. Preporuke Instituta Robert Koh u Nemačkoj ne navode primenu vitamina u lečenju morbila.
• Antivirusna terapija ribavirinom kod bolesnika sa imunosupresijom i teškog oblikabolesti, u kombinaciji sa imunoglobulinom kod nekih pacijenata se može primeniti.

Prevencija

Stav zdravstvenog komesara EU o izbegavanju vakcinacije protiv morbila

Neprihvatljivo je slušati činjenicu da deca i odrasli umiru od bolesti protiv kojih postoje bezbedne i pristupačne vakcine. Virus malih boginja je veoma zarazan i širi se direktnim kontaktom i kroz vazduh. Zaštita se može dobiti sigurnom i efikasnom vakcinom, ali zbog „rupe” u imunizaciji beba, ovaj virus je i dalje jedan od najčešćih uzroka smrti među decom širom sveta.

Vitenis Andrijukaitis, zdravstveni komesar EU

Kada je Svetska zdravstvena organizacija (SZO) 1974. pokrenula Prošireni program imunizacije, u svetu je manje od 5% dece bilo imunizovano protiv 6 ciljnih zaraznih bolesti (tuberkuloza, difterija, tetanusa, veliki kašlj, dečja paralize i morbila). „Danas se u svetu preko 80% dece vakciniše protiv ovih bolesti pre navršenog prvog rođendana - u brojkama, vakciniše se preko 130 miliona dece godišnje. Rezultati sprovođenja ovog Programa su impozantni - procenjuje se da se na ovaj način godišnje spasi život najmanje 3 miliona dece, i da se sprečava invalidnost (slepilo, mentalna retardacija ...) dodatnih 750.000 dece.“

Zato je jedna od najpouzdanijih mera prevencije protiv morbila je imunizacija. Prema podacima SZO morbili su jedan od vodećih uzroka smrtnosti dece (mlađe od pet godina) u svetu, koja se može efikasno sprečiti vakcinom koja je dostupna već više od 40 godina. Mada je smrtnost od morbila na globalnom nivou redukovana za oko 75% u odnosu na 2000, u 2008. čak 38% smrtnih ishoda od svih bolesti koje su mogle biti sprečene vakcinacijom činili su morbili.

Prema najnovijim podacima, procenat vakcinacije drugom dozom vakcine protiv malih boginja (MMR vakcinom) je manji od 95 procenata u 15 od 23 zemalja Evropske unije i Evropskog ekonomskog područja.

Mere prevencije u Srbiji

Nakon uvođenja vakcine protiv morbila (malih boginja) u Srbiji 1971, oboljevanje se javljalo u epidemijskoj formi na svakih 3-5 godina, ali sa višestruko manjim brojem obolelih u odnosu na period pre uvođenja vakcine.

Strategijskim planom Evropskog regiona SZO za period 2005—2010, predviđena je eliminacija morbila u Evropi. Na osnovu plana SZO usvojen je i Plan aktivnosti za eliminaciju morbila u Republici Srbiji koji je težišno usmeren na:

Dostizanje i održavanje visokog nivoa obuhvata

Ovaj cilj je ostvaren ako je obuhvat vakcinacijom ≥ 95%, sa dve doze MMR vakcine (vakcina protiv morbila, rubeola i parotitisa.

Obezbeđivanje dopunske imunizacije

Realizuje se MMR vakcinom za populaciju osetljivu na morbile ili osoba koje su iz bilo kog razloga propuštene da se vakcinišu / revakcinišu.

Uspostavljanje i održavanje sistema aktivnog nadzora

Ovaj cilj ostvaruje se istraživanjem i laboratorijskim ispitivanjem svakog suspektnog slučaja morbila

Povratno informisanje zdravstvenih radnika i javnosti

Ovaj cilj se realizuje kroz upoznavanje zdravstvenih radnika i javnosti o koristima i rizicima koji se odnose na vakcinaciju protiv morbila.

Vrste vakcina koje se primenjuju u imunizaciji protiv malih boginja

Vakcina protiv malih boginja danas se retko daje kao posebna vakcina, već se daje u kombinaciji sa vakcinama protiv zaušaka, rubeole i/ili varičele. Trenutno su dostupne dve vrste kombinovanih vakcina koje u sebi sadrže i vakcinu protiv malih boginja.

ММR-II

Ova kombinovana, trovalentna, vakcina primenjuje se za imunizaciju protiv zaušaka, malih boginja i rubeole. Ova vakcina je živa oslabljena virusna vakcina koja se koristi da indukuje imunitet kod vakcinisane osobe protiv malih boginja, zaušaka i rubeole.

ProQuad®

Ova kombinovana, četvorovalentna. vakcina primenjuje se za imunizaciju protiv zaušaka, malih boginja, rubeole i virusa ovčijih boginja. Ova vakcina koristi se za aktivnu imunizaciju za dece protiv navedenih bolesti starosti od 12 meseci do 12 godina.

Na globalnom nivou ove vakcine je primilo približno 85% dece do 2013. Najmanje 192 zemlje vakcinaciju je sprovelo sa dve doze u 2008. godini.

Prvi put je avakcina uvedena 1963. i nalazi se na spisku esencijalnih lekova SZO, najvažnijih lekova koji su neophodni u osnovnom zdravstvenom sistemu. Ova vakcina nije mnogo skupa i njena velikoprodajna cena je iznosila oko 0,70 američkih dolara po dozi do 2014. godine.

Vakcina koja se koristi u Srbiji

Vakcinacija i revakcinacija protiv morbila u Republici Srbiji vrši se kombinovanom živom, atenuisanom MMR vakcinom (morbili, zauške, rubeola) kontinuirano u skladu sa Pravilnikom o imunizaciji i načinu zaštite lekovima Srbije - dece od navršenih 12 meseci života i revakcinacijom prethodno vakcinisane dece do navršenih sedam godina života.

Svu deca uzrasta od navršenih 12 meseci života do navršenih 14 godina života koja su nevakcinisane i nepotpuno vakcinisana moraju se vakcinisati, odnosno revakcinisati.

Minimalni razmak između dve doze vakcine može biti četiri nedelje.

Komplikacije

Najčešće komplikacije morbila su otitis media (zapaljenje srednjeg uva), zapaljenje pluća, encefalitis i smrt.

Vidi još

• Osipne groznice
• Epidemija malih boginja u Srbiji 2017.
• Vakcina protiv malih boginja
• Velike boginje
• Varičela
• Rubeola
• Vakcinacija
• Ospa
• ProQuad vakcina

Литература

• Masern. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte. Robert-Koch-Institut. Stand 08/2006
• Measles. In: Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases – “The Pink Book”, 9th Edition, Public Health Foundation, S. 129–148 – PDF (englisch), 522 kB
• Dietel, Manfred (2005). Harrisons Innere Medizin (16th изд.). ABW Wissenschaftsverlag. ISBN 978-3-936072-29-7. .
• W. Köhler et al.: Medizinische Mikrobiologie. Urban & Fischer-Verlag München/Jena 2001. Köhler, Werner (2001). Medizinische Mikrobiologie: Mit 197 Tabellen (8th изд.). Urban & Fischer. ISBN 978-3-437-41640-8. .
• DGPI-Handbuch: Infektionen bei Kindern und Jugendlichen: 5. izdanje., Thieme-Verlag. Stuttgart. 2009: 364—367 http://www.euro.who.in]. 
• Heymann DL (ed): Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association 2008; 402-408
• Bellini, W. J.; Rota, J. S.; Lowe, L. E.; Katz, R. S.; Dyken, P. R.; Zaki, S. R.; Shieh, W. J.; Rota, P. A. (2005). „Subacute sclerosing panencephalitis: More cases of this fatal disease are prevented by measles immunization than was previously recognized”. J Infect Dis. 192 (10): 1686—1693. PMID 16235165. S2CID 15709707. doi:10.1086/497169. 
• „Konzept für ein nationales Programm zur Eliminierung der Masern in der Bundesrepublik Deutschland”. Epid Bull. 45: 335—341. 1999. 
• Masern-Surveillance mit zwei Erfassungssystemen – erster Vergleich der Meldedaten nach dem IfSG und dem Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM). Epid Bull. 39: 295—298. 2001. 
• Empfohlene immunprophylaktische Maßnahmen bei Auftreten von Erkrankungen an Masern, Mumps oder Röteln in Kindereinrichtungen oder Schulen.. Epid Bull. 29: 222—223. 2001. 
• Bekämpfung der Masern und konnatalen Röteln: WHO-Strategie in der Europäischen Region und aktueller Stand in Deutschland. Das WHO-Labornetzwerk für Masern und Röteln in der Europäischen Region. Epid Bull. 10: 79—84. 2004. 
• Erkrankungen an Masern im Jahr 2004 und Ausbrüche in Hessen und Bayern in der ersten Häfte des Jahres 2005. Epid Bull. 29: 247—251. 2005. 
• Gerike, E.; Tischer, A. (2000). „Masernimpfung in Deutschland”. Monatsschr Kinderheilkd. 148 (6): 623—633. S2CID 41135367. doi:10.1007/s001120050610. 
• Hinweise für Ärzte, Leitungen von Gemeinschaftseinrichtungen und Gesundheitsämter zur Wiederzulassung in Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen. Aktualisierte Fassung vom Juli 2006. Robert Koch Institut, Berlin, 2006 (Erstveröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt. . 44 (2001): 830—843.  ).
• Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut / Stand: Juli 2009. Epid Bull. 30: 279—298. 2010. 
• Mitteilung der STIKO am RKI: Änderung der Empfehlungen zur Impfung gegen Masern. Epid Bull. 32: 315—322. 2010. 
• Mitteilung der STIKO am RKI: Neuerungen in den aktuellen Empfehlungen der STIKO am RKI vom Juli 2010. „Zur Impfung gegen Masern im Erwachsenenalter”. Epid Bull. 33: 332—333. 2010. 
• Tischer, A.; Siedler, A.; Rasch, G. (2001). „Surveillance of measles in Germany”. Gesundheitswesen. 63 (11): 703—709. PMID 11713702. S2CID 77087564. doi:10.1055/s-2001-18413. 
• Tischer A, Santibanez S, Siedler A, Heider A, Hengel H: Laboratory investigations are indispensable to monitor the progress of measles elimination—results of the German Measles Sentinel 1999–2003. J Clin Vir 2004, 31: 165-178
• WHO: Nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses (update). WER. 32: 242—247. 2001.  and 33: 249–251
• WHO: Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the WHO European Region. 2009. [1]

Spoljašnje veze

Klasifikacija	D ICD-10: B05 ICD-9-CM: 055 MeSH: D008457 DiseasesDB: 7890
Spoljašnji resursi	MedlinePlus: 001569 eMedicine: derm/259 emerg/389 ped/1388 Patient UK: Male boginje

• WHO.int Arhivirano na sajtu Wayback Machine (18. jul 2010) - 'Initiative for Vaccine Research (IVR): Measles', World Health Organization (WHO) (jezik: engleski)
• Measles FAQ from Centers for Disease Control and Prevention in the United States (jezik: engleski)
• Case of an adult male with measles (facial photo) (jezik: engleski)
• Clinical pictures of measles Arhivirano na sajtu Wayback Machine (26. jul 2010)

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).