Šegrenov sindrom

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Skoči na: navigacija, pretraga
Šegrenov sindrom
(syndroma sicca)
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Infiltratacija doušne pljuvačne žlezde u Sjogrenovom sindromu
ICD-10 M35.0
ICD-9 710.2
OMIM 270150
DiseasesDB 12155
MedlinePlus 000456
eMedicine med/2136 emerg/537 derm/846 ped/2811 oph/477 oph/695
MeSH D012859

Šegrenov sindrom ili Sjogrenov sindrom[a] (lat. syndroma sicca), (engl. Sjögren's syndrome), autoimuna egzokrinopatija, (engl. autoimmune exocrinopathy.) je hronična autoimunska bolet i inflamatorno oboljenje sa proliferacijom limfocita koji progresivno uništavaju egzokrine žlezde.[1] Bolest se karakteriše smanjenim stvaranjem suza - keroftalmija (suve oči), pljuvačke - kerostomija (suva usta) i uvećanjem parotidnih (doušnih) žlezda, zbog imunološki izazvanog oštećenja suznih i pljuvačnih žlezda. Ova trijada poremećaja poznat je i kao „suvi kompleks“ - (lat. siccus-сув) [2].

Bolest je 1933. prvi opisao Švedski lekar Henrik Šegren (Henrik Sjögren 1899—1986) po kome je sindrom dobio naziv.[3]Kliničke manifestacije ove bolesti mogu biti proširene zahvatanjem drugih egzokrinih žlezda, visceralnih organa, nervnog sistema i krvnih sudova, sa povećanim rizikom od pojave limfoma, ali i artralgija, artritisa, Rejnoovog fenomena, mialgije, bolesti pluća, bolesti gastrointestinalnog trakta, leukopenije, anemije, limfadenopatija, neuropatija, vaskulitisa, bubrežne tubularne acidoze.[4][5][6]

Oko 90% obolelih su žene. Bolest se najčešće dijagnostikuje tek nakon menopauze, ali postoji verovatnoća da bolest u većini slučajeva počinje mnogo ranije, verovatno između 20 i 30 godine starosti.[7]
Patogeneza bolesti je nedovoljno izučena. Naučnici veruju da postoji genetička osnova za nastanak ove bolesti koja je u porastu, a zapažena je i korelacija bolesti sa brojnim nepoznatim faktorima, kao što su ekološki otrovi, hormoni, virusi itd, pod čijim uticajem započinju autoimunski poremećaji koji su u osnovi pojave i daljeg razvoja Šegrenovog sindroma.[8]

Oblici[uredi]

Sjogrenov sindrom se može ispoljiti kao;

Primarni Sjogrenov sindrom (1°SyS), koji se ispoljava kao izolovani oblik bolesti egzokrinih žlezda sa suvim keratrokonjuktivitisom i kserostomijom. Primarni Sjogrenov sindrom se javlja u oko 50% slučajeva prema podacima „Sjogren fondaciji Amerike“[9] (engl. Sjogren's Foundation of America)....„Primarni Sjogrenov sindrom je u poslednjoj deceniji u žiži eksperimentalne i kliničke reumatologije i imunologije kao model za razumevanje autoimunosti. (N. Tatal)

Sekundarni Sjogrenov sindrom, sa složenijom kliničkom slikom koja se javlja se u sklopu neke sistemske (autoimune) bolesti vezivnog tkiva (SBVT) (npr, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, sistemska skleroza, krioglobulinemija, nodozni poliarteritis).

Istorijat[uredi]

Henrik Šegren 1899—1986

Godine 1929. Henrik Samuel Konrad Šegren (Henrik Samuel Conrad Sjögren 1899—1986)[10], švedski očni lekar, primetio je kod nekih pacijenta pojavu suvoće u očima i ustima, praćenu bolom u zglobovima. Slične simptome bolesti kod tri bolesnika 1925. uočio je i Anri Gužero Henri Gougerot 1881—1955, francuski dermatolog koji ih je opisao kao progresivnu atrofiju pljuvačnih žlezda povezanu sa suvim očima, ustima, i suvom vaginom, (pa se u literaturi, za označavanje ove bolesti, može naći i naziv Šegren-Gužeroov sindrom (engl. Sjögren-Gougerot syndrome).

Henrik Šegren je prikupio i obradio veći broj podatka, od znatno većeg broja pacijenata, (od Henri Gougerot), sa simptomatologijom ove bolesti i prikupio veliki broj histoloških uzorka tkiva iz egzokrinih žlezdi sa znacima limfocitne infiltacije. Ova svoja istraživanja Šegren je objavio 1933. u svojoj doktorskoj disertaciji, pod nazivom (šve. Zur Kenntnis der keratoconjunctivitis sicca). Njegova doktorska teza nije posedovala dovoljno visok stručni nivo za dodelu akademskog zvanje docenta, tako da je Šegrenu bilo uskraćeno da karijeru nastavi kao profesor oftalmologije.

Tokom 1943, Šegrenova obimna istraživanja su prevedena na engleski pri čemu se opisana bolest počela nazivati Šegrenovim imenom. U Francuskoj, se uvrežio termin Gužeroov sindrom i francuzi ga koristi decenijama, na osnovu samo tri istražena slučaja iz 1925. Šegrenova znatno originalnija, obimnija i sadržajnija istraživanja opravdavaju primenu danas opšteprihvaćenog naziva Šegrenov sindrom.[11]

Eponimi[uredi]

Johan Mikulič - Mikuličeva bolest
Benigni obostrani otok pljuvačnih i suznih žlezda (dakrioadenitis) i smanjena ili odsutna produkcija suza (suve oči) i salivacija (suve usta). Bolest je infektivnog porekla i praćena je infiltracijeom i zamenom normalnog žlezdanog tkiva limfnim tkivom.
Oboljenje je dobilo naziv po -Johanu Mikuliču (Johann Anton von Mikulicz-Radecki 1850—1905)[12] koji je 1892. objavio prvi slučaj ove bolesti. Kasnije su objavljenije slučajevi praćeni suvoćom očiju očiju i usta, ali povezanost ovih simptoma sa Mikuličevom bolešću i njenim značajem kao manifestacijom sistemskih promena nisu shvaćeni sve do 1925. kada je Anri Gužero (Henri Gougerot 1881—1955) shvatio da oboljenje nastaje zbog sistemske povezanosti promena u organizmu. Gužero je uočio pored ovih simptoma i pojavu sušenja nosa i larinksa i povremeni pad funkcije tireoidne žlezde.[13][14] Neki autori smatraju ovu bolest i Šegrenov sindrom kao identične, dok drugi ukazuju da su to dva odvojena entiteta, zbog odsustva reumatoidnog artritisa u Mikuličevoj bolesti.

Henrik Šegren - Šegrenov sindrom
Potpuno razvijenu formu Šegrenovog sindroma karakteriše trijas simptoma; suvi keratokonjnjunktivitis, kserostomija i reumatoidni artritis. Svi simptomi istovremeno retko su prisutni kod jednog bolesnika. Obično su izraženi jedan ili dva simptoma. Da bi se dijagnoza sindroma mogla postaviti moraju biti prisutna najmanje dva simptoma iz ovog kompleksa. Smanjena sekrecija suznih i pljuvačnih žlezda, bez sistemske autoimune bolesti, označava se kao „suvi kompleks“.

Henrik Šegren i Anri Gužero - Šegren-Gužero sindrom
Ovaj naziv se ponekad može naći u literaturi, koji u suštini označava promene date u međunarodno prihvaćenijem nazivu Šegrenov sindrom.[15][16]

Epidemiologija[uredi]

Sjogrenov sindrom je rasprostanjen u celom svetu i javlja se u svim ljudskim rasama podjednako.[17]. Prevalenca Sjogrenovog sindroma varira između 0,02% i 6%, u zavisnosti od obima sprovednih istraživačkih studija, starosti stanovništva, primenjenih dijagnostičkih kriterijuma za klasifikaciju simptoma i vrste testova koji su korišćeni u dijagnostici. Zato se prema istraživanjima u SAD Sjogrenov sindrom javlja u širokom rasponu od 0,1 do 4% stanovništva ove zemlje, jednim delom i kao posledica nedostataka jedinstvenih dijagnostičkih kriterijuma. U Sjedinjenim Državama, po jednoj studiji boluje od ove bolest između 500.000 i 2 miliona odraslih osoba.[17], a po drugoj oko 4 miliona [9]

Prevalenca primarnog Sjogrenovog sindroma, primenom dijagnostičkih američko-evropskih kriterijuma, procenjena je na 2,7% u nedavnoj studiji sprovedenoj u ambulantno lečenih bolesnika u Meksiku.[18] Druga studija koristeći isti dijagnostičke kriterijume otkriva mnogo manju prevalencu Šegrenovog sindroma od svega 0,09%, na severozapadu Grčke.[19]

Studija sprovedena u grčkoj prividno zdravoj gerijatrijskoj populaciji (starosti ≥ 65 godina) utvrdila je prevalenciju primarnog Šegrenovog sindroma od 4,8%. Ovi pacijenti su imali objektivne dokaz o keratokonjunktivitisa sika i/ili kserostomije sa pozitivnim nalazom biopsije usnih pljuvačnih žlezda.[19] Ranije sprovedene studije u Velikoj Britaniji navode učestalost Šegrenovog sindroma od 3,3% u gerijatrijskih bolesnika. Međutim, dijagnoza ni kod jednog od ovih bolesnika nije dokumentovana histološkim nalazom.[20]

Sjogrenov sindrom je drugi po učestalosti autoimunski poremećaj kod odraslih osoba, odmah posle reumatoidnog artritisa. Primarno je najzastupljeniji kod žena najčešće u menopauzi, (žensko-muški odnos je 9 : 1).[21]

Oko 30% bolesnika sa SEL-om i reumatoidni artritis, boluje i od Sjogrenovog sindroma. Procenjuje se da se u 50-60% slučajeva Šegrenovog sindroma sekundarno javlja u autoimunim poremećajima, kao što su reumatoidni artritis, sistemska skleroza (skleroderma), ili SEL.[9]

Bolest je retka u detinjstvu, mada je kao primarna bolest opisana u međunarodnoj pedijatrijskoj literaturi u više od 145 slučajeva sa pojavom simptoma uglavnom pre 12 godine starosti.[22] Kliničke manifestacije i klasifikacijone šeme se razlikuju kod pedijatrijskih pacijenata sa Šegrenovim sindromom, pa se ovaj poremećaj može potceniti.

Pol

Od Sjogrenov sindrom značajno češće obolevaju osobe ženskog pola (do 95%). Odnos javljanja bolesti između ženskog i muškog pola je 9:1.[21][23] U jednoj međunarodnoj multicentričnoj pedijatrijskoj studiji žensko:-muški odnos je 7:1 a u sistematizovano pregledanoj literaturi 6:1.[22][24] U knjizi objavljenoj u SAD početkom 2011. navodi se; „žensko muški odnos je oko 24:1, što znači da su od oko 95% ljudi koji pate od Šegrenov sindroma žene.“

Morbiditet i mortalitet

Mortalitet u Sjogrenovom sindromu je uglavnom izazvan postepenim smanjenjem funkcija egzokrinih organa, u kojima se infiltriraju limfociti. Iako tok bolesti skraćuje životni vek bolesniku retko se morbiditet može završiti fatalno. Suvoća oka može dovesti do hroničnog keratokonjunktivitisa i erozizije rožnjače. Suvoća u ustima dovodi do karijesa, fisura, infekcija kandidom, otežan govor i gutanje hrane. Ovi bolesnici su često nedijagnostikovani ili su nedekvatno lečeni godinama.

Povećana stopa mortaliteta kod Sjogrenovog sindroma najčešće je uzrokovana u sistemskim eritemskim lupusom, reumatoidnom artritisu, i primarnoj bilijarnoj cirozi jetre.

Kao posledica infiltracije limfocitima, u 10% bolesnika može se razviti pseudolimfom, limfoproliferativni proces. U oko 10% ovih bolesnika može da se razvije nehočkinov limfom (1% svih bolesnika sa Sjogrenovim sindromom).[25][26] Bolesnici sa primarnim oblikom Sjogrenovog sindroma kod kojih se ne razvijaju limfoproliferacioni poremećaji imaju normalan životni vek.[27][28]

Starost

Od Sjogrenovog sindroma podjednako mogu oboleti pacijenti svih uzrasta, ali se nešto učestalije javlja kod starijih ljudi. Početak bolesti je najčešći između četvrte i šeste decenije. Prosečna starost bolesnika u momentu početka bolesti je 52 godine. Kod žena, bolest se u većini slučajeva javlja u menopauzi, ali se takođe može javiti i kod mladih žena između 20 i 30 godine.[9]

Sjogrenov sindrom, kod dece se jako retko javlja, a na osnovu sprovedenih studija prosečna starost dece je bila 10 godina.[22][24]

Etiologija[uredi]

Tačan uzrok Sjogrenovog sindroma nije poznat, i pored toga što je on predmet interesovanja mnogih naučnika i sprovodenih brojnih istraživanja. Sva dosadašnja istraživanja ukazuju na korelaciju imunogenetičkog fenotipa i imunoserološkog profila bolesti i značajne uloge naslednih faktora u nastanku bolesti pri čemu se ne isključuje i uticaj drugih činioca. Učešće naslednog faktora potvrđuju češće oboljevanje osoba u čijim porodicama postoji neko ko boluje od Sjogrenovog sindroma ili osoba u čijim porodicama postoje bliski rođaci sa autoimunom bolešću kao što je sistemski lupus, bolesti štitne žlezde ili juvenilni dijabetes. Kako se klinička slika Sjogrenovog sindroma može videti i sa znacima virusne infekcije; hepatitisom C,[29] virusnom humanom imunodeficijencijom (ХИВ) i humanim T-ćelijskim limfotrofičnim virusom (HTLV), ne isključuje se i moguća uloga virusa u nastanku ove bolesti.[30][31]

Primarni oblik Sjogrenovog sindroma se javlja bez znakova nekog drugog (osnovnog) reumatičnoog oboljenja, dok je sekundarni Sjogrenov sindrom povezana sa drugim (osnovnim) reumatičnim bolestima, kao što su sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, ili skleroderma. S obzirom na preklapanje Sjogrenovog sindrom sa mnogim drugim srodnim reumatičkim bolestima, ponekad je teško odrediti da li su kliničke manifestacije isključivo posledica Sjogrenovog sindroma ili su izazvane jednim od zajedničkih poremećaja.

Kada su u Sjogrenov sindromomu zahvaćene suzna žlezde dolazi do suvoće očiju koja vodi u nadražaj oka i smanjeno stvaranje suza, što povećani rizik za nastanak infekcije i oštećenja rožnjače. U slučaju zahvaćenosti pljuvačnih žlezda javlja se suvoća usne šupljine, otežanog gutanja, propadanje zuba, bolovi i oticanja sluzokože usne šupljine koju prate česte infekcije.

U ređim slučajevima u Sjogrenovom sindromomu kod žena mogu biti zahvaćene žlezda u vagini što izaziva suvoću sluzokože vagine i bolne snošaje i česta zapaljenja.

U sekundarnom obliku Sjogrenovog sindroma koji ne obuhvata promene na žlezdama javljaju se; bolovi u zglobovima, Rejnoov fenomen, uvećanje limfnih čvorova (limfadenitis), i bolesti bubrega, živaca i mišića. Retka komplikacija Sjogrenovog sindroma je vaskulitis, tj zapaljenje zida krvnih sudova što može izazvati oštećenje tkiva koje zahvaćeni krvni sudovi snabdevaju krvlju.

Sjogrenov sindromom često pratri i pojava autoimunog tireoiditisa (upala štitne žlezde) - Hašimotov tireoiditis koji uzrokuje hormonski disbalans.[32] Gastroezofagealni refluks je često povezana sa Sjogrenovim sindromom. Retka bolest kao što je primarna bilijarna ciroza [b] često je povezana sa Sjogrenovim sindromom. Kod manjeg broja obolelih od Sjogrenovog sindroma može se javiti limfom (rak limfnih čvorova ) najčešće nakon dugogodišnjeg trajanja bolesti.

Mogući etiološki faktori u Sjogrenovom sindromu
Faktori Mogući uzroci
Genetički faktori [33]
  • Prisustvo HLA-DRB1, HLA-DRB3, HLA-DR5, HLA-DRw11, HLA-DR52, HLA-DRw53, i drugih HLAs faktora povećavaju rizik od Sjogrenovog sindroma.
  • Polimorfizam manoza-obavezujućeg lecitina gena je najvrovatnije jedan od genetičkih faktora koji određuje osetljivost pojedinca na Sjogrenov sindrom.
Virusne infekcije[34]
Autoimunski poremećaji[35][36]
  • Gubitak imuno tolerancije
  • Produkcija različitih antitela, (npr. eg, ANA, anti-Ro, anti-La)
Ostalo [37][38]

Patofiziologija[uredi]

Sjogrenov sindrom je hronična inflamatorni proces koji se prvenstveno javlja u egzokrinim žlezdama. Njegove kliničke manifestacije se kreću od autoimunih egzokrinopatija do ekstraglandularnih (sistemskih) poremećaja na plućima, bubregu, krvnim sudovima, i mišićima, i zato se on može javiti samostalno (primarni Sjogren sindrom) ili zajedno sa drugim autoimunim bolestima (sekundarni Sjogren sindrom). U poslednjih nekoliko godina, klinička i laboratorijska zapažanja su istakla značaj centralne uloge epitelnih ćelija. Postoje dokazi da da se ovakav redosled događaja zbiva ne samo u epitelu egzokrinih žlezda nego i u epitelu u visceralnim organima (pluća, bubreg, jetra), te je ovaj proces, Moutsopoulos -(Moutsopoulos) [c] je na osnovu brojnih kliničkih zapažanja, da se promene ne dešavaju samo u epitelu egzokrinih žlezda već i u endotelu visceralnih organa predlažio na ovu bolest etiološki treba gledati kao na „autoimuni epitelitis”.[39][40]

Uprkos opsežnim studijama osnovni uzrok i patogeneze Sjogrenovog sindoma je i dalje nejasna. U širem smislu, patogeneza je multifaktorijalna, smatra se da ekološke faktori pokreću zapaljenje kod osoba sa genetičkom predispozicijom za nastanak ovog poremećaja.[41] Na osnovu dosadašnjih saznanja smatra se da virusi započinju autoimunski proces u egzokrinim žlezdama, pre svega virusi iz grupe herpesa, Epštajn Bar virus, retrovirusi i citomegalovirusi. Pod njihovim uticajem dolazi do ekspresije antigena u epitelu egzokrinih žlezda, udruženog sa molekulom klase II humanog kompleksa, histokompatibilnosti, a zatim i autoimunskih reakcija u toku kojih ćelije epitela postaju imunski aktivne indukujući pojavu CD4+ limfocita u njihovoj blizini.[42] Hiperaktivnost B limfocita takođe predstavlja bitan autoimunski fenomen u imunopatogenezi bolesti, a hipergamaglobulinemija je posledica prisustva različitih autoantitela u cirkulaciji usmerenih ka sopstvenim imunoglobulinima (reumatoiudni faktor) prema antigenima u nukleusu i citoplazmi ćelija (antinuklearna antitela, anti SS-A/Rö i SS-B/La antitela), kao i posledica organospecifičnih antitela (usmerenih prema antigenima pljuvačnih žlezda, štitne žlezde, mukoze želuca itd).[39][43]

Ekstra-glandularne manifestacije Sjogrenovog sindroma su podeljene u dve grupe:[40]

  • Prva grupa manifestacija, javlja se u plućima, bubregu (nefritis) i jetri kao posledica limfocitne invazije u epitelnim tkivima,
  • Druga grupa manifestacija; javlja se kao kožni oblik vaskulitisa [44], periferna neuropatija i glomerulonefritis, sa niskim nivoom CD4+, limfocita kao posledica imunološkog kompleksa bolesti, neposredno povezane sa povećanim morbiditetom i visokim rizikom za nastanak limfoma.

Istovremena pojava Sjogrenovog sindroma sa limfomom je dobro dokumentovana u oko 5% pacijenata sa benignim autoimunim procesom kod kojih se on transformiše u maligni limfoidni oblik. Ovi limfomi se odlikuju; u prvoj fazi jasno lokalizovanim promenama, sporim klinički tokom, a u drugoj fazi javljaju se na drugim ekstranodusnim mestima. U kliničke i seroloških parametara koji su povezani sa razvojem limfoma kod bolesnika sa Sjogrenovim sindrom spadaju; opipljiva purpura, niska vrednost CD4+ limfocita i mešovita monoklonska krioglobulinemija što predstavlja glavne nagoveštavajuće pokazatelje rizika. Zato nakon njihove pojave treba pažljivo pratiti dalji tok razvoja bolesti kod tih bolesnika.[40]

Klinička slika[uredi]

Hiperpigmentacija kože potkolenice sa ulceracijom izazvana vaskularnim promena u Sjogrenovom sindromomu
Direktna mikroskopska imunofluorescencije histološkog uzorka biopsije kože bolesnika sa vaskularnom purpurom.. IgA depoziti se nalaze u zidovima malih površinskih kapilara (žuta strelica). Talasasta zelena površina na vrhu je epiderm, a na dnu delovi derma.
Karakteristike kliničkih poremećaja u Sjogrenovom sindromu.[45]
ŽLEZDANI POREMEĆAJI KARAKTERISTIKE POREMEĆAJA
Čulo vida[46]
  • Smanjena sekrecija suza
  • Keratokonjunktivitis (suvoća sluzokože očiju)
Usna duplja[47]
  • Kserostomija (suvoća u ustima zbog smanjene sekrecije pljuvačke)
  • Uvećanje (otok) pljuvačnih žlezda
Nos
  • Suvoća sluzokože u nosu
VANŽLEZDANI POREMEĆAJI [48] KARAKTERISTIKE POREMEĆAJA
Pluća[47]
  • Intersticijalne bolesti pluća; pseudolimfom, limfom, amiloidoza pluća
Koža[49]
  • Suvoća kože
  • Vaskulitis i nevsakularne kožne promene
Mišićnozglobni sistem
  • Artritis (zapaljenje zglobova)
  • Artralgia (bolovi u zglobovima)
  • Mialgija (bolovi i grčevi u mišićima)
Nervni sistem[50]
  • Neuropatija moždanih i perifernih živaca
  • Vegetativna neuropatija
  • Aseptički meningitis
  • Encefalopatija
Bubreg[51]
  • Distalna tubularna acidoza
  • Glomerulonefritis
  • Intersticijalni cistitis
  • Bubrežna kalkuloza (kamen u bubregu)
Organi za varenje[47]
  • Disfagija (poremećaj gutanja)
  • Gastritis
  • Oštećenja jetre
Srce[52]
  • Perikarditis (zapaljenje srčane kese)
  • Srčani blok (poremećaj sprovođenja srčanih impulsa)
Endokrini sistem
  • Autoimuna bolest štitne žlezde

Suve oči i usta[uredi]

Sjogrenov sindrom, je bolest egzokrinih žlezda, i zato su dominantni simptomi i znaci u ovom sindromu pre svega; smanjena funkcija suznih i pljuvačnih žlezda, koje posledično prate ostale manifestacije bolesti.[46]. Poremećaji žlezdanih funkcija koji najverovatnije nastaju zbog progresivne infiltracije žlezda limfocita i postepenog uništavanja egzokrinog žlezdanog tkiva, dovode do pojave dole navedenih karakterističnih kliničkih manifestacija bolesti, u čijoj osnovi leži pre svega; hiposalivacija (smanjeno izlučivanje pljuvačke sa izraženim simptomima suvoće usta i hipolakrimacija (smanjeno izlučivanje suza praćeno suvim keratokonjunktivitisom),[53]

Parotitsis[uredi]

Vanžlezdane manifestacije[uredi]

Kod oko polovine bolesnika sa Sjogrenovim sindromom pored kliničkih manifestacija izazvanih primernim oštećenjem agzokrinih žlezda, mogu biti prisutne i tzv. vanžlezdane manifestacije (tzv. ekstraglandularni poremećaji).[48] Ektraglandularni poremećaji prema dosadašnjim istraživanjima razvrstavaju se u dve kategorije;

  • Periepitelijalni infiltrativni poremećaji, u koje spadaju; nefritis, infiltacija jetre i bronhiolitis. Ovi poremećaji su u načelu sporog i benignog toka.
  • Ekstraepitelijalni ekstraglandularni poremećaji, u Sjogrenovom sindromu, koji su povezani sa hipereaktivnošću B-ćelija, hipergamaglobulinemijom, i imunskim kompleksom obuhvataju; vaskulitis („opipljiva purpura“, engl. Palpable Purpura),[54] glomerulonefritis, i perifernu neuropatiju. Ekstraepitelijalni manifestacije se javljaju u kasnijoj fazi Sjogrenovog sindroma i često su povezane sa većim rizikom za malignizaciju transformacijom promena u limfom..

Plućni simptomi[uredi]

Gastrointestinalni simptomi[uredi]

Srčani simptomi[uredi]

Sekundarni Rejnoov fenomen šaka kod bolesnice sa Sjogrenovim sindromom Sekundarni Rejnoov fenomen šaka kod bolesnice sa Sjogrenovim sindromom
Sekundarni Rejnoov fenomen šaka kod bolesnice sa Sjogrenovim sindromom

Kožne promene u Sjogrenovom sindromu[uredi]

Kožne promene u sekundarnom Sjogrenovom sindromu (detaljan opis u tekstu)

Promene na koži [49] koje se mogu javiti u sekundarnom obliku Sjorgenovog sindroma karakteriše pre svega suvoća kože, koju prate i druge kožne promene; dermatitis, svrab, kožni čir, anularni eritem (crvenilo) i najznačajnije su;

Neurološki simptomi[uredi]

  • Promene od strane centralnog nervnog sistema i kičmene moždine, prema različitim studijama sprovedenim u Sjogrenovom sindromu, javljaju se u 8-40% bolesnika.
  • Manifestacije neuroloških poremećaja su mielopatija, optička neuropatija, mišićni grčevi, diskretne kognitivne disfunkcije i psihijatrijske manifestacije (psihoza, depresija i u 80% slučajeva), ishemičke encefalopatija, epilepsija, internuklearna oftalmoplegija itd.[63] Međutim, značaj ovih lezija ostaje nejasan jer se mogu javiti i u drugim bolestima i neujednačene su po polu i starosti. Osim toga, ove lezije se pogoršavaju sa godinama.[50][64][65][66]
  • U diferencijalnoj dijagnostici uvek treba imati u vidu da uzrok ovih simptoma mogu biti i prateći poremećaji kao što su lupus, skleroza multipleks, cerebrovaskularna bolest, i Alchajmerova bolest.[67]
  • Senzorne (13%), motorne (31%) ili senzomotorne (11%) periferne neuropatije, kao subklinički simptomi, mogu se otkriti u oko (55%) bolesnika sa Sjogrenovim sindromom.[68] Kao senzorni poremećaji mogu se javiti i simptomi u obliku distalnih parestezija.
  • Moždane neuropatije se mogu javiti u obliku trigeminalne neuropatije ili paralize živca lica (facijalnog živca).[67]
  • Eventualna pojava multiplog mononeuritisa zahteva brzu dijagnostiku u pravcu vaskulitisa,[69] odnosno mononuklearne infiltracije moždanog parenhima i perifernih nerava. Na ovo upućuje nađena pozitivna povezanost manifestacija centralnog nervnog sistema vaskulitisa i anti-Ro(SS-A) antitela, kao i njihova povezanost sa težim oblicima neuroloških poremećaja.[70]
  • Progresivna slabost i paraliza mišića mogu se javiti i sekundarno kao posledica hipokalimije izazvane bubrežnom tubularnom acidozom a ne promenama u nervnom sistemu.[71]

Bubrežni simptomi[uredi]

Kod jedne polovine bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom prisutne su ekstra-glandularne manifestacije, među kojima su i one uzrokovane promenama na bubregu. Prema podacima iz različitih studija, prevalencija zahvaćenosti bubrega kod bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom kreće se od 25% do 67%. Najčešći tip lezije bubrega je tubulointersticijumski nefritis, čija je najvažnija klinička manifestacija distalna renalna tubulska acidoza. Najčešći histopatološki nalaz promena na bubregu je tubulo-intersticijumski nefritis koji se karakteriše limfocitnom infiltracijom intersticijuma i tubularnog epitela, dok se ređe opisuje glomerulonefritis kao posledica taloženja imunskih kompleksa.

Kod bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom tubulo-intersticijumski nefritis često je asimptomski, a klinički se može ispoljiti kao distalna renalna tubularna acidoza ili ređe kao hipostenurija, proteinurija i/ili bubrežna insuficijencija. Distalna renalna tubulska acidoza opisuje se kod 5-67% bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom, a kod 44% do 57% bolesnika praćena je smanjenom glomerulskom filtracijom. Najčešće je asimptomska, ali se može klinički ispoljiti i hipokalijemija, paralizama mišića, urolitijazom, a u okolnostima dugotrajne nekompenzovane acidoze može doći do nastanka metaboličke bolesti kostiju, kao što je osteomalacija [72][73][74][75][76].

Kamen u bubregu (kalkuloza), bubrežna tubularna acidoza i osteomalacija mogu izazvati sekundarna oštećenja na bubrežnim kanalićima (nefronima) i dovesti do razvoja nefritisa, najčešćeg bubrežnog poremećaja u Sjogrenovom sindromu [77].

Intersticijski cistitis, sa simptomima dizurije, i učestalo noćno mokrenje, često se javljaju u Sjogrenovom sindromu.[51][78].

Glomerulonefritis takođe može biti uzrokovan imunskim poremećajima u Sjogrenovog sindromom, ali jako retko, i obično je uzrokovan drugim poremećajima (bolestima) u Sjogrenovom sindromu, kao što su sistemski eritemski lupus, zajedno sa krioglobulinemijom.

Ostali simptomi[uredi]

Dijagnoza i diferencjalna dijagnoza[uredi]

Dijagnoza Sjogrenovog sindroma se postavlja na osnovu kliničkih i laboratorijskih karakteristika ove bolesti. Simptomi bolesti opisani u kliničkoj slici nisu ograničeni samo na Sjogrenov sindrom. Simptomi suvoće egzokrinih žlezda mogu se naći i u velikom broju drugih poremećaja, uključujući; reumatoidni artritis, sistemski eritemski lupus, sistemsku sklerozu, primarnu bilijarnu cirozu jetre, fibromijalgiju i druge reumatične bolesti što lekari moraju diferencijalno dijagnostički imati u vidu pri konačnom postavljanju dijanoze.[48]
Suvoću u ustima mogu izazvati i; lekovi (npr. antiholinergicima i antidepresivima), hronične generalizovani sialodenitis, hronične virusne infekcije (npr. hepatitis C) i terapija zračenjem glave i vrata kod malignih tumora.
Utvrđivanja dijagnoze Sjogrenovog sindroma u starijih bolesnika, zahteva što kvalitetniju istoriju bolesti kojom treba obuhvatiti i upotrebu lekova iz grupe tricikličnih antidepresiva i antipsihotika, koji mogu izazvati simptome suvih usta, koji su izraženiji u ovoj populaciji. U studiji sprovedenoj kod starijih bolesnika (između 65 i 84 godine starosti), otprilike (27%) navodi da pati od suvoće očiju ili ustiju.[79] a značajan broj ispitanika (62%) je imalo simptome suvoće ustiju, potencijalno izazvane lekovima, što ističe značaj pravilno uzete istorije bolesti. Prevalenca simptoma suvoće u ustima se povećava sa godinama, i procenjuje se na oko (17%) u osoba starije populacije.[80]

Oticanje (edem) pljuvačnih žlezda može da bude prisutno i drugim bolestima, i zato u dijagnostici Sjogrenovog sindroma je neophodno isključiti i druge uzroke, kao što su akutne i hronične virusne ili bakterijske infekcije, tumore, alkoholizam i granulomatozne bolesti (kao što je sarkoidoza).

Laboratorijske analize[uredi]

Neke laboratorijske analize se mogu primeniti za procenu funkcionalnog stanja pljuvačnih i suznih žlezda u Sjogrenovom sindromu. Međutim nijedan test nije dovoljno osetljiv ili specifičan u dijagnostici Sjogrenovog sindroma i zato se bolest može pravilno dijagnostikovati tek kada pozitivne rezultate različitih testova prate i karakteristični subjektivni simptomi i serološki poremećaji.

Rezultati laboratorijskih analiza mogu da ukažu na sledeće:

Hematološki poremećaji su veoma česti u Sjogrenov sindrom. U studiji sprovedenoj kod 380 bolesnika sa ovom bolešću, 20% je imalo anemiju (sa hemoglobinom <11 g/l), 16% leukopeniju i 13% trombocitopeniju.[81] Hipergamaglobulinemija i uvećana sedimentacija eritrocita (veća od 50 mm/čas), javlja se u 22% bolesnika.

  • Prisustvo antinuklearnih antitela, posebno anti-Ro i anti-La
  • Prisustvo reumatoidnog faktora
  • Prisustvo anti-alfa-fodrin antitela (pouzdan dijagnostički marker u juvenilnom obliku Sjogrenovog sindroma)

Atipična autoantitela u 82 bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom su procenjene.[82] Imunološka preklapanje (definisano kao prisustvo autoantitela tipično za druge sistemske autoimune bolesti) je evidentno u 20% bolesnika sa primarnim Sjogrenovim sindromom. Klinički značaj ovih antitela je atipičan zbog širokih varijacija.

Biopsija[uredi]

Histopatološki nalaz žarišne limfoidne infiltracije male pljuvačne žlezde u Sjogrenovom sindromu.

Biopsija malih pljuvačnih žlezda može biti veoma korisna u dijagnostici Sjogrenovog sindroma kao jedan od objektivnih kriterijuma koji je zbog svog značaja uključena i u Američko-evropsku klasifikaciju kriterijumima (vidi tabelu). Biopsija se obično vrši na donjoj usni. Klasična karakteristika histološkog nalaza u Sjogrenovom sindromu je fokalna proliferativna limfocitna kolekcije u okviru režnjeva žlezde, atrofija acinusa i gubitak žlezanih ćelija.

Međutim, limfocitna infiltracija u manjim pljuvačnim žlezdama nije specifičan nalaz za Sjogrenov sindrom jer se sličan nalaz može pojaviti u zdravih osoba starije životne dobi, u drugim autoimunim reumatičnim bolestima a ponekad i kod zdravih mlađih osoba.[83][84] Starošću izazvane acinarna atrofije, fibroza i duktalna proširenja pljuvačnih žlezdi takođe su opisana i u starijih osoba do devete decenije života.[85][86]

Polazeć od ovih činjenice, izvršena je standardizacija histološko dijagnostičkih kriterijuma sa ciljem da se postigne veća pouzdanost nalaza u biopsiji usne, sa akcentom na nivo limfocitne infiltracije.[87][88][89][90] Grinspenov sistem ocenjivanja i utvrđivanja broja žarišta limfnog tkiva, definisan je kao zbir ≥ 50 limfocita na 4 mm².[91] Definitivno potvrđivanje dijagnoze Sjogrenovog sindroma zahteva više od jednog fokusa u 4 mm² u biopsijskom nalazu.

Dijagnoza Sjogrenovog sindroma se zato ne bi trebalo da se zasniva isključivo na nalazu biopsije malih pljuvačnnih žlezda, već na biopsiji i postojanju i drugih kliničkih i seroloških karakteristika za procenu Sjogrenove boplesti.

Dijagnostički kriterijumi[uredi]

Dijagnozu Sjogrenovog sindroma primenom klasifikacionih kriterijumima, pokrenula je američko-evropska studijska grupa a na osnovu već postojećih Evropskih preliminarnih klasifikacionih kriterijuma, razvijenih u 1992.[40] Za dijagnozu primarnog Sjogrenovog sindroma dovoljna su četri kriterijuma. Njihova senzitivnost je 97% (96,1%), a specifičnost 94% (94,2%) [92] ([93]).

Tabela 1. Američko-evropska konsenzus lista kriterijuma za klasifikaciju Sjogrenovog sindroma[e]
Kriterijumi Broj kriterijuma i pozitivnih
nalaz potrebnih za dijagnozu
Simptomi-znaci
Očni simptomi
(Kriterijum 1.)
Pozitivan odgovor na najmanje
jedno od tri pitanja
  • Da li ste duže od tri meseca imate svakodnevni neprijatan osećaj suvoće u očima?
  • Da li imate osećaj stranog tela (peska) u očima?
  • Da li upotrebljavate veštačke suza više od tri puta dnevno?
Oralni simptomi
(Kriterijum 2.)
Pozitivan odgovor na najmanje
jedno od tri pitanja
  • Da li ste duže od tri meseca imali svakodnevni neprijatan osećaj suvoće u ustima?
  • Da li imate ponovljeni ili stalni otok pljuvačnih žlezda?
  • Da li za vreme jela često upotrebljavate tečnost da biste progutali hranu?
Očni znaci
(Kriterijum 3.)
Pozitivan najmanje jedan test
  • Širmerov (Schirmerov) test za potvrdu smanjene sekrecije suza bez anestezije (<5 mm u 5 minuta)
  • Roze bengal skor >4 (prema Bijsterveldovom sistemu)
Histopatološka slika
(Kriterijum 4.)
Fokus skor > 1 u malim pljuvačnim žlezdama. sa više od 50 limfocita u 4 mm² žlezdanog tkiva
  • Fokus skor; se definiše kao aglomerat najmanje 50 mononuklearnih ćelija, a fokus je broj fokusa na 4 mm² žlezdanog tkiva.[94]
Oralni znaci
(Kriterijum 5.)
Pozitivan najmanje jedan
od navedenih testova
  • Pozitiv sijalometrijski nalaz (nestimulisano lučenje pljuvačke <1,5 ml u 15 minuta)
  • Pozitivan nalaz scintigrafije pljuvačnih žlezdi (smanjena koncentracija i/ili odloženo izbacivanje markera).[95]
  • Pozitivan nalaz parotidne sijalografije ukazuje na prisustvo difuzne sialektazije (tačkast, kavitarni ili destruktivni oblik), bez dokaza o opstrukciji glavnog kanala.[96]
Autoantitela
(Kriterijum 6.)
Pozitivan nalaz
  • Anti-Ro i/ili anti-La

Revidirani dijagnostički kriterijumi[uredi]

Klasifikacioni kriterijumi za dijagnostiku Sjogrenovog sindroma (tabela iznad), koji su razvijene i proverene između 1989. i 1996. od strane Evropske studijske grupe za klasifikaciju kriterijuma za Sjogrenov sindrom, široko su prihvaćeni u svetu.[97][98]
Članovi ove studijske grupe su ponovo preispitali ove kriterijume i 2002. godine konsenzusom predložili neke izmene i jasnije definisali „Pravila za klasifikaciju pacijenata sa primarna ili sekundarnim Sjogrenovim sindromom“, i precizirali kriterijume za isključivanje bolesti koji nisu postojali u prethodnoj klasifikaciji.[93]

Tabela 2. Revidirani kriterijumi za klasifikaciju Sjogrenovom sindroma iz 2002.
Oblik bolesti Kriterijumi
Primarni Sjogrenov sindrom Kod pacijenata bez sekundarnog oboljenja, osnovni Sjogrenov sindom se može definisati na sledeći način;

A — Prisustvo bilo koja četiri kriterijuma od navedenih šest ukazuju na mogući primarni Sjogrenov sindrom, sve dok se pozitivnim nalazom iz kriterijuma četri (histopatološki nalaz) ili kriterijuma šest (serološki nalaz) to ne potvrdi.

B — Prisustvo bilo koja tri od četri objektivna kriterijuma (ili, kriterijuma tri, četiri, pet i šest)

C — Pravilna primena ove klasifikacije, uz druge raspoložive metode, predstavlja validnu alternativnu metodu u dijagnostici, i treba je pravilno koristiti u kliničko-epidemiološkim anketama.

Sekundarni Sjogrenov sindrom

Kod pacijenata sa mogućim sekundarnim oboljenjem (npr. sa dobro definisanom bolešću vezivnog tkiva), na postojanje sekundarnog Sjogrenovog sindroma ukazuje;

  • Postojanje kriterijuma iz stava jedan i dva (očni ili oralni simptomi)
  • Postojanje najmanje dva sipmptoma-znaka navedenih u kriterijumima u stavovima tri, četri i pet.
Kriterijumi za
isključenje Sjogrenovog sindroma
Na osnovu naših najnovijih podataka,[93] modifikovana je klasifikacija kriterijuma (Tabela 1), u nova pravila za ispravniju klasifikaciju pacijenata sa osnovnim i sekundarnim Sjogrenovim sindromom, i lista kriterijum za isključivanje ove bolesti (Tabela 2) koja je odobrena od strane svih članova Američko-evropske konsenzus grupe. Zajednički zaključak grupe, koja je modifikovala kriterijume, verovatno predstavlja najbolje moguće instrument koji je trenutno na raspolaganju za klasifikaciju pacijenata sa Sjogrenovim sindromom, kao korisna polazna osnova za buduća poboljšanja. Očigledno je da ovaj novi predlog klasifikacionih kriterijama za procenu Sjogrenovog sindroma treba da bude potvrđen kroz dalja proučavanja i praćenje bolesti u različitim grupama bolesnika sa Sjogrenovim sindromom.

Testovi za potvrdu smanjene sekrecije suza[uredi]

Objektivne dokaze o smanjenoj sekreciji suza ili pljuvačke treba tražiti tek nakon dobijanja detaljnnih anamnestičkih podataka iz istorije bolesti, obavljenog kompletanog fizičkog pregleda bolesnika „suvim simptomima“ i dijagnostičkih testova.[100]
Širmerov test

  • Najpraktičniji test za utvrđivanje količine izlučenih suza koji se danas koristi u oftalmologiji osmislio je Oto Šrimer (Otto Schirmer 1864—1918) nemački oftalmolog 1904.[101]. Testom se odreređuje količina vodenog sloja prekornealnog suznog filma.
  • Test se izvodi tako što se 5 mm trake sterilnog filter papira uranja u forniks bočne trećine donjeg očnog kapka, a 25 mm ostavlja da visi sa spoljne strane. (vidi sliku dole levo). Test se izvodi veoma lako u kliničkim i ambulantnim uslovima, bez anestezije ili sa lokalnom anestezijom oka (i tada nosi naziv »osnovni Širmerov test«).
  • Kvašenje traka filter papira suzama u dužini većoj od 15 mm posle 5 minuta je normalan nalaz, a kvašenje manje od 5 mm nakon 5 minuta smatra se „pozitivnim“ nalazom (vidi sliku dole desno). Nedavna studijska procena dijagnostičkih kriterijuma Širmerovog testa dala je osetljivost od 42% i specifičnost od 76% u Sjogrenovom sindromu.[102]
  • Kod starijih osoba, rezultate Širmerovog testa je ponekad teško protumačiti, što potvrđuje studaja u kojoj je od 62, naizgled zdravih starijih osoba, u 22% ispitanika utvrđen pozitivan nalaz Širmerovog testa.[103]
'
Način izvođenja testa Pozitivan nalaz u
Sjogrenovom sindromu
Schirmer test.JPG Schirmer test =0,00.jpg

Bengalski test
Bojenje roze bengalom sluzokože oka, diferenciraju se devitalizovane (beživotne) epitelne ćelije, od onih sa normalnim osobinama.

Test pucanja prekornealnog filma
Vreme pucanja prekornealnog filma, meri se posle ukapavanja fluorosceina u oko. Njegove normalne vrednosti su 10 i duže sekundi.

Diferencijalna dijagnoza[uredi]

Prikaz rezultata lečenja hronične rane izazvane vaskularnim promenama u sekundarnom Sjogrenovom sindromu (nakon neuspešnog klasičnog načina lečenja), primenom HBOT

Terapija[uredi]

Terapija Sjogrenovog sindroma za sada nije u potpunosti uspešna. U cilju lečenja primenjuju se: *preparati koji obezbeđuju vlažnost i zaštitu površine sluzokoža očiju i usta,

Svi ovi medikamenti imaju kliničke efekte, ali i značajne neželjena dejstva i neizvesne rezultate u dužem toku bolesti. Zato kažemo da je njiihova upotreba uglavnom zasnovana na empirijskim dokazima o njihovoj efikasnosti, a ne na razumevanju njihovog mehanizma dejstva na imunski sistem. Zato je najprihvatljiviji pristup lečenju Sjogrenovog sindroma empirijski i simptomatski.

Lečenje Sjogrenovog sindromoma treba započeti primenom jednostavnih preparata za ublažavanje glavnih simptoma a to je suvoća usta i očiju.

Suvoća očiju
Keratokonjunktivitis sika („suvoća očiju“) je poremećaj koji se ne može izlečiti, ali se subjektive tegobe bolesnika mogu smanjiti i sprečiti pojava daljeg oštećenja očiju. Najčešće metode lečenja suvoće u očima su;

  • Upotreba „veštačkih suza“. Učinak dejstva ovih preparata može biti vremenski ograničen (kratkotrajan), i zato se one primenjuju onoliko često koliko je potrebno za održavanje konstantne vlažnosti sluzokože oka. U sastavu očnih kapi (veštačkih suza) nalazi se i konzervans koji u bočici inhibira rast bakterija i bilo koje supstance koja može da izazove infekciju oka, što omogućava primenu leka i do mesec dana nakon otvaranja bočice. Bolesnici koji imaju neželjenu reakciju na rastvore koji u sebi sadrže konzervans, mogu koristiti „veštačke suze“ bez konzervansa. Danas se u praksi najčešće koristi preparat; (engl. Lacrisert - (hydroxypropyl cellulose ophthalmic insert).
  • Očuvanje količine postojećih suza, (silikonskim čepićima, mekim kontaktnim sočivima, obliteracijom otvora suznog kanala)
  • Uklanjanje suvišnog mucina.

Suvoća ustiju
Kao i kod suvoće očiju suvoća sluzokože u ustima se suzbija primenom raznih preparata koji treba da zamene pljuvačku. U upotrebi su razni gelovi i sprejevi za usta. Neki od proizvoda koji su dostupni bolesnicima u sebi sadrže fluor i njihova upotreba se preporučuje u osobe sa denticijom. Kao i kod veštačkih suza većina oralnih preparata je kratkotrajnog delovanja i zato ih treba koristiti onoliko često koliko je to potrebno. Danas se u praksi najčešće koriste preparati; Evoxac (cevimelin), Salagen (pilokarpin hidrohlorid) i Numoisyn.

Ukoliko subjektivni simptomi bolesti postaju ozbiljni, a konzervativno lečenje ne daje rezultate, može se sprovesti hirurško lečenje subtotalnom ili totalnom parotidektomijom, koja bolesniku može pružiti izvesno olakšanje.

Edukacija bolesnika i redovni kontakt sa reumatologom, stomatologom i oftalmologom od vitalnog su značaja za dalji tok i konačan ishod bolesti. Opšte informacije koje bolesnici sa Sjogrenovim sindromom mogu dobiti na internetu,[104] u popularnim brošurama i udruženjima za samopomoć kao što su asocijacije bolesnika sa Sjogrenovim sindromom,[105] od velikog su značaja u procesu edukacije bolesnika o njihovoj bolesti i oblicima lečenja.

Komplikacije[uredi]

Infekcije parotidne žlezde; najčešće su izazvana bakterijama iz grupe stafilokoka, streptokoka ili pneumokoka. Infekciju prati jednostrano uvećanje žlezde sa kožom iznad nje koja je bolna, topla, i eritematozna (crvena).

Tumor parotidne žlezde: karakteriše se ekstremnim jednostranim uvećanjem parotidne žlezde.

  • Pseudolimfom (pleomornih ćelije koje ne ispunjavaju kriterijume za malignitet) i nehočkinskih limfoma B-ćelija (NHL) [106]
  • Kod Sjogrenovog sindroma, učestalost nehočkinovog limfoma je 4,3% (18,9 puta veća nego u opštoj populaciji), sa prosečnom starošću pacijenata od 58 godina u momentu postavljanja dijagnoze.
  • Prosečno vreme od pojave Sjogrenovog sindroma do razvoja nehočkinskih limfoma je 7,5 godina.
  • Najčešći histološki podtip nehočkinovog limfoma u Sjogrenovog sindrom je limfom povezana limfnim tkivom sluzokože, koji može da se razvija u bilo kom tkivu nelimfatičnom periepitelnom-limfnom tkivu najčešće pljuvačne žlezde, ali i želuca, nazofarinksa, kože, jetre, bubrega i pluća. Napredovanje ovih infiltrata u limfomu nastaje polako i postepeno. Limfom je prisutan na više od jedne lokacije u 20% bolesnika na inicijalnom dijagnozom.
  • U pacijente sa povećanim rizikom od limfoma spadaju oni sa regionalnom ili generalizovanom limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom, leukopenijom, bubrežnom insuficijencijom.

Lupus i urođeni srčani blok kod novorođenčadi: Deca rođena od majki sa antitelima protiv SSA/Ro imaju povećan rizik od pojave neonatalnog lupusa i urođenog srčanog bloka. U porodici deta sa detetom koje je rođeno sa urođenim srčanim blokom, rizik pojave urođenog srčanog bloka kod deteta u narednoj trudnoći iznosi 15%.

Antifosfolipidni sindrom: kod bolesnika sa Sjogrenovim sindromom koji poseduju antifosfolipidna antitela može da se razvije klinička slika sa karakteristike ovog sindroma, koju karakteriše povećan broj pobačaja i vaskularna tromboza.

Prognoza[uredi]

  • Sjogren sindrom u načelu ima dobru prognozu. Kod pacijenata kod kojih je nastanak Sjogrenovog sindroma povezan sa drugim bolestima, prognoza je direktno povezan sa tim bolestima (npr. lupus, limfom itd).[107]
  • Infekcija parotidne žlezde: je jedna od češćih komplikacija koja se karakteriše otokom, bolom, crvenilom, toplotom na jednoj strani lica, iznad zahvaćene parotidne žlezde, ponekad sa povišenom telesnom temperaturom.
  • Parotidni tumori: jedna od parotidnih žlezde se može ekstremno uvećati i postati nenormalno teška.
  • Problemi u potomstvu: deca koju rađaju žene sa Sjogrenovim sindromom imaju veći rizik, u odnosu na ostalu novorođenu decu, da obole od lupusa i urođenog srčanog bloka [f].

Napomene[uredi]

  1. ^ Eponim -Sjogrenov sindrom prema novom Pravopisu srpskog jezika iz 2010. (....2010), nepravilno primenjivan u medicinskoj praksi Srbije od 1933. pod ovim nazivom, zamenjen je novim nazivom eponima u srpskom jeziku -Šegrenov sindrom. Kako srpski lekari u praksi i literaturi i dalje koriste eponim Sjohrenov sindrom ili ga navode u originalu Sjögren's syndrome, u tekstu će ravnopravno biti korišćena oba termina.
  2. ^ Bilijarna ciroza je imunološka bolest koju karakteriše propadanje tkiva jetre
  3. ^ Moutsopoulos je na osnovu brojnih kliničkih zapažanja, da se promene ne dešavaju samo u epitelu egzokrinih žlezda već i u endotelu visceralnih organa predlažio za ovu bolest termin „ autoimunski epitelitis“ umesto „Sjogrenov sindrom“
  4. ^ Ortostatski sindrom: nesvestica, eventualno sinkopa usled pada krvnog pritiska zbog promene položaja tela iz ležećeg u stojeći.[61]
  5. ^ Kriterijumi evropske studijske grupe iz 1993[92]
  6. ^ Srčani blok: blokade u sprovođenju normalnih električnih impulse u srcu

Izvori[uredi]

  1. ^ Talal N. Sjögren's syndrome: historical overview and clinical spectrum of disease. Rheum Dis Clin North Am. 1992;18:507–515.}- PubMed, Pristupljeno 18. novembar 2010
  2. ^ -{Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, et al. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002; 61(6): 554–8.
  3. ^ Talal N. Sjögren's syndrome: historical overview and clinical spectrum of disease. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1992;18(3):507-15.
  4. ^ Carsons S. Sjögren's Syndrome. In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, eds. Kelley's Textbook Of Rheumatology. Vol 2. 8th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2006:chap 69.
  5. ^ Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestationsand early diagnosis of Sjogren syndrome. Arch Intern Med 2004; 164(12): 1275–84.
  6. ^ Stefanović D. Clinical significance of immunological abnormalities in primary Sjögren's syndrome [dissertation]. Belgrade: Military Medical Academy; 1993.(Serbian)
  7. ^ Mavragani CP, Moutsopoulos HM. The geoepidemiology of Sjögren's syndrome. Autoimmun Rev. Nov 7 2009;
  8. ^ ((en))Anne V Miller, Sriya K M Ranatunga, Mark L Francis Sjogren Syndrome, 2010. eMedicine, Приступљено 18. новембар 2010
  9. ^ а б в г ((en))Medifocus Guidebook on Sjogren's Syndrome (148 pages; Updated February 14, 2011), Приступљено 30. 4. 2013.
  10. ^ Biografija; Henrik Samuel Conrad Sjögren, Приступљено 30. 4. 2013.
  11. ^ ((en))Dermatology Online Journal Sjögren syndrome and systemic lupus erythematosus are distinct conditions; Noah Scheinfeld MD
  12. ^ ((en))Zajaczkowski T. Johann Anton von Mikulicz-Radecki (1850-1905)--a pioneer of gastroscopy and modern surgery: his credit to urology. Abstract, Приступљено 20. новембар 2010
  13. ^ ((en))Who Named it? Mikulicz's disease, Приступљено 20. новембар 2010
  14. ^ J. von Mikulicz-Radecki: Über eine eigenartige symmetrische Erkrankung der Thränen- und Mundspeicheldrüsen. Beiträge zur Chirurgie. Festschrift gewidmet Theodor Billroth. Stuttgart, 1892: 610-630. Concerning a peculiar symmetrical disease of the lacrimal and salivary glands. English translation in Medical Classics, 1937, 2: 165-186.
  15. ^ ((en))Who Named it? Henrik Samuel Conrad Sjögren, Приступљено 20. новембар 2010
  16. ^ ((en))Who Named it? Gougerot's disease, Приступљено 20. новембар 2010
  17. ^ а б Jonsson R, Haga H-J, Gordon TP. Sjogren's syndrome. In: Koopman's Textbook of Arthritis and Allied Health Conditions. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins; 2001:1736-59.
  18. ^ Sanchez-Guerrero J, Perez-Dosal MR, Cardenas-Velazquez F, et al. Prevalence of Sjogren's syndrome in ambulatory patients according to the American-European Consensus Group criteria. Rheumatology (Oxford) 2005 Feb; 44 (2): 235-40
  19. ^ а б Alamanos Y, Tsifetaki N, Voulgari PV, et al. Epidemiology of primary Sjogren's syndrome in north-west Greece, 1982-2003. Rheumatology (Oxford) 2006 Feb; 45 (2): 187-91
  20. ^ Whaley K, Williamson J, Wilson T, et al. Sjogren's syndrome and autoimmunity in a geriatric population. Age Ageing 1972 Nov; 1: 197-206
  21. ^ а б Manthorpe R, Asmussen K, Oxholm P. Primary Sjogren's syndrome: diagnostic criteria, clinical features and disease activity. J Rheumatol Suppl 1997 Sep; 50: 8-11
  22. ^ а б в Civilibal M, Canpolat N, Yurt A, et al. A child with primary Sjogren syndrome and a review of the literature. Clin Pediatr (Phila). Oct 2007;46(8):738-42
  23. ^ Anaya JM, Ogawa N, Talal N. Sjogren's syndrome in childhood. J Rheumatol. Jun 1995;22(6):1152-8.
  24. ^ а б Cimaz R, Casadei A, Rose C, et al. Primary Sjogren syndrome in the paediatric age: a multicentre survey. Eur J Paediatr. 2003;162 (10):661-5.
  25. ^ Hellman, Samuel; Mauch, P.M. Ed. (1999). Hodgkin's Disease. Chapter 1: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 5. ISBN 978-0-7817-1502-7.
  26. ^ Talal N. Sjögren's syndrome: historical overview and clinical spectrum of disease. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1992;18(3):507-15
  27. ^ DeGuzman M, Fishman MA, Lewis RA, et al. Chronic neurologic disease with visual, gait and bladder problems in a male teenager. J Pediatr. 1998;132:742-47.
  28. ^ Kobayashi I, Furuta H, Tame A, et al. Complications of childhood Sjogren syndrome. Eur J Pediatr. Oct 1996;155(10):890-4.
  29. ^ Haddad J, Deny P, Munz-Gotheil C, Ambrosini JC, Trinchet JC, Pateron D, et al. Lymphocytic sialadenitis of Sjögren's syndrome associated with chronic hepatitis C virus liver disease. Lancet. Feb 8 1992;339(8789):321-3.
  30. ^ Itescu S, Winchester R. Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome: a disorder occurring in human immunodeficiency virus-1 infection that may present as a sicca syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1992;18(3):683-97
  31. ^ Fox RI. Epidemiology, pathogenesis, animal models, and treatment of Sjögren's syndrome. Curr Opin Rheumatol. Sep 1994;6(5):501-8
  32. ^ D'Arbonneau F, Ansart S, Le Berre R, Dueymes M, Youinou P, Pennec YL. Thyroid dysfunction in primary Sjögren's syndrome: a long-term followup study. Arthritis Rheum. Dec 15 2003;49(6):804-9
  33. ^ Turner MW: Mannose-binding lectin: the pluripotent molecule of the innate immune system. Immunol Today 1996, 17:532-540.
  34. ^ Inoue H, Tsubota K, Ono M, et al. Possible involvement of EBV-mediated alpha-fodrin cleavage for organ-specific autoantigen in Sjogren's syndrome. J Immunol. May 1 2001;166(9):5801-9.
  35. ^ Hansen A, Lipsky PE, Dorner T. Immunopathogenesis of primary Sjogren's syndrome: implications for disease management and therapy. Curr Opin Rheumatol. Sep 2005;17(5):558-65.
  36. ^ Giuca MR, Bonfigli D, Bartoli F, Pasini M. Sjögren's syndrome: correlation between histopathologic result and clinical and serologic parameters. Minerva Stomatol. Apr 2010;59(4):149-57.
  37. ^ ((en))Esch TR. Pathogenetic factors in Sjogren's syndrome: recent developments. Crit Rev Oral Biol Med. 2001;12(3):244-51. Abstract-Medline, Приступљено 30. 4. 2013.
  38. ^ Ishimaru N, Saegusa K, Yanagi K, Haneji N, Saito I, Hayashi Y. Estrogen deficiency accelerates autoimmune exocrinopathy in murine Sjogren's syndrome through fas-mediated apoptosis. Am J Pathol. Jul 1999;155(1):173-81.
  39. ^ а б ((en))Moutsopoulos HM. Sjögren's syndrome: autoimmune epithelitis. Clin Immunol Immunopathol. 1994 Aug;72(2):162–165.PubMed, Приступљено 18. новембар 2010
  40. ^ а б в г Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjögren's syndrome autoimmune epithelitis: from classification to increased neoplasias. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2007;21(6):989-1010. PMID: 18068857 PubMed - indexed for MEDLINE.
  41. ^ ((en))García-Carrasco M, Fuentes-Alexandro S, Escárcega RO, Salgado G, Riebeling C, Cervera R. Pathophysiology of Sjögren's syndrome. Arch Med Res. 2006 Nov;37(8):921-32. Review. PMID: 17045106 PubMed - indexed for MEDLINE, Приступљено 18. новембар 2010
  42. ^ Price E.J Wenables PJ W The Ethiopathogenesis of Sjogren‘s Syndrom. Semin Arthritis Rheum. 1995,25:117-123
  43. ^ Popović M. Podsetnik-vodič iz reumatologije, Vojnoizdavački zavod Beoagrad 2000, pp. 404-409. ISBN 978-86-335-0064-7.
  44. ^ ((en))Feist E, Hermann KG, Dankof A.Z. Vasculopathy in Sjögren's syndrome. Rheumatol. 2009 Jun;68(4):305-11. Review. German. PMID: 19357858 Abstract, PubMed - indexed for MEDLINE, Приступљено 18. новембар 2010
  45. ^ ((en))
  46. ^ а б ((en))Kassan SS, Moutsopoulos HM. Clinical manifestations and early diagnosis of Sjögren syndrome. Arch Intern Med. 2004 Jun 28;164(12):1275-84 PubMed 19. новембар 2010
  47. ^ а б в г д Constantopoulos SH, Tsianos EV, Moutsopoulos HM. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am. Aug 1992;18(3):617-35.
  48. ^ а б в ((en)) Rehman HU. Sjögren's syndrome. Yonsei Med J. 2003 Dec 30;44(6):947-54. PubMed, Приступљено 19. новембар 2010
  49. ^ а б в ((en))Roguedas AM, Misery L, Sassolas B, Le Masson G, Pennec YL, Youinou P. Cutaneous manifestations of primary Sjögren's syndrome are underestimated. Clin Exp Rheumatol. 2004 Sep-Oct;22(5):632-6. Abstract-PubMed, Приступљено 30. 4. 2013.
  50. ^ а б Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, et al. Neurologic manifestations in primary Sjögren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore). Sep 2004;83(5):280-91.
  51. ^ а б Leppilahti M, Tammela TL, Huhtala H, Kiilholma P, Leppilahti K, Auvinen A. Interstitial cystitis-like urinary symptoms among patients with Sjögren's syndrome: a population-based study in Finland. Am J Med. Jul 2003;115(1):62-5. Abstract-Medline, Приступљено 18. новембар 2010
  52. ^ а б Cai FZ, Lester S, Lu T, Keen H, Boundy K, Proudman SM, et al. Mild autonomic dysfunction in primary Sjögren's syndrome: a controlled study. Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R31.
  53. ^ ((en))Pedersen AM, Nauntofte B. Primary Sjögren's syndrome: oral aspects on pathogenesis, diagnostic criteria, clinical features and approaches for therapy. Expert Opin Pharmacother. 2001 Sep;2(9):1415-36. PubMed, Приступљено 19. новембар 2010
  54. ^ ((en))What Is Palpable Purpura? By Mitchell White, eHow Contributor, 2010., Приступљено 30. 4. 2013.
  55. ^ ((en))Crestani B, Schneider S, Adle-Biassette H, Debray MP, Bonay M, Aubier M. Respiratory manifestations during the course of Sjogren's syndrome. Rev Mal Respir. Apr 2007;24(4 Pt 1):535-51. Abstract-Medline, Приступљено 18. новембар 2010
  56. ^ Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, Matteson EL, Ryu JH. Interstitial lung disease in primary Sjögren syndrome. Chest. Nov 2006;130(5):1489-95.
  57. ^ а б Feldman: Sleisenger & Fordtran's .Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. Saunders, Philadelphia, Elsevier, 2006.
  58. ^ ((en))Wotherspoon AC. Gastric MALT lymphoma and Helicobacter pylori. Yale J Biol Med. Jan-Feb 1996;69(1):61-8. [Wotherspoon AC. Gastric MALT lymphoma and Helicobacter pylori. Yale J Biol Med. Jan-Feb 1996;69(1):61-8. Abstract-Medline.
  59. ^ ((en))Hammar O, Ohlsson B, Wollmer P, Mandl T. Impaired gastric emptying in primary Sjogren's syndrome. J Rheumatol. Nov 2010;37(11):2313-8.
  60. ^ ((en))Launay D, Hachulla E, Hatron PY, Jais X, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary arterial hypertension: a rare complication of primary Sjögren syndrome: report of 9 new cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). Sep 2007;86(5):299-315. Abstract-Medline, Приступљено 19. новембар 2010
  61. ^ Tisa Travica Kojadinović Ortostatski sindrom [1], Приступљено 30. 4. 2013.
  62. ^ ((en))Janin A, Morel P, Quiquandon I, Farre I, Hatron PY, Bauters F, Gosselin B. Non-Hodgkin's lymphoma and Sjögren's syndrome. An immunopathological study of 113 patients. Clin Exp Rheumatol. 1992 Nov-Dec;10(6):565-70. Abstract-PubMed, Приступљено 30. 4. 2013.
  63. ^ Ashraf VV, Bhasi R, Kumar RP, Girija AS. Primary Sjögren's syndrome manifesting as multiple cranial neuropathies: MRI findings. Ann Indian Acad Neurol [serial online] 2009 [cited 2010 Nov 20];12:124-6. Available from: [2], Приступљено 18. новембар 2010
  64. ^ de Leeuw FE, de Groot JC, Achten E, et al. Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people: a population based magnetic resonance imaging study. The Rotterdam Scan Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 Jan; 70 (1): 9-14
  65. ^ Ng KP, Isenberg DA. Sjögren's syndrome: diagnosis and therapeutic challenges in the elderly. Drugs Aging. 2008;25(1):19-33.
  66. ^ Mori K, Iijima M, Koike H, Hattori N, Tanaka F, Watanabe H, et al. The wide spectrum of clinical manifestations in Sjögren's syndrome-associated neuropathy. Brain. Nov 2005;128:2518-34..
  67. ^ а б Alexander EL, Provost TT, Stevens MB, Alexander GE. Neurologic complications of primary Sjogren's syndrome. Medicine (Baltimore) 1982;61:247-57
  68. ^ ((en))Gøransson LG, Herigstad A, Tjensvoll AB, Harboe E, Mellgren SI, Omdal R. Peripheral neuropathy in primary sjogren syndrome: a population-based study. Arch Neurol. Nov 2006;63(11):1612-5. Medline, Приступљено 18. новембар 2010
  69. ^ ((sr))Anđelković Z. Diferencijalna dijagnoza vaskulitisa malih krvnih sudova Balneoklimatologija. 2004; 28(supl. 2):13-17.Sažetak-Scindeks, Приступљено 18. новембар 2010
  70. ^ Alexander EL, Ranzenbach MR, Kumar AJ, Kozachuk WE, Rosenbaum AE, Patronas N, et al. Anti-Ro (SS-A) autoantibodies in central nervous system disease associated with Sjogren's syndrome: Clinical, neuroimaging, and angiographic correlates. Neurology 1994;44:899-908.
  71. ^ ((en))Ramachandiran N. Apparently persistent weakness after recurrent hypokalemic paralysis: a tale of two disorders. South Med J. Sep 2008;101(9):940-2. Medline, Приступљено 18. новембар 2010
  72. ^ Rodriguez Soriano J. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J Am Soc Nephrol 2002; 13(8): 2160–70.
  73. ^ Goules A, Masouridi S, Tzioufas AG, Ioannidis JP, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Clinically significant andbiopsy-documented renal involvement in primary Sjogrensyndrome. Medicine (Baltimore) 2000; 79(4): 241–9.
  74. ^ Bossini N, Savoldi S, Franceschini F, Mombelloni S,Baronio M, Cavazzana I, et al. Clinical and morphological features of kidney involvement in primary Sjogren's syndrome. Nephrol Dial Transplant 2001;16(12): 2328–36.
  75. ^ Raynal C, Durupt S, Durieu I, Boudray C, Bouhour F,Levrat R, et al. Hypokalemic quadriplegia with distaltubular acidosis revealing a a case of primary Gougerot-Sjogren syndrome. Presse Med 1999; 28(35):1935–7. (French)
  76. ^ Eriksson P, Denneberg T, Larsson L, Lindstrom F. Biochemical markers of renal disease in primary Sjogren'ssyndrome. Scand J Urol Nephrol 1995; 29(4): 383–92.
  77. ^ Јоvelić А, Stefanović D. Distalna renalna tubulska acidoza kao uzrok osteomalacije kod bolesnika sa primarnim Sjögrenovim sindromom Vojnosanit Pregl 2005; 62(10): 769−773. Prikaz slučaja Поосећено; 15. јануара 2012
  78. ^ van de Merwe JP. Interstitial cystitis and systemic autoimmune diseases. Nat Clin Pract Urol. Sep 2007;4(9):484-91. Abstract-Medline, Приступљено 18. новембар 2010
  79. ^ Schein OD, Hochberg MC, Munoz B, et al. Dry eye and dry mouth in the elderly: a population-based assessment. Arch Intern Med 1999 Jun 28; 159 (12): 1359-63
  80. ^ Hochberg MC, Tielsch J, Munoz B, et al. Prevalence of symptoms of dry mouth and their relationship to saliva production in community dwelling elderly: the SEE project. Salisbury Eye Evaluation. J Rheumatol 1998 Mar; 25 (3): 486-91
  81. ^ Ramos-Casals M, Font J, Garcia-Carrasco M, et al. Primary Sjogren syndrome: hematologic patterns of disease expression. Medicine (Baltimore) 2002 Jul; 81 (4): 281-92
  82. ^ Ramos-Casals M, Nardi N, Brito-Zeron P, et al. Atypical autoantibodies in patients with primary Sjogren syndrome: clinical characteristics and follow-up of 82 cases. Semin Arthritis Rheum. Apr 2006;35(5):312-21. [Medline].
  83. ^ Radfar L, Kleiner DE, Fox PC, et al. Prevalence and clinical significance of lymphocytic foci in minor salivary glands of healthy volunteers. Arthritis Rheum 2002 Oct 15; 47 (5): 520-4
  84. ^ Xu KP, Katagiri S, Takeuchi T, et al. Biopsy of labial salivary glands and lacrimal glands in the diagnosis of Sjogren's syndrome. J Rheumatol 1996 Jan; 23 (1): 76-82
  85. ^ de Wilde PC, Baak JP, Slootweg PJ, et al. Morphometry in the diagnosis of Sjogren's syndrome. Anal Quant Cytol Histol 1986 Mar; 8 (1): 49-55
  86. ^ Pennec YL, Leroy JP, Jouquan J, et al. Comparison of labial and sublingual salivary gland biopsies in the diagnosis of Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 1990 Jan; 49 (1): 37-9
  87. ^ Daniels TE. Labial salivary gland biopsy in Sjogren's syndrome: assessment as a diagnostic criterion in 362 suspected cases. Arthritis Rheum 1984 Feb; 27 (2): 147-56
  88. ^ Fox PC. Simplified biopsy technique for labial minor salivary glands. Plast Reconstr Surg 1985 Apr; 75 (4): 592-3
  89. ^ Daniels TE, Whitcher JP. Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca: analysis of 618 patients with suspected Sjogren's syndrome. Arthritis Rheum 1994 Jun; 37 (6): 869-77
  90. ^ Chisholm DM, Mason DK. Labial salivary gland biopsy in Sjogren's disease. J Clin Pathol 1968 Sep; 21 (5): 656-60
  91. ^ Greenspan JS, Daniels TE, Talal N, et al. The histopathology of Sjogren's syndrome in labial salivary gland biopsies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974 Feb; 37 (2): 217-29
  92. ^ а б Popović M, Stefanović D. Podsetnik-Vodič iz reumatologije Vojnoizdavački zavod Beograd, 2000, pp. 124
  93. ^ а б в C Vitali, S Bombardieri, R Jonsson, H M Moutsopoulos, E L Alexander, S E Carsons, T E Daniels, P C Fox, R I Fox, S S Kassan, S R Pillemer, N Talal, M H Weisman, and the European Study Group on Classification Criteria for Sjögren’s Syndrome; Classification criteria for Sjögren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group, Ann Rheum Dis 2002;61:554–558
  94. ^ Daniels TE, Whitcher JP. Association of patterns of labial salivary gland inflammation with keratoconjunctivitis sicca. Analysis of 618 patients with suspected Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum 1994;37:869–77.
  95. ^ Shall GL, Anderson LG, Wolf RO, Herdt JR, Tarpley TM Jr, Cummings NA, et al. Xerostomia in Sjögren’s syndrome: evaluation by sequential scintigraphy. JAMA 1971;216:2109–16.
  96. ^ Rubin H, Holt M. Secretory sialography in diseases of the major salivary glands. AJR Am J Roentgenol 1957;77:575–98
  97. ^ Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, et al. Preliminary classification criteria for Sjögren’s syndrome. Results of a prospective concerted action supported by the European Community. Arthritis Rheum 1993,36:340–7.
  98. ^ Vitali C, Bombardieri S, Moutsopoulos HM, Coll J, Gerli R, Hatron PY, et al. Assessment of the European classification criteria for Sjögren’s syndrome in a series of clinically defined cases. Results of a prospective multicentre study. Ann Rheum Dis 1996;55:116–21.
  99. ^ Ramos-Casals M, Garcia Carrasco M, Cervera R, Rosas J, Trejo O, de la Red G, et al. Hepatitis C virus infection mimicking primary Sjögren’s syndrome. A clinical and immunologic description of 35 cases. Medicine (Baltimore) 2001;80:1–8.
  100. ^ Kristine P; Isenberg, David A. Sjogren's Syndrome: Diagnosis and Therapeutic Challenges in the Elderly Drugs & Aging: 01 January 2008 - Volume 25 - Issue 1 - pp 19-33Fulltext-Drugs & Aging, Приступљено 19. новембар 2010.
  101. ^ Otto Schirmer (1864-1918). German ophthalmologist., Приступљено 19. новембар 2010.
  102. ^ Versura P, Frigato M, Cellini M, Mulè R, Malavolta N, Campos EC. Diagnostic performance of tear function tests in Sjogren's syndrome patients. Eye. Feb 2007;21(2):229-37.Сажетак-PubMed, Приступљено 19. новембар 2010.
  103. ^ Drosos AA, Andonopoulos AP, Costopoulos JS, et al. Prevalence of primary Sjogren's syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol 1988 Apr; 27 (2): 123-7
  104. ^ ((en))Sjögren’s Syndrome Foundation, Приступљено 19. новембар 2010.
  105. ^ ((en))British Sjögren’s Syndrome Association, Приступљено 19. новембар 2010.
  106. ^ ((en))Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjögren's syndrome autoimmune epithelitis: from classification to increased neoplasias. Best Pract Res Clin Rheumatol. Dec 2007;21(6):989-1010.Medline, Приступљено 30. 4. 2013.
  107. ^ Haldorsen K, Moen K, Jacobsen H, Jonsson R, Brun JG. Exocrine function in primary Sjögren syndrome: natural course and prognostic factors. Ann Rheum Dis. Jul 2008;67(7):949-54.

Литература[uredi]

Види још[uredi]

Спољашње везе[uredi]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).