Hemoroidi

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na: navigaciju, pretragu
Hemoroidi
lat. Noduli haemoroidales
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Dijagram prikazuje analnu anatomiju unutrašnjih i spoljašnjih hemoroida
ICD-10 I84.
ICD-9 455
DiseasesDB 10036
MedlinePlus 000292
eMedicine med/2821 emerg/242
MeSH D006484

Hemoroidi su vaskularne strukture u analnom kanalu koje potpomažu kontrolu stolice.[1][2] Oni postaju Patologijapatološki ili šuljevi[3] kada se javi otok ili upala. U svom fiziološkom stanju oni se ponašaju kao jastuče sastavljeno od arterio-venskog kanala i vezivnog tkiva.

Simptomi patoloških hemoroida zavise od toga koji je tip hemoroida prisutan. Unutrašnji hemoroidi se obično ispoljavaju u vidu bezbolnog rektalnog krvarenja, dok kod spoljašnjih hemoroida nema mnogo simptoma, odnosno ukoliko su trombozirani dolazi do izrazitog bola i oticanja u predelu anusa. Mnogi ljudi pogrešno pripisuju „hemoroidima“ bilo koji simptom koji se javi oko analno-rektalne regije i moraju se isključiti ozbiljni uzročnici simptoma.[4] Mada tačan uzročnik hemoroida ostaje nepoznat, veruje se da u njihovom razvoju igraju ulogu neki faktori koji povećavaju intraabdominalni pritisak, a posebno konstipacija.

Početna terapija za blaži do umereni oblik bolesti se sastoji od povećanja unosa vlakana, oralnih fluida za održavanje hidratacije, NSAIL kao pomoć kod bola i mirovanja. Izvode se neke manje procedure ukoliko su simptomi teži ili ne dolazi do poboljšanja primenom konzervativnih metoda. Hirurgija je rezervisana za one slučajeve kod kojih ne dolazi do poboljšanja primenom ovih mera. Gotovo polovina ljudi može iskusiti probleme sa hemoroidima u nekom trenutku života. Ishod je obično dobar.

Znaci i simptomi[uredi]

Spoljašnji hemoroid viđen u području oko ljudskog anusa

Unutrašnji i spoljašnji hemoroidi se ispoljavaju različito; međutim, mnogi ljudi imaju kombinaciju ova dva tipa.[2] Retko se javlja ozbiljnije krvarenje koje dovodi do anemije,[5] a krvarenje koje bi ugrozilo život je čak i ređe.[6] Mnogi ljudi osećaju uznemirenost kada se suoče sa ovim problemom[5] i često potraže medicinsku pomoć samo onda kada je slučaj uznapredovao.[2]

Spoljašnji[uredi]

Ukoliko nisu trombozirani, spoljašnji hemoroidi ne uzrokuju mnogo problema.[7] Međutim, kada su trombozirani, hemoroidi mogu biti veoma bolni.[2][3] Međutim, ovaj bol obično prolazi za 2 – 3 dana.[5] Uprkos tome, potrebno je nekoliko nedelja da nestane otok.[5] Nakon izlečenja može ostati kožna izraslina.[2] Ako su hemoroidi veliki i prave higijenske probleme, oni mogu da izazovu iritaciju okolne kože, a time i pojavu svraba oko anusa.[7]

Unutrašnji[uredi]

Unutrašnji hemoroidi se obično ispoljavaju u vidu bezbolnog, svetlo crvenog, rektalnog krvarenja za vreme ili nakon pokretanja creva.[2] Karakteristično je da krv prekriva stolicu, stanje poznato kao hematohezija, da se nađe na toalet papiru, ili kaplje u toalet šolju.[2] Sama stolica je obično normalno obojena.[2] Među ostalim simptomima se može javiti sluzavi sekret, perianalna masa kod ispadanja (prolapsa) kroz anus, svrab i fekalna inkontinencija.[6][8] Unutrašnji hemoroidi su obično bolni jedino ako postanu trombozirani ili nekrotični.[2]

Etiologija[uredi]

Najčešći uzrok nastanka hemoroida je naprezanje prilikom defekacije, a mogu biti i trudnoća, genetički faktori, starenje, hronični zatvor, dijareja (proliv), nepravilna ishrana (preterano začinjena, ljuta slana ili kisela), zloupotreba alkohola, dugotrajno sedenje i infekcije anusa (čmara).

Tačan uzročnik simptomatskih hemoroida nije poznat.[9] Smatra se da određeni faktori igraju ulogu među kojima su: neredovno pražnjenje creva (konstipacija ili dijareja), pomanjkanje vežbanja, nutritivni faktori (ishrana u kojoj je mala količina vlakana), povećani intraabdominalni pritisak (dugotrajno naprezanje, ascit, intraabdominalna masa ili trudnoća), genetika, nedostatak zalistaka unutar hemoroidalnih vena, kao i starenje.[3][5] Ostali faktori za koje se veruje da povećavaju rizik su gojaznost, dugotrajno sedenje,[2] hronični kašalj i disfunkcija karličnog poda.[4] Međutim, slabi su dokazi o postojanju ove povezanosti.[4]

Za vreme trudnoće, pritisak fetusa na abdomen i hormonske promene dovode do povećanja hemoroidalnih sudova. Porođaj takođe dovodi do povećanja intraabdominalnog pritiska.[10] Kod trudnica je retko potrebna hirurška intervencija, pošto simptomi obično prolaze nakon porađaja.[3]

Patofiziologija[uredi]

Hemoroidni jastučići su deo normalne ljudske anatomije i postaju patološka bolest tek onda kada na njima dođe do abnormalnih promena.[2] U normalnom analnom kanalu prisutna su tri glavna jastučeta.[3] Oni se nalaze u levom bočnom položaju i prednjem i zadnjem položaju desno.[5] Oni nisu sastavljeni ni od arterija niti vena već ih čine krvni sudovi koji se zovu sinusoidi, vezivno tkivo i glatki mišići.[4] U zidovima sinusoida nema mišićnog tkiva, kao kod vena.[2] Ova grupa krvnih sudova poznata je kao hemoroidalni pleksus.[4]

Hemoroidni jastučići su od značaja za kontinenciju. Oni doprinose 15–20% pritisku analnog zatvaranja u mirovanju i štite mišiće analnog sfinktera pri prolasku stolice.[2] Kada se osoba napinje, intraabdominalni pritisak raste, a hemoroidni jastučići se povećavaju kako bi potpomogli da anus ostane zatvoren.[5] Veruje se da do simptoma hemoroida dolazi onda kada ove vaskularne strukture skliznu naniže ili kada se venski pritisak prekomerno poveća.[6] Povećani pritisak [analnog sfinktera]] takođe može biti među simptomima hemoroida.[5] Javljaju se dva tipa hemoroida: unutrašnji od gornjeg hemoroidalnog pleksusa i spoljašnji od donjeg hemoroidalnog pleksusa.[5] Zupčasta linija deli ove dve regije.[5]

Podela[uredi]

Hemoroidi mogu biti spoljašnji ili unutrašnji. Unutrašnji nastaju blizu početka analnog kanala, a spoljašnji na analnom otvoru... Unutrašnji hemoroidi potiču od unutrašnjeg venskog hemoroidnog pleksusa u gornjem delu analnog kanala i rektumu. Oni se uvećavaju, zahvataju kožom prekriveni donji deo analnog kanala i čine vidljivim spoljnji hemoroidalni venski pleksus.

Klinička slika[uredi]

Na početku i kraju defekacije moguće je bezbolno svetlocrveno krvarenje, često u vidu štrcanja. Krv je na stolici, nije pomešana s njom. Čest je prolaps šuljeva pri defekaciji, koji može da postane stalan. Hemoroidi uglavnom nisu opasni i ne ugrožavaju ljudski život. Simptomi najčešće nestaju u roku od nekoliko dana. Simptomi unutrašnjih hemoroida su: stolica prekrivena svetlom krvi, krv na toalet papiru ili na toalet šolji. Međutim, unutrašnji hemoroidi mogu izaći iz anusa i tada mogu biti bolni. Simptomi spoljašnjih hemoroida uključuju bol oko anusa. Čitavo područje oko analnog otvora je osetljivo, bolno i svrbi.

Dijagnoza[uredi]

Pažljivi pregled i ispravna dijagnoza važna je prilikom svakog krvarenja iz rektuma ili nalaza krvi u stolici. Krvarenje može biti simptom i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta, pa tako i tumora debelog creva. Rektalni pregled često je dovoljan za dijagnozu. U predelu anusa naći će se otečeni krvni sudovi, a potrebno je i da doktor napravi digitorektalni pregled (pregled zadnjeg creva prstom) tražeći abnormalnosti

Stepeni unutrašnjih hemoroida
Stepen Dijagram Slika
1 Piles Grade 1.svg Endoscopic view
2 Piles Grade 2.svg Hemrrhoids 04.jpg
3 Piles Grade 3.svg Hemrrhoids 05.jpg
4 Piles Grade 4.svg Piles 4th deg 01.jpg

Hemoroidi se obično dijagnostikuju fizičkim pregledom.[11] Vizuelnim pregledom anusa i okolnog područja može se dati dijagnoza spoljašnjih ili prolabiranih hemoroida.[2] Rektalni pregled se vrši da bi se otkrili mogući rektalni tumori, polipi, uvećana prostata ili apscesi.[2] Ovaj pregled nije moguć bez odgovarajuće sedacije zbog bola, mada većina unutrašnjih hemoroida nije povezana sa bolom.[3] Kod vizuelnog potvrđivanja unutrašnjih hemoroida potrebna je anoskopija, šuplji cevasti instrument na koji je na jednom kraju priključeno svetlo.[5] Postoje dve vrste hemoroida: spoljašnji i unutrašnji. Oni se razlikuju po svom položaju u odnosu na zupčastu liniju.[3] Kod nekih osoba se istovremeno mogu javiti simptomi i jednog i drugog tipa.[5] Ukoliko je prisutan bol, veća je verovatnoća da je u pitanju analna fisura ili spoljašnji hemoroid nego unutrašnji hemoroid.[5]

Unutrašnji[uredi]

Unutrašnji hemoroidi nastaju iznad zupčaste linije.[7] Prekriveni su kolumnarnim epitelom u kome nema receptora za bol.[4] Oni su klasifikovani 1985. godine u četiri grupe na osnovu stepena prolapsa.[3][4]

  • Stepen I: Nema prolapsa. Jedino su upadljivi krvni sudovi.[11]
  • Stepen II: Prolaps pri napinjanju koji se spontano smanjuje.
  • Stepen III: Prolaps pri napinjanju koji zahteva manuelnu redukciju.
  • Stepen IV: Prolabiran i ne može se manuelno redukovati.

Spoljašnji[uredi]

Trombozirani spoljašnji hemoroid

Spoljašnji hemoroidi su oni koji se javljaju ispod zupčaste to jest pektinealne linije.[7] Oni su neposredno prekriveni anodermom a distalno kožom, pri čemu su oba osetljiva na bol i temperaturu.[4]

Diferencijalni[uredi]

Mnogi anorektalni problemi, uključujući fisure, fistule, apscese, kolorektalni kancer, rektalne varikse i svrab, imaju slične simptome i mogu se pogrešno protumačiti kao hemoroidi.[3] Rektalno krvarenje se takođe može pojaviti zbog kolorektalnog kancera, zbog kolitisa među kojima su i zapaljenska bolest creva, divertikularna bolest i angiodisplazija.[11] Ako je prisutna anemija, trebalo bi da se razmotre neki drugi potencijalni uzročnici.[5]

Ostala stanja koja dovode do analne mase su: kožne izrasline, analne bradavice, rektalni prolaps, polipi i uvećane analne papile.[5] Anorektalni variksi usled povećane portalne hipertenzije (krvni pritisak u portalnom venskom sistemu) mogu se ispoljiti slično kao hemoroidi, ali predstavljaju drugačije stanje.[5]

Komplikacije[uredi]

Kao posledica produženog krvarenja ponekad može nastupiti anemija zbog nedostatka gvožđa.

Prevencija[uredi]

Preporučuju se neke preventivne mere uključujući izbegavanje naprezanja pri pokušaju defekacije, izbegavanje konstipacije i dijareje bilo putem unosa namirnica sa visokim sadržajem vlakana i unošenjem velike količine tečnosti ili uzimanjem vlakana u vidu suplemenata, kao i dovoljno vežbanja.[5][12] Takođe je preporuka provoditi manje vremena u pokušaju defekacije, izbegavati čitanje u toaletu,[3] kao i smanjenje težine kod osoba sa prekomernom težinom i izbegavanje dizanja tereta.[13]

Terapija[uredi]

Blagi slučajevi hemoroida mogu se lečiti konzumiranjem veće količine tečnosti i ishrane bogate vlaknima. Hemoroidalne kreme ili čepići mogu pomoći u smanjenju otoka i bola. Korisno je kupanje u mlakoj vodi. Ponekad je stanje takvo da zahteva hiruršku intervenciju. U lečenju se sve više primenjuje i laserska koagulacija hemoroida.

Konzervativni[uredi]

Konzervativni tretman se uglavnom sastoji u ishrani koja je bogata vlaknima, konzumiranju tečnosti oralnim putem da bi se održala hidratacija, korišćenju nesteroidnih protivupalnih lekova (NSPUL), kupkama sedala, i odmaranju.[3] Pokazalo se da povećan unos vlaknaste hrane poboljšava ishod,[14] a uspeh u lečenju može se postići raznovrsnim dijetama ili konzumiranjem suplemenata vlakana.[3][14] Međutim, nema dokaza da kupke sedala pomažu tokom bilo kog momenta lečenja.[15] Ako se koriste, treba ih ograničiti na 15 minuta po seansi.[16]

Iako za lečenje hemoroida na raspolaganju stoje mnogi lokalni agensi i supozitoriji, postoji malo dokaza koji bi podržavali njihovu primenu.[3] Agensi koji sadrže steroide ne bi trebalo da se koriste duže od 14 dana, pošto mogu dovesti do tanjenja kože.[3] Većina agenasa sadrži kombinaciju aktivnih sastojaka.[4] Može obuhvatati: zaštitnu kremu kao što je petrolejski gel ili cink oksid, analgetski agens kao što je lidokain, i vazokonstriktor kao što je epinefrin.[4] Korist flavonoida je sporna, sa potencijalnim neželjenim dejstvima.[4][17] Simptomi se obično reše posle trudnoće; pa se aktivno lečenje često odlaže do posle porođaja.[18]

Procedure[uredi]

Veliki broj postupaka može se obaviti u ordinaciji. Iako su opšte uzev bezbedni, retko može doći do ozbiljnih neželjenih dejstava kao što je perianalna sepsa.[11] Kod onih kod kojih je ova bolest prvog do trećeg stepena, kao prva linija lečenja, preporučuje se

  • podvezivanje gumenom trakom.[11] To je postupak u kojem se gumene trake stavljaju na unutrašnje hemoroide na udaljenosti od najmanje 1 cm iznad zupčaste linije kako bi se prekinuo dovod krvi. U roku od 5–7 dana, sasušeni hemoroid će otpasti. Ako se traka postavi isuviše blizu zupčaste linije, odmah će doći do jakih bolova.[3] Stopa izlečenja je oko 87%[3] uz stopu komplikacija koja iznosi do 3%.[11]
  • Skleroterapija podrazumeva injekciju sklerozirajućeg agensa, kao što je fenol, u hemoroid. Ovo dovodi do kolabiranja venskih zidova i do sušenja hemoroida. Stopa uspešnosti četiri godine posle intervencije iznosi ~70%[3] što je više nego podvezivanje gumenom trakom.[11]
  • Veliki broj metoda kauterizacije pokazao se efikasnim za hemoroide, ali se obično primenjuju kada druge metode omanu. Ova procedura može da se obavlja putem elektrokauterizacije, zračenja infracrvenim zracima, laserskom hirurgijom,[3] ili kriohirurgijom.[19] Infracrvena kauterizacija može biti opcija za bolest prvog ili drugog stepena.[11] Kod bolesnika sa 3. ili 4. stepenom, visoka je stopa povratka bolesti.[11]

Hirurgija[uredi]

Ukoliko konzervativno lečenje i jednostavni postupci ne uspeju, može se koristiti veliki broj hirurških tehnika.[11] Svi hirurški zahvati su skopčani sa određenim stepenom komplikacija uključujući krvarenje, infekciju, analne strikture i retenciju urina, usled neposredne blizine rektuma sa nervima koji snabdevaju bešiku.[3] Takođe postoji i mali rizik fekalne inkontinencije, posebno tečnosti,[4][20] sa prijavljenom stopom između 0% i 28%.[21] Ektropion mukoze predstavlja još jedno stanje koje može nastati posle hemoroidektomije (često zajedno sa stenozom anusa).[22] To je kada sluznica anusa biva izvrnuta iz anusa, nalik veoma umerenom stanju rektalnog prolapsa.[22]

  • Eksciziona hemoroidektomija je hirurško uklanjanje hemoroida koji se koristi prvenstveno samo u ozbiljnim slučajevima.[3] Vezana je za snažne postoperativne bolove pa je obično potrebno od 2 do 4  nedelje za oporavak.[3] Međutim, bolesnici sa trećim stepenom hemoroida imaju dugoročnije koristi u poređenju sa podvezivanjem gumenom trakom.[23] To lečenje koje se preporučuje onima sa tromboziranim spoljašnjim hemoroidom ako se sprovede u roku od 24–72 sata.[7][11] gliceril trinitrat mast posle poduhvata pomaže kako smanjenju bolova, tako i bržem zarastanju.[24]
  • Doplerom vođena, transanalna hemoroidalna dearterializacija je minimalno invazivno lečenje pomoću ultrazvučnog doplera kojim se precizno locira priticanje arterijske krvi. Arterije se tada podvezuju, a prolapsno tkivo ušiva nazad na svoju normalno mesto. Stopa povratka bolesti je ovde nešto viša, ali ima manje komplikacija u poređenju sa hemoroidektomijom.[3]
  • Separatna hemoroidektomija, poznata i pod imenom separatna hemoroidopeksija, jeste postupak koji podrazumeva uklanjanje velikog dela abnormalno proširenog hemoroidnog tkiva, praćeno vraćanjem preostalog hemoroidnog tkiva u normalnu anatomsku poziciju. Ovakav postupak je uglavnom manje bolan a zarastanje je brže u poređenju sa potpunim uklanjanjem hemoroida.[3] Međutim, izgledi da se simptomatski hemoroidi vrate je veći nego posle konvencionalne hemoroidektomije[25] i zato se uglavnom preporučuje za bolest drugog ili trećeg stepena.[11]

Epidemiologija[uredi]

Teško je utvrdi koliko su hemoroidi uobičajeni pošto se mnogi ljudi koji imaju to stanje uopšte ne obraćaju lekaru.[6][9] Međutim, veruje se da simptomatski hemoroidi pogađaju barem 50% populacije u SAD tokom određenog perioda života, a stalno su prisutni kod oko 5% stanovništva.[3] Oba pola iskuse približno istu učestalost pojave hemoroida[3] sa stopom koja dostiže svoj vrhunac između 45. i 65. godine starosti.[5] Hemoroidi se češće javljaju kod kavkaskog tipa[26] i kod onih sa višim socialnoekonomskim statusom.[4] Dugoročni ishodi su uglavnom dobri iako neki ljudi mogu imati rekurentne simptomatske epizode.[6] Samo mali procenat osoba na kraju završi hirurškom intervencijom.[4]

Istorijat[uredi]

Engleska minijatura iz 11. veka. Na desnoj strani je scena operacije uklanjanja hemoroida.

Prvo poznato pominjanje ove tegobe potiče iz 1700. godine p.n.e, na egipatskom papirusu, u kojem se savetuje: “… Treba da date recept, melem sa jakim zaštitnim dejstvom; listovi bagrema, podloga zdrobljeni i zajedno ukuvani. Natopiti time traku finog lanenog platna i postaviti u anus, da se oporavi odmah."[27] U Hipokratovim radovima iz 460. p. n. e. govori se o lečenju koje je nalik današnjem podvezivanju hemoroida gumenom trakom: “I hemoroidi se mogu lečiti na sličan način tako što ih probodete iglom i vežete ih veoma debelim vunenim koncem, i nemojte ih dirati dok ne otpadnu, i uvek ostavite jedan; a kada se pacijent oporavi, neka koristi obloge od čemerike.”[27] Hemeroidi su možda opisani i u Bibliji.[5]

Celzus (25. godine p. n. e. –14. godie n.e.) je opisao postupke podvezivanja i isecanja i razmatrao moguće komplikacijeje.[28] Galen je zastupao stanovište da treba razvajati vezu između arterija od vena, tvrdeći da se time smanjuju, kako bolovi, tako i širenje gangrene.[28] Sušruta Samhita, (4 – 5. vek n.e.) je sličan Hipokratovim rečima, ali sa akcentom na čistoću rane.[27] U 13. veku evropski hirurzi kao što su Lafrank od Milana, Gi de Šolijak, Anri de Mondvil i Džon Arden učinili su veliki napredak u razvoju hirurških tehnika.[28]

Reč „hemoroid“ prvi put se u engleskom jeziku pojavila 1398. godine, kao izvedenica iz starog francuskog emorroides, prema latinskom hæmorrhoida -ae,[29] nasleđenom iz grčkog "αἱμορροΐς" (haimorrhois), „podložan da ispušta krv“, od "αἷμα" (haima), „krv"[30] + "ῥόος" (rhoos''), „mlaz, tok, strujanje“,[31] i od "ῥέω" (rheo), „teći, strujati ".[32]

Poznati slučajevi[uredi]

Slavni igrač bejzbola Džordž Bret povučen je iz igre na Svetskom prvenstvu 1980. zbog bolova izazvanih hemoroidima. Posle neznatnog hirurškog zahvata, Bret se vratio u sledću igru, govoreći u šali "...moji problemi su svi iza mene."<[33] Sledećeg proleća Bret je bio podvrgnut novoj hirurškoj intervenciji.[34] Konzervativni politički komentator Glen Bek podvrgnut je operaciji hemoroida, kasnije opisujući svoje neprijatno iskustvo u video klipu koji je imao široku gledanost 2008. godine na [[YouTube].[35] Bivši američki predsednik Džimi Karter je imao operaciju za hemoroide 1984.[36]

Reference[uredi]

  1. ^ Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin: Springer. стр. 217. ISBN 1-84882-088-7. 
  2. ^ a b v g d đ e ž z i j k l lj m Schubert, MC; Sridhar, S; Schade, RR; Wexner, SD (July 2009). „What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders“. World J Gastroenterol 15 (26): 3201-9. DOI:10.3748/wjg.15.3201. ISSN 1007-9327. PMC 2710774. PMID 19598294. 
  3. ^ a b v g d đ e ž z i j k l lj m n nj o p r s t ć u f Lorenzo-Rivero, S (August 2009). „Hemorrhoids: diagnosis and current management“. Am Surg 75 (8): 635-42. PMID 19725283. 
  4. ^ a b v g d đ e ž z i j k l lj Beck 2011, strane 174-177
  5. ^ a b v g d đ e ž z i j k l lj m n nj o p Kaidar-Person, O; Person, B; Wexner, SD (January 2007). „Hemorrhoidal disease: A comprehensive review“. Journal of the American College of Surgeons 204 (1): 102-17. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2006.08.022. PMID 17189119. 
  6. ^ a b v g d Davies, RJ (2006 Jun). „Haemorrhoids.“. Clinical evidence (15): 711-24. PMID 16973032. 
  7. ^ a b v g d Dayton 2006, strane 329
  8. ^ Azimuddin (2009), str. 21.
  9. ^ a b Reese, GE; von Roon, AC; Tekkis, PP (Jan 29, 2009). „Haemorrhoids.“. Clinical evidence 2009. PMC 2907769. PMID 19445775. 
  10. ^ National Digestive Diseases Information Clearinghouse (November 2004). „Hemorrhoids“. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH Приступљено 18 март 2010. 
  11. ^ a b v g d đ e ž z i j k Rivadeneira, DE; Steele, SR; Ternent, C; Chalasani, S; Buie, WD; Rafferty, JL; Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal, Surgeons (2011 Sep). „Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)“. Diseases of the colon and rectum 54 (9): 1059-64. PMID 21825884. 
  12. ^ Frank J Domino (2012). The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. стр. 572. ISBN 1-4511-3735-4. 
  13. ^ Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A.. Family practice guidelines (2nd ed. ed.). New York: Springer. стр. 665-. ISBN 978-0-8261-1812-7. 
  14. ^ a b Alonso-Coello, P.; Guyatt, G. H.; Heels-Ansdell, D.; Johanson, J. F.; Lopez-Yarto, M.; Mills, E.; Zhuo, Q.; Alonso-Coello, Pablo (2005). Alonso-Coello, Pablo. ed. „Laxatives for the treatment of hemorrhoids“. Cochrane Database Syst Rev (4): CD004649. DOI:10.1002/14651858.CD004649.pub2. PMID 16235372. 
  15. ^ Lang, DS; Tho, PC; Ang, EN (December 2011). „Effectiveness of the Sitz bath in managing adult patients with anorectal disorders“. Japan journal of nursing science : JJNS 8 (2): 115-28. DOI:10.1111/j.1742-7924.2011.00175.x. PMID 22117576. 
  16. ^ Beck, strane 182
  17. ^ Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. (August 2006). „Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids“. Br J Surg 93 (8): 909-20. DOI:10.1002/bjs.5378. PMID 16736537. 
  18. ^ Quijano, CE; Abalos, E (Jul 20, 2005). „Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium“. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD004077. DOI:10.1002/14651858.CD004077.pub2. PMID 16034920. 
  19. ^ Misra, MC; Imlitemsu, (2005). „Drug treatment of haemorrhoids“. Drugs 65 (11): 1481-91. PMID 16134260. 
  20. ^ Pescatori, M; Gagliardi, G (March 2008). „Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures“. Techniques in coloproctology 12 (1): 7-19. DOI:10.1007/s10151-008-0391-0. PMC 2778725. PMID 18512007. 
  21. ^ Ommer, A; Wenger, FA; Rolfs, T; Walz, MK (November 2008). „Continence disorders after anal surgery--a relevant problem?“. International journal of colorectal disease 23 (11): 1023-31. DOI:10.1007/s00384-008-0524-y. PMID 18629515. 
  22. ^ a b Lagares-Garcia, JA; Nogueras, JJ (December 2002). „Anal stenosis and mucosal ectropion.“. The Surgical clinics of North America 82 (6): 1225-31, vii. PMID 12516850. 
  23. ^ Shanmugam, V; Thaha, MA; Rabindranath, KS; Campbell, KL; Steele, RJ; Loudon, MA (Jul 20, 2005). „Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids“. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD005034. DOI:10.1002/14651858.CD005034.pub2. PMID 16034963. 
  24. ^ Ratnasingham, K; Uzzaman, M; Andreani, SM; Light, D; Patel, B (2010). „Meta-analysis of the use of glyceryl trinitrate ointment after haemorrhoidectomy as an analgesic and in promoting wound healing“. International journal of surgery (London, England) 8 (8): 606-11. DOI:10.1016/j.ijsu.2010.04.012. PMID 20691294. 
  25. ^ Jayaraman, S; Colquhoun, PH; Malthaner, RA (Oct 18, 2006). „Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids“. Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005393. DOI:10.1002/14651858.CD005393.pub2. PMID 17054255. 
  26. ^ Christian Lynge, Dana; Weiss, Barry D.. 20 Common Problems: Surgical Problems And Procedures In Primary Care. McGraw-Hill Professional. стр. 114. ISBN 978-0-07-136002-9. 
  27. ^ a b v Ellesmore, Windsor (2002). „Surgical History of Haemorrhoids“. In Charles MV. Surgical Treatment of Haemorrhoids. London: Springer. 
  28. ^ a b v Agbo, SP (1. 1. 2011.). „Surgical management of hemorrhoids“. Journal of Surgical Technique and Case Report 3 (2): 68. DOI:10.4103/2006-8808.92797. 
  29. ^ hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  30. ^ αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  31. ^ ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  32. ^ [http://www.perseus.tufts.edu/hopper/text?doc=Perseus%3Atext%3A1999.04.0057%3Aentry%3Dr%28e%2Fw ῥέω], Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  33. ^ Dick Kaegel (5. 3. 2009.). „Memories fill Kauffman Stadium“. Major League Baseball. 
  34. ^ „Brett in Hospital for Surgery“. The New York Times. Associated Press. 1. 3. 1981.. 
  35. ^ „Glenn Beck: Put the 'Care' Back in Health Care“. ABC Good Morning America. Jan 8, 2008 Приступљено 17. 9. 2012.. 
  36. ^ „Carter Leaves Hospital“. The New York Times. 19. 1. 1984. Приступљено 12. 9. 2013.. 

Literatura[uredi]

Spoljašnje veze[uredi]


Star of life.svg     Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).