Гестацијске трофобластне болести

Из Википедије, слободне енциклопедије
Wiki letter w.svg Овај чланак, или један његов део, треба још да се прошири.
Погледајте страну за разговор за разлог. Када се побољшавање заврши, можете склонити ово обавештење.
Гестацијске трофобластне болести
Класификација и спољашњи ресурси

Хистолошки приказ интермедијалног трофобласта, децидуе и хидатиформне моле
DiseasesDB 2602
MedlinePlus 001496
eMedicine med/866
MeSH D031901

Гестацијске трофобластне болести (ГТБ) су неоплазме трофобласта и стања у којима постоји предиспозиција за неоплазму. У ову групу болести спадају хидатиформна мола, инвазивна мола, гестацијски хориокарцином и трофобластни тумори плецентног лежишта.[1][2][3][4]

Етиологију ГТБ неки аутори приписују прекомерном расту вилозног трофобласта, чија секреција води даљем бубрењу ресица, васкуларној облитерацији и оштећењу јајне ћелије[5] Друга аутори, као што су Хертиг ја Едмондс,[6] тврде да је иницијални процес у настанку ГТБ рана смрт ембриона, и немогућност развоја феталне циркулације што доводи до прекомерног бујања хорионских ресица код хидатиформне моле (ХМ).[7]

Клинички знаци и симптоми гестацијске трофобластне болести често су недовољни за постављање дијагнозе и прогнозу тежине и тока болести. Тек након развоја и примене нових техника из области цитогенетике, створени су услови за разумевање посебних моларних ентитета.[8] Мада и даље патогенеза ових болести, посебно хидатиформне моле, остаје контроверзна тема за многе гинекологе и акушере, у свим случајевима гестацијске трофобластне болести, присуство и ток болести може се пратити кроз квантитативно одређивање нивоа хуманог хорионског гонадотропина.[8]

Захваљујући савременој технологија, данас гестацијске трофобластне болести спадају у групу најбоље лечених гинеколошких малигнитета.[8][9][10][11]

Историјат[уреди]

Хипократ је у 4. в.п.н.е, хидатиформну молу, прогласио за водену болест материце

Први описи гестацијске трофобластне болести датирају још од давних времена пре рођења Христа:

  • Хипократ је, у 4. веку пре нове ере, описао хидатиформну молу (ХМ), као водену болест материце. Њен настанак приписао је нездравој води.[12]
  • У 6. веку, Еције из Амида, први је употребио израз hydatid.
  • Грофица од Хенеберга, Маргарет, 1276. године родила је;
„365 - оро деце“ на Велики петак. У време када је бишоп хтео сваку везикулу да крсти као Јосип или Марија, грофица је умрла од масивне хеморагије (искрвављења), што је заправо био један од примера комплетне хидатиформне моле.[13]
  • Све до средњег века, врло се мало знало о гестацијским трофобластним болестима (ГТБ).
  • Једна од Париских бабица, Anne Victoire Boivin (1773-1841), прва је указала на могућност да је хидатиформна мола хорионског порекла.
  • Бечки лекар Hans Chiari, 1871. године први је описаослучај са хориокарцинома, за који се до тада мислило да је неуобичајени облик примарог карцинома материце код млађих жена, удружени са скорашњом трудноћом. Hans Chiari је промене код хориокарцинома препозна као епителијални тумор, другојачији од саркома, али није знао да је пореклом од трофобласта.[12]
  • Тек 1898. године, Феликс Маршан, професор патологије из Марбурга, је описао и доказао порекло ових тумора, тврдећи да они не настају из децидуе, већ из трофобласта.[14] Маршаново мисљење брзо је прихваћено у целој Европи.
  • Након открића гонадотропних хормона, 1920. године, постало је јасно да питуитарни гонадотропини нису сасвим исти као хорионски. Тако је убрзо уведен чувени Ascheim-Zondek- тест за утврђивање Зондекове трудноће, за који се касније показало да је и први тест за присуство туморског маркера - хуманог хорионског гонадотропина (hCG), у гестацијским трофобластним болестима (ГТБ).
  • Увођење 1972. године, технике мерења бета субјединице hCG, довело је до напретка у дијагностици и лечењу ГТБ.
  • Године 1976. посебан допринос изучавању морфологији трофобластних болести дао је Курман са својим сарадницима, који је открио трофобластни тумора плацентног лежишта.
  • Крајем седамдесетих година,Szulman и Surtia дефинисали су два облика хидатиформне моле: парцијалну, у којој постоји Фетус и триплоидни кариотип и комплетну молу без ембриона или фетуса, са диплоидним кариотипом.[12]
  • Све до средине педесетих година 20. века , Када је Ли са сарадницима описао прву комплетну и продужену ремисију код пацијенткиње са хориокарциномом, лечене метотрексатом, прогноза болести била је лоша, чак и смртоносна код 90-95 % случајева.
  • Искуства и стечена сазнања кроз много векова истраживања сазлужна су што се данас гестацијске трофобластне болести сврставају међу најуспешније лечене малигне болести у гинекологији.[12][14].

Епидемиологија[уреди]

Гестацијске трофобластне болести дуго нису привлачиле пажњу епидемиолога, па је тек с краја 20. века спроведен већи број студија, што је, значајно допринео утврђивању глобалне и географска дистрибуција ових болести, и истовремено сгледан велики број потенцијалних фактора ризика. Открића механизма настанка гестацијских трофобластних болести, дало је још већи потстицај за нова истраживања.[12][15]

Епидемиолошка слика гестацијских трофобластних болести ни данас није потпуна, као и за остале ретке болести, јер многи случајеви нису пријављени, а неки неће бити препознати. Поред тога, код гестацијских трофобластних болести, ово је посебно тешко, јер је не постоји валидни подаци о свим гестацијске догађајим у укупном становништву.[16][17][18][19]

Најзначајнији методолошки проблеми, наведени у објављеним радовима, који ограничавају интерпретацију података о инциденци естацијске трофобластне болести су: дефиниција обољења, регистровање случајева обољења и идентификација ризичне популације.[20]
Инциденција на гобалном нивоу
  • Учесталост хидатидиформ моле на глобалном нивоу креће се од 23 до 1.299 случајева на 100.000 трудноћа. Учесталост малигних облика ГТД је много мањи, и креће се око 10%.[21]
  • Инциденција хидатиформне моле (ХМ) највиша је у Југоисточној Азији и креће се од 1-2/1.000 трудноћа у Јапану и Кини, до 12/1.000 трудноћа у Индонезији, Индији и Турској.
  • Инциденција хориокарцинома ( изражена је као проценат инциденције ХМ и варира од 19,1/1.000 трудноћа у Индији, до 0,2-0,7/1.000 трудноћа у Северној Америци, Европи и Азији.[22]
Инциденција по регионима
  • Инциденција ХМ у Северној Америци,[23] Европи и Океанији приближно се креће 0,5-1/1.000 трудноћа.[24]
  • Подаци из Јужне Америке и Африке, осим Нигерије прилично су оскудни .
  • Недавне студије су показале значајан пад инциденције ГТБ у Кореји, са 4,4/1.000 трудноћа у шездесетим, на 1,6/1.000 у деведесетим годинама прошлог века.[25]
  • Подаци из Јапана су слични, инциденција је са 4,9/1.000.000 становника 1974. године опала на 1,9/1.000.000 у 1993. години. Тенденција опадања броја оболелих приближна је и у суседном Тајвану.[26]
Морбидитет и морталитет
  • Слично као и ХМ, инциденција хориокарцинома има опадајући катактера, што се приписује побољшању социјално-економских услова живота.
  • Након примене одговарајућиј протокола, степен преживљавања је 100 % у групи пацијентица са ниским скором, односно 80% са високо ризичним скором.[27]

Класификација гестацијских трофобластних болести[уреди]

Задњих деценија 20. века у гинекологији и акушерству, на глобалном нивоу, стварани су различити системи класификација гестацијских трофобластних болести (ГТБ), а све у циљу успешнијјег лечења оболелих пацијенткиња:[28][29]

Прва класификација СЗО

Према класификацији коју је 1983. године дала Светска здравствена организација (СЗО), под термином ГТБ подразумевају се четири клиничко-патолошка облика поремећаја раста хуманог трофобласта:

  • хидатиформна мола (комплетна и делимична),
  • инвазивна мола,
  • гестацијски хориокарцином,
  • трофобластни тумор лежишта плаценте.[27]
Друга класификација СЗО

Светска здравствена организација у сарадњи са са међународним удружењем за гинеколошку патологију, 1994. године ревидирала је горенаведену класификацију на:

1. Хидатиформна мола
  • а) Парцијална хидатиформна мола,
  • б) Комплетна хидатиформна мола;
2. Инвазивна мола;
3. Хориокарцином;
4. Епителоидни трофобластни тумора;
5. Трофобластни тумора лежишта плаценте;
6 Трофобластне лезија
  • а) Пренаглашена реакција плацентног лежишта,
  • б) нодус или плак плацентног лежишта;
  • ц) некласификоване трофобластне лезије.
Анатомска (ФИГО) класификација гестацијских трофобластних болести

Систем класификације Међународна федерација за гинекологију и акушерство (ФИГО) (стадијума), који датира из 1982. године, заснован је на анатомским критеријумима и прилагођен је системима класификације који се користе за све остале малигне туморе гинеколошке локализације. Пракса је показала, пре неким студијама да стадијум ФИГО класификације у око 13% случајева није одговарао категорији ризика болести према прогностичком скору.

Анатомска (ФИГО) класификација гестацијских трофобластних болести

Стадијуми Дефиниција
I
Болест ограничена стриктно на тело материце
II
Болест проширена на гениталне структуре
III
Метастазе у плућима, са или без захваћености гениталног система
IV
Удаљене метастазе

На основу ове поделе и прописаних протокола спроводи се терапија, која је код бенигних (доброћудних) форми хируршка, а код малигних , конзервативна – хемиотерапија (један хемиотерапеутик код неметастатског облика болести са ниским ризиком или комбинација више хемиотерапеутика код високо ризичних метастатских облика).[27]

Етиологија и патогенеза[уреди]

Поједини истраживачи етиологију гестацијске трофобластне болести (ГТБ) приписују прекомерном растуа вилозног трофобласта, чија секреција води даљем бубрењу ресица, васкуларне облитерације и оштећењу јајне ћелије (овума). Други истраживачи тврде да је иницијални процес у настанку ГТБ прерана смрт ембриона и немогућност развоја феталне циркулације што доводи до прекомерног бујања хорионских ресица код ХМ.

Анализа кариотипа ХМ открила је очево порекло лезије што је омогућило класификацији моларних трудноћа на комплетне и парцијалне. Основна разлика између комплетне и парцијалне моле је перзистенција мајчиног хромозомског сета у интерстцијалној моли, који вероватно са клиничког и морфолошког аспекта, доводи до настанка „блажег облика“ моларне трудноће.

Комплетна хидатиформна мола

Ова врста моле је зачетак без ембриона или фетуса, са генерализованим едемом плаценталних ресица и израженом трофобластном хиперплазијом. Највероватнија настаје као последица сложене грешке у време фертилизације (једно „празно јајашце“ које је изгубило матернални хаплоидни скуп хромозома, оплођено је нормалним сперматозоидом који носи „23 X се“т хромозома). Овај сет очевих хромозома удвостручује се без удружене ћелијске цитокинезе, како би се обезбедио зигот од неопходних 46 хромозома. Тако формиран геном потпуно је хомозиготан, а састав хромозома у њему је искључиво „XX“, јер фертилизација са једним „Y“ хромозомом даје ћелију „YY“ која не може да опстане. Код око 4-8 % комплетних мола утврђено је - да поседују кариотип „46 XY“, који је настао када су „празно јајашце“ оплодила два сперматозоида (​​диспермија) који носе „X“ односно „Y“ . Јако ретко, оплођење могу извршити три сперматозоида (триспермија), када ће кариотип овакве моле бити 69 „XXY“.

Парцијална хидатиформна мола

Ова врста моле је зачетак са утврђеним фетусом, делимичном хидатиформном променом и благом фокалном трофобластном хиперплазијом. Као и код комплетне моле, генетска грешка се јавља у фертилизацији. Јајашце које садржи уобичајен матернални хаплоидни скуп хромозома 23 „X“, оплодила су два, уместо једног сперматозоида, што чини укупно 69 хромозома. Типичне парцијалне моле, имају триплоидни кариотип

  • „XXY“ у 59 % случајева,
  • „XXY“ у 40 % и
  • „XYY“ у 2 % случајева.

У литератури су описани случајева неколико тетраплоидних зачетака (92 хромозома) са морфологијом парцијалне моле, који су били триандрични, односно имали су три очева и један мајчин хаплоидни сет хромозома. Претпоставља се да је механизам настанка ових мола триспермија.

Гестацијски хориокарцином

Патогенеза гестацијски хориокарцином је разноврсна. Хориокарцином се најчешће развија након:[30]

Претходне комплетне хориоидне моле (ХМ)
У око 50% случајева хидатиформна мола, као веома честа претеча гестацијски хориокарцинома, јавља се најчешће пре двадесете и после четрдесете године живота, и обично јој претходи спонтани побачај. Исто тако, жене које су претходно боловале од ХМ, под већим су ризиком за поновљену моларну трудноћу, за разлику од оних са терминском трудноћом са живорођеним дететом. Ова чињеница подржава хипотезу да је ХМ заправо трудноћа са хромозомским аномалијама.

Након абортуса
То је заправо терминске или ектопична трудноћа, која се карактерише појавом хориокарцинома у осталих 50% случајева.

За узроке постмоларног хориокарцинома наводе се две фактора:[31]

  • Метастазе непрепознатог интрамоларног жаришног хориокарцинома,
  • Директним развојем из малигне промене у имплантираном трофобласту оплођеног овума.

Хориокарцином хистолошки карактерише анапластични цитотрофобласт и синцициотрофобласт, без хорионских ресица.[32]

Клиничка слика[уреди]

Мада постоје велике сличности клиничке слике мешу гестацијским трофобластним болестима, ипак ове болести имају и своје посебне (специфичне) клиничке знаке и симптоме. Код највећег броја болесница, парцијална мола се манифестује се клиничком сликом спонтаног побачаја. До побачаја долази између 9 и 22 недеље (просечно након 14,5 недеља). У око 45% случајева парцијална мола (сем оних утврђених на селективним побачајима) пролази недијагностификовано све ду другог триместра трудноће, јер је крварење из материце слабо или се јавља касно. Сонографски оваква трудноће се најчешће дијагностикују као „missed abortion“.[33]

Водећи клинички знак комплетне моле је крварење из материце коке се јавља између 6 и 16 недеље гестације, у више од 95% болесница. Материца је увећана, значајније него што се очекује у аменореји. Само једна трећина болесница има спонтани побачај, јер се дијагноза једноставно постављање ултразвучним прегледом што омогућава рану интервенцију. Код 1/4 болесница јавља се токсемија и хиперемезау првом и другом триместру.[34][35]

Гестацијски хориокарцином може настати из било ког типа трудноће;

  • моларна трудноћа, у 50 % случајева
  • абортус у 25% случајева ,
  • терминска трудноћа у 23% случајева
  • ектопична трудноћа у 3% случајева.[36]

Клиничка презентација хориокарцинома може варирати од случаја до случаја, али у већини случајева повезана је са деструкцијом ткива или крварењем. Стога је основни знак и симптом хориокарцинома у 64 % случајева, ненормално крварење из матарице, после било које трудноће. Некада су симптоми повезани са метастазама, јер туморске ћелије из примарне лезије материце лако улазе у венске канале миометријума и крећу се материчним оваријалним венама. Плућа су најчешће место лезија након хематогене дисеминације. Смрт код хориокарцинома најчешће настаје због крварења и/или плућне инсуфицијенције. Смртоносна искрварења обично настају у централном нервном систему или плућима (43%) , јетри (94 %), гастроинтестиналном тракту (4%) и перитонеуму (3%) . Плућна инсуфицијенција може бити изазвана великом масом тумора, као и учинцима ирадијације и цитотоксичне хемиотерапије.[36][37][38]

Дијагноза[уреди]

Диференцијална дијагноза[уреди]

Терпија[уреди]

Прогноза[уреди]

Извори[уреди]

  1. ^ Ngan S, Seckl MJ. Gestational trophoblastic neoplasia management: an update. Curr Opin Oncol 2007;19(5): 486-91.
  2. ^ Matsuura Y, Kashimura M, Shinohara M, Baba S, Kondo M, Kashimura Y. The follow-up of trophoblastic disease by using an hCG-CTP enzyme immunoassay. Gan No Rinsho 1990; 36(15): 2559-62.
  3. ^ Ng TY, Wong LC. Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17(6): 893-903.
  4. ^ Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJ, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol 1997; 15(7): 2636-43
  5. ^ Park WW, Lees JC. Choriocarcinoma. A general review with an analysis of 516 cases. Arch Pathol 1936;160:205-41.
  6. ^ Hertig AT, Edmonds HW. Genesis of hydatidiform mole. Arch Patholo 1940;30:260-1.
  7. ^ Reynolds SR. Hydatidiform mole: a vascular congenital anomaly. Obstet Gynecol 1976;47:244-50.
  8. ^ а б в Soper JT. Gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 2006;108:176-87.
  9. ^ Goldstein DP, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. In: Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 94.
  10. ^ McGee J, Covens A. Gestational trophoblastic disease: hydatidiform mole, nonmetastatic and metastatic gestational trophoblastic tumor: diagnosis and management. In: Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, Katz VL, eds. Comprehensive Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2012:chap 35.
  11. ^ Braunstein GD. Endocrine changes in pregnancy. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 21.
  12. ^ а б в г д Di Saia JP, Creasman TW. Clinical gynecologic oncology. 3rd ed. St Louis: C.V. Mosby Co; 1989.
  13. ^ Marchand F. Uber die sogenanntem ‘deciduelen geschwulste’ in anscbluss an normale beburten. Gynaekologe 1895;1:419-38, 531-62.
  14. ^ а б Kohorn EI. Dynamic staging and risk factor scoring for gestational trophoblastic disease. Int J Gynecol Cancer 2007;17 (5):1124-30.
  15. ^ Palmer JR (March 1994). „Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease“. J Reprod Med 39 (3): 155-62. PMID 8035370. 
  16. ^ Savage P, Williams J, Wong SL, et al. (2010). „The demographics of molar pregnancies in England and Wales from 2000-2009“. J Reprod Med 55 (7–8): 341-5. PMID 20795349. 
  17. ^ Soares PD, Maestá I, Costa OL, Charry RC, Dias A, Rudge MV (2010). „Geographical distribution and demographic characteristics of gestational trophoblastic disease“. J Reprod Med 55 (7–8): 305-10. PMID 20795343. 
  18. ^ Chauhan A, Dave K, Desai A, Mankad M, Patel S, Dave P (2010). „High-risk gestational trophoblastic neoplasia at Gujarat Cancer and Research Institute: thirteen years of experience“. J Reprod Med 55 (7–8): 333-40. PMID 20795348. 
  19. ^ Kashanian M, Baradaran HR, Teimoori N (October 2009). „Risk factors for complete molar pregnancy: a study in Iran“. J Reprod Med 54 (10): 621-4. PMID 20677481. 
  20. ^ Berkowitz RS, Cramer DW, Bernstein MR, Cassells S, Driscoll SG, Goldstein DP (August 1985). „Risk factors for complete molar pregnancy from a case-control study“. Am. J. Obstet. Gynecol. 152 (8): 1016-20. PMID 4025447. 
  21. ^ Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La Vecchia C (November 2003). „Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases“. Lancet Oncol. 4 (11): 670-8. DOI:10.1016/S1470-2045(03)01245-2. PMID 14602247. 
  22. ^ Baykal C, Tulunay G, Bulbul D, Boran N, Kose MF. Primary choriocarcinoma of the uterine cervix in a postmenopausal patient: a case report. Gynecol Oncol 2003;90:667-9.
  23. ^ Rolon PA, Lopez BH. Epidemiological aspects of hydatidiform mole in the Republic of Paraguay (South America). Br J Obstet Gynaecol 1977;84:862-4.
  24. ^ Duff GB. Gestational trophoblastic disease in New Zealand, 1980–1986. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29:139-42.
  25. ^ Martin BH, Kim JH. Changes in gestational trophoblastic tumours over four decades: a Korean experience. J Reprod Med 1998;43:60-8.
  26. ^ Hando T, Ohno M, Kurose T. Recent aspects of gestational trophoblastic disease in Japan. Int J Gynaecol Obstet 1998;60(1): 71-6
  27. ^ а б в Biljana Lazović i Vera Milenković, Lečenje gestacijskih trofoblastnih bolesti, Acta Medica Medianae 2010,Vol.49(1), Pregledni rad UDK:618.14-006
  28. ^ Behtash N, Ghaemmaghami F, Hasanzadeh M. Long term remission of metastatic placental site trophoblastic tumor (PSTT): case report and review of literature. World J Surg Oncol. 2005;3(1): 34.
  29. ^ Milenković V, i sar. Gestacijske trofoblastne bolesti, Med Pregl 2011; LXIV (3-4): 188-193. Novi Sad: mart-april. Pregledni članak UDK 618.1/.3-006.2-092 DOI:10.2298/MPNS1104188M
  30. ^ Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J Reprod Med 1994;39:55-162.
  31. ^ Fukunaga M, Nomura K, Ushigome S, et al. Choriocarcinoma in situ at a first trimester: report of two cases indicating an origin of trophoblast of a stem villus. Virchows Arch. 1996;429: 185-8.
  32. ^ Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih IM. Immunohistochemistry of choriocarcinoma: an aid in differential diagnosis and in elucidating pathogenesis. Am J Surg Pathol. 2007;31 (11):1726-32.
  33. ^ Szulman AE, Surti U. The clinicopathologic profile of the partial hydatiform mole. Obstet Gynecol 1982;59:597-602.
  34. ^ Szulman AE, Buchbaum JH. Gestational trophoblastic disease: clinical perspectives in obstetrics and gynecology. New York: Springer-Verlag; 1987.
  35. ^ Milenković V, i sar. Ginekologija i akušerstvo: udžbenik za studente medicine. Beograd: CIBID; 2005. str. 432.
  36. ^ а б Wells M. The pathology of gestational trophoblastic disease: recent advances. Pathology 2007;39(1):88-96.
  37. ^ Shih LM, Mazur MT, Kurman RJ. Gestational trophoblastic disease and related lesions. In: Kurman RJ, ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5th ed. New York: Sringer; 2002. pp. 1193-247.
  38. ^ Jeremic K, Gojnic M, Milenkovic V, Boskovic V, Berisavac M, Zecević N. Placental site trophoblastic tumor: a case report. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27(1):98-100.

Литература[уреди]

  • Milenković V, i sar. Ginekologija i akušerstvo: udžbenik za studente medicine. Beograd: CIBID; 2005.

Спољашње везе[уреди]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).