Лечење дијабетесног стопала

С Википедије, слободне енциклопедије
Главни чланак: Дијабетесно стопало
Лечење дијабетесног стопала
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалностхирургија
ендокринологија
МКБ-10E10–E14
МКБ-9-CM250.7-250.63
MedlinePlus003937
eMedicinemed/547 emerg/134
MeSHC18.452.394.750

Лечење дијабетесног стопала је сложен и мукотрпан процес и може се обавити на примарном нивоу здравствене заштите, најбоље у специјализованим амбулантама за дијабетесно стопало при саветовалиштима за дијабетес, ординацијама за хипербаричну медицину, а делом на одељењима за васкуларну хирургију. Лечење обухвата читав низ мера и поступака. Једном настала, узнапредовала промена на стопалу дијабетичара, повећава ризик да се сличне или теже промене понављају код истог болесника, зато болесник мора бити регистрован и подвргнут даљим редовним мерама контроле и праћења промена у његовом организму [1][2].

Хируршко лечење заузима сигурно значајно место, међутим могућности овог лечења су са значајним ограничењима, те стога постоје различити терапијски приступи, као и неусаглашени ставови у појединостима. Зато према најновијим схватањима лечење дијабетесног стопаламо мора бити мултидисциплинарно што захтева сталне консултације дијабетолога, васкуларног и ортопедског хирурга неуролога и специјалисте хипербаричне медицине, а врши се највећим делом на примарном нивоу у специјализованим амбулантама.[3]

Значај[уреди | уреди извор]

Узроци

Према дефиницији Светске здравствене организације; „дијабетесно стопало је оно стопало које је нарушеног функционалног интегритета због инфекције, рана и разарања ткива, те оштећења живаца и болести крвних судова ногу“.

У шећерној болести комбинацијом периферне неуропатије (оштећења нерава на екстремитетима), те микро и макроангиопатије (оштећења малих и великих крвних судова) у подручју доњих екстремитета настају услови за стварање кожних оштећења, инфекције и гангрене стопала. Промене на дијабетесном стопалу могу бити функционалне и структуралне [4].

  • Функционалне промене су последица губитка симпатичке инервације мишићног слоја артериовенских анастомоза и разлог су што је стопало топло, суво, отечено са набреклим венама. Ове промене могу прикрити објективно слабу циркулацију у стопалима.
  • Структуралне промене изазване су губитком мишићног тонуса и променама на коштаном систему стопала, што има за последицу деформацију стопала са стварањем нефизиолошких тачака појачаног притиска.

Дијабетесно стопало је болест, која због све чешће појаве шећерне болести у општој популацији и продужавања животног доба, озбиљно угрожава савременог човека и представља здравствено - социјални проблем појединаца и целог друштва.
Лечење рана у дијабетесном стопалу захтева велико стручно знање, искуство и тимски рад који је усмерен ка правовременој и тачној дијагностици, познавању физиологије и патофизиологије фаза зарастања ране, као и изналажењу савремене доктрине, односно протокола лечења.
Имајући у виду природу и ток дијабетесног стопала и да је оно у директној зависности од свакодневног понашања дијабетичара, то је код ове групације од посебне важности примена здравствено-васпитног рада.[5]

Смањена циркулација због промена на крвним судовима доњих екстремитета и оштећење живаца (неуропатија) најчешћи су примарни узроци настанка дијабетесног стопала [6]. Погодан начин за разумевање настанка дијабетесног стопала је разматрање фактора ризика. Свакако најважнији чинилац је присуство дијабетеса, али и свих могућих пратећих поремећаја који могу допринети појави овог обољења. А они могу бити [7];

  • старост болесника и трајање шећерне болести преко 10 година, са хронично лошом регулацијом нивоа шећера у крви (>10 ммол) [8],
  • атеросклеротски процес [9], са израженим кардиоваскуларним компликацијама својственим дијабетесу,
  • дијабетесна ангиопатија (васкулопатија) [10],
  • поремећаја сензибилитета (полинеуропатија)[11]
  • утицај дуванског дима,
  • лоша едукација о шећерној болести и нези стопала,
  • ношење неадекватне обуће,
  • деформитети коштано-зглобног система),
  • неадекватно оптерећење на стопалу [12],
  • професионална изложеност стопала дијабетичара хладноћи и вибрацијама
  • повреда (траума) стопала и/или доњих екстремитета

Истовремено присуство више фактора ризиказа повећава вероватноћу учесталијег јављање клиничких промена на стопалу [13].

Последице

Најновији ставови Светске здравствене организације сврставају дијабетес у кардиоваскуларне болести, или болести крвних судова, што јесте основна компликација ове болести. Проблем оболелих од дијабетеса јесте убрзано пропадање, прво малих, а затим и великих крвних судова која се завршавају озбиљним оштећењем здравља и по живот озбиљним последицама (инфаркт срца, мождани удар, отказивање бубрега, поремећај рада црева, дијабетесно стопало, дијабетесна гангрена са ампутацијама екстремитета [14], импотенција, полинеуропатија, оштећење коштано зглобних структура, оштећење вида, бол, патња, итд) .

Данас је дијабетесно стопало све присутнији проблем у савременим развијеним друштвима Света. Хроничне ране на стопалу дијабетичара могу се јавити у 15% болесника. Лечење дијабетесом изазваних рана на стопалу не само да је јако дуго и често веома сложено а код 10-30% болесника завршава се ампутацијама [15].. У западним земљама, 40 до 70% укупног броја ампутација доњих екстремитета изводи се код боленика са дијабетесом. У 85% ампутација претходи хронична рана, а више од 75% ампутација могло се спречити правилним лечењем и превенцијом. Иако је ампутација последња мера и често трагична за пацијента, треба имати на уму да се благовременим лечењем не само спасава живот и екстремитет, већ и олакша повратак оболелог на нормално функционисање у друштву [16]. Претходни улкус (или ампутација) након санираног дијабетесног стопала на једној нози ствара предиспозицију код особа са дијабетесом од поновног појављивања улкуса на истој или супротној нози [17].

Дијагностика инфекције кости и зглобова код дијабетесног стопала[уреди | уреди извор]

Ова процедура се сматра најпоузданијим начином у дијагностици остеомијелитиса циљаном биопсијом промене на костима и бактериолошким анализама [18] [19].

Примарни циљ лечења[уреди | уреди извор]

У лечењу дијабетесног стопала очекивања, како пацијента тако и лекара, морају бити у складу са могућностима. Често је у току лечења потребно прихватити оно што даје мање штетне, а више користи.[20].

У лечењу дијабетичара примарни циљ треба да буде пре свега; превенција појаве дијабетесног стопала, а када се оно појави, рана дијагностика и правовремено лечење. Основни циљеви лечења дијабетесног стопала требају бити[5];

  • Смањити инциденцу могућих компликација на доњим екстремитетима (васкуларних, неуропатских, инфективних, трофичних, трауматских)
  • Унапредити квалитет лечења шећерне болести, одржавањем гликемије (<10 mmol)
  • Побољшати радну способност
  • Поправити квалитет живота оболелих од дијабетеса, а посебно оних са високим ризиком за развоја дијабетесног стопала (регулисаном исхраном, редовним одржавањљем стопала, честим здравственим прегледима итд.)
  • Синхронизовано предузети мултидисциплинарно (тимско) сагледавање и лечење дијабетесног стопала, са свим тренутно расположивим терапијским процедурама као што су хигијенско-дијететски режим, антибиотска терапија, лечење основне болести и евентуално придружених болести. Понекад је потребно само уклонитеи мртво ткиво из улкуса, чији је циљ да се спречи развој инфекције, која може довести чак и до сепсе и тровања крви, а самим тим - до смрти [21]. У другим случајевима може бити неопходно ампутирати ногу, па чак и ногу у нивоу бутина [22].
  • Превенцијау и лечење дијабетесног стопала треба спроводити доследно, систематски, благовремено, истовремено, на прави начин свим расположивим терапијским мерама које треба да створе реалне услове за контролу патолошког процеса и доведу до коначног излечења хроничних промена у дијабетесном стопалу. [5] [23].
Лечење дијабетесног стопала са сложеним хроничним ранама, и пратећом инфекцијом, захтева холистички приступ болеснику (локални и системски третман) и мултидисциплинарни ангажман (хирурга, интернисте, микробиолога, медицинске сестре), и другог медицинско особље, које мора имати адекватну, савремену теоријску и практичну едукацију.
Такође морамо схватити да се и поред холистичког приступа хроничној рани у дијабетесном стопалу код неких болесника оне не могу успешно излечити с обзиром на патофизиологију процеса основне болести, и немогућност мењања, неких или свих главних, чинилаца који утичу на зарастање ране. Међутим, чак и у најекстремнијим случајевима, добра и правовремена нега и лечење може бити велика помоћ у смањењу најгорих последица код болесника са дијабетесним стопалом [24] [25] [26]

Нивои превенције и лечења[уреди | уреди извор]

Примарни ниво.

  • Обухвата; активности с циљем спречавања настанка дијабетесног стопала код предиспонираних појединаца или популација.
  • Подразумева; промену понашања, начина исхране и повећање физичке активности и/или фармаколошка интервенција-употребом лекова.
  • Открива; факторе ризика; инсулинску резистенцију, хипертензију (> 140/90), ХДЛ Холестеролемију (<0,8 ммол/л), триглицеридемију (> 2,2 ммол/л), анамнезу о гестацијском дијабетесу, физичку неактивност, васкуларну болест доњих екстремитета, неуропатију доњих екстремитета

Секундарни ниво

  • Обухвата; рану дијагнозу, правилно лечење и ефикасну контролу лечења и развоја дијабетесног стопала у циљу спречавања прогресије болести.
  • Подразумева; скрининг ради идентификације асиптоматских појединаца са дијабетесним стопалом. Скринингом и раним третманом редукује се бубрежна инсуфицијенција за 26%, губитак вида за 35%, и ампутацију доњих екстремитета као последица дијабетесног стопала за 22%.
  • Открива; ефикасне интервенције које могу успорити прогресију дијабетесног стопала и настанак озбиљних компликација.

Терцијарни ниво

Евалуација промена у дијабетесном стопалу и основни принципи лечења
Степен промена Карактеристике промена Лечење
Први степен
• Промене су епидермо-дермална, или у нивоу коже.
• Кожа је задебљана (клавус), са смањеним виталитетом и прокрвљености коже.
• Често су присутни деформитети са прогресијом притиска на поједине делове меког ткива.
  • Лечење је у домену: хигијенско дијететског режима, неге стопала и праћења промена.
  • Хируршко лечење се примењује само када су присутни деформитети са прогресијом притиска на поједине делове меког ткива, или је потребно уклањањем дела кости отклонити притисак на мека ткива
Други степен
• Промене захватају поред коже и поткожно ткиво.
• Кожа може бити истањена и фиброзно измењена и/или са улцерацијама и/или са инфекцијом.
  • Лечење је у домену хируршког третмана који укључује тоалету, дезинфекцију коже, уклањање кератинских наслага, некротичног ткива хируршки или ензимским некролитичним средствима и стимулацијом епителизације коже.
Трећи степен
• Карактерише се захватањем мање васкуларизованих мекоткивних структура стопала, тетива, зглобних веза и плантарне фасције.
• Компликујући фактор је инфекција која може имати хронични, субакутни или акутни облик и најчешће мења клиничку слику због лечења или одговора организма.
  • У зависности од присуства и екстензивности инфекције, трећи степен захтева хируршки дебридман, инцизије, превијање и борбу против инфекције
Четврти степен
• Карактерише га захваћеност зглобова и костију у различитим модалитетима запаљењског процеса.
• Дијагностикује се на основу анамнезе о дужини трајања процеса (најчешће више недеља), клиничким прегледом и радиографијом.
• Формирање карактеристичних литичних промена на костима је најчешће јасан знак остеитиса, остеомијелитиса или артритиса, што је од пресудне важности у планирању лечења.
  • Лечење кожних манифестација у овом стадијуму само продубљује болест.
  • Хируршко лечење укључује; уклањање девитализованих и инфекцијом захваћених делова кости.
Пети степен
• Карактерише се јасном некротичном зоном са или без запаљења, са јасном демаркацијом или запаљењском зоном.
  • Хируршко лечење је неодложно и потребно и обухвата ресекцију појединачних прстију, дезартикулацију у нивоу метатарзофалангеалних зглобова, Лисфранковог или Схопартовог зглоба стопала или трансметарзалну ресекцију појединачних или свих костију. Наведени нивои ампутација укључују формирање режњева довољно васкуларизованих и ушивење коже, при чему се строго води рачуна да не дође до компромитовања циркулације.

Хируршко лечење[уреди | уреди извор]

У хируршком лечењу дијабетесног стопала примењује се; корекција деформитета и смањење притиска коштаних структура на мека ткива, лечење инфекције, уклањањем девитализованог ткива и чирева, покривање дефеката коже, реваскуларизација, ендоваскуларне процедуре, отворене хируршке процедуре, ампутационе процедуре, хипербарична оксигенотерапија.

Корекција деформитета и смањење притиска коштаних структура на мека ткива[уреди | уреди извор]

У циљу корекција деформитета и смањење притиска коштаних структура на мека ткива, предузимају се остеотомије, артродезе, ресекције костију, тенотомије.

Лечење инфекције, уклањањем девитализованог ткива и чирева[уреди | уреди извор]

Главни чланак: Дебридман

У оквиру овог лечења спроводе се инцизије, дренажа апсцеса, ресекција рана на стопалу, ресекције костију и ампутације [27][28] [29] [30][31].

Дебридман девитализованог ткива је врло важна компонета у лечењу скоро свих типова ране којим се постиже хируршким, али многим другим начинима од којих су најчешћи [32] [33];

  • Исецање скалпелом, маказама или другим хируршким инструментом. Ово је најефикаснији и најрадикалнији начин дебридмана. Добра страна овога метода је што се за најкраће време у једнократној или вишекратној процедури може уклонити ткиво које је препрека зарастању ране. Недостаци овог дебридмана су што је за обимније захвате потребна хрируршка сала и анестезија. Хируршки дебридман може бити праћен обилнијим крварењем и јачим боловима, што захтева додатну примену анелгетика.
  • Испирање ране водом под притиском. На овај начин могуће је уклонити некротичне и контаминиране делове ткива и детритус из шупљина. Процедура није инвазивна, али и не пружа могућност потпунијег уклањања девитализованог ткива.
  • Примена ларви мува У дебридман јако загађених рана гнојем са обилним некротични ткивом примена ларви може бити ефикасна и сврсисходна.
  • Примена ензимских препарата Локална примена ових препарата разлаже фибрин, колаген и еластин, и може бити од користи у неким случајевима. Ефекат понекад није очигледан и поуздан. Такође, могућа је иритација здравог ткива, те је подручје примене еназима ограничено.

Покривање дефеката коже[уреди | уреди извор]

У циљу прекривања већих дефеката коже примењују се већи број реконструктивних хируршких техника за надокнаду коже:

Слободни кожни трансплант

Покривање дефеката коже или уклањање адхерентних ожиљака могуће је слободним микроваскуларним режњевима (трансплантима коже). Избор болесника треба да буде врло селективан, јер за ову интервенцију долазе у обзир болесници са добром очуваним магистралним крвним судовима потколенице. Основ ове методе је што је микроваскуларни режањ независтан у васкуларизације од реципијентне регије. Микроваскуларни режњеви додатно васкуларизују реципијентну регију.

Аутотрансплантат

Операција се изводи узимањем танког слоја коже, заправо покожице, са самог пацијента (аутотрансплантат) која се потом преноси на отворену рану. Место одакле је узет део покожице зараста за седам до десет дана.

Реваскуларизација[уреди | уреди извор]

Код болесника са евидентном периферном исхемијом доњих екстремитета и развојем синдрома дијабетесног стопала, реваскуларизација крвних судова доњих екстремитета најчешће је неопходна (и метода избора), како би се обезбедио адекватан проток крви кроз артерије и уклонило нарушено снабдевања ткива кисеоником (хипоксија), олакшало зарастање рана и уклонила њихова инфекција [34].

  • Ендоваскуларне процедуре и хирургија имају своје место у третману претеће исхемије доњег екстремитета код дијабетичара и оне су комплементарне.
  • Најбољи избор технике реваскуларизације екстремитета зависи од врсте и екстензивности лезије, али и од стања болесника.
  • Ни један болесник не треба да буде проглашен нереконструктибилним без консултације са хирургом који познаје могућности и ендоваскуларних процедура и васкуларно хируршких процедура.
  • Највећи ризик за болесника није од неуспеха процедуре или губитка ноге, већ од и даље веома високог кардиоваскуларног морталитета.

Ендоваскуларне процедуре[уреди | уреди извор]

Ендоваскуларне процедура је будућност решавања стеноза или оклузија на артеријама доњих екстремитета. Предност процедуре над отвореном хирургијом је: комформитет болесника, смањење броја болесничких дана, бржи опоравак, смањење броја инервентне екипе [35].

Перкутана транслуменска артеријска ангиопластика (ПТА) и (ПТА и стент)

  • ПТА балон дилатација или ПТА и стент, је добра опција код појединачних стенотичних лезија [36].
  • ПТА и стент је показао најбоље резултате, највиши степен патенције и најнижи степен рестеноза.
  • Стент на илијачној артерији показаоје најбоље резултате, највиши степен патенције и најнижи степен рестеноза.
  • Суперфицијалном феморална артерија се стентује једноставно уз значајно виши степен рестеноза.
  • Интервенције на потколници су најпроблематичније и за сада нема добрих резултата нити са ПТА/ПТА и стентом и/или атеректомијом.

Субинтимална ангиопластика

Атеректомија

Ласер реканализације

Криопластика

Ова нова метода једна је од обећавајућијих ако даља истраживања потврде њену успешност. Она је суштини нека врста ангиопластике која се изводи уз примену хлађења. У лумен, наслагама сужене артерије, убацују се пластични катетер са смрзнутим азот оксидом. Њена предност је у томе што након уклањања масних наслага из крвног суда хладноћа спречава стварање ожиљка на његовом зиду.

Отворене хируршке процедуре[уреди | уреди извор]

Реваскуларизационе бајпас процедуре

Хируршки бајпас (или уградња обилазница) је уобичајен метод лечења исхемије екстремитета, и према досадашњим истраживањима даје повољне и дугорочне резултате у лечењу дијабетесног стопала (и у до 90% случајева) [37] [38].

У случајевима у којима постоји оклузија на више нивоа, реваскуларизација је потребна на свим нивоима, јер се само тако постиже обноваљање артеријског проток крви и повећава шанса за спасавање екстремитета.

Код дијабетичара са вишеструким лезијама и оклузијама крвних судова већим од 15 см, или оклузијама инфрапоплитеалних крвних судова, уградња хируршких обилазнивца (бајпаса) је најбоља опција [39].

Тромбендартеректомија

Ампутационе процедуре[уреди | уреди извор]

Губитак ткива, дубока инфекција, остеомијелитис и хроничне улцерације су само неки од најчешћих разлога за ампутације на доњим екстремитетима код пацијената са дијабетесом [40].

Према многобројним истраживањима сваки пети болесник који има шећерну болест са периферном артеријском оклузивном болешћу (ПАОБ) доњих екстремитета, развије исхемијско дијабетесно стопало са или без инфекције код којег је могуће спашавања захваћеног уда, у око 50% болесника. Преостала половина болесника са клиничком сликом дијабетесног стопала у (ПАОБ) губи екстремитет примарном високом ампутацијом. [41][42][43][44].

Учесталост ампутације је веће код мушкараца, [45] појединих раса и старијих људи [46]. Нажалост, претходне ампутације су јак предиктор будућих ампутација. До 20% људи оболелих од дијабетеса, који су прошли кроз ампутацију екстремитета, враћа се у болницу за другу ампутације у року од 12 месеци. Проценат поновних ампутација приближава се проценту од 51%, након пете године. [45].

У петогодишњој студији спроведеној у Уједињеном Краљевству у 48% случајева дијабетесног стопала са инфекцијом постигнуто је излечење, а 36% захтевало је велику ампутацију екстремитета, након једног дана до седам година (или просечно 24 дана). Велике ампутације биле су чешћа код болесника са артеријском болести доњих екстремитета (ПАОБ) (52%) [47].

Правилна преоперативна припрема и правилно изабрана хируршка ампутациона техника од суштинског су значаја за успешан исход лечења код дијабетесног стопала. Ампутација прстију, трансметатарзална ампутација стопала итд, су корисне интервенције за очување функционалне способности ових болесника. Ипак, дугорочни успеси ампутационих процедура умногоме зависе од правилног избора, употребе и подешеност ортопедских уложака, ципела, протеза, метода физикалне терапија, као и спровођења континуираног програма едукације дијабетичара [48] [49] [50] [51] [52]

Ампутацију екстремитета или његових делова код диабетичара не треба посматрати као неуспех лечења, већ као процес у коме се комбинује највиши дистални биолошки реконструктивни ниво са највећим функционалним својствима доњих екстремитета [53].

Хипербарична оксигенотерапија[уреди | уреди извор]

Улцерације (ране) у дијабетесном стопалу су последица неуропатије и болести малих и великих крвних судова које изазивањем хипоксије у ткивима компликују шећерну болест. На ћелијском нивоу, као резултат хипоксије нарушано је зарастање рана. Зато се у задњих 40 година у превенцији и лечењу дијабетесног стопала примењује хипербаричне оксигенотерапије (ХБОТ) коју спроводи хипербарична медицина у барокоморама у атмосфери 100% кисеоника на повишеном притиску (већем од 1 бар-а) у једнодневним сеансама у трајању од 60-90 минута, у просеку 15-20 дана [54] [55].

Хипербарична оксигенација (ХБОТ) која даје добре резултате, може бити веома корисна метода за лечење и негу хроничних рана какве се често срећу у дијабетесном стопалу. ХБОТ доводи до веће оксигенације оболелих ткива, има антисептичко дејство, смањује едем, убрзава производњу колагена и стимулише ангиогенезу и неоангиогенезу крвних судова и на тај начин санира лезију ткива. Примена ХБОТ значајно скраћује време лечења, а комбинује се уз примарну и редовну дијабетесну терапију, хигијенско дијететски режим, а према потреби и хируршко лечење.[56]

Хронична рана на табану код дијабетесног стопала пре (лево) и након лечења хиперберичном оксигенотерапијм у једномесној барокомори (десно)
Хронична рана на палцу код дијабетесног стопала пре (лево) и након лечења хиперберичном оксигенотерапијм у једномесној барокомори (десно)

Када се обратити лекару због проблема са стопалима?[уреди | уреди извор]

Пацијент са првим знацима проблема са стопалима требало би да се јави одмах свом лекару у случају:[57]

  • посекотине, жуљев или модрице на стопалу које не почну да зарастају након неколико дана од повреде
  • ако кожа на стопалу постаје црвена, топла или болна - знаци могуће инфекције
  • ако је створен калус са осушеном крвљу унутар њега, што често може бити први знак ране испод калуса
  • инфекције стопала која постаје црна и смрдљива - знаци да се можда развија гангрена.

Види још[уреди | уреди извор]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ InternationalWorking Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot. Amsterdam: The International Working Group on the Diabetic Foot,1999:1-96.
  2. ^ „Erratum. Microvascular Complications and Foot Care. Sec. 10. InStandards of Medical Care in Diabetes—2017. Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1);S88–S98”. Diabetes Care. 40 (7): 986.1—986. 2017-05-18. ISSN 0149-5992. doi:10.2337/dc17-er07c. 
  3. ^ Srpsko udruženje za lečenje rana Архивирано на сајту Wayback Machine (17. април 2022), Приступљено 09/2009 (језик: српски)
  4. ^ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.
  5. ^ а б в Stojiljković M. (1983). Timski rad hirurga u zbrinjavanju sindroma dijabetesnog stopala. Doktorska disertacija. Univerzitet. Niš.
  6. ^ Vinik, A.I; Mehrabyan, Anahit (јул 2004). „Diabetic neuropathies”. Med Clin North Am. 88 (4): 947—99. PMID 15308387. doi:10.1016/j.mcna.2004.04.009. .
  7. ^ (језик: енглески) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Management of type 2 diabetes mellitus. 14 th edition. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); updated 2010.
  8. ^ The Diabetes Control and Complications Trial/. „Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group: Retinopathy andnephropathy in patients with type 1 diabetes fouryears after a trial of intensive therapy.”. New EnglandJournal of Medicine. 342 (6): 381—9. , 2000
  9. ^ Beckman, J. A.; Creager, M. A.; Libby, P. (2002-05-15). „Diabetes and atherosclerosis: Epidemiology, pathophysiology, and management”. JAMA. 287 (19): 2570—81. PMID 12020339. doi:10.1001/jama.287.19.2570. .
  10. ^ Palumbo PJ, Melton LJ. Peripheral vascular diseasein diabetes. In Diabetes in America. Harris MI,Hamman RF, Eds. Bethesda, Md., National DiabetesData Group, NIH Pub. No. 85-1468, (1985). стр. 1-21
  11. ^ Vinik, A. I. (2003). „Management of neuropathy and foot problems in diabetic patients”. Clin Cornerstone. 5 (2): 38—55. PMID 12800479. doi:10.1016/S1098-3597(03)90017-2. .
  12. ^ Lavery, L. A.; Vela, S. A.; Fleischli, J. G.; Armstrong, D. G.; Lavery, D. C. (1997). „Reducing plantar pressure in the neuropathic foot. A comparison of footwear”. Diabetes Care. 20 (11): 1706—10. PMID 9353613. S2CID 1219010. doi:10.2337/diacare.20.11.1706. 
  13. ^ American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2011. Diabetes Care. 201;34:S11-S61.
  14. ^ Lehto S, Pyorala K, Ronnemaa T; et al. (1996). „Risk factorspredicting lower extremity amputations in patientswith NIDDM.”. Diabetes Care. 19 (6): 607—12. PMID 8725860. S2CID 1547392. doi:10.2337/diacare.19.6.607. , 1996.
  15. ^ American Diabetes Association Consensus. Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 22. стр. 1354—60. .
  16. ^ Van Baal JG, Harding K, Lipsky B. Foot infections in diabetic patients: an overview of the problem. Clin Inf Dis 2004; 39:S71-2.
  17. ^ American Diabetes Association Consensus. Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. Diabetes Care. 22. стр. 1354—60. .
  18. ^ Boutoille, D.; Leautez, S.; Maulaz, D.; Krempf, M.; Raffi, F. (2000). „Skin and osteoarticular bacterial infections of the diabetic foot. Treatment.”. Presse Med. 29 (7): 396—400. PMID 10723481. .
  19. ^ Jeffcoate WJ, Lipsky B. Controversies in Diagnosing andManaging Osteomyelitis of the Foot in Diabetes. Clin InfDis 2004; 39: S115-22.
  20. ^ Rane: časopis Srpskog udruženja za lečenje rana / glavni urednik Željko Kanjuh. – Vol. 3, br. 1 (mart 2009) – Beograd pp. 5
  21. ^ Lavery, L. A.; Armstrong, D. G.; Wunderlich, R. P.; Mohler, M. J.; Wendel, C. S.; Lipsky, B. A. (јун 2006). „Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. 29 (6): 1288—93. PMID 16732010. doi:10.2337/dc05-2425. .
  22. ^ Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007610.
  23. ^ (језик: енглески) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Diabetes. Section 7: Management of diabetic foot disease. March 2010. Accessed January 8, 2011. Available at URL address: [1] Архивирано на сајту Wayback Machine (19. фебруар 2012)
  24. ^ Group TA. (1992). „Consensus paper on venous leg ulcers.”. Phlebology. 7 (2): 48—54. S2CID 78712550. doi:10.1177/026835559200700202. 
  25. ^ Harper D, Hajivassiliou C. The aetiology of leg ulcers. Wound Management. 1 (3): 10—11. 1991.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
  26. ^ (језик: енглески) Geoff Sussman Wound Assessment and Dressing Selection [2]
  27. ^ Clark RAF. (1985). „Cutaneous tissue repair Basic biologic considerations”. I. J Am Acad Dermatol. 13 (5 Pt 1): 701—25. PMID 2416789. doi:10.1016/S0190-9622(85)70213-7. .
  28. ^ Rodeheaver G, Baharestani MM, Brabec ME i sur. Wound healing and wound management: Focus on debridement. Adv Wound Care 1994; 7: 22.
  29. ^ Hellgren L, Vincent J. Debridement: An essential step in wound healing. U: Westerhoff W, ur. Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science 1993, 305-12.
  30. ^ Haury B, Rodeheaver G, Vensko J i sur. Debridement: An essential component of traumatic wound care. Am J Surg 1978; 135: 238.
  31. ^ Fowler E, van Rijswijk L. Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ost/Wound Manag 1995; 41: 23.
  32. ^ Huljev D, Gajić A, Triller C, Smrke D. Mehanički debridement. Acta Med Croatica. 64: 57—62. 2010.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ).
  33. ^ Lovrencić-Huzjan, A.; Vuković, V.; Gopcević, A.; Vucić, M.; Schmidt, S.; Demarin, V. (2009). „Usefulness of transcranial Doppler in brain death confirmation”. Acta Med Croatica. 63: 55—7. PMID 20232671. 
  34. ^ Pendsey SP. Diabetic Foot Syndrome. In: Tripathy BB, Chandalia HB, Das AK, Rao PV, Madhu SV, Mohan V, editors. RSSDI: Textbook of Diabetes Mellitus. 2nd ed. India: Mudrika Press; 2008.pp. 959–72.
  35. ^ Marković, V., Pasternak, J., Popović, V., Nikolić, D., Kaćanski, M., Basta-Nikolić, M., Manojlović, V., & Milošević, Đ. (2011). Endovaskularne procedure površne butne arterije kod periferne hronične okluzivne bolesti donjih ekstremiteta. Medicina danas, 10(10-12), 345-354.
  36. ^ Pozzi Mucelli, F.; Fisicaro, M.; Calderan, L.; Malacrea, M.; Mazzone, C.; Cattin, L.; Scardi, S.; Pozzi Mucelli, R. (2003). „Percutaneous revascularization of femoropopliteal artery disease: PTA and PTA plus stent. Results after six years' follow-up”. La Radiologia Medica. 105 (4): 339—349. PMID 12835627. 
  37. ^ Faries, P. L.; Teodorescu, V. J.; Morrissey, N. J.; Hollier, L. H.; Marin, M. L. (2004). „The role of surgical revascularization in the management of diabetic foot wounds”. American Journal of Surgery. 187 (5A): 34S—37S. PMID 15147990. doi:10.1016/S0002-9610(03)00302-7. 
  38. ^ Shah DM, Darling RC, 3rd, Chang BB, Fitzgerald KM, Paty PS, Leather RP. Long-term results of in situ saphenous vein bypass: Analysis of 2,058 cases.. Ann Surg. 222: 38—448. 1995.  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)
  39. ^ Norgren, L.; Hiatt, W. R.; Dormandy, J. A.; Nehler, M. R.; Harris, K. A.; Fowkes, F. G.; TASC II Working Group (2007). „Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)”. Journal of Vascular Surgery. 45 Suppl S: S5—67. PMID 17223489. doi:10.1016/j.jvs.2006.12.037. 
  40. ^ SMITH DG: Principles of partial foot amputations in the diabetic. Foot Ankle Clin 2: 171, 1997.
  41. ^ Pasternak, J., Popović, V., Vukobratov, V., Avramov, S., Horvat, Z., Kaćanski, M., Obradović, J., Pfau, J., & Nikolić, D. (2005). Hirurško lečenje inficiranog ishemijskog dijabetesnog stopala. Medicina danas, 4(3-4), 336-342. Sažetak, Приступљено 10. 4. 2013.
  42. ^ Edmonds M, Boulton A, Buckenham T; et al. (1981). „Report of the diabetic foot and amputation group”. Diabet Med. 13 (9 Suppl 4): S27—S42. PMID 8894454.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |year= / |date= mismatch (помоћ)
  43. ^ Porter JM, Baur GM, Taylor LM. „Lower-extremity amputations in patients with diabetes.”. Clinfor Ischemia. Arch Surg. 116: 89—92. 
  44. ^ Turnbull AR, Chester JF. (1988). „Partial amputations of the foot for diabetic gangrene.”. Ann R Coll Surg Engl. 70 (5): 329—331. PMC 2498849 Слободан приступ. PMID 3190133. .
  45. ^ а б HARRIS MI, COWIE CC, STERN MP, ET AL (EDS): Diabetes in America, 2nd Ed, National Institutes of Health (DHHS Publication 95-1468), Washington, DC, 1995.
  46. ^ SAMOS LF, ROOS BA: Diabetes mellitus in older persons. Med Clin North Am 82: 791, 1998.
  47. ^ Campbell, W.B; Ponette, D.; Sugiono, M. (2000). „Long-term Results Following Operation for Diabetic Foot Problems: Arterial Disease Confers a Poor Prognosis”. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 19 (2): 174—177. PMID 10727367. doi:10.1053/ejvs.1999.1006. 
  48. ^ MCNEELY MJ, BOYKO EJ, AHRONI JH, ET AL: The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration: how great are the risks? Diabetes Care 18: 216, 1995.
  49. ^ TAN JS, FRIEDMAN NM, HAZELTON-MILLER C, ET AL: Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 23: 286, 1996.
  50. ^ GRAYSON ML: Diabetic foot infections: antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 9: 143, 1995.
  51. ^ HIRSCHMANN JV: "Localized Infections and Abscesses," in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 13th Ed, ed by K Isselbacher, E Braunwald, J Wilson, et al, p 563, McGraw-Hill, New York, 1994.
  52. ^ LAVERY LA, ASHRY HR, VAN HOUTUM W, ET AL: Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities. Diabetes Care 19: 48, 1996.
  53. ^ Funk, Christopher; Young, Gregg (2001). „Subtotal pedal amputations. Biomechanical and intraoperative considerations”. J Am Pidiatr Med Assoc. 91 (1): 6—12. PMID 11196331. doi:10.7547/87507315-91-1-6. 
  54. ^ Knighton, D. R.; Silver, I. A.; Hunt, T. K. (1981). „Regulation of wound-healing angiogenesis-effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration”. Surgery. 90 (2): 262—270. PMID 6166996. .
  55. ^ Meltzer, T.; Myers, B. (1986). „The effect of hyperbaric oxygen on the bursting strength and rate of vascularization of skin wounds in the rat”. Am Surg. 52 (12): 659—662. PMID 2431639. .
  56. ^ Одабрани текстови из ХБОТ Дијабетесно стопало, Приступљено 10. 4. 2013.
  57. ^ „Standards of Medical Care in Diabetes—2011”. Diabetes Care. 34 (Supplement_1): S11—S61. 2011-01-01. ISSN 0149-5992. doi:10.2337/dc11-s011. 

Литература[уреди | уреди извор]

Спољашње везе[уреди | уреди извор]



Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Лечење_дијабетесног_стопала&oldid=27441350”