Тампонада срца

Из Википедије, слободне енциклопедије
Тампонада срца
лат. Pericarditis exudativa
Класификација и спољашњи ресурси
ICD-10 I31.9
ICD-9 423.3
MedlinePlus 000194
eMedicine med/283 emerg/412
MeSH D002305

Тампонада срца (понекад и перикардијална тампонада) је поремећај у функцији перикардијума (срчане кесе) који се испољава сметњама у дијастолном пуњењу срца, због накупљања течности у перикардној шупљини и пораста интраперикардног притиска.

Перикард, срчана кеса (марамица) је фиброеластична двослојна кеса, сачињена од висцералног и паријеталног слоја, раздвојених перикардијалним простором, и налази се у средишњем делу грудног коша око срца. У здравих особа, перикардијална шупљина садржи 15 до 50 ml (бледоружичастог) ултрафилтрата крвне плазме који спречава појаву трења у току покрета срца. Улога перикарда је да штити срце од инфекција и спољашњих и унуташњих утицаја, држи срце у стабилном положају и спречава прекомерно ширење срчаних комора, што све заједно обезбеђује његово ефикасно функционисање.

Етиологија[уреди]

Тампонада срца настаје као последица накупљања течности и пораста интракардијалног притиска, који отежава срчану функцију пумпања крви, и изазвана је дејством бројних узрока;

Патофизиологија[уреди]

Обилна хеморагична перикардијална ефузија услед неправилности приказаних на ултра звуку

Накупљање течности у перикардној шупљини, ремети нормалну активност срца тј. нормално ширење његових шупљина, што директно умањује ударни и минутни волумен срца. У почетку поремећаја, пада само ударни волумен, док се минутни волумен одржава уз помоћ компензаторних механизама организма (убрзаног рада срца-тахикардије). Артеријски притисак, у почетној фази тампонаде, одржава периферна вазоконстрикција (сужење) крвних судова, а касније притисак нагло пада.

Једино побољшање венског пуњења десне преткоморе и коморе догађа се у инспирујуму када се интраперикардијални притисак и притисак десне преткоморе смањује. Десна комора може се ширити на рачун леве коморе избочавањем међукоморске преграде у лево чиме се смањује дијастолно пуњење леве коморе.

Патофизиолошке промене у току тампонаде срца карактеришу се следећим хемодинамским поремећајима у организму; [1]

  • Пораст притиска у перикардној шупљини доводи до пораста притиска у шупљини десне коморе, десне преткоморе и великим шупљим венама.
  • Настаје пад ударног а затим и минутног волумена срца.
  • Број срчаних откуцаја стално расте.
  • На периферији кардиоваскуларног система долази до пада крвног притиска (најчешће систолног), успореног тока циркулације и постепеног развоја хипоксије.

Тежина наведених хемодинамских промена, а са њима и тежина клиничке слике зависи првенствено од следећих фактора; [1]

Акутна тампонада срца (хемиперикард) већ код накупљања око 100 ml течности изазива смрт, док код хроничних случајева, због лаганог накупљања излива, организам може дуже време толерисати притисак и знатно веће количине течности (и до 1 литра).[1]

Клиничка слика[уреди]

Акутна форма тампонаде срца обично почиње нагло са; [2]

  • тупим притиском или болом иза грудне кости,
  • израженом диспнејом која је заједно са тахипнејом (убрзано дисање) водећи симптом болести,
  • сумаглицом пред очима,
  • краткотрајни губитак свести (синкопа) након устајања, напрезања или код наглон удаха ваздуха,
  • стање свести често је поремећено и варира од ступора до немира и агитираности,
  • набрекле вене на врату.
  • кожа је хладна, влажна, бледо-сивог изгледа, често са цијанозом,

Опште стање болесника се прогресивно погоршава, и у већини случајева, ако се не дијагностикује на време и не лечи адекватно, завршава се ануријом и знацима шока у терминалној фази, који може завршити смртним исходом. Хронична форма тампонаде срца, карактерише се споријим током развоја болести, топлом кожом, очуваном свешћу, нормалним измокравањем (диурезом), али са знацима увећања јетре (хепатомегалија)и хепатојугуларним рефлуксом.[2]

Дијагностика[уреди]

Анамнеза[уреди]

У анамнези болесник најчешће наводи постојање основне болести; перикардитиса или примена антикоагулантне терапије.

Физикални преглед[уреди]

Физикалним прегледом открива се следећи клинички тријас;

  1. Артеријска хипотензија, са убрзаним и једва чујним или нечујним радом срца.
  2. Венски застој у великом крвотоку, који се препознаје по набреклим вратним венама и застојем у јетри. Ако је извршена компресија на горњу шупљу вену, јавља се оток врата и лица уз плаветнило (цијанозу) уста.
  3. Парадоксални пулс (лат. pulsus paradoxus) је карактеристичан и увек присутан знак, мада се он може наћи и код констриктивног перикардитиса (лат. pericarditis constrictiva)

Феномен парадоксалног пулса [1]

  • У току удаха ваздуха (инспиријума) долази до смањења амплитуде пулса (слабији пулс) и пада артеријског притисак за више од 8 до 10 mmHg (1,1 до 1,3 kPa.
  • Развија се тзв. Кусмаулов знак као последица повишеног централног венског притиска у инспиријуму, што се манифестује као растезање и појачање пулсација вратних вена уместо нормалног нормалног смањења у инспиријуму
  • Истовремено у току издисања ваздуха (експиријума) долази до пуњења вратних вена (јачи пулс).


Поред горе наведених знакова и симптома, код хроничне форме тампонаде срца, присутна је спленомегалија (увећање јетре) и значајно увећање силуете срца.

Шум перикардног трења, чује се у ситоли и дијастоли, синхроно са радом срца, најбоље у трећем и четвртом међуребарном простору уз леву ивицу грудне кости. Звук перикардног трења је груб звук, у виду гребања или шкрипања, и чује се на великом простору предсрчаног предела. Ова врста шумова настаје у току разних инфекција, бубрежне инсуфицијенције (уремије), након свежег инфаркта срца, и других поремећаја који су прећени стварањем фибринских наслага на листовим перикарда, и својим међусобним трењем стварају шумове.
Хидропнеумоперикардни шум, манифестује се појавом звука сличног бућкању. Звук је металног призвука и сличан је звуку који се јавља код хидропнеумоторакса. Овај звук настаје код накупљања течности (перикардијални излив) или гноја у срчаној кеси, најчешће након повреда, обично оружјем
  • Перкусија: код већих излива и тампонаде срца, добија се потмуо звук са проширеним перкуторним границама срца. Срчана тмулост има облик троугла када болесник седи или стоји. Врх троугла срчане тмулости (код израженог излива) налази се у другом међуребарном простору. Срчана тмулост се протеже надоле до шестог међуребарног простора и са горњом границом јетре гради туп угао. Граница релативне тмулости срца се изједначава са границом апсолутне тмулости, јер растегнута срчана кеса потискује плућа.[3]

Дијагностичке методе [4][5][4][уреди]

Метода Налаз
Рендген срца и плућа
  • Перикардијални излив приказује проширења срчане сенке (ако излив прелази 500 ml) која добија изглед крушке, застој у плућима (дискретан плурални излив јавља се у 1/4 случајева), проширење силуете великих крвних судова срца (или оне потпуно недостају.[6]
  • Након пункције перикардног излива ствара се пнеумоперикард (појава ваздуха)
Електрокардиограм[7]
  • Приказује промене уобичајеног ритма срца који могу да укажу перикардитис. У око 60 - 80 процента, болесника са перикардитисом, срчани ритам је измењен у свим облицима запаљењског пертикардитиса.
  • Најчешће испољавање промена је у конвексној елевацији С-Т сегмента у стандардним и другим деривацијама, коју прати ниска волтажа. Ова слика је обично краткотрајна и не прати је слика у огледалу као код коронарне болести.
  • Промене у виду инверзног Т-таласа присутне су знатно дуже.[8][9][10]
Ехокардиографија[11]
  • Приказује функције срца и евентуално присуство течности око срца (манифестује се раздвајањем простора око срца).
  • Ехокардиографски одвајање слојева епикарда око срца, може да се открије, када количина течности око срца прелази 15-35 ml [12]
  • Величина излива према (ехо слободном простору у милиметрима (мм) у дијастоли) дели се на;
  • мали излив до 10 mm
  • умерени излив од 10 до 20 mm)
  • велики излив изнад 20 mm,
  • велики излив са компресијом срца изнад 20 mm.
  • Недостатак раздвајања не елиминише накупљање течности ако је количина излива мала.[6]
MR-томографија
CT- томографија
[13]
  • Приказује вишак течности у перикардијуму.
  • Приказује знаке запаљенског процеса око срца, које прати задебљање перикарда и знаци компресије срца.
Катетеризација срца
  • Пружа информације о притисцима који владају у шупљинама срца у току њиховог пуњења, чиме се потврђује дијагноза констриктивног облика перикардитиса.
Лабораторијске анализе
  • Примењују се у диференцијалној дијагнози тампонаде срца код срчаних напада и за утврђивање основног узрочника перикардитиса.[14]
  • Најчешћи налаз је убрзана седиментација еризтроцита, леукоцитоза са полиморфонуклеарним леукоцитима и увећане вредности C-реактивног протеина (CK) (као маркера запаљења), среће се код хроничне тампонаде срца као последица инфективног перикардитиса.[15] Ако се ради о акутном трауми (повреди) или дисекцији аорте лабораторијски налази су у границама нормале.
  • Код примене антикоагулантне терапије факторин коагулације крви су значајно измењени.
  • Други лабораторијски тестови могу се користити у дијагностици перикардитиса изазваног аутоимуним болестима.

Диференцијална дијагноза [16][уреди]

Дисекција аорте • Болести јетре • Асимптоматски констриктивни перикардитис

Терапија[уреди]

Како је код тампонаде срца клиничка слика тешка, а развој болести брз уз непрекидно погоршање стања болесника, лечење мора започети одмах након брзе и благовремене дијагностике, и сатоји се од;

Примена кисеоника. Преко кисеоничке маске или носне каниле, ординира се нормобарични кисеоник са протоком од 5 до 10 лит./мин.[2]

Пункција перикарда, (перикардиоцентеза), која је најчешће и најефикаснија мера у аутној тампонади срца, ако количина присутне течности угрожава живот болесника. Њен циљ је уклањање течности, из које се након прегледа може често установити и узрок тампонаде. Место пункције одређује се након рендген снимања, а све време у току пункције ЕКГ снимањем прати се рад срца. После пункције монитором се прате витални параметри болесника извесно време након пункције. Према индикацијама након пункције болеснику се може уградити дренажни катетер (3 ± 2 дана, у рапону 1-13 дана) јер су истраживања показала да је стопа рецидива (6% до 23%) нижа него у болесника код којих катетер није примењен.[17]

Остала симптоматска терапија; [2]

  • примена лекова за нормализацију крвног притиска,
  • инфузија парентералних раствора (300 до 500 ml изотоничног раствора електролита), током 10 до 20 мин., која се наставља у интервалима и количини завсно од стања болесника и промена крвног притиска,
  • примена периферних аналептика, плазма експандера или трансфузија крви.
  • престанак примене антикоагулантне терапије (ако је она узрок тампонаде),
  • примена антибиотика, туберкулостатика, кортикостероида,

Не препоручује се примена диуретика и лекова за смањење венског притиска (нитрата).[2]

Етиолошка терапија, примењује се након потпуног разјашњења узрока болести и усмерава се ка лечењу примарне болести, чија је компликација тампонада срца. Малигни процеси захтевају хируршко лечење интраперицардиалних процеса,[18][19] Хируршки приступ се препоручује само код болесника са хроничним веома велика излива код којих се више пута понавља перикардиоцентеза или интраперикардијална терапија није била успешна.[20][2]

Референце[уреди]

  1. ^ а б в г Popadić M,, Liječenje bolesti srca. Svijetlost Sarajevo, 1987. pp. 53-56
  2. ^ а б в г д ђ Милорад А. и сар. Ургентна стања у интерној медицини, Војномедицинска академија, Београд 2000.
  3. ^ а б Ристић С. М. Клиничка пропедевтика, Завод за уџбенике и наставна средства, Београд, 1990.
  4. ^ а б Maisch B, Seferović PM, Ristić AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2004;25:587-610. Oxford Journals, Приступљено 25. 4. 2013.
  5. ^ Edward Chafizadeh, MD, Ralph Shabetai, MD Evaluation and management of acute pericarditis Посећено:16. јануара 2010.((en))
  6. ^ а б Les péricardites aiguës, Приступљено 07. 3. 2010. ((fr))
  7. ^ Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol. Jun 15 1998;81(12):1505-6.
  8. ^ Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. May 1982;65(5):1004-9.
  9. ^ Spodick DH. Arrhythmias during acute pericarditis. A prospective study of 100 consecutive cases. JAMA. Jan 5 1976;235(1):39-41.
  10. ^ Spodick DH. Electrocardiogram in acute pericarditis. Distributions of morphologic and axial changes by stages. Am J Cardiol. Apr 1974;33(4):470-4
  11. ^ Callahan JA, Seward JB, Nishimura RA, Miller FA Jr, Reeder GS, Shub C, et al. Two-dimensional echocardiographically guided pericardiocentesis: experience in 117 consecutive patients. Am J Cardiol. Feb 1 1985;55(4):476-9.
  12. ^ Horowitz MS, Schultz CS, Stinson EB et al. Sensitivity and specificity of echocardiographic diagnosis of pericardial effusion. Circulation. 1974 ; 50 : 239 –247.
  13. ^ Hoit BD. Imaging the pericardium. Cardiol Clin. Nov 1990;8(4):587-600.
  14. ^ Spodick DH. Differential diagnosis of acute pericarditis. Prog Cardiovasc Dis. Sep 1971;14(2):192-209
  15. ^ Correale E, Maggioni AP, Romano S, Ricciardiello V, Battista R, Santoro E. Pericardial involvement in acute myocardial infarction in the post-thrombolytic era: clinical meaning and value. Clin Cardiol. Apr 1997;20(4):327-31.
  16. ^ Verena T Valley, MD, Christopher A Fly, MD Pericarditis and Cardiac Tamponade Medscape, Приступљено 09. 3. 2010.((en))
  17. ^ Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ et al. Outcomes of clinically significant idiopathic pericardial effusion requiring intervention. Am. J. Cardiol. 2002 ; 91 (6): 704 –707.
  18. ^ Maisch B, Ristić AD, Pankuweit S, Neubauer A, Moll R. Neoplastic pericardial effusion: efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin. Eur. Heart J. 2002 ; 23 : 1625 –1631.
  19. ^ Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions: description of technique and report of the first 50 cases. J. Ам. Coll. Cardiol. 1993 ; 21 (1): 1 –5.
  20. ^ Piehler JM, Pluth JR, Schaff HV et al. Surgical management of effusive pericardial disease. Influence of extent of pericardial resection on clinical course. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985 ; 90 : 506 –512.

Види још[уреди]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).