Akutna ishemija mozga

Klasifikacija i spoljašnji resursi
Akutna ishemija mozga lat. infarctus cerebri acuta s. encephalomalacia alba et rubra
CT snimak moždanog režnja sa znacima akutne ishemije mozga
ICD-10	G45.9, I67.8
ICD-9	435X,437X
MeSH	D002545

За више информација погледајте чланак Moždani udar

Akutna ishemija mozga (AIM), ishemična nekroza mozga, infarkt mozga lat. infarctus cerebri acuta s. encephalomalacia alba je stanje u mozgu izazvano lokalnim prekidom krvotoka, u kojem moždano tkivo ne prima dovoljnu količinu kiseonika iz krvi zbog narušene cirkulacije u intracerebralnim ili ektracerebranim krvnim sudovima. Akutna ishemija prouzrokuje dramatično stanje praćeno gubitkom moždanih funkcija, a ponekad i smrću. Klinički se manifestuje simptomima moždanog udara.

Etiologija

Akutna ishemija mozga nastaje kao posledica nagle, iznenadne okluzije (začepljenja) arterija, izazvane trombom ili embolusom iz udaljenih područja tela, ili kao posledica suženja arteraija koje se hemodinamski ponašaju kao da su zatvorene (npr kod kod pada krvnog pritiska ili kod anemije)

Tromboza je češća u ekstrakranijalnom delu karotidnog sistema, a embolija u intrakranijalnom delu arterijskog sistema. Bazilarna arterija je češće začepljena trombom nego embolusom.

Tromboza je kod većine slučajeva posledica ateroskleroze. Ateroskleroza je najjače izražena na odredjenim anatomskim delovima arterija koje snadbijevaju mozak.

• na luku aorte ishodišu karotidnih arterija
• na mjestima bifurkacije velikih vratnih arterija
• na mjestima gdje arterije krivudaju, kao npr. na ulasku karotidne arterije u lobanju kroz petrožni deo temporalne kosti, gdje ova arterija stvara sigmoidnu okuku
• na mjestu gdje se velike arterije baza mozga spajaju s Vilisovim krugom ili odvajaju od njega
• na mjestu gdje se dvije vertebralne arterije spajaju u bazilarnu arteriju.

Embolija u moždanim krvnim sudovima je načešće posledica tromboze u srčanim komorama i pretkomorama i u velikim krvnim sudovima sredogrudja i vrata. Najčešci uzroci su:

• muralni trombi u komori nakon miokardnog infarkta
• atrijalni trombi nastali zbog fibrilacije atrijuma
• valvularne vegetacije na mitralnom i aortnom ušcu kod enfokarditisa
• trombi nastali na ulčerisanim aterisjkeritsjun lezijama aorte, karotife i njihovih ogranaka.

Od ostalih vrsta embolija najvaznije su holesterolske embolije koje nastaju iz aterosklerotskih lezija aorte i velikih krvnih sudova vrata, dok su masna i vazdušna embolija rijetkost. Ostale okluzivne bolesti koje mogu da zahvate arterije, kao sto su nodozni poliarteritis, temporalni arteritis i sestemski eritematozni lupus, retkost su. Tromboza i embolije mogu ponekad da nastanu kod bolesnika s urofjenom trombohilijom, kao npr. mutacijom gena za faktor V Leiden ili manjkom antitrombina III, kao i kod bolesnika s karcinomatozom ili primarnom policitemijom (lat. polycyhaemia vera).

Patogeneza

Akutna ishemija ili Infarkt mozga, nastaje nakon naglog prekida dotoka krvi što ima za posledicu izumiranje ćelija moždano tkiva i pojavu nekroze. Veličina, smjestaj, oblik i obim tkivnog oštecenja u slučaju okluzije moždanih krvnih sudova zavise od mogućnosti snadvjevanja krvlju iz kolateralne cirkulacije koja potiče iz arterija Vilisovog kruga sudova na bazi mozga i pijalnih anastomoza na površini mozga. Nasuprot tim anastomozama, vrlo je malo anastomoza dubinskih penetrantnih arterija koje snadbijevaju talamus, bazalne ganglije i duboku belu masu, pa je ishemija u tim djelovima mozga mnogo opasna.

Patologija

Akuntna ishemijska nekroza ili infarkti mozga prema svom izgledu, mogu se podijeliti u dvije grupe:

Bijele infarkt

Bijeli (ishemijski) infarkti (lat. encephalomalacia alba). Kao što im sam naziv kaže takvi su infarkti bleđi od okolnog moždanog tkiva, a nastaju kao posledica tromboze većih krvnih sudova. Najčešće se nalaze u području zone koju snadbijeva središnja cerebralna arterija, ali mogu da nastanu i u drugim područjima.

• akutna ishemija - Kod bolesnika koji umiru u toku prvog dana ne vide se nikakve definitivne promjene, iako područje infarkta može da djeluje blijedo zbog smanjenog pritoka krvi. Područje infarkta je edematozno, ali edem zahvata i okolno tkivo koje nije nekorotično. Prve mikroskopske promjene se vide kod onih bolesnika koji prežive 12 do 24 h. Ishemični neuroni nabubre, izgube Nislovu supstanciju i pretvore se u crvene neurone s poknoticnim jedrima.

• zapaljena reakcija i likvefakciona nekroza - Nakon 24 h dolazi do influksa neutrofila, koje ubrzo zamene makrofagi. U dva do tri dana starom infarktu moždano tkivo djeluje želatinozno i ražmekšano, a granica izmedju sive i bijele mase postane neoštra. U području takvih infarkta vide se brojni makrofagi penušave citoplazme, prepune fagocitiranih lipida (nem. Gitterzellen) i aktivirani gemistocitični astrociti. Glijalne ćelije su narocito brojne na rubu infarkta, gdje stvaraju glijalni ožiljak koji razgraničuje infarkt od okolnog tkiva. Ovo se razgraničenje uočava mikroskopski vec nakon dva do tri dana, a pred kraj prve nedelje postane uočljivo i makroskopski, jer se boja moždanog tkiva promeni.

• resorpcoka nekrotičnog tkiva - Na rubu infarkta se pri kraju prve nedelje pod djelovanjem angiogenih faktora stvori prokrvljena zona građena od glijalnog ožiljka. Makroskopski se oko infarkta vidi crvenkasti rub. Ovi novonastali krvni sudovi omoguće mnogo efikasniji priliv makrofagi nakrcani nekrotičnim debrisom napuštaju područje infarkta i time pridonose njegovoj resorpciji. Edem okolnog mozga obično postane manje uočljiv ili nestane.

• stvaranje pseudociste - Resorpcija nekrotičnog materijala ostavi za sobom prazan prostor koji se onda napuni tečnošcu, difuzijom iz krvnih sudova. S obzirom da nadoknada nije potpuna, volumen za volumen, taj dio mozga djeluje s poljašnje strane ulegnuto. Defekt tkiva koji je zamenjen čistivnim tvorevinama se mnogo bolje vidi na poprečnom presjeku. S obzirom da ovi cistični prostori nisu obloženi epitelom, reč je o pseudocistama koje su makroskopski ograničene glijalnim ožiljcima.

Crveni infarkt

Crveni (hemoragični) infarkt (lat. encephalamalacia rubra). Takvi infarkti se obično nalaze posle tromboembolije često fagmantisani i tako začepe više manjih krvnih sudova, crveni infarkti su obično manji od bijelih, ali mogu da budu multipli. Crveni infarkti nastaju, kao i bijeli, zbog zečepljenja arterija. Za razliku od bijelih infarkta u kojima uzročni tromb dugo ostane u začepljenoj arteriji, ebolusi koji prouzrokuju crvene infarkte ubrzo se nakon okluzije razgrade fibrinolizom. Nakon što plazminogen razgradi tromb, krv prodre kroz novootvorene lumene i perfunduje područje infarkta. S obzirom da je ishemija izazvala ne samo nekrozu moždanog tkiva, nego i nekrozu zidova krvnih sudova, novopridosla krv će se izliti iz sudova krvnih sudova u područje infarkta postati crvene boje.

Klinička slika

Empirijska klinička definicija moždanog udara zahteva da se izpune dva uslova: a) da neuroloski deficit bude prisutan barem 24 h i b) da neuroloski ispadi i simpromi budu takvi da se mogu lokalizovati na specifičan anatomski deo mozga. Ako simptomi i klinički nalazi potraju samo nekoliko minuta ili sati, nakon čega se bolesnik oporavi govorimo o tranzitornom ishemijskom napadu (engl. transient ischemic attack, TIA). Iako se većina ovakvih bolesnika oporavi bez dugotrajnih posledica, oko 30% će ipak nakon nekog vremena doživjeti moždani udar. Kod bolesnika kod kojih se ishemijska epozoda produži više od 24 sata, a bolest se naziva malim moždanim udarom (engl. minor stroke) ili reverzibilnim ishemijskim neurološkim deficitom (RIND).

Simptomi i ishod moždanog udara zavise od: a) patogeneze, tj. od toga da li je infarkt prouzrokovan trombozom ili embolijom, b) veličine infarkta i c)anatomske lokalizacije lezije.

• patogeneza Kod bolesnika kod kojih je infarkt nastao zbog tromboze simtomi i neurološki ispadi se pojavljuju postepeno, dok se simptomi embolijskih infarkta pojavljuju naglo. Kod 30-50% trombotičnih infarkta moždanom udaru prethodi jedan ili više tranzitornih ishemijskih napada, dok se u embolijskim infarktima ne sreću ovakve premonitorne epizode. Trombotični infarkti imaju nešto bolju prognozu od embolijskih infarkta; otprilike 10-20% bolesnika s trombotičnim infarktom umre, dok smrtnost od embolijskih infarkta iznosi 30%.

• veličina infarkta Veliki infarkti mogu da izazovu brojne neurološke ispade, hemiplegiju ili gubitak svesti i progresivnu komu. Manji infarkti prouzrokuju specifičan senzorni deficit, slepilo, afaziju itd., ili motorne deficite koji zahvataju mišice određene anatomske regije.

• lokalizacija infarkta i trombotični i embolijski infarkti su najčesce lokalizovani u području koje snadbjeva srednja cerebralna arterija. Takvi infarkti se manifestuju kontralateralnom hemiparezom i gubitkom osjećaja. Afazija je znak oštećenja Brocinog područja dominantne hemisfere, a defekti vidnog polja su posledica oštećenja okcipitalnog režnja.

Dodatna literatura

• Veronika I. Skvortsova; Eugene I. Gusev; Skvortsova, Veronica I. (2003). Brain ischemia. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. ISBN 0-306-47694-0. 
• „extensive review of mechanisms by which ischemia damages the nervous system has been published by Peter Lipton“ .
• Chang, Steven; Doty, James; Skirboll, Stephen; Steinberg, Gary. Cerebral ischemia . cgi.stanford.edu. URL last accessed February 26, 2006.
• Ramirez, Robert; Gulli, Laith. Encyclopedia of Neurological Disorders: Hypoxia. health.enotes.com. URL last accessed February 26, 2006. (PDF format)

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).