Arterijska gasna embolija
| Klasifikacija i spoljašnji resursi | |
| Arterijska gasna embolija lat. Air embolism (traumatic) |
|
 Gasna embolija i barotrauma kod ronilaca |
|
| ICD-10 | O88.0, T79.0 |
|---|---|
| ICD-9 | 673.0, 999.1 |
| DiseasesDB | 313 |
| eMedicine | emerg/787 |
| MeSH | D004618 |
Arterijska gasna embolija, je zdravstveni poremećaj uzrokovan prisustvom mehurića vazduha u arterijskom krvotoku koji dovodi do začepljenja krvnih sudova mozga, pluća ili srca i izazivaju obimne paralize, zastoj disanja, gušenje, infarkt mozga, pluća ili srca i druge poremećaje. [3] Rastezanje plućnih alveola izazvano porastom pritiska gasa, uz lokalnu patologiju pluća, dovodi do ruptura, alveola i izlaska i prodora gasa u arterijsku cirkulaciju. Arterijske gasna embolija je glavni razlog smrti u ronjenju uzrokovan plućnom barotraumom koji obično biva neotkriven.
Садржај |
Patološka fiziologija [уреди]
Embolija [уреди]
Je začepljenje krvnog suda prouzrokovano stranim telom (embolusom) dospelim krvnom strujom do mesta na kome je izazvalo njegovo potpuno ili delimično začepljenje.[1]
Embolus [уреди]
Je strano telo koje može biti deo tromb (ugrušak krvi), ćelije tumora, mast, vazduh, veliki broj bakterija i paraziti.[1] Gasni embolus se obično sastoji od vazduha, ali oni se mogu pojaviti i kao embolusi drugih gasova; ugljen dioksida, azot oksidula i azota.
Gasna embolija [уреди]
Je zdravstveno stanje uzrokovano gasnim mehurićem dospelim krvnom strujom do mesta na kome je izazvalo njegovo potpuno ili delimično začepljenje.
Mehanizam nastanka [уреди]
Male količine vazduha često prodiru u krvotok slučajno ili tokom operacije i drugih medicinskih postupaka (npr. u toku intravenskog unosa leka, laparoskopskih procedura i drugih hiruških zahvata itd,) ali one u venskoj cirkulaciji mogu proći bez simptoma ,[2] mada i tako male količine vazduha mogu dovesti do teških sekvela. U savkodnevnoj praksi je prihvaćeno da više od 50 ml vazduha može izazvati pad krvnog pritiska i poremećaje srčanog ritma a više od 300 mL vazduha može biti smrtonosno jer se većina tih vazdušnih embolusa unetih u vene zaustavlja u plućima. [2], [3]
Arterijska gasna embolija može nastati na jedan od sledećih načina:
- U toku povrede plućnog parenhima, u venama pluća nastaju venski gasni embolusi ( venska gasna embolija) zbog oštećenja plućnog vaskularniog filtara (paradoksalna gasna embolija ), koji se preko otvor, na septumu srca, poznatog kao foramen ovale ( javlja se u oko 25% opšte populacije stanovništva),[4] mogu prodreti u levu stranu srca, i dalje prema mozgu ili koronarnoj arteriji i odgovorni su za najteže simptome embolije. [5], [6], [7]
- Drugi glavni mehanizam nastanka arterijske gasne embolija je pneumotoraks ili ( "pucanje pluća" ) izazvan visokim pritiskom gasa koji dovodi do oštećenja alveolo-kapilarne membrane i prodora gasa u krvne sudove.[8] Većina autora se slaže da je razlika u pritiscima između alveola i okoline od 10,7 kPa dovoljna da uzrokuje rupturu nežnog plućnog tkiva. Znači da se razlika pritisaka dovoljna za plućnu barotraumu može postići i u veoma plitkoj vodi, tek nešto više od jednog metra. Slična situacija može se dogoditi u hipobaričnim komorama ili visokoletećim avionima tokom nagle dekompresije kabine, ukoliko dođe do namernog zadržavanja daha. [9]
Patogeneza i klinička slika [уреди]
Patogeneza i klinička slika zavisi od količine vazduha, brzine ulaska i lokalizacije gasnih mehurića u srcu, plućnoj i srčanoj cirkulaciji, stanja srca, položaja bolesnika, vrste gasa itd. [2] Velike količine vazduha mogu da ispune srce, zaustave cirkulaciju i prouzrokuju naglu smrt, jer veliki deo vazduha se sabija kontrakcijom komora srca i ne prolazi u arterije. Ako se radi o manjim količinama vazduha one mogu da prođu kroz srce, ali se zaglavljuju u manjim krvnim sudovima, najčešće u mozgu srcu, plućima itd. Ako je pritisak narastao dovoljno visoko, u pacijenta koji je jedan od 20% do 30% stanovništva s otvorenim foramenom ovale, mehurići vazduha tada mogu prodreti u levu stranu srca, i dalje prema mozgu ili koronarnoj arteriji i odgovorni su za najteže simptome embolije. [10]
Trauma pluća takođe može uzrokovati vazdušnu emboliju. To se događa kod pacijenata na vaštačkom disanju, kada se vazduh u pluća utiskuje pod povišenim pritiskom i može dovesti do oštećenja vena i arterija, prodor vazduha i iznenadnu smrt. Iste promene mogu nastati i kod ronilaca koji zadržavaju dah dok izronjavaju u toku ronjenja, kada pritisak vazduha u plućima ili plućnim arterijama i venama na sličan način,izaziva emboliju s obzirom na razliku pritiska. Druge posledice barotraume pluća koje su dijagnostikovane tokom ovih zadesa su pneumotoraks i pneumomedijastinum.[9]
Početni efekat mehurića vazduha je prekid protoka krvi u krvnom sudu u kome je mehurić zastao, ( najčešće u distalnim arteriolama ). Zbog mehaničkog začepljenja, distalno od opstrukcije dolazi do ishemije i prateće hipoksije koju vrlo brzo prati i pojava otoka ( edem ). Kada se mehurić gasa rekompresijom i rastvori, može doći do izostanka uspostavljanja cirkulaccije tkiva zbog otoka i formiranja fibrinskih ugrušaka. Mehanički dejsvom mehurića može nastati i oštećenje endotelnih ćelija krvnog suda. Ovo oštećenje se pogoršava dekompresijom pošto se vazdušna embolija već odigrala a mehurić je zaglavljen distalno u vaskularnom koritu. [9]
Klinička slika [уреди]
Klinička slika cerebralna arterijske gasne embolije uključuje iznenadnu pojavu nesvestice udruženu sa generalizovanom ili fokalnom oduzetošću. Vrlo brzo javlja se konfuzija, vrtoglavica i glavobolja. [4]
U jednoj seriji od 24 slučaja,u kojima je uzrok bolesti bila arterijska gasna embolija, promene kod 9 slučaja dogodile su se u toku uspona u vodi, kod 11. u roku od jednog minuta na površini a kod 4 unutar 3-10 minuta na površini. [8]
Ostale kliničke manifestacije uključuju iznenadnu pojavu hemiplegije (paralizu na jednoj strani), slabost, gubitak osjećaja, poremećaj vid, sljepilo, glavobolju, oštećenja kranijalnih živaca i poremećaj sluha. Svi ovi simptomi nastaju naglo a na njih se nadovezuju i promene kao što su bolovi u grudnom košu i krvav, površan ispljuvak. [8]
Diferencijalna dijagnoza [уреди]
| Arterijska gasna embolija (AGE) | Dekompresiona bolest (DB) |
| Nastaje kao posledica barotraume pluća | Nastaje zbog prebrzog islaska viška azota iz tkiva |
| Nastaje zbog prekida protoka vazduha kod zadržavanja daha | Nastaje zbog nepoštovanje dubine i trajanja vremena ronjenja,nepravilna upotreba |zaštitne letačke opreme,nepoštovanje propisa vezanih za uslove rada u sredini pod povišenim |pritiskom (kesoni, tuneli, rudnici,barokomore) |
| Uzrokuju je mehurići vazduha u arterijskoj cirkulaciji | Uzrokuju je mehurići azota u tkivima i venskoj cirkulaciji |
| Nastaje par minuta nakon izrona (najčešće 10-20 min.) | Nastaje nekoliko minuta do 48 sati nakon izrona, ( uglavnom unutar 6 sati ) |
| Klinička slika:nesvestica; diskretna neurološki poremećaji; ili srčani problemi | Klinička slika: (promenjljiva, ponekad je slična AGE); najčešće bolovi u početku sa parestezijom; koja napreduju do paralize i šoka |
| Nakon prve pomoći, promenjljiv učinak, često bez rezultata | Nakon prve pomoći, simptomi se poboljšavaju ili u potpunosti nestaju |
| Leči se u rekompresionoj hiperbaričnoj komori | Leči se u rekompresionoj hiperbaričnoj komori |
| Najčešće zbog kašnjenja sa dijagnostikom smrtni ishod, sa teškim posledicama kod preživljavanja | Veći procenat preživljavanja i manje posledice |
Arterijska gasna embolija izazvana je ulaskom gasa u cirkulaciju pri nagloj dekompresiji usled rupture alveola pluća i dekompresiona bolest imaju vrlo sličan tretman, jer su oba uzrokovane mehurićima gasa u telu. Njihov spektar simptoma se preklapa, mada su oni kod arterijske gasne embolija značajno teži i često su uzrok smrti zbog začepljenja mehurićima gasa u tkivima. Dekompresija u plućima može uzrokovati pojavu velikih gasnih embolusa koji kroz rupturu u plućnim venama utiskuju alveolarni vazduh u sistemsku cirkulaciju. Gasni embolusi mogu dospeti do koronarnih, cerebralnih i drugih sistemskih arteriola. Ovi mehurića gasa se dalje šire kako se pritisak smanjuje, čime se povećava težina kliničke slike. Simptomi i promene zavise o mestu do koga je embolus dospeo. Pojava embolusa u koronarnim arterijama može dovesti do infarkta ili poremećaja ritma miokarda. Embolusi u cerebralnim arterijama mogu izazvati moždani udar i druge prateće poremećaje.
Razlika između cerebralnog oblika arterijska gasna embolija i dekompresiona bolest tipa II nervni oblik, zasniva se na iznenadnoj pojavi simptoma. Kod arterijske gasne embolije simptomi se obično javljaju u roku od 10-20 minuta nakon zadesa. Višestruka pojava sistemskih promena je uključena u simptomatologiju bolesti. Klinički znaci se javljaju iznenada ili postupno, počevši od vrtoglavica, glavobolje do duboke anksioznosti. Više teških simptomima, kao što su dezorijentacija, šok i jaki grčevi, koji se mogu brzo dogoditi mogu rezultirati i smrću.
Prevencija [уреди]
Prevencija nesreće počinje sa dobrim fizičkim priprema, ronilačkim ispitom i dobrom psihološkom pripremom pre ronjanja, kako bi se sprečila sklonost ka panici, što ima za krajnji cilj sprečavanje zadržavanje daha pri Skuba ronjenju. [8]
Kvalitetnim sistematskim pregledom ronilaca/pilota mora se isključiti sumnja na postojanje srčanog defekta-foramen ovale. Kod bilo kakve sumnje mora se obaviti ehokardiografija i isključiti prisustvo srčanog defekta foramen ovale.
Lečenje [уреди]
Svaki bolesnik koji u anamnezi ima podatak o promeni pritiska, povredu ili invazivnu medicinsku proceduru, a kod njega nastanu akutni neurološki ispadi treba posmatra kao slučaj cerebralne vazdušne embolije sve dok se ne dokaže drugačije. Vazduh se može oftalmološkim pregledom uočiti u krvnim sudovima očnog dna, i takav je nalaz bitan dokaz za cerebralnu vazdušnu emboliju. Vazdušni mehurić u cerebralnoj cirkulaciji može se precizno lokalizovati skenerom i magnetnom rezonancom ali su to relativno dugotrajne procedure pa se njihovo korišćenje u dijagnostičke svrhe ne preporučuje. U slučajevima cerebralne gasne embolije, vreme se meri u minutima i svako odlaganje tretmana smanjuje izglede na uspeh.[9]
Postupak lečenja arterijske gasne embolije treba usmeriti u više pravca:
Prevencija daljeg ulaska vazduha [уреди]
Prevencija daljeg ulaska vazduha se postiže podizanjem venskog pritiska. Mere kojima se podiže venski pritisak su: [2]
-
- kompresija jugularnih vena,
- dekompresioni tretman u hiperbaričnoj komori gde je celo telo izlože povišenom pritisku okoline i obezbeđuje kontinuiranu ventilaciju pozitivnim pritiskom, [11], [12]
- brza intravenska infuzija,
- postavljanje bolesnika u levi lateralni položaj sa glavom nadole
- hitnija evakuacija (emboliziranog) vazduha iz desnog srca.
Evakuacija vazduha [уреди]
Evakuacija vazduha vrši se kroz pravilno postavljen centralni venski kateter. U slučaju hipotenzije (pada krvnog pritiska) daju se lekovi koji, osim regulacije krvnog pritiska, utiču i na eliminaciju vazduha iz desnog srca.
Simptomatska terapija [уреди]
Simptomatska terapija primenjuje se u skladu sa vrstom i intenzitetom poremećaja.[13]
Prognoza [уреди]
Prognoza zavisi od vremena proteklog od postavljanja dijagnoze do započinjanja tretmana. Ukoliko se želi izbeći značajan mortalitet i morbiditet, kliničari u jedinicama intenzivne nege moraju misliti na mogućnost gasne embolije, jer svako kašnjnje u dijagnostici može izazvati teške posledice po pacijenta.
Iskustva u lečenju 36 obolelih od arterijske gasne embolije su sledeća: izlečenje nakon inicijalnog tratmana kod 47.2 %, poboljšanje kod 33.3 % (uz zaostatak trajnih oštećenja kod 13 %) i smrtnost u 19.4 % obolelih ronilaca. [9], [14]
Vidi još [уреди]
Reference [уреди]
- ^ а б Medicinski leksikon, Medicinska knjiga Beograd-Zagreb,1987.
- ^ а б в г Nebojša V.,i sar, Komplikacije laparoskopske hirurgije,Apollinem medicum et aesculapium, Vol.5, Broj 1,2 januar,jun 2007
- ^ Trytko BE, Bennett MH: Arterial gas embolism: a review of cases at Prince of Wales Hospital, Sydney, 1996 to 2006. Anaesth Intensive Care 2008;36:60-64
- ^ PT Hagan, Mayo Clinic Proc, 1984; 59:17-20
- ^ Patent Foramen Ovale, www.my.clevelendclinic.org [1]Preuzeto:1.maj 2009.
- ^ RG Presson, J Appl Physiol, 1989; 67 (5) ,1898-1902)
- ^ Koch AE, Kirsch H, Reuter M, et al: Prevalence of patent foramen ovale and MRI-lesions in mild neurological decompression sickness. Undersea Hyperb Med 2008;35:197-205
- ^ а б в г J Emerg Med 1998 May-Jun;16(3):413-7 Fatal pulmonary barotrauma due to obstruction of the central circulation with air. Neuman TS, Jacoby I, Bove AA
- ^ а б в г д Živković.M, izdavač. Hiperbarična i podvodna medicina.Beograd: HBO medical center ; Nauka, 1998. 251 str. ID=55440652
- ^ William F.Ganong,Pregled medicinske fiziologije Beograd Savremena administracija 1993.
- ^ Arterial Gas Embolism na sajtu www.scuba-doc.com [2] Preuzeto:1.maj 2009.
- ^ Cianci P, Slade JB: Delayed treatment of decompression sickness with short, no-air-break tables: Review of 140 cases. Aviat Space Environ Med 2006;77:1003-1008
- ^ Bessereau J, Coulange M, Genotelle N, et al: Aspirin in decompression sickness. Therapie 2008;63:419-423
- ^ Weisher DD: Resolution of neurological DCI after long treatment delays. Undersea Hyperb Med 2008;35:159-161
