Avaskularna nekroza

Из Википедије, слободне енциклопедије
Avaskularna nekroza
lat. Necrosis aseptica ossium
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Nekroza glave butne kosti
ICD-10 M87.
ICD-9 733.4

Avaskularna nekroza, ( lat. necrosis aseptica ossium ), sterilna (aseptična) nekroza , ishemična nekroza , je bolest kosti nastao zbog privremenog ili trajnog poremećaja u snabdevanju krvlju područja kostiju. Bez krvi, koštano tkivo umire a kosti propadaju. Ako avaskularna nekroze obuhvati i koštani deo zgloba, to često dovodi i do uništenja zglobne površine kostiju (лат. Osteochondritis dissecans).[1]

Istorijat[уреди]

Pojam avaskularne nekroze glave butne kosti postoji u ortopedskoj literaturi dugi niz godina, a prvi dokazi datiraju sa otkrivanjem toga stanja u egipatskim mumijama.

1794. James Russell iz Edinburga prvi je opisao simptome bolesti, ali u etiologiji tih slučaja preovladavala je infekcija. [2]

U 1888. Konig prvi opisuje nekrozu u glavi butne kosti kod odrasle osobe, bez infekcije. Iste godine Twynam uočava pojavu nekroze pojedinih delova kosti, koja je značajno češća kod kesonskih radnika i iznosi pretpostavku da je ona najverovatnije uzrokovana pritiskom gasova.

Mehanizam nastanka[уреди]

Mehanizmi nastanka avaskularne nekroze su raznovrsni,[3] ali prema navodima u brojnoj literaturi, najčešće nastaje kao;

  • Posledica traume koja dovodi do iščašenja kuka, supkapitalnih ili preloma vrata butne kosti, [4]
  • Posledica hronične zloupotrebe alkohola,[5]
  • Posledica stanja koja su povezana sa hroničnom, dugotrajnom terapijom kortikostroidnim preparatima, [6], [7]
  • Posledica otpuštanja velike količine tromboplastina u krv (trudnoća, maligne i neke zapaljenjske crevne bolesti).
  • Boravka u sredini povišenog pritiska vazduha (kod ronioca, kesonskih radnika itd), praćen dekompresionom bolešću [8].
  • Komplikacija lečenja epifiziolize proksimalne epifize butne kosti,
  • U sklopu anemije srpastih ćelija kako kod dece tako i kod odraslih,
  • Posledica vaskularne kompresije, hipertenzije, vasculitisa, tromboza, [9]
  • Oštećenja izazvana zračenjem, [10]
  • Udružena sa reumatoidnim artritom i lupusom
  • Sporadična idiopatske avaskularne nekroze glave butnjače koja nije posledica traume, niti se nalaze u sklopu nekog od navedenih stanja.[11] , [12], [13] Pojava avaskularne nekroze u periodu adolescencije, (od početka puberteta pa sve do sticanja pune koštane zrelosti) je retka i prati je mnogo nejasnoća i protivrečnosti, pa kako nema pravi naziv opisuje se pod više sinonima;
    • M. Perthes nastao posle dvanaeste godine,
    • Disekantni osteohondritis glave butne kosti (M.Konig),
    • Subhondralni prelom glave butne kosti u adolescenata (Chandlerov prelom),
    • Produžena faza M. Perthes,
    • Avaskularna nekroza glave butne kosti u drugoj deceniji. [14]

Iako navedene promene mogu uticati na bilo koju kost, a oko 50% slučajeva pokazuju višestruke oblike oštećenja, avaskularna nekroza prvenstveno napada zglobove ramena, kolena, i kukova.

Epidemiologija[уреди]

Avaskularna nekroze obično pogađa ljude između 30 i 50 godina starosti;[3] kod oko 10.000 do 20.000 ljudi u SAD, svake godine javlja se avaskularna nekroze kosti u čemu prednjači butna kost.

Najčešći uzrok avaskularne nekroze je trauma. Netraumatski oblik bolesti češće pogađa muškarce nego žene. [3]

Avaskularna nekroza javlja se obostrano na parnim organima (kost, zglob) u > 60% slučajeva.[3]

Incidenca adolescentne (dečje) idiopatske avaskularne nekroze glave butne kosti ostaje nepoznata i teško uočljiva. Ipak, poznato je da znatno češće pogađa decu muškog pola, u odnosu 4:1, kao i da se učestalije javlja između trinaeste i šesnaeste godine života. Do sada nisu prepoznati eventualni predispozicioni tipovi adolescenata. [14]

Patoanatomija[уреди]

U svom razvoju avascularna nekroza prolazi kroz 5 faza;

Faze razvoja avaskularne nekroze [15]
Faze bolesti Znaci bolesti
I faza Nedovoljan priliv krvi i stadijum nekroze
II faza Fragmentacija kosti
III faza Resorpcija kosti i ulomci iz okolnog zdravog tkiva
IV faza Revaskularizacija kosti (faza oporavka)
V faza Pojave zaostalih deformiteta-artroza

Kada su oštećena zahvatila malu površinu kosti, vremenom sa uspostavljanjem potpune cirkulacija, dolazi do potpunog ili delimičnog oporavka kosti. Proces oporavka je neefikasan kad je zahvaćena veća površina kosti. U tom slučaju, preovladava česta pojava lomljenja kosti nad formiranjem nove kosti a nastaje i propadanje glave butne kosti (nasataje koksartroza).

Klinička slika[уреди]

Artroskopski prikaz osteohondralnog defekta u zglobu kolena

U ranim fazama avaskularne nekroze, pacijenti su bez ikakvih simptoma. Kako bolest napreduje, većina pacijenata oseća bolove u zahvaćenom zglobu-u početku, samo kad svom težinom opterećuju bolešću pogođeni deo tela, a kako bolest napreduje bolovi se javljaju i u mirovanju. Bolovi se obično razvijaju postepeno i upočetku su blagi ali mogu biti i intenzivni.

Ako avaskularna nekroza napreduje, a kost i njena okolina sve više propadaju, bolovi se sve više pojačavaju i postaju neizdržljivi. Bolovi mogu biti toliko jaki da ograničavaju pacijentu obim pokreta u pogođenom zglobu. U nekim slučajevima, posebno onim koji se odnose na zglob kuka, razvija se osteoartritis koji umanjuje radnu sposobnost i kretanje bolesnika.

Vremenu između prvih simptoma i gubitka funkcija, bolešću zahvaćenih kostiju i zglobova, različite su za svakog pacijenta, i obično su u rasponu od nekoliko meseci do više od godinu dana. [16]

Dijagnoza[уреди]

Zbog nedostatka objektivnih parametara oboljenja, bolesnici se ponekad ne shvataju ozbiljno a dijagnoza se postavlja sa velikim zakašnjenjem. Kod većine bolesnika u početnoj fazi, avaskularne nekroze, postoji velika razlika između verodostojnog kliničkog nalaza, sa jedne strane, i gotovo normalnih laboratorijskih analiza i radiografije, sa druge strane.

Nakon obavljanja kompletnog fizičkog pregleda i pravilno uzete anamneze (koje zdravstvene proble ima bolesnik i koliko dugo), lekarima je na raspolaganju jedna ili više dijagnostičkih tehnika; [17] [15]

  • Laboratorijske analize -krvi i mokraće imaju za cilj da otkriju faktore rizika, kao što su; srpasta anemija,hiperkoagulacija, hiperurikemija.
  • Angiografija i flebografija -krvnih sudova;
  • Radiografija i radioskopija; je osnovna metoda dijagnoze avaskularne nekroze kosti, i ako često kasni i više meseci u odnosu na pojavu subjektivnih tegoba. Zato se rentgen dijagnostika uglavnom koristi u kasnijoj fazi avaskularne nekroze (praćenje toka bolesti i rezultata lečenja). Ficat i Arlet su na osnovu nativnih radiografija napravili klasifikaciju avaskularne nekroze glave butne kosti.[18][17]
KLASIFIKACIJA AVASKULARNE NEKROZE GLAVE BUTNE KOSTI, NA OSNOVU RADIOGRAFSKOG NALAZA [17]
Stepen promena Opis promena
0 Dijagnoza se postavlja Nuklearnom magnetnom rezonancom

ili Kompjuterizovanom tomografijom. Radiografski nalaz uredan.

1 Početna osteoporoza, bez vidljive skleroze
2 Difuzna osteoporoza i skleroza.

Mesto infarkcije je ograničeno koštanom reakcijom. Glava butne kosti sferična

3 Znak „mesečevog srpa“ ispod subhondralne kosti, predstavlja prelom.

Zglobni prostor očuvan

4 Kolaps glave butne kosti, uz suženje zglobnog prostora
  • Magnetna rezonantna tomografija (MRT)): je vrlo dobra metoda za dijagnostikovanje avaskularne nekroze. Za razliku od rentgena, scintigrafije kostiju i CT (kompjuterizovana tomografija), magnetna rezonanca otkriva hemijske promene u koštanoj srži i može pokazati avaskularnu nekrozu u najranijim fazama. Osim toga, magnetna rezonanca pokazuje obolela područja koja još ne izazivaju bilo kakve simptome.[17]
  • Scintigrafija kostiju; koristi se najčešće u bolesnika koji imaju normalne radigrafske nalaze. Specijalna boja je bezopasan radioaktivni materijal koji se ubrizgava u zahvaćene kosti, a zatim se kost slika posebnim kamerama. Slika prikazuje jače ili manje obojena područja zdrave ili oštećene kosti. Nažalost scintigrafija kosti ne otkriva avaskularnu nekrozu u najranijim fazama.[17]
  • Kompjuterizvana tomografija (CT Scan): CT scan je tehnika koja pruža lekaru trodimenzionalnu sliku kosti. Ona takođe pokazuje "preseke" kosti u više nivoa, čineći sliku mnogo jasnijom nego X-zračenje i scintigrafija kostiju. Neki lekari osporavaju korist ovog testa za dijagnostkovanje avaskularne nekroze. Iako dijagnoza obično može biti donesena bez CT scan, ona može biti korisne u određivanju stepena oštećenja kostiju.[17]
  • Biopsija: je hirurški postupak u kojem se tkivo zahvaćen kosti pregledava pod mikroskopom. Iako je biopsija odlučujući način za dijagnostikovanje avaskularne nekroze, ona se retko koristi jer zahteva operaciju. [17]
  • Funkcionalni testovi: testovi za merenje pritiska unutar kosti se koristiti kada lekar sumnja da pacijent ima avaskularnu nekrozu, uprkos normalnim rezultatima rentgena, scintigrafije kostiju i magnetne rezonance. Ovi testovi su vrlo osjetljivi na otkrivanje povećanog pritiska unutar kosti, ali zahtevaju operaciju.[17]

Terapija[уреди]

Lečenje avaskularne nekroze [3] je dugotrajan proces i sprovoda ga specijalisti ortopedije i fiziklane medicine i rehabilitacije;

  • U ranoj fazi, lečenje avaskularne nekroze počinje sa;
    • strogim mirovanjem ili uz primenu imobilizacije (ortozama, livenim gipsanim udlagama itd.),
    • masažom i drugim fizikalnim procedurama,
    • primenom lekova: a) za smanjenje masnih materija (lipida) koji zajedno sa kortikosteroidima utiču na otklanjanje poremećaja zgrušavanja krvi i b) nesteroidni antireumatici i analgetici u cilju smanjenja bolova i
    • regulacija telesne težine (smanjenje), [17]
    • hiperbarična oksigenoterapija [19]
  • U kasnijoj fazi bolesti primenjuje se;
    • Hirurškoortopedsko lečenje;
      • uklanjanje kostiju i sekvestara nekrotizirane hrskavice,
      • presađivanje očuvane netaknute kosti,
      • rekonstrukcija koštanozglobnih struktura primenom artrodeza ali po strogim indikacijama i
      • ugradnja endoproteze (što je uglavnom prihvatljivo za bolesnike starije životne dobi, jer značajno ometa normalan život mladih osoba).
    • Hiperbarična oksigenoterapija

Prevencija[уреди]

Kako bi umanjili rizik od avskularne nekroze potrebno je sprovoditi sledeće mere prevencije; [3]

  • Kortikosteroide koristiti u terapiji samo kada je to neophodno u što manjoj dozi i u što kraćem vremenu, što je više moguće,
  • Da bi se spriječila avaskularna nekroza uzrokovan dekompresionom bolešću (dysbarisam), moraju se poštovati prihvaćena pravila za dekompresiju prilikom ronjenja, ili kada se izvode radovi u hermetičkim okruženjima.
  • Prekomerna uporabe alkohola i pušenja se ne preporučuje,
  • Različite lekove (npr. inhibitori zgrušavanja, vasodilatori, regulatori lipida, droge) i njihovu upotrebu treba izbegavati ili ograničiti kod pacijenata sa visokim rizikom.

Vidi još[уреди]

Izvori[уреди]

  1. ((en))Aseptic necrosis na MedicineNet.comPreuzeto: 15.maj 2009.
  2. ((en)) Dysbaric osteonecrosis, na medscape.com Preuzeto. 12.maj 2009.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 ((en)) The Merck Manual, 18th edition, chapter 38, page 311
  4. Baksi, D.P., Treatment of post-traumatic avascular necrosis of the femoral head by multiple drilling and muscle-pedicle bone grafting. Preliminary report. J Bone Joint Surg Br, 1983. 65(3): p. 268-73.
  5. Chao, Y.C., et al., Investigation of alcohol metabolizing enzyme genes in Chinese alcoholics with avascular necrosis of hip joint, pancreatitis and cirrhosis of the liver. Alcohol, 2003. 38(5): p. 431-6.
  6. Juery, P., Avascular necrosis after a steroid injection. CMAJ, 2007. 176(6): p. 814; author reply 814.
  7. ((en)) Rapała K, Walczak P, Truszczyńska A. Orthopedic diagnostic and therapeutic problems in avascular poststeroid necrosis of femur head in the course acute lymphoblastic leukemia--description of 3 casesPMID: 20695186 [PubMed,Preuzeto. 12.maj 2009.
  8. ((en)) Dysbaric osteonecrosis, na medscape.com[1] Preuzeto. 12.maj 2009.
  9. Laroche, M., Intraosseous circulation from physiology to disease. Joint Bone Spine, 2002. 69(3): p. 262-9.
  10. Dannemann, C., et al., Jaw osteonecrosis related to bisphosphonate therapy: a severe secondary disorder. Bone, 2007. 40(4): p. 828-34.
  11. Jacobs B. Epidemiology of traumatic and nontraumatic osteonecrosis. Clin Orthop 1978;130: 51-67.
  12. Mont M.A., Hungerford D.S. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995;77: 459-74.,
  13. Day S, O.R., Chao E, Rubin C, Aro H, einhorn T, Bone injury, regeneration, and repair, in Orthopaedic Basic Science, A.A.o.O. Surgeons, Editor. 2000. p. 372-399.
  14. 14,0 14,1 Slavković S., Slavković N. Adolescentni kuk. JP PTT Saobraćaja Srbija, Beograd, 2004.
  15. 15,0 15,1 ((bg)) Aseptička nekroza, na www. arsmedica.bg Preuzeto: 15.maja 2009.
  16. ((en)) Avascular necrosis, na www.arthroscopy.com Preuzeto 14.maj 2009.
  17. 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,7 17,8 ((en)) "Avascular Necrosis.", Wisconsin, M.C.o. Preuzeto: 14. maj 2009.
  18. Ficat R.P. Idiopathic bone necrosis of the femoral head. Early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br 1985;67:3-9.
  19. Oriani G, Marroni A, Wattel E, editors. Handbook on hyperbaric medicine. Berlin: Springer Verlag; 1995.


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).