Gastrointestinalni stromalni tumori

Из Википедије, слободне енциклопедије
Gastrointestinalni stromalni tumori
Класификација и спољашњи ресурси

Laparoskopski nalaz gastrointestinalnog stromalnog tumora sa ugruškom na vrhu
OMIM 606764
DiseasesDB 33849
MeSH D046152

Gastrointestinalni stromalni tumori (GIST) su najčešći mezenhimalni tumori gastrointestinalnog trakta, visokog malignog potencijala. Karakterišu se izuzetnim šarenilom u kliničkim, histopatološkim i genetskim osobinama, i predstavljaju najčesće mezenhimalne tumore gastrointestinalnog trakta. Javljaju se u 85% do 95% slučajeva, najčešće na želucu (60%) i tankom crevu (25-30%), a ređe na debelom crevu (< 5%), jednjaku (< 3%) i završnom crevu (rektumu) i anusu (< 5%).[1][2][3]

Epidemiologija[уреди]

Najčešća lokalizacija i učestalost javljanja GIST u gastrointestinalnom traktu

Učestalost

Učestalost GIST u Sjedinjenim Državama Evropi i Aziji je skoro identična i kreće se od 1 do 20 slučaja na milion stanovnika, svake godine.

Smrtnost/morbiditet

Konačni ishod bolesti kod bolesnika sa GIST umnogome zavisi od težine kliničke slike, manifestacija i patohistoloških osobina tumora. Petogodišnja stopa preživljavanja bolesnika sa GIST kreće se od 28 do 60 posto. Stopa ptreživljavanja može biti različita od bolesnika do bolesnika na šta utiče jasna lokalizacija primarnih promena, stepen malignosti ili metastaskih promena i recidiv bolesti. Prosečna dužina preživljenje u grupi lokalizovanih tumora je 5 godina, dok je srednja dužina preživljavanja u grupi sa metatstaskim promenama oko 10 do 20 meseci. Veće formacije GIST su povezane sa čestim komplikacijama kao što su krvarenja u gastrointestinalnom traktu, opstrukcije (ileus) i perforacija creva.

Tumori GIST se mogu klasificirati u visoko i nisko rizične na osnovu veličine tumora i mitotske aktivnosti. Implikacije tih karakteristika tumora uvek se razmatraju u prognozi i tumačenju histoloških nalaza.

Rasa

GIST najčešće ne pokazuju sklonost prema određenoj rasi. Međutim, u svojim istraživanjima sprovedenim kod 3.795 pacijenata sa mezenhimalnim tumorom, u periodu od 1992-2005, engl. Cheung et al navode sledeću demografsku sliku: u 53% muškaraca, 72,2% su bili belci 15,6% afro amerikanaci i 9,1% hispano. U bolesnika sa GIST nakon 2000, u 30-dnevnom mortalitet nakon hirurše intervencije, između afroamerikanaca i belaca nije pokazao statistički značjnu razliku (p = 0,153).[4]

Pol

GIST su nešto učestaliji kod muškaraca nego kod žena, iako su mnogi istraživači mišljenja da ovi tumori nemaju sklonost prema određenom polu.

Starost

GIST se najčešće dijagnostikuju u drugoj polovini šeste ili prvoj polovini sedeme decenije života (ili između 55 i 65 godine života). Povremeno, GIST se mogu javiti kod u mlađih odraslih osoba, dok su kod dece jako retki.

Etiopatogeneza[уреди]

Etiopatogenetski faktori koji izazivaju gastrointestinalne stromalne tumore (GIST) nisu jasno izdvojeni, a genetsku osnovu je teško odrediti jer su oni uglavnom sporadični. Međutim, otkrivene su izvesne genetske i citogenetske aberacije koje se mogu smatrati odgovornim za nastanak GIST.

Prema dosadašnjim istraživanjima smatra se da su gastrointestinalni stromalni tumori mezanhimalni tumori, čije ćelije vode poreklo od intesticijalne, pejsmejker Cajal ćelije, koja potiče od autonomnog nervnog sistema i zadužena je za regulaciju motiliteta gastrointesinalnog trakta.[5]

Makroskopska slika je polimorfna, ali se GIST najčešće javljaju u vidu velike, pečurkaste intraluminalne, jasno ograničene pseudoinkapsulisane submukozne mase. Histomorfologija ovih tumora pokazuje širok spektar strukturnih i ćelijskih varijacija.

Najčešće su građeni od vretenastih ćelija (60-70% slučajeva), ređe od epiteloidnih (oko 30% slučajeva), i veoma retko od mešovitih i prelaznih (intermedijarnih). Stroma je pretežno sastavljena od rastresitog ili slabo kolagenizovanog veziva sa neoangiogenezom, upadljivom kod GIST sa većim malignim potencijalom. Većina GIST (95%) eksprimira transmembranske receptore KIT (CD 117), CD34, vimentin, specifične neurogene i glatko-mišićne markere.

Klinička slika[уреди]

Simptomi uzrokovani GIST su kod najvećeg broja bolesnika nespecifični. Kod oko 75% bolesnika u kliničkoj slici dominira bol u trbuhu (u 36% slučajeva), krvarenje iz gastrointestinalnog trakta (25%), opšta slabost i malaksalost (24%), dispepsija (16%), pad nivo gvožđa u serumu sa pratećom anemijom (15%), mučnina i povraćanje (12%) i zatvor ili proliv (9%). Tumor na želucu je samo u oko 8% bolesnika opipljiv.[6]

Dijagnostika[уреди]

Endoskopiski nalaz gastrointestinalnog stromalnog tumora

Dijagnoza gastrointestinalnih stromalnih tumora se najčešće postavlja nakon laparotomije i konačnih patoloških pregleda, a najsigurnije metode za brzu dijagnostiku predstavljaju kompjuterizovana tomografija i MRI zbog mogućnosti istovremenog pregleda jetre i peritoneuma. Na GIST se veoma često pre operacije retko posumnja, i zato postavljanje što tačnije dijagnoze zahteva od radiologa visoko poznavanje načina njegove vizuelizacije na radiološkom snimku.

U studiji koja je obuhvatila veliki broj bolesnika najveći broj simptoma imali su bolesnici u grupi GIST čija je prosečne veličina tumora bila 6 cm, dok 20% bolesnika sa prosečnom veličinom tumora do 2 cm, nije imalo simptome. Kod 10% bolesnsika sa prosečnom veličinom GIST od 1.5 cm promene su otkrivene tek nakon obdukcije.

Gastrointestinalni stromalni tumori mogu dostići izuzetne veličine pre pojave simptoma, među kojima dominira krvarenje i anemija. Simptomi uglavnom zavise od mesta gde nastaju i rastu i mogu biti: disfagija (ezofagus), bilijarna opstrukcija (Vaterova ampula), intususepcija tankog creva, smrtonosmog krvarenje ukoliko rupturiraju u peritoneum itd. Zato u dijagnostici treba izbegavati perkutanu biopsiju GIST čak i u slučaju kada je ona moguća, jer se može izazvati ruptura tumora sa posledičnom hemoragijom i diseminacijom. .[7][8][9][10]

Gastrointestinalni stromalni tumori se radi lakše dijagnostike klasifikuju prema veličini tumora i broju mitoza na: veoma nisko rizičnu grupu, nisko rizičnu grupu, intermedijarno rizičnu grupu, visoko rizičnu grupu i sigurno malignu grupu (vidi tabelu).[11]

Podela gastrointestinalnih stromalnih tumora po veličini i mitotskom indeksu[11]
Rizična grupa Veličina Mitoze/50hpf
Veoma niska rizična grupa
<2 cm
<5
Nisko rizična grupa
2 – 5 cm
<5
Intermedijarno – rizična grupa
<5 cm ili 5 – 10 cm
6 – 10 cm ili < 5 cm
Visoko rizična grupa
>5 cm ili > 10 cm
>5 ili bilo koja aktivnost
Sigurno maligna grupa
Pacijenti sa dokazanim metastazama u vreme dijagnoze.

Patohistologija

Kako su GIST heterogena grupa mezenhimalnih tumora, sa ćudljivim kliničkim tokom i heterogene celularnosti, histološke građe, mitotske aktivnosti i polimorfne neoangiogeneze, unutar jednog tumora, neophodno je analizirati brojne isečke iz samog tumora, kao i iz resekcionih ivica.

Histološka metoda je zlatni standard dijagnoze GIST. Za definitivnu dijagnozu, neophodna su imunohistohemijska ispitivanja: CD117 i/ili CD34, glatkomišićni aktini, desmin, S-100 protein, vimentin i Ki-67.

Histološki (levo) i imunohistohemijski (desno) nalaz gastrointestinalnog stromalnog tumora Histološki (levo) i imunohistohemijski (desno) nalaz gastrointestinalnog stromalnog tumora
Histološki (levo) i imunohistohemijski (desno) nalaz gastrointestinalnog stromalnog tumora

Terapija[уреди]

Najčešće primenjivana i najuspešnija terapija kod GIST je hirurška resekcija. Većina ovih tumora se može lečiti na pomenuti način. Međutim, kod velikog procenta operisanih nakon hirurškog lečenja (u 20% do 40%) slučajeva mogu se javiti recidivi. Hirurski tretman je dominantan način lečenja gastrointestinalnih stromalnih tumora želuca.

Pored hirurške, u poslednje vreme terapija GIST se sve više kombinuje primenom imatiniba i sunitiniba (blokatorima tirozin kinaznih receptora), naročito kod recidivirajućih i inoperabilnih tumora.

Veoma često zbog nemogućnosti sprovođenja adekvatne preoperativne dijagnostike postoji hirurska dilema o stepenu radikalnosti operativnog zahvata, koji umnogome zavisi prvenstveno od stepena maligniteta, ali i drugih parametara. Najčešća komplikacija nakon operacije GIST je distalna metastaza tumorskih ćelija u jetri.[12][13]

Parametri kao sto su: veličina tumora, mitotski indeks, prisustvo nekroze, krvarenja u tumoru, infiltracija lokalnih struktura, prisutvo limfogenih i jetrenih metastaza određuju stepen maligniteta tumora, i način daljeg lečenja.[14][15]

Nakon otkrića alteracije gena koje se nalaze u etiologiji GIST, u terapiji rekurentnih i neoperabilnih GIST sve više se koristi imatinib koji selektivno inhibiše grupu tirozinkinaznih receptora, uključujući KIT i PDGFRA. Adjuvantna i neoadjuvantna terapija imatinibom je za sada u praksi najprihvaćenija jer ona poboljšava prognozu bolesti i može se koristiti u slučaju odmaklog, rekurentnog i/ili metastatskog GIST. I pored velike efektivnosti ove terapije i velike bezbednosti njene primene, u pojedinim slučajevima pojavljivala sus e gastrointestinalna i intraabdominalna krvarenja.

Širom sveta se i dalje neprekidno sprovode istraživanja koja bi omogućila pronalaženje novih i efikasnijih lekova koji bi sprečavali rezistentnost GIST na dosadašnju terapiju.[16][17][18]

Izvori[уреди]

  1. ^ Kim CJ, Yeh KA. Gastrointestinal stromal tumors: analysis of clinical and pathologic factors. Am Surg 200 I;67(2):1243-8.
  2. ^ Boggino HE, Fernandez MP, Logrono R. Cytomorphology of gastrointestinal stromal tumor: diagnostic role of aspiration cytology, core biopsy, and immunochemistry. DiagnCytopathol 2000;23(3): 156-60.
  3. ^ Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo-Rikala M. lmmunohistochemical spectrum of G1STs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD 117 (KIT). Mod Pathol2000; 13(10):1134-42
  4. ^ Cheung MC, Zhuge Y, Yang R, Koniaris LG. Disappearance of racial disparities in gastrointestinal stromal tumor outcomes. J Am Coll Surg. Jul 2009;209(1):7-16. Medline Posećeno:22.6.2012
  5. ^ D'Amato G, Steinert OM, Me Auliffe JC, Trent J. Update on biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Control 2005; 1(12):44-56
  6. ^ Mucciarini et al.: Incidence and clinicopathologic features of gastrointestinal stromal tumors. A population-based study. BMC Cancer. 2007;7:230. PMID 18096058 Volltext
  7. ^ Gold JS, DeMatteo RP. Combined Surgical and Molecular Therapy: The Gastrointestinal Stromal Tumor Model. Ann Surg 2006; 244:176-84.
  8. ^ Stilidi IS, Arkhiri PP, Anurova OA, Mazurenko NN. Gastrointestinal stromal tumours: clinico-morphological features, pathogenesis and modern treatment strategies. Vestn Ross Akad Med Nauk 2010; 2:46-52.
  9. ^ Yamaguchi U, Nakayama R, Honda K, Ichikawa H, Haseqawa T, Shitashiqe M, Ono M, Shoji A, Sakuma T, Kuwabara H, Shimada Y, Sasako M, Shimoda T, Kawai A, Hirohashi S, Yamada T. Distinct gene expression defined classes of gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 2008; 26(25):4100-8.
  10. ^ Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD. Gastrointestinal stromal tumors. Virchows Arch 2010; 456(2):111-27.
  11. ^ а б .Ma CK, Amin MB, Kintanar E, Linden MD, Zarbo RJ.Immunohistochemical characterization of gastrointestinal stromal tumors: a study of 82 cases compared with 11 cases of leiomyomas. Modern Pathology 2000; 6(2): 132-8
  12. ^ De Matteo RP, Lewis JJ, Leung D et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: Recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231:51-58.
  13. ^ Reynoso D, Trent JC. Neoadjuvant and adjuvant imatinib treatment in gastrointestinal stromal tumor: current status and recent developments. Curr Opin Oncol 2010; 22(4):330-5.
  14. ^ Yokoi K, Yamashita K, Tanaka N, Kyouno S, IshikawaN, Seya T, et al. Gastrointestinal stromal tumor of the stomachdiagnosed preoperatively. J Nippon Med Sch 200 I;68(5):435-41.
  15. ^ Belloni M, De Fiori E, Mazzarol G, Curti A, Crosta C. Endoscopic ultrasound and computed tomography in gastricstromal tumours. Radiol Med (Torino) 2002; I03( 1-2):65-73
  16. ^ Garcia de Polavieia Carrasco M, de Juan Ferre A, Mayorga Fernandez M. Gastrointestinal stromal tomours at present: an approach to burning questions. Clin Transl Oncol 2010; 12(2):100-12.
  17. ^ Gold JS, Dematteo RP. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model. Ann Surg 2006; 244(2):176-84.
  18. ^ Petrović B, Radulović S, Janković S. Side effects of sunitinib manifested on skin of patients diagnosed with renal cell carcinoma: case-control study. Acta Medica Medianae 2009; 48(4):5-8.

Spoljašnje veze[уреди]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).