Лапароскопска холецистектомија

С Википедије, слободне енциклопедије
Лапароскопска холецистектомија
Рендген снимак лапароскопске холецистектомије
МеСХД002763

Лапароскопска холецистектомија је минимално инвазивна метода хируршког лечења болести жучне кесе. Ова конфорна процедура је метода избора за болеснике са билијарном калкулозом (каменом у жучној кеси) и хроничним холециститисом због смањеног оперативног и постоперативног морбидитета, краћег постоперативног боравака у болници, малих трошкова лечења и раног повратка болесника свакодневним активностима.[1][2][3][4][5] Код ове методе просечна дужина постоперативне хоспитализације, на основу резултата изнетим у бројним студијама, је 2,5 дана.[6][7][8][9][10][11]

Значај[уреди | уреди извор]

Лапароскопска хирургија у 21. веку представља широко примењивану хируршку технику у хирургији трбуха и златни стандард у лечењу симптоматске холелитијазе у свету.[12] Основне предности лапароскопске хирургије су:

Мањи постоперативни болови

Смањење постоперативног бола смањује потребу за постоперативном аналгезијом

Рана покретљивост болесника

Враћа пацијента у пуну активност у року од недељу дана (у поређењу са трајањем лечења до месец дана након отворене холецистектомије).[13][14]

Краће болничко лечење

Скраћује боравак пацијента у болници — са недељу дана на мање од 24 часа.

Мањи укупни трошкови лечења

Иако су директни дрошкови оперативног захвата и трошкови опоравка већи за лапароскопску холецистектомију, скраћена дужина боравка у болници води до уштеде. Бржи повратак у нормалне активности такође може довести до индиректних уштеда трошкова лечења.[15]

Раније радно оспособљавање

Просечна дужина боловања према неким студијама из Србије износила је 10,5 дана у лапароскопски оперисаној групи, а 26,2 дана у групи оперисаних класичном холецистектомијом, на отвореном трбуху.

Добар естетски изглед постоперативне ране на трбуху

Лапароскопска холецистектомија такође пружа побољшану козметику оперативног подручја и тиме чини пацијента задовољнијим, у поређењу са отвореном холецистектомијом.

Испитивања су такође показала да се пацијенти са лапароскопском холецистектомијом у амбулантним установама као и они оперисани у болничким установама опорављају једнако добро, што указује на то да болеснику треба понудити амбулантни модалитет.[16]

Историја[уреди | уреди извор]

Болести билијарног тракта сматрају се старим колико и човечанство. Прва сазнања о њима датирају још из 2000. године п.н.е. када су Вавилонци врло прецизно описали жучну кесу, јетрене водове и цистикус.[17]

Крајем 18. века, први пут у историји медицине, извршен је планирани оперативни захват одстрањења каменца (калкулуса) из жучне кесе и тим чином постављен темељ будућој билијарној хирургији.[18][19]

Године 1882. Лангенбуцх је извршио холецистектомију у једном акту и поставио врло важан принцип: жучна кеса треба да се одстрани не зато што садржи каменац, већ зато што их и формира. Од тада је као искључива метода лечења каменаца жучне кесе важила отворена холецистектомија.[20]

Калкулоза билијарног тракта, у савременој медицини 21. века, сматра се једним од најчешћих обољења, а операције због ове болести спадају међу најчешће операције у хирургији.[21] О овоме сведочи чињеница да се годишње у свету уради преко 1,5 милиона холецистектомија због одстрањења камена у жучној кеси.[20]

Захваљујући развоју технологије у другој половини 20. века дошло је до стварања модерне ендоскопске хирургије, тзв. минималне инвазивне хирургије, засноване на класичним хируршким принципима и новим технолошким решењима. Године 1985. Miiche из Боблигена први урадио лапороскопску холецистектомију, која иако објављена, остала је незапажена и непозната у многим медицинским круговима.

Моурет из Лиона 1987. године извршио је своју прву лапороскопску холецистектомију која је, иако урађена кришом и никада публикована, ипак ушла у историју хирургије (Sabiston, 1997).

„Тако је лапароскопска холецистектомија, као нова оперативна техника, с краја 20. века прихваћена позитивно од стране пацијената и поштујући принципе које је поставио Лангенбуцх, уз минималну трауму, коначно је освојила и академске хируршке кругове широм света.[22]“

Индикације[уреди | уреди извор]

Индикације за лапароскопску холецистектомију зависе од вештине и искуства хирурга. Сваки болесник који може да се оперативно лечи методом отворене (класичне) холецистектомије, може хируршки бити збринут и лапароскопски (бар тако стоји у теорији).

Лапароскопска холецистектомија је ефикасна процедура за искусне хирурге у третману акутног холециститиса јер смањује дужину хоспитализације, постоперативне компликације и трошкове лечења. Конверзија у отворену процедуру код тешких акутних холециститиса са знацима јаке инфламације и нејасне анатомије је рационалан став хирурга који смањује могућност оперативних лезија и настанка постоперативних тежих компликација. Познавање преоперативних фактора ризика и добра преоперативна селекција болесника са акутним холециститисом ову процедуру чини сигурном и корисном у третману акутних холециститиса са прихватљивом стопом морбидитета и конверзија.[23]

Контраиндикације[уреди | уреди извор]

Контраиндикације за лапароскопску холецистектомију могу бити апсолутне и релативне:

Апсолутне контраиндикације Релативне контраиндикације
* недостатак искуства хирурга
  • узнапредовала обољења јетре
  • акутни панкреатитис
  • умерен или тежак поремећај коагулације
  • дифузни перитонитис
  • трудноћа
  • претходне вишеструке лапаротомије
  • ако није могуће урадити ендоскопску ретроградну холангиопанкреатографију-ЕРЦП уз папилотомију и екстракцију калкулуса или је присутан недостатак опреме и/или искуства хирурга за извођење лапароскопске експлорације холедоха

Када је трудноћа у питању, операције које могу бити одложене треба одложити док оне које су неодложиве могу бити изведене у виду минималне инвазивне хирургије као што је лапароскопска.

Акутни холангитис се може лечити лапароскопски у установама у којима се може урадити лапароскопска експлорација билијарних путева и ЕРЦП, односно, ендоскопска сфинктеротомија и екстракција калкулуса.

Коагулациони поремећаји дозвољавају лапароскописки приступ у зависности од тежине самог поремећаја, као и од могућности здравствене установе да се поремећај лечи.

Код акутног панкреатитиса операција се изводи само у случајевима погоршања билијарног обољења, а та интервенција се може извести лапароскопски уз претходно урађен ЕРЦП. Ако се стање клинички и лабораторијски нормализује потребно је претходно урадити ЕРЦП, а по потреби и ендоскопску сфинктеротомију са екстракцијом калкулуса из холедохуса.

Ако је пацијент већ имао опсежнију операцију у пределу горњег трбуха, потребно је веће искуство за лапароскопски приступ. Тежа обољења јетре отежавају операцију и приступ оваквим пацијентима треба да буде индивидуалан.[24]

Анестезија за лапароскопске операције[уреди | уреди извор]

Специфичност анестезије код лапароскопских операција огледа се у потенцијалним ризицима креирања пнеумоперитонеума и положају болесника
Постоперативни резови на кожи болесника након лапароскопска холецистектомије. Знаци незнатне инфламације и подлива крви могу се видети у окружењу пупчаног реза, а изазвани су иритацијом коже.

Код лапароскопске холецистектомије развој бола је комплексан и намеће у циљу бољег конфора болесника, мултимодални приступ у аналгезији, који у ширем смислу подразумева успостављање емпатије са пацијентом, стицање његовог поверења и самопоуздања кроз детаљно објашњење оперативне процедуре.

Мултимодална аналгезија подразумева примену:

  • нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ), један час пре операције,
  • блокирање аферентних неурона,
  • инфилтрацију коже локалним анестетиком пре инцизије,
  • администрацију опиоида периоперативно,
  • убризгавање локалног анестетика у перитонеалну шупљину уз редовну инфузиону терапију течностима и електролитима.

Специфичност анестезије код лапароскопских операција огледа се у потенцијалним ризицима креирања пнеумоперитонеума и положају пацијента. Ови негативни утицаји не стварају проблеме код здарвих особа или код оних са блажим или умереним степеном болести виталних органа.

Како се проблеми могу очекивати код болесника са тежим обољенима кардиоваскуларног и респираторног система, код њих је потребно пажљиво покушати преоперативну припремом за такав стрес.

Посебан проблем су пацијенти са прекомерном телесном тежином, чак и када немају пратеће коморбидитете.[25]

Према подацима из литературе највише се препоручује општа ендотрахеална анестезија.[26] Ендотрахеална интубација се може извести уз сукцинил холин, а у новије време се користе и недеполаришући релаксанти брзог дејства (рокуронијум).

Потребно је болеснику пласирати гастричну сонду по уводу у анестезију, најчешће кроз уста, јер се вади након операције и није потребна у даљем постоперативном току.

Премедикација у лапароскопској хирургији нема посебних захтева и довољна је седација бензодиазепинима. Препоручује се и употреба антиеметика због постоперативне мучнине и повраћања.

За увод у анестезију на располагању стоји већи број лекова, а избор зависи од стања пацијента. Ендотрахеална интубација се може извести уз сукцинил

Анестезија се одржава по принципима балансиране анестезије, што подразумева обезбеђивање аналгезије (опиоиди) и потребне релаксације (недеполаришући релаксант одговарајућег трајања дејства).

Током анестезије неопходан је и стандардни мониторинг: екг, срчана фреквенција, мерење систолног, средњег и дијастолног притиска, пулсна оксиметрија, капнографија (ЕТЦО2), а могуће су и допуне у зависности од потреба у тренутној ситуацији.[27]

Разлика између отворене и лапароскопске холецистектомије и процедура[уреди | уреди извор]

Отворена холецистектомије

Код отворене холецистектомије приступ жучној кесици остварује се кроз примену десне субкосталне лапаротомије. Она подразумева инцизију коже и поткожног масног ткива. Инцизија се поставља у десном хипохондријуму паралелно са доњом ивицом ребарног лука, два попречна прста испод њега. Дужина инцизије варира у зависности од конституције пацијента и искуства хирурга, а на основу његове преоперативне процене. Креће се од 6 до 8 цм па навише. Након што је отворена кожа и поткожа следи пресецање мускулатуре предњег трбушног зида заједно са њиховим апонеурозама и то десног мускулус ректус абдоминиса и бочне групе мишића. У ту групу спадају м. облиqус еxтернус и интернус абдоминис те м. трансверсус абдоминис. Пресецање се обавља употребом електрокаутера при чему се пресецају и одговарајући интеркостални нерви. Потом се отвори перитонеум и улази у перитонеалну дупљу.

Снимци начињени камером лапароскопа у току лапароскопске холецистектомије
Лапароскопске холецистектомије

Оперативни приступ код лапароскопске холецистектомије је битно другачији од оног код отворене холецистектомије. Најчешће се код ове интервенције примењује следећи редослед поступака:

  • Прво се направи инцизија на кожи, дужине око 1 до 1,5 цм, непосредно испод пупка, хоризонтално постављена и кроз њу се уводи Верессова игла у перитонеалну шупљину, у коју се потом инсуфлира (удувава) угљен-диоксид до интраабдоминалног притиска од 12 ммХг. Тај притисак одиже предњи трбушни зид и замењује механичку улогу трбушног екартера код отворене методе.
  • Потом следи увођење трокара од 10 или 11 мм кроз исту инцизију и уношење оптике (камере). Камера лапароскопа омогућава да се остали трокари у трбуху постављају под контролом ока. Тиме се смањује опасност од повреде унутартрбушних органа.
  • Радни порт се поставља у средњу трбушну линију, епигастрично на око сантиметар – два испод процесуса ксифоидеуса грудне кости, кроз инцизију у дужини од 2 до 2,5 цм која пресеца кожу, поткожу и линеу албу.
  • Након створеног пнеумоперитонеума и увођења троакара, приступа се експлорацији и препарацији жучне кесе. Након приступа Цалотовом троуглу и идентификовања дуктус цистикуса и артерије цистике, приступи се њиховом збрињавању.
  • Потом се ослобађа жучна кеса из лежишта на јетри за које је везана перитонеалним листом, и вади из трбуха.
  • Интраоперативно се свим пацијентима постављао дрен у субхепатични простор.
  • Постоперативно свим пацијентима се пласира супозиторија диклофенака (50 мг) у чмар.
  • Пацијенти су отпуштени са болничког лечења првог постоперативног дана, након вађења дрена, под условом да није имао компликација.

Компликације[уреди | уреди извор]

Након лапароскопске холецистектомије могуће су следеће компликације:

Бол

Код лапароскопске холецистектомије настанак бола је комплексан и стога се препоручује мултимодални приступ у аналгезији. Овакав приступ у ширем смислу подразумева успостављање емпатије са пацијентом, стицање његовог поверења и самопоуздања кроз детаљно објашњење оперативне процедуре.[28]

Мултимодална аналгезија подразумева примену нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ) један час пре операције, потом блокирање аферентних неурона, инфилтрацију коже локалним анестетиком пре инцизије коже, администрацију опиоида периоперативно, убризгавање локалног анестетика у перитонеалну шупљину уз редовну инфузиону терапију течностима и електролитима.[29]

Крварење

Крварење, као компликација може се јавити из оперативних рана, артерије цистике и ложе жучне кесе. У зависности од обилности крварења, њено решавање, може бити: конзервативним лечењем, лапароскопском интервенцијом или лапаротомијом

Постоперативно цурење жучи

Цурење жучи у пост оперативном периоду може настати због спадања клипса са дуктуса цистикуса, акцесорног жучног пута у ложи жучне кесе или превиђене лезије главних жучних путева. Збрињавање такође може бити конзервативно, лапароскопски или лапаротомијом.

Инфекција, панкреатитис (упала гуштераче)

Инфекције се могу јавити у пределу оперативне ране, обично где је вађена жучна кеса и ово је ретка појава. Такође настаје услед изливања жучи у трбушну дупљу. Настанак и развој панкреатитиса је идентичан оном који настаје након класичне холецистектомије и најчешће се лечи конзервативно.

Постоперативна холедохолитијаза.[29]

Постоперативна холедохолитијаза се спречава интраоперативном холангиографијом, међутим ако се постоперативно сумња на ову компликацију потребно је начинити ЕРЦП преглед. У превенцији компликација значајну улогу има јасна и сигурна визуелизација оперативног поља, примена одмерених покрете са дозираном силом и постављање клипсеве и пресецање структуре када се елементи јасно приказују. У току интервенције потребно је посебно обратити пажњу на постојање аберантних и акцесорних елемената и тада применити интраоперативну холангиографију.[29][30]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ Цусхиери А, Дубоис Ф, Моуиел Ј, ет ал. Тхе Еуропеан еxпериенцеwитх лапаросцопиц цхолецyстецтомy. Ам Ј Сург 1991;161:385-7.
  2. ^ Тхе Соутхерн Сургеонс Цлуб. А проспецтиве аналyсис оф 1.518 лапаросцопиц цхолецyстецтомиес. Н Енг Ј Мед 1991;324:1073-8.
  3. ^ Навез Б, Муттер D, Руссиер Y, ет ал. Сафетy оф лапаросцопицаппроацх фор ацуте цхолецyститис: ретроспецтиве студy оф 690 цасес. Wорлд Ј Сург 2001;25:1352-6.
  4. ^ Сопер Њ, Стоцкманн ПТ, Дуннеган DL, Асхлеy СW. Лапаросцопиц цхолецyстецтомy: тхе неw голд стандард? Арцх Сург 1992;127:917-23.
  5. ^ Ханнан ЕЛ, Императо ПЈ, Неннер РП, Сатарр Х. Лапаросцопицанд опен цхолецyстецтомy ин Неw Yорк стате: морталитy, цомплицатионс анд цхоице оф процедуре. Сургерy 1999;125:223-31.
  6. ^ Wилсон РГ, Мацинтyре ИМЦ, Ниxон СЈ, Саундерс ЈХ, ВармаЈС, Кинг ПМ. Лапаросцопиц цхолецyстецтомy ас а сафе анд еффецтиветреатмент фор севере ацуте цхолецyститис. БМЈ 1992;305:394-6.
  7. ^ Схикиста С, Ногуцхи Y, Фукуи Т. Еарлy версус делаyед цхолецyстецтомyфор ацуте цхолецyститис:а мета-аналyсис оф рандомизедцонтроллед триал. Сург Тодаy 2005;35:553-60.
  8. ^ Серралта АС, Бено ЈЛ, Планеллс МР, ет ал. Проспецтиве евалуатионоф емергенцy версус делаyед лапаросцопиц цхолецyстецтомyфор еарлy цхолецyститис. Сург Лапаросц Ендосц Перцутан Тецх2003;13:71-5.
  9. ^ Гарбер СМ, Корман Ј, Цосграве ЈМ, Цохен ЈР. Еарлyлапаросцопиц цхолецyстецтомy фор ацуте цхолецyститис. Сург Ендосц1997;11:347-50.
  10. ^ Цапиззи ФД, Фогли L, Брулатти M ет ал. Цонверсион рате инлапаросцопиц цхолецyстецтомy: еволутион фром 1993 анд цуррентстате. Ј Лапроендосц Адв Сург Тецх А 2003;13:89-91.
  11. ^ Фриерсон ХФ. Галл бладдер анд еxтрахепатиц трее Ин; СтернбергСС ед. Хистологy фор патхологист. Неw Yорк; Равен Пресс;1992. пп. 639-45.
  12. ^ Јеремић, M. (1984). Приступ превенцији оперативних ризика код операција на екстрахепатичним жучним путевима са посебним освртом на реинтервентне операције. Докторска дисертација. Универзитет. Ниш.
  13. ^ Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg. 2001 May. 233(5):704-15.
  14. ^ Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR, Staroscik RN, Malet PF, McGuckin M. Indications for and outcomes of cholecystectomy: a comparison of the pre and postlaparoscopic eras. Ann Surg. 1998 Mar. 227(3):343-50
  15. ^ Неалон WХ, Баwдуниак Ј, Wалсер ЕМ. Аппроприате тиминг оф цхолецyстецтомy ин патиентс wхо пресент wитх модерате то севере галлстоне-ассоциатед ацуте панцреатитис wитх перипанцреатиц флуид цоллецтионс. Анн Сург. 2004 Јун. 239(6):741-9; дисцуссион 749-51.
  16. ^ Лиллемое КД, Лин ЈW, Таламини МА, Yео ЦЈ, Снyдер ДС, Паркер СД. Лапаросцопиц цхолецyстецтомy ас а "труе" оутпатиент процедуре: инитиал еxпериенце ин 130 цонсецутиве патиентс. Ј Гастроинтест Сург. 1999 Јан-Феб. 3(1):44-9.
  17. ^ ЛyгидакисЛ. ет ал. (1989). Хепатобилиарy анд панцреатиц малигнанциес. Тхиеме. Неw Yорк
  18. ^ Сцхwартз, С. ет ал. (1994). Принциплес оф сургерy. МцГраw Хилл. Сан Францисцо.
  19. ^ Штулхофер, M. (1992). Кирургија пробавног сустава. Графички завод Хрватске. Загреб.
  20. ^ а б Маингот L. (1997). "Абдоминал оператионс". Апплетон анд Ланге. Станфорд.
  21. ^ Јеремић, M. (1984). Приступ превенцији оперативних ризика код операција на екстрахепатичним жучним путевима са посебним освртом на реинтервентне операције. Докторска дисертација. Универзитет. Ниш
  22. ^ Драгојло ГМИЈОВИЋ, Мирослав СТОЈАНОВИЋ, Горан СТАНОЈЕВИЋ, Милан ЈОВАНОВИЋ, Мирослав ЈЕРЕМИЋ, Верољуб ПЕЈЧИЋ, Светислав ЈОВАНОВИЋ, Миомир ПЕШИЋ и Небојша ИГЊАТОВИЋ, ПРОЦЕНА ВРЕДНОСТИ ЛАПАРОСКОПСКЕ У ОДНОСУ НА ОТВОРЕНУ ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЈУ, Ацта медица Медианае (2002) 3 37-4 4
  23. ^ Wilson RG, Macintyre IMC, Nixon SJ, Saunders JH, Varma JS, King PM. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. BMJ 1992;305:394-6
  24. ^ WХО Еxперт Цонсултатион. Аппроприате бодy-масс индеx фор Асиан популатионс анд итс имплицатионс фор полицy анд интервентион стратегиес. Ланцет. 2004;363(9403):157-63.
  25. ^ Кехлет Х. Постоперативе паин. Ин:Wилморе ДW, Бренлан M,Харкен А,ет ал.,едс. Царе оф сургицал патиент. Неw Yорк:Сциентифиц Америцан Инц.,1988;12:1-12.
  26. ^ Вогел ЈД. Липосоме бупивацаине (ЕXПАРЕЛ®) фор еxтендед паин релиеф ин патиентс ундергоинг илеостомy реверсал ат а сингле институтион wитх а фаст-трацк дисцхарге протоцол: ан ИМПРОВЕ Пхасе IV хеалтх ецономицс триал. Ј Паин Рес. 2013 Јул 29;6:605-10
  27. ^ Литwин ДЕ, Цахан МА. Лапаросцопиц цхолецyстецтомy. Сург Цлин Нортх Ам. 2008;88(6):1295-313.
  28. ^ Кехлет Х. Постоперативе паин. Ин:Wилморе ДW, Бренлан M,Харкен А,ет ал.,едс. Царе оф сургицал патиент. Неw Yорк:Сциентифиц Америцан Инц.,1988;12:1-12.
  29. ^ а б в WХО Еxперт Цонсултатион. Аппроприате бодy-масс индеx фор Асиан популатионс андитс имплицатионс фор полицy анд интервентион стратегиес. Ланцет. 2004;363(9403):157-63.
  30. ^ Иванов D, Цвијановић Р, Мајор-Зоричић З, Иванов M, Вељковић Р. Класична наспрамлапароскопске холецистектомије: упоредна анализа респираторне функције. Мед Дан2003; 2(1-2): 114-23.

Литература[уреди | уреди извор]

  • Мирослав Давидов Мултимодална аналгезија у превенцији и терапији акутног постоперативног бола код лапароскопске холецистектомије Медицински факултет, Нови Сад 2014. Докторска дисертација

Спољашње везе[уреди | уреди извор]


Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Laparoskopska_holecistektomija&oldid=27447969”