Тровање органофосфорним једињењем

Органопхоспхате поисонинг
Синоними	Органофосфатно тровање, предозирање органофосфата, органофосфатно тровање
Фосфорна киселина
Специјалности	ургентна медицина
Симптоми	Повећана саливација, дијареја, сужена зеница, тремори мишића, конфузија
Време појаве	у року од 12 сати
Узроци	Органофосфат
Дијагностички метод	На основу симптома и потврђена присутност бутирилхолинестеразе.
Слична обољења	Тровање карбаматом
Превенција	ограничити контакт
Лекови	Атропин, оксимес, диазепам
Фреквенција	Око 3 милиона годишње
Смртност	>200,000 годишње

Тровање органофосфорним једињењем је акутно животно угрожавакуће патолошко стање, или тровање, које без правовремене и адекватне медицинске неге може проузроковати значајно оштећење здравља или довести до смрти отрованог. У Србији је регистровано 10 група инсектицида од којих посебан токсиколошки значај имају органофосфорни, органохлорни, карбаматски и динитрофенолоски инсектициди. Међу инсектицидима дуго година су доминирала органохлорна једињења, али се због њихове дуготрајне перзистенције и биоакумулације све више замењују органофосфорним и карбаматским инсектицидима. Према начину уноса у организам до тровања долази путем инхалације (удисања), пероралним уношењем (испијањем) и прекоз коже. Најчешћа, а уједно и најтежа, су перорална тровања.

Акутна тровања органофосфорним инсектицидима најћешће настају случајно (задесно) услед нестручног руковања, непридржавања мера заштите или грешке у манипулацији, али и намерно као самоубилачка или криминална средства.

У дијагностици тровања веома је битно извршити анализу органофосфорних једињења и њихових метаболита у биолошком материјалу. Добијене аналитичке информације потврђују дијагнозу тровања, омогућавају предвиђање тока болести и прогнозу опоровка. Холинестераза је параметар од изузетног значаја за потврду или искључивање тровања органофосфорним једињењем (скраћено ОФЈ) као и показатељ стања пацијената и успешности примењене терапије. Степен инхибиције АцхЕ одређује тежину тровања, а серумска холинестераза само указује на контакт са органофосфатним једињењима. Код професионално изложених радника одређивање активности ацетилхолинестеразе и бутирилхолинестеразе у поређењу са вредностима пре експозције може послужити као добар биолошки показатељ ефекта ОФЈ и потврда дијагнозе тровања.

Основни појмови из токсикологије

Појам отрова

Својство материја да доведу до поремећаја биохемијских процеса, физиолошких функција, па и структуре у живом организму назива се токсичност.

Тровање

Тровање је патолошки процес који настаје услед деловања отровних материја различитог порекла на организам.

Отров

Отрови су све оне материје које штете здрављу и то у минималним количинама и концентрацијама.

Органофосфорна једињења

Органофосфорна једињења су разградиве органске материје која садрже угљеник–фосфорну веза. Она се првенствено користе за контролу штеточина као алтернатива хлорисаним угљоводоницима, који су постојани током дугог временског периода.

Ова једињења су веома ефикасни инсектициди, али су и подједнако отровна за људе у малим дозама (нервни гас). У ову групу једињења спадају нека од најтоксичнијих супстанци икад створених.

У индустријској и еколошкој хемији, органофосфорна једињења морају једино да садрже један органски супституент, и не морају да имају директну везу између фосфора и угљеника. Стога је велики део пестицида (е.г., малатион), обухваћен овом класом једињења.

Како фосфор може да поприми низ оксидативних стања, органофосфорна једињења се могу класификовати по валентном стању форсфора, и.е. фосфор(V) вс фосфор(III), који су предоминантне класе једињења.

Епидемиологија

Морбидитет

Процењен број особа изложених органофосфатима на међународном нивоу практично је немогуће одредити. На глобалном ниовоу описана су многа тровања, која су у неким случајевима имала масован карактер. У Србији нема потпунијих података о броју акутних тровања овим средствима, али се процењује даје њихов број релативно висок (више стотина годишње).

Многи агенси који се сматрају превише токсичним за тржиште у Сједињеним Државама (међу којима је око 30% забрањено да се користити у Сједињеним Државама) и даље могу бити доступни у земљама у развоју, јер је свест о опасностима од ОФЈ мања у земљама у развоју.

Број деце изложене тровању ОФЈ је такође већи у земљама у развоју у којима се деца врло рано као радна снага користе на породичној фарми или су ангажовани као сезонски редници у пољопривреди.

Коришћење пестицида као агенса за самоубистава је много чешће у земљама у развоју.

Еддлестон и сарадници (2008) процењује да у земљама у развоју тровања органофосфорним пестицидима усмрте 200.000 људи годишње. Разлог је то што земље у развоју због недостатка довољно ефикасне превенције и заштите погађа у већој мери рана смртност услед тровања пестицидима, често и пре пристизања у здравствену установу. Бројни су разлози за овакво стање. Што се тиче богатијих друштава знатно је већи број смртних исхода као последице компликација у току лечења.

Полне разлике

Већина случајева тровања укључује пољопривреднике или оне који се баве контролом штеточина; према томе, већина пријављених случајева су мушкарци, јер су то пртежно мушка занимања.

Такође инхибиција активности РБЦ холинестеразе је више изражена код жена него код мушкараца.

Старост

Старост се не чини значајним фактором ризика, иако деца која су изложена пестицидима могу апсорбовати релативно више концентрације ОФЈ у односу на површину тела.

Деца су највише изложена пестицидима који се користе за негу травнатих парковских површина, по којима се она играју. Играјући се по трави она су изложена; удисању испарења пестициде из ваздуха, контакту њима преко коже и стављању прстију, загађених пестицидима, у уста.

Патогеназа

Механизам њиховог дејства заснива се на иреверзибилној (ОФ), односно реверзибилној (КА) инхибицији ацетилхолинестеразе (скраћено АЦхЕ). Услед тога долази до прекомерне акумулације ендогеног (властитог) ацетилхолина (АЦх), који заузврат делује ексцитаторно и неуротоксично.

У свету се региструје више милиона задесних и суицидних тровања годишње, од којих многа завршавају фатално, а последица су употребе инсектицида из групе ОФЈ. Ти препарати делују конвулзивно, а узрок тих конвулзија није само АЦх, већ и активатори НМДА (Н-метил-D-аспартат) рецептора.

Фазе тровања ОФЈ

Након тровања ОФЈ разликујемо следеће фазе:

• Експозицију (излагање) отрову — у којој се остварује непосредни контакт са ОФЈ.
• Токсокинетску фазу — обухвата апсорпцију, дистрибуцију, метаболизам и елиминацију отрова.
• Токсодинамску фазу — изражава реакцију одговарајућег рецептора организма на отров.
• Ефекат — збир специфичног директног деловања отрова на организам и неспецифичних компензаторних и адаптационих реакција организма.

Тровање са високим леталитетом, каквим се сматра тровање пестицидима захтева прецизну дијагнозу и адекватан третман. Снижење алвеоларне вентилације услед тровања, до тог нивоа да се развије респираторна ацидоза, значајно чешће доводи до леталног исхода него код пацијената код којих није примећен било који облик ацидозе. Наиме, респираторна ацидоза провоцира респираторне и кардиолошке поремећаје, док су последице метаболичке ацидозе углавном ограничене на кардиолошке сметње у већој или мањој мери. Комбиновано присуство оба поремећаја повећава степен морталитета са приоритетним учинком респираторне ацидозе у том смислу.

Клиничка слика

Путеви уласка отрова у организам су: преко коже (перкутано), удисањем (инхалацијом) и гутањем (ингестијом или перорално).

Тровање преко коже

Неповређена здрава кожа обезбеђује сигурну заштиту организму од многих спољашњих физичких, хемијских и биолошких узрочника оштећења.

Апсорпција ОФЈ зависи од степена липосолубилности, одвија се преко крвних судова и изводних канала знојних и лојних жлезда.

На степен апсорпције кроз кожу утичу и локални фактори као физичка и хемијска оштећења, температура, брзина протока крви, прање коже растварачима...

У тровањима преко коже (перкутано) течним препаратима инсектицида; локално долази до знојења и фасцикулације мишића а потони се полако развија потпуна сика акутног тровања.

Тровање инхалацијом

Тровање инхалацијом су често масовна индустријска катастрофална тровања.

У основи тровања је хипоксија као главни патофизиолошки механизам, који изазива локална оштећења и системски ефекате ,који се одигравају у 300 милиона алвеола површине око 80 м2

Тежина тровања, зависи како од физичких и хемијских особина отрова, тако и од количине удахнутог отрова, и временског трајања изложености отрову.

Клиничка слика акутног тровања ОФЈ инхалационим путем започиње миозом и сметњама вида, а затим се јавља хиперсаливација, лакримација, знојење и ринореја.

Тровање гутањем

Орални пут је најчешћи и значајан за настанак задесних и намерних (самоубилачких) тровања, имајући у виду слеђдеће чиниоце:

• Главно место ресорпције већине токсичних супстанција је танко црево, при чему највећи значај има степен липосолубилности.
• Обилној цревној ресорпцији отрова, поред оптималног пХ, доприноси и велика ресорптивна површина од око 200 м² као и интензиван крвоток цревне слузокоже.
• Детоксикацијом у јетри настају мање токсична једињења са мањом растворљивошћу и мањом способношћу да продру у ћелије.
• Висока концентрација отрова се најпре постиже у срцу, бубрезима, јетри јер су они најснадбевенији крвљу, док у каснијој фази улога крви у расподели се смањује, а више долази до изражаја хемијски афинитет отрова за поједина ткива и њихова липосолубилност.
• Токсичност материја узетих перос зависи и од узраста организма, стања исхрањености, физичког напрезања, обољења јетре и бубрега, као и од метеоролошких услова.

У почетном стадијуму пероралног тровања или тровања ингестијом, које наступа врло брзо, јавља се узбуђеност, главобоља, вртоглавице и нејасан вид. Објективно тровање карактерише

• изразита миоза,
• знојење,
• саливација (лучење пљувачке),
• повраћање и спастички болови у предела желуца.
• повишен артеријски крвни притисак је повишен.

Затим наступа стадијум хиперкинезије и грчева у коме се развија потпуна слика тровања.

Психомоторни немир смењује сопорозно или комотозно стање свести. Миоза без реакција на светлост углавном је максимална, мада она не мора увек бити знак тежине тровања, јер је могућ директан контакт отрова са очима. Јављају се хореатски и миоклонични покрети, првенствено капака очију, мимичне муску­латуре и мишића груди и екстремитета.

Периодично се појављују тонични грчеви и хипертонус мишића. Брадикардија се смењује са тахикардијом, а крвни притисак, после максималног повишења, смањује се на вредности испод 100 ммХг.

Долази до болних тенезама и невољног испуштања столице и мокраће.

У трећем стадијум доминира коматозно стање болесника, грчеви и хипертонус мишића нестају, дисање је компромитовано опструкцијом дисајних путева секретом и бронхо-спазмом, и развија се пуна слика егзотоксичног шока у којем долази до престанка дисања а затим и рада срца.

У неким случајевима (7—8%) могућ је рецидив интоксикације са развојем потпуне слике тровања, што је последица накнадне ресорпције отрова и секундарног пада активности холинцстцразе.

Манифестације

Манифестације акузног тровања зависе од:

• количине унетог једињења
• врсте унетог препарата,
• пута уласка отрова у организам (најтежа су перорална тровања),
• општег стања организма и
• узраста (сатрости) отрованог — деца и старије особе су посебно осетљиве на токсичне дозе ОФЈ

Тежина тровања

Према тежини клиничке слике (са разним субклиничким формама) тровања могу бити:

• Лака тровања — имају симптоме и знаке почетног стадијума уз тремор језика и мишића очних капака.
• Средње тешка тровања — поред симптома наведених за лака тровања имају и фасцикулације мишића и брадикардију.
• Тешка тровања — карактериише тешко коматозно стање, респираторну инсуфицијенцију, едем плућа, конвулзије и срчани блокови.

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички код тровања ОФЈ треба имати у виду слеће дијагнозе:

• Акутна инфламаторна демијелинизација у полирадикулонеуропатији
• Нарушен неуромускуларни пренос
• Хронична инфламаторна демиелинизирајућа полирадикулонеуропатија
• Дијабетична неуропатија
• Ургентно стање код мијастеније гравис
• Есенцијални тремор
• Сензоримоторна полинеуропатија повезана с ХИВ-ом
• Са ХИВ-ом повезана вишеструка мононеуропатија
• Неуромускуларне и миопатске компликације ХИВ-а
• Тровање органским растварачима
• Токсична неуропатија

Терапија

Лечење акутног тровања ОФЈ је специфично и заснива се на: првој помоћи, специфичној и симптоматској терапији.

Прва помоћ

У оквиру прве помоћи зрињавање отроване особе треба започети изношењем особе из затроване атмосфере, или са места експозиције, а наставља се прањем коже, а при ингестији отрова испирањем желуца.

Било којој врсти терапије у оквиру прве помоћи претходи респираторна и према индикацијама кардициркулаторна реанимација.

Следи што бржи транспорт болесника до најближег токсиколошког одељања или било које специјализоване установе за лечење тровања.

Специфична терапија

Специфична терапија се заснива на примени антидота — атропина и реактиватора холинестеразе (оксими). Антидоти ступају у хемијску или физичку реакцију са отровом, или фармаколошки и биохемијски коригују поремећаје које отровна материја изазива у организму. Антагонизам антидота са отровном материјом yаснива се на: хемијској физичкој, фармаколошкој реакцији и специфичној антитоксичној реакцији.

Атропин

Атропин је фармаколошки антагониста ацетилхолина, али само на постганглијским и скелетним нервним завршецима. Отроване особе са ОФЈ максимално су толерантне на атропин, тако да се он даје интравенски и интраумскуламо на сваких 10 минута до појаве знакова хиператропинизације (црвенило лица и коже, сувоћа језика, проширене женице, тахикардија), а потом се давање атропина наставља у дозама одржавања знакова предозирања атропина, током неколико дана.

Реактиватори холинестеразе

Реактиватори холинестеразе (Пралидоксим или Тоxогонин) примењују се првих неколико дана у дози од 2 г дневно (4 X 500 мг).

Симптоматска терапија

Симптоматска терапија зависи од клиничке слике тровања, I најчешће се заснива на примени: кардиотоника, диурцтика, антиконвулзива, антиаритмика и антибиотика.

Методе детоксикације, попут форсиране диуреза, хемоперфузије, хемодијализе или измена плазме, мање су ефикасне код тровања ОФЈ због великог волумена дистрибуције и брзог везивања отрова за ткива.

• Хемодијализом се могу уклонити сви отрови који циркулишу у крви и који су реверзибилно везани за ткива или колоидне састојке крви.
• Хемоперфузија је много ефикаснија у детоксикацији и потребно је краће време за елиминацију отрова.

Она се заснива на пропуштању пацијентове крви кроз колону са адсорбенсом за отрове. Ефикасна је код тровања липофилним супстанцијама и код пацијената у дубокој коми са великом концентрацијом отрова у крви, код којих се стање прогресивно погоршава, упркос интензивној терапији.

• Плазмафереза је најефикаснија од свих метода које подстичу вештачку детоксикацију организма.

Заснива се на принципу екстракорпоралне измене плазме и свих супстанција, које су везане за протеине или су у слободном облику.

У лечењу тровања ОФЈ контраиндикована је примена свих вртса лекова са супресивним деловањем на централни нервнио систем.

Прогноза

Прогноза је у свим случајевима тровања ОФЈ је озбиљна и неизвесна и највише зависи од правовремених мера прве помоћи, стања организма пре тровања и интензивног лечења.

У првих 4-6 часова прогноза акутног тровања ОФЈ је неизвесна,а смртност се креé од 10 до 31%. Тешка тровања су обично фатална током првих 24;аса ако се правовремено не лече.

Субклиничким формама тровања ОФЈ начешће специфично лечењц није потребно, али се отрована особа мора задржати на опсервацији на токсиколошком одељењу болнице најмање 12 часова.

Превенција

Превенција тровања ОФЈ заснива се на:

• правилној и наменсској употреби и дозирању ОФЈ
• строгом придржавању мера заштите током рада са ОФЈ.
• правилном складиштењу отрова само у оригиналној амбалажи и ван домашаја деце.

Спољашње везе

• Акутна тровања инсектицидима

Класификација	D ИЦД-10: Т60.0 ИЦД-9-CM: 989.3 МеСХ: Д062025

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).