Запаљење црвуљка

С Википедије, слободне енциклопедије
Запаљење црвуљка
СинонимиЕпитyпхлитис
Акутно запаљење црвуљка
Специјалностихирургија
Симптомипериумбиликална бол по типу колике и повраћање праћено повишеном телесном температуром, леукоцитозом и знацима перитонеалног надражаја у десном доњем квадранту трбуха.
Компликацијеперфорације или формирање абсцеса или сепсе[1]
Дијагностички методклиничким знацима и симптомима, сликовним методама и лабораторијским тестовима.[2]
Слична обољењамезентерични аденитис, холециститис, абсцес псоаса, анеуризма трбушне аорте[3]
Лечењеапедектомија, антибиотици
Фреквенција11.6 миллион (2015)
Смртност50.100 (2015)

Запаљење црвуљка (лат. апендицитис) је нагло настало запаљење црволиког продужетка (лат. апендиx вериформис), на доњем делу слепог црева, најчешће узроковану бактеријском инфекцијом, која може бити условљена опструкцијом лумена црвуљка фекалитом (калцифицираним „каменом”), страним телом, тумором или паразитима у ретким случајевима.[4] Представља најчешће хитно стање а апендектомија најчешћу хитну интервенцију у педијатријској хирургији.[5]

Карактерише се варијабилном клиничком сликом у којој доминирају периумбиликална бол по типу колике и повраћање праћено повишеном телесном температуром, леукоцитозом и знацима перитонеалног надражаја у десном доњем квадранту трбуха. Међутим, око 40% пацијенат нема ове типичне симптоме, што отежава постављање дијагнозе.[4]

Дијагноза запаљења црвуљка у великој мјери се заснива на клиничким знацима и симптомима.[6] У случајевима када је дијагноза нејасна, потребно је поред ппосматрања пацијента, спровести и сликовне методе и лабораторијске тестове.[2] Два најчешће коришћене сликовне методе су ултрасонографија и компјутеризована томографија (ЦТ скенирање).[2] Показало се да је ЦТ скенирање тачнија и поузданија метода од ултрасонографије у откривању акутног упале црвуљка.[7] Међутим, ултразвук може бити од значаја као прва сликовна метода код деце и трудница због ризика повезаних са излагањем рендген зрачењу током ЦТ скенирања.[2]

Стандардни начин лечења запаљење црвуљка је његово хируршко уклањање,[тражи се извор] било кроз велики отворени рез на трбуху трбуху (лапаротомија) или кроз неколико мањих резова уз помоћ лапароскопа (лапароскопија). Сваке године, само у Сједињеним Државама више од 300.000 људи који сејавља лекару са знацима упале црвуљка, бива хируршки збринуто.[8] Хируршко лечење смањује ризик од нуспојава или смрти повезане са руптуром црвуљка.[1] Антибиотици могу бити подједнако ефикасни у одређеним случајевима неруптурираног црвуљка.[9]

Тешке компликације запаљења црвуљка које настају као последица перфорације или формирање абсцеса или сепсе су честе компликације акутне упале црвуљка код одложене хируршке интервенције. Само у 2015. години када је било око 11,6 милиона случајева запаљења црвуљка, компликације које су резултовале смртним искодом јавиле су се у око 50.100 случајева.[10][11]

Терминологија[уреди | уреди извор]

Назив „запаљење слепог црева", којим се служи народ, а често и неки лекари, у свакодневном жаргону, користи се да означи запаљење црвуљка а не цекум или слепог црева односно оног дела дебелог црева који се као врећица, слепо завршава и у који улази танко црево.

Према томе оно што народ назива „запаљење слепог црева” је заправо запаљење црвуљка (лат. апендицитис) који излази из дебелог црева на месту или у близини ушча танког црева у дебело црево.

Према томе запаљење црвуљка, које је често обољење дигестивног ситема, носи назив апендицитис (лат. апендицyтис), а запаљење слепог црева носи назив тифлитис (лат. тyпхлитис) и јако је ретка болест, и не треба их поистовећивати.

Запаљење црвуљка у МКБ-10 (К35-К37)[уреди | уреди извор]

3Д модел запаљења црвуљка

К35 — Акутно запаљење црвуљка (апендицитис)

  • К35.0 — Акутно запаљење црвуљка (апендицитис) са генерализованим запаљењем перитонеума
  • К35.1 — Акутно запаљење црвуљка са апсцесом перитонеума
  • К35.9 — Акутно запаљење црвуљка, неспецифично

К36 — Друга запаљења црвуљка (апендикса)

К37 — Неспецифична запаљења црвуљка

Историја[уреди | уреди извор]

Доктрина лечења запаљења црвуљка из 1899.

Црвуљак се не спомиње у раним анатомским записима, све до његове прве појава на цртежима Леонарда да Винчија из 1472. године, који нису објављени све до 18. века. Разлог томе је чињеница да су велики антички анатоми попут Галена описе грађе унутрашњих органа човека вршили на основу дисекције мајмуна који немају црвуљак. Међутим сматра се да је црвуљак ипак био познат лекарима александријске школе и наследницима Галена и Целсуса који су га међутим поистовећивали са цекумом (слепим цревом).[12][13]

Клинички описи стања које одговара болести црвуљка и стварању апендикуларног апсцеса потичу још од Хипократа који је су у својим делима описао „сталан бол у трбуху услед запаљењског процеса у цревима".[12]

Први званични анатомски опис црвуљка дао је Јацопо Беренгарио да Царпија, професор анатомије и хирургије у Болоњи, 1521. године, сматрајући га аномалијом слепог црева, поведен чињеницом да га Гален није спомињао у својим радовима.[12]

Оснивач модерне анатомије Андреас Весалиус (1514—1564), илустровао је црвуљак 1543. године, као физиолошку анатомску структуру, захваљујући чињеници да је изучавање анатомије спроводио на човеку, а не на животињама као што су то чинили његови претходници.[14] Андреас Весалиус, допунио је опис црвуљка и приложио неколико илустрација у свом чувеном делу Де Хумани Цорпорис Фабрица објављеном 1543. године. Весалиус је инсистирао на називу слепо црево за црвуљак због његовог слепог завршетка, јер је по њему „цекум имао три отвора и комуникације са илеумом, колоном и црвуљком".[15] Терминолоска конфузија и нејасно дефинисање слепог црева (цекума) и црвуљка (апендикса) присутно је и у радовима француског хирурга Амброаза Переа (1510—1590) из 1582. године.[12]

Цаспар Бауцхин је 1579. године поставио хипотезу о улози црвуљка као резервоара за фецес плода током интраутериног живота. Могуће је да је он заменио црвуљак са дивертикулуморн кога је Јохан Фриедрицх Мецкел (1810—1894) описао двеста година касније.[16] I када је најзначајнији анатом 18. века, Гиованни Баттиста Моргагни (1687—1771), објавио 1719. године значајну анатомску студију она је медутим, мало допринела новом сазнању о грађи црвуљка.[12]

Акутно запаљење црвуљка као посебан клинички и дијагностички ентитет датира уназад два века, након што је 1886. године, амерички патолог Региналд Фитз (ученик Рудолфа Wирцхофа), по први пут, препознао да је упала вермиформног апендикса (црвуљка) разлог инфекције и бола у доњем десном квадранту трбуха.[12]

Барон Гуиллауме Дупуyтрен (1777—1835) тврдио је да акутно запаљење на десној страни трбуха потиче од обољења слепог црева, а не црвуљка и први је за ово стање употребљавао назив тифлитис (лат. тyпхлитис).[12]

Дуго су ране фазе акутног запаљења црвуљка остале непознаница првенствено због избегавања хирурга да обаве хируршку експлорацију трбушне дупље. Након што је Енглез Јохн Паркинсон (1755—1824) извршио аутопсију дечака умрлог од сепсе и пронашао запаљен и перфориран црвуљак који је изазвао дифузни перитонитис. Он је на основу овог клиничког сазнања 1812. године дао опис фаталног тока акутног запаљења црвуљка.[12]

Енглески војни хирург, Цлаудиус Амyанд, извео је прву успешну апендектомију 1735. године у Болници Светог Ђорда у Лондону. Апендектомију је извео јатрогено, током операције препонске киле и без анестезије.[12]

Крајем 19. века уклањање црвуљка постало је метода избора у хирургији. Тиме је почела ера савременог хируршког лечења апендицитиса.[12]

Након што је немачки гинеколог Курт Семм (1927—2003) открио могућности лапароскопије посебно у решавању ограничења класичне отворене хирургије, он је прву лапароскопску апендекторнију извео 13. септембра 1981. године у Киелу.[9] Сернм К. Ендосцопиц аппендецтомy. Семм, К. (1983). „Ендосцопиц аппендецтомy”. Ендосцопy. 15 (2): 59—64. ПМИД 6221925. С2ЦИД 45763958. дои:10.1055/с-2007-1021466. .</реф>[17] Прву лапароскопску апендектомију код деветогодишњег дечака, извео је у САД, 1989. године Тхорн Лобе у Мемфису.[18] Потом су Јеан-Степхане Валла и сарадници 1991. године известили да су обавили велику серију лапароскопских апендектомија у дечјем узрасту, за коју сматрају да треба да постане нови златни стандард у третману нејасног бола у десном доњем квадранту, посебно код девојчица.[19] Захваљујућим бројним новинама у медицинској дијагностици, до данас су откривени многобројни знаци и симптоми као и многобројни скоринг системи који олакшавају постављање прецизне дијагнозе запаљења црвуљка.[12]

Што се тиче терапије и данас је основни принцип хируршко лечења, класичном оперативном или лапароскопском техником.[12]

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

Морбидитет и морталитет
Смртност од запаљења црвуљка на милион особа у 2012. години
  0
  1
  
  3
  4
  5-7
  8-11
  12-33
  34-77

Упркос дијагностичком и терапијском напретку у медицини, запаљење црвуљка и даље је један је од најчешћих узрока појаве акутног бола у трбуху и једно од најчешћих ургентних стања у гастоентерологији и трбушној хирургији.[20] На глобалном нивоу инциденца акутног запаљење црвуљка износи 86 случајева на 100.000 становника годишње. Вероватноћа обољевања од акутног апендицитиса у току живота у развијеним земљама света је око 7%. Поједина истраживања наводе већу учесталост запаљење црвуљка током летњих месеци, што указује на могући утицаја спољњих фактора у настанку болести.[21]

Млађа деца имају већу стопу перфорације, са стопама од 50-85%.

Географске разлике у прехрамбеним навикама

У азијским и афричким земљама учесталост акутног запаљење црвуљка вероватно је мања због прехрамбених навика становника ових географских подручја. Учесталост упала запаљење црвуљка нижа је у културама с већим уносом прехрамбених влакана. Сматра се да дијетална влакна смањују вискозност измета, смањују време транзита црева и мање утичу на стварање фекалита, који предиспонирају поремећај у лумену црвуљка.

У последњих неколико година уочено је смањење учесталости запаљење црвуљка у западним земљама, што се може обијаснити променама у уносу дијеталних влакана. Јер се сматра да је већа учесталост запаљења црвуљка повезано с лошим уносом дијеталних влакана у западним земљама.

Полне разлике
Број оболелих од запаљења црвуљка према узрасту на 100,000  у 2004.[22]
  непознато
  < 2,5
  2,5-5
  5-7,5
  7,5-10
  10-12,5
  12.5-15
  15-17,5
  17,5-20
  20-22,5
  22,5-25
  25-27,5
  > 27,5

Запаљење црвуљка се нешто чешће јавља код мушкараца у 8,6% случајева, а у 6,7% случајева код жена. Мушко женски однос је 3 : 2 код тинејџера и младих,док је код одраслих је учесталост запаљење црвуљка приближно 1,4 пута већа код мушкараца него код жена. Учесталост примарне апендектомије приближно је једнака код оба спола.

Старосне разлике

Учесталост запаљење црвуљка постепено расте од рођења, досеже врхунац у касним тинејџерским годинама и постепено опада у геријатријском периоду. Просечна доб када се јавља запаљење црвуљка у дечјој популацији је 6-10 година, а максимална инциденца је у узрасту између 15 и 19 године.[23] На то највероватниј утиче лимфна хиперплазија која је чешћа код новорођенчади и одрасле деце.

Средња старост оперисаних (апендектомираних) је 22 године, иако су забележени ретки, неонатални па чак и пренатални случајеви са запаљење црвуљка.

Породичне разлике

Иако није откривен специфични генски маркер, ризик за апендицитис код деце са позитивном породичном анамнезом је троструко већи.[24]

Раса

Истраживања су показала да је учесталост запаљења црвуљка већа код припадника беле расе.[20]

Етиопатогенеза[уреди | уреди извор]

Етиопатогенеза акутног запаљења црвуљка описује као динамични патофизиолошки процес који се развија у временском периоду од 36 до 48 часова, изазван луминалном опструкцијом црвуљка или вермиформног апендикса на било ком нивоу, почев од врха до апендикуларно-цекалног ушћа, а у чијој основи могу бити бројни фактори:[25]

  • фекалит,
  • страно тело,
  • лимфоидне хиперплазије,
  • малигнитет,
  • екстралуминалне компресије.[26][27]

Опструкција лумена резултује накупљањем мукуса и убрзаним размножавањем бактерија, што доводи до дистензије и последичне опструкције лимфотока и едема црвуљка.

Непрестани пораст интралуминалног притисак у даљем току компромитује циркулацију доводећи до прекида венске дренаже а након превазилажења перфузионог капиларног притиска и до исхемије, пре свега мукозе на антемезентеријалној страни.[28]

Анатомски и функционално нарушена мукоза постаје некомпетентна у својој баријерној функцији што дозвољава бактеријску инвазију и трансмурално ширење инфекције са пратећим разбуктавањем инфламаторног процеса.

Свако нетретирано акутног запаљења црвуљка наставља прогресију, преко флегмонозне и гангренозне фазе, до перфорације са последичним перитонитисом и претећом сепсом. По овој теорији, број перфорираних акутних запаљења црвуљкаје управо је сразмеран дужини трајања симптома акутног апендицитиса.

Новија истраживања су показала да се значајан број акутног запаљења црвуљка спонтано зауставља, што објашњава и патохистолошки налаз рекурентног апендицитиса.

Поједини аутори тврде да се највећи број перфорација дешава у раној фази акутног запаљења црвуљка па се само мали број може превенирати раним пријемом у болницу и оперативним лечењем. Овај став подржавају и истраживања по којима уздржани приступ са одложеним хируршким интервенцијама, не доводи до значајног повећања налаза перфоративног акутног запаљења црвуљка а смањује број апендектомија са нормалним налазом.

Пријављени су и случајеви акутног запаљења црвуљка потврђених компијутеризованом томографијом, са спонтаном резолуцијом, и основ је за тврдњу да се значајан број акутних запаљења црвуљка спонтано залечи без медицинског праћења и постављене дијагнозе.[29][30][31][32]

Подела[уреди | уреди извор]

У складу са патохистолошким супстратом, клинички се акутни апендицитис дели на:

Некомпликовану (једноставну) форму — са интраоперативним налазом флегмонзно измењеног апендикса.
Компликовану (комплексну) форму — која је представљена гангренозним или перфоративним апендицитисом. Гангренозно измењени зид апендикса губи своју баријерну функцију за бактеријску транслокацију, због чега се у клиничком смислу поистовећује са перфоративним обликом.[33]

Клиничка слика[уреди | уреди извор]

Клиничку слику акутног апендицитиса карактерише:

Бол у трбуху

Бол који је доминантан симптом запаљења црвуљка, настаје стимулацијом аферентних влакана торакалних нерава на нивоу грудних коренова кичмене мождине (Тх8 — Тх10), због растезања зида црвуљка. Бол прати гастроентерална симптоматологија и системски знаци болести.

У почетној фази запаљења црвуљка бол је висцералног карактера, локализован око пупка, средњег је интезитета и у току 24 часа се интензивира, попримајући карактеристике соматског бола и мигрира у доњи десни квадрант абдомена. Описана миграција бола не претставља померање запаљењског жаришта нити реалног извора бола, већ потиче од прогресије инфламације црвуљка и перитонеумског надражаја ексудацијом у ложи црвуљка.[33]

Губитак апетита, мучнина и опстипација

Ова три симптома су најчешће пратилац почетка болних сензација док се ређе могу јавити и пре појаве бола.

Повраћање и пролив

Најчешћи су знаци знаци перфоративне болести црвуљка, уз знаке јачег перитонеалног надражаја.

Повишена телесна температура

Повишена температура је реакција на запаљењски процес у црвуљку и праћена је тахикардијом. Компликовано запаљење црвуљка је обично праћен јако високом телесном температуром.

Леукоцитоза

Леукоцитоза настаје као последица системских ефеката медијатора ослобођених из исхемичног и инфламираног ткива, фагоцита и лимфоцита, док је компликовано запаљење црвуљка обично праћено неутрофилијом са лимфопенијом, и порастом C-реактивног протеина у серуму. Међутим, неретко се среће нормалан број леукоцита у крвној слици, док је ниво C-реактивног протеина још мање специфичан знак, поготово код млађе деце.[34]

Клиничка слика у односу на положајне варијације црвуљка[уреди | уреди извор]

На клиничко испољавање симптома може утицати присуство физиолошких положајних варијација вермиформног апендикса, па тако у случајевима инкоплетне висцералне ротације и абнормалног распореда унутрашњих органа црвуљак може бити смештен било где у трбуху, па тако код:[34]

  • Ретроцекалне локализације црвуљка — појава бола и перитонеалног надражаја је одложена због каснијег контакта ексудата са паријеталним перитонеумом и некада се јавља тек након перфорације и ширења инфекције по трбуху. Бол се јавља у леђима
  • Карличне локализације црвуљка — појава бола и перитонеалног надражаја је одложена због каснијег контакта ексудата са паријеталним перитонеумом и некада се јавља тек након перфорације и ширења инфекције по трбуху. Могућа је појава уринарних тегоба као што су полакисурија, ретенција мокраће, бол низ унутрашњу страну бутине, микрохематурија и сл.
  • Преилеалне и постилеалне локализације — бол такође може бити одложен али се раније могу јавити повраћање или пролив.[35]

Клиничка слика код деце[уреди | уреди извор]

Клиничка презентација акутног запаљења црвуљка код деце најчешће зависи од узраста.

  • Код млађе деце — због мобилности (нефиксираности) илеоцекума и кратког оментума обично не долази до ограничавања процеса у случају перфорације, већ иста доводи до дифузног перитонитиса са могућим компликацијама, укључујући и сепсу.
  • Код старије деце — слично као и код одраслих, велики оментум својом функцијом „чувара трбуха” може да ограничи гнојни упални процес након перфорације, формирајући абсцес у трбуху. Ретко се дешава да акутни апендицитис поприми хронични ток или да дође до формирања апендикуларне масе (пластрон).[36]

Прогресија (ток) болести[уреди | уреди извор]

Прогресија болести се описује од блажих симптома у чијој је основи једноставна инфламација до теже клиничке слике са прострацијом услед перфорације и перитонитиса, до чега долази најчешће унутар 36 часова од појаве првих симптома.

Спонтана резолуција код акутног апендицитиса је такође могућа и по новијим истраживањима не тако ретка код некомпликованих форми болести.[37][38]

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Клинички знаци[уреди | уреди извор]

  • Аури-Розанов знак - Болна осјетљивост на палпацију у лумбалном троуглу[39]
  • Бартомиер-Мајклсонов знак - Пацијент лежи током испитивања на лијевом боку. Повећана болна осјетљивост приликом палпације у десној илијачној јами.[39]
  • Данфијев знак - Бол у десном доњем квадранту, изазван кашљањем.[40]
  • Кошеров знак - односи се на податак из анамнезе да је бол почео око пупка, а потом мигрирао у десни доњи квадрант. [39]
  • Масуов знак - пробадањем кажипрстом и средњим прстом од ксифоидног наставка ка илијачним јамама на обје стране, изазваће се болна преосјетљивост само на десној страни.[41]
  • Знак обтуратора: Особа која се процјењује лежи на леђима, а кук и кољено су савијени под деведесет степени. Испитивач једном руком држи скочни зглоб особе, а другом кољено. Испитивач ротира кук помичући скочни зглоб особе од његовог тијела, а кољено допушта да се помиче само према унутра. Позитиван тест је бол са унутрашњом ротацијом кука.[42]
  • Знак псоаса је бол у десном доњем квадранту која настаје пасивном екстензијом или активном флексијом десног кука особе док лежи на леђима. Бол која се јави настаје због упале перитонеума која прекрива илиопсоас мишиће и упале самих мишића псоаса. Исправљање ногу узрокује бол јер истеже ове мишиће, а савијени кук активира илиопсоас и узрокује бол[42]
  • Ровсингов знак: Бол у доњем десном трбушном квадранту с континуираном дубоком палпацијом почевши од лијеве илијачне јаме према горе (у смјеру супротном од казаљке на сату, дуж дебелог цријева). Сматра се да се овако повећава притисак око црвуљка притиском садржаја црева и зрака према илиоцекалном каналу, изазивајући бол у трбуху с десне стране.[43]
  • Розенштајнов знак: Повећана бол у десној илијачној јами, док особа која се прегледа лежи на лијевој страни.[44]

Сликовни тестови[уреди | уреди извор]

Код деце клинички преглед важна предрадња да би се утврдило који пацијенти са боловима у стомаку треба да добије хитну хируршку консултацију, а који треба да добије дијагностичку слику.[45] Због здравствених ризика од излагања деце зрачењу, ултразвук је пожељна сликовна метода и је избор. Док је компјутеризована томографија (ЦТ скенирање) легитимно праћење ако ултразвук није убедљив.[46][47][48]ЦТ скенирање је тачније од ултразвука за дијагнозу апендицитиса код одраслих и адолесцената, јер скенирање има осетљивост од 94% и специфичност од 95%, за разлику од ултрасонографије која има укупну осетљивост од 86% а специфичност од 81%.[49]

Компјутеризована томографија (ЦТ)[уреди | уреди извор]

Запаљење црвуљка на ЦТ (означено стрелицом)

Тамо где је лако доступна, компјутерска томографија (ЦТ) она се често користи, посебно код људи чија дијагноза није очигледна на основу историје и физичког прегледа. Иако су идентификоване неке забринутости у вези са тумачењем, 2019. године откривено је да је осетљивост и специфичност ЦТ за дијагнозу акутне упале слепог црева код одраслих висока.[тражи се извор] Забринутост око зрачења ограничава употребу ЦТ-а код трудница и деце, посебно са све распрострањеном употребом МРИ.[50][51]

Тачна дијагноза апендицитиса је вишеслојна, при чему величина слепог црева има најјачу позитивну предиктивну вредност, док индиректне карактеристике могу или повећати или смањити осетљивост и специфичност. Величина преко 6 мм је и 95% осетљива и специфична за упалу слепог црева.[52]

Међутим, пошто се слепо црево може напунити фекалним материјалом, што изазива интралуминалну дистензију, овај критеријум је показао ограничену корист у новијим мета-анализама.[53] Ово је за разлику од ултразвука, у коме се зид слепог црева може лакше разликовати од интралуминалног фецеса. У таквим сценаријима, помоћне карактеристике као што је задебљање зида у поређењу са суседним цревима и запаљење околног масног ткива, или накупљање масти, могу бити подршка дијагнози. Међутим, њихово одсуство то не искључује.

У тешким случајевима са перфорацијом може се видети суседна флегмона или апсцес. Такође може доћи до накупљања густе течности у карлици, повезане са гнојем или изливањем црева. Када су пацијенти мршави или млађи, релативно одсуство масти може отежати уочавање слепог црева и околног масног ткива.[54]

Тестови крви и мокраће[уреди | уреди извор]

Иако не постоји лабораторијски тест специфичан за упалу слепог црева, ради се комплетна крвна слика како би се проверили знаци инфекције. Иако 70–90% људи са упалом слепог црева може имати повећан број белих крвних зрнаца (ВБЦ), постоје многа друга стања абдомена и карлице која могу изазвати повећање броја белих крвних зрнаца.[55] Због своје ниске осетљивости и специфичности, сам по себи, бела крвна зрнаца се не сматрају поузданим показатељем упала слепог црева.[56]

Анализа мокраће углавном не показује инфекцију, али је важна за утврђивање статуса трудноће, посебно могућности ванматеричне трудноће код жена у репродуктивном периоду. Анализа мокраће је такође важна за искључивање инфекције уринарног тракта као узрока болова у стомаку. Присуство више од 20 белих крвних зрнаца у видном пољу велике снаге у мокраћи више указује на поремећај уринарног тракта.[55]

Предлог новог оцењивања акутног апендицитиса на основу клиничких, радиолошких и лапароскопских налаза (2015).[57]
Некомпликовано акутно запаљење црвуљка

Нулти стадијум — нормалан изглед црвуљка (ендоапендицитис/периапендицитис)

Први стадијум — упаљени црвуљак (хиперемија, оток и фибринске наслаге ± периколични инфилтрат)

Компликовано акутно запаљење црвуљка

Други стадијум — некроза

А - сегментална некроза
Б - базална некроза

Трећи стадијум - инфламаторни тумор

А - флегмона
Б - абсцес мањи од 5 цм без пнеумоперитонеума
C - абсцес већи од 5 цм без пнеумоперитонеума

Четврти стадијум – перфорација и дифузни перитонитис са или без пнеумоперитонеума

Диференцијална дијагноза[уреди | уреди извор]

Како бројна гастроентеролошка, гинеколошка и инфламаторна обољења имају сличну клиничку презентацију, то доводи до потешкоћа у дијагностици и негативних хируршких експлорација које саме по себи носе ризик компликација у току и након интервенција. У том смислу диференцијално дијагностички треба имати у виду следећа стања и болести:[58][59]

  • Пелвична упална болест (ПИД) или тубо-јајнички апсцес
  • Ендометриоза
  • Циста или торзија јајника
  • Уретеролитијаза и бубрежне колике
  • Дегенерирајући леиомиоми матернице
  • Дивертикулитис
  • Кронова болест
  • Карцином дебелог цријева
  • Херматом овојнице ректума
  • Холециститис
  • Бактеријски ентеритис
  • Мезентерични аденитис и исхемија
  • Торзија оментума
  • Билијарне колике
  • Бубрежна колика
  • Инфекција мокраћних путева
  • Гастроентеритис
  • Ентероколитис
  • Панкреатитис
  • Перфорирација чира на дванаестерцу

Терапија[уреди | уреди извор]

Иако је, најприхватљивији начин лечења акутног запаљења црвуљка оперативно лечење, које се примењује од краја 19. века, у 21. веку, у ери антибиотика, лечење запаљење црвуљка постаје динамичан процес, са различитим фазама у којима се може различито реаговати. То је на глобалном нивоу довело до тога да је број апендектомија све мањи, јер конзервативни начин лечења, код блажих форми инфламације црвуљка, полако заузима своје место.[60]

Почетна терапија некомпликованог апендицитиса је конзервативна. Иако је спонтана резолуција некомпликованог апендицитиса могућа (реверзибилне форме апендицитиса), опсервација без антибиотске терапије се не практикује у клиничком раду. Са друге стране, интензивно праћење је неопходно, због могуће даље прогресије у компликовану форму болести. Избор антибиотика треба да покрива аеробне и анаеробне колиформне сојеве у трајању од једног до три дана интравенским путем, са наставком пероралних антибиотика до десет дана. Опоравак на конзервативни третман носи ризик од рецидива у првој години од 25-30%.[61]

Оперативно збрињавање запаљења црвуљка, у зависности од техничких могућности и вештине хируршког тима, може се спровести отвореном, лапароскопском или комбинованом техником. Преоперативна антибиотска профилакса и електролитна стабилизација су саставни део припреме пацијента. Некомпликоване форме се хируршки збрињавају најчешће унутар осам часова од индиковања,[62] док се компликовани случајеви са знацима перитонитиса решавају по протоколима за хитне процедуре. Рутинска постоперативна антибиотска терапија није потребна код некомпликованих форми,[63] док се код компликованих случајева обавезно спроводи три до пет дана.[64][65]

Конзервативна терапија[уреди | уреди извор]

Такође погледајте: Антибиотици у лечењу запаљања црвуљка

У групу пацијената за конзервативну терапију спадају они са умереним клиничким симптомима, без компликација, знакова перфорације и перитонитиса. Ова врста терапије је током првих деценија 21. века у свету почела да примењује код акутног запаљења црвуљка, као примарни и једини облик лечења.[66] Такође ова врста терапије уз примену антибиотика би могла одложити хитну хируршку интервенцију за период од 24 х, без опасности од развоја додатних компликација.[66]

Критеријуми за конзеративно лечење пацијената са акутним запаљење црвуљка лекар доноси на основу клиничких, лабораторијских и радиолошких испитивања. Код пацијената са почетним запаљењем црвуљка неоперативна терапија, уз примену антибиотика би могала бити примењиван, за излечење код већине њих, под условом да нема сигурних индикација за операцију, као што су постојање перитонитиса или знакова перфорације.[67][68]

Међутим ако се након наведених испитивања утврди постојање апендиколита то указује на могући развој компликованог запаљења црвуљка, и чешће епизоде болести током наредног периода, у тим ситуацијама, индикована је апендектомија а не конзервативно лечење. Такође, ако се током конзерветивног лечења утврде повишени ЦРП, симптоми опструкције танког црева то указују на неуспешност конзервативног лечења.[69]

Дужина трајања болничког лечења конзервативном терапијом је краћа, јер се парентерална антибиотска терапија начелно ординира само током 24 часа, а потом се болесник преводи на пероралну терапију, која се може спроводити и у кучним условима, уз редовну контролу болесника у наредних 10 дана. Избор антибиотика треба да покрива аеробне и анаеробне колиформне сојеве у трајању од једног до три дана интравенским путем, са наставком пероралних антибиотика до десет дана.

Током конзервативне терапије, а и ун аредних неколико месци, неопходно је интензивно праћење болесника, због могуће даље прогресије у компликовану форму болести, као и због чињенице да конзервативни третман носи ризик од рецидива у првој години болести од 25-30%.[70]

Оперативна терапија[уреди | уреди извор]

Најприхватљивији начин лечења акутног запаљења црвуљка је оперативно лечење, у чијој припреми током адекватне ресусцитације, сви папцијенти треба да приме антибиотика широког спектра.[71] На тај начин се смањује број компликација везаних за инфекцију ране, као и формирање унутартрбушних апсцеса.[72]

Дискусије се воде у вези са временом операције, да ли је вршити одмах, током ноћи, након 6 часа, или након 6 до 18 часова од пријема. Неке студије су показале да је проценат компликација након операција рађених унутар 12х од пријема и 12-24х од пријема без значајне разлике. Сматра се да одлагање операције више од 6 часова, али у оквиру 24 часа, не утиче на постојање постоперативних компликација.

На резултат лечења има утицаја и дужина трајања симптома до јављања лекару. Уколико се пацијент јави након 36 час. од појаве симптома, ниво перфорације може бити од 16-36%, а за сваких додатних 12 часова одлагања, овај проценат се повећава за још 5% .

Класична апендектомија
Лапароскопска апендектомија
Компликације

Оперативно лечење може имати следеће компликације: крварење, инфекцију ране, интраабдоминални апсцес, повреду висцералних органа, формирање фекалне фистуле, интестиналну опструкцију, тубарни инфертилитет, хернију у ожиљку и компликације у вези са општом анестезијом. Идентичне компликације се дешавају код обе метода апендектомије, али су можда неке нешто ређе код лапароскопских апендектомија.

Компликације[уреди | уреди извор]

Имајући у виду да је акутно запаљење црвуљка најчешћи разлог хитне абдоминалне операције, не изненађује податак да је стопа компликација након апендектомије од 4—15%, и удружена је са већим трошковима хоспитализације и операција. Стога је циљ хирурга да што брже постави тачну дијагнозу јер свако кашњење у дијагнози утиче на већу смртности након обољевања од акутног запаљења црвуљка.[73]

Укупна стопа смртности креће се од 0,2 — 0,8% и приписује се компликацијама болести, а не хируршкој интервенцији. Стопа смртности у деце креће се од 0,1% до 1%; а код болесника старијих од 70 година она расте изнад 20%, првенствено због дијагностичког и терапијског кашњења.

Ток запаљења црвуљка, у часовима од појаве првих знакова болести до перфорације

Перфорација запаљења црвуљка главни је узрок већег броја компликација, а смртност је у поређењу с несперфорирајућим обликом болести значајно већа. Стопа перфорације варира од 16% до 40%, с већом учесталошћу у млађим старосним групама (40-57%) и код болесника старијих од 50 година (55-70%), код којих су погрешне дијагнозе и одгођена дијагноза чести. Такође ризик смртности код акутног запаљења црвуљка је мањи од 0,1%, док тај ризик расте на 0,6% код гангреноусног запаљења црвуљка.[73]

Постоперативне инфекције рана чине готово једну трећину придруженог морбидитета.

У мултиваријабилној анализи, као могући чиниоци на основу којих се предвиђа компликовано запаљење црвуљка код деце убрајају се:[73]

Види још[уреди | уреди извор]

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ а б Киртланд Е. Хоблер. „Ацуте анд Суппуративе Аппендицитис:Дисеасе Дуратион анд итс Имплицатионс фор Qуалитy Импровемент” (ПДФ). Тхе Перманенте Јоурнал /Спринг. 2 (2). Архивирано из оригинала (ПДФ) 06. 03. 2021. г. Приступљено 21. 12. 2019. 
  2. ^ а б в г Паулсон ЕК, Каладy МФ, Паппас ТН (Јануарy 2003). "Цлиницал працтице. Суспецтед аппендицитис" (ПДФ). Тхе Неw Енгланд Јоурнал оф Медицине. . 348 (3): 236—42.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  3. ^ Ферри, Фред Ф. (2010). Ферри'с дифферентиал диагносис : а працтицал гуиде то тхе дифферентиал диагносис оф сyмптомс, сигнс, анд цлиницал дисордерс (2нд изд.). Пхиладелпхиа, ПА: Елсевиер/Мосбy. стр. Цхаптер А. ИСБН 978-0323076999. 
  4. ^ а б Цоле МА, Хуанг РД. Ацуте аппендицитис. Ин: Wаллс РМ, Хоцкбергер РС, Гаусцхе-Хилл M, едс. Росен'с Емергенцy Медицине: Цонцептс анд Цлиницал Працтице. 9тх ед. Пхиладелпхиа, ПА: Елсевиер; 2018:цхап 83.
  5. ^ Цхеонг L, Емил С. Оутцомес оф Педиатриц Аппендицитис: Ан Интернатионал Цомпарисон оф тхе Унитед Статес анд Цанада. ЈАМА Сург. . 149 (1). 2014: 50—55.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  6. ^ Сароси ГА. Аппендицитис. Ин: Фелдман M, Фриедман ЛС, Брандт Љ, едс. Слеисенгер анд Фордтран'с Гастроинтестинал анд Ливер Дисеасе: Патхопхyсиологy/Диагносис/Манагемент. 10тх ед. Пхиладелпхиа, ПА: Елсевиер Саундерс; 2016:цхап 120.
  7. ^ Схогилев ДЈ, Дуус Н, Одом СР, Схапиро НИ (Новембер 2014). "Диагносинг аппендицитис: евиденце-басед ревиеw оф тхе диагностиц аппроацх ин 2014". Тхе Wестерн Јоурнал оф Емергенцy Медицине (Ревиеw). . 15 (7): 859—71.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  8. ^ Масон РЈ (август 2008). „Сургерy фор аппендицитис: ис ит нецессарy?”. Сургицал Инфецтионс. 9 (4): 481—8. ПМИД 18687030. дои:10.1089/сур.2007.079. .
  9. ^ а б Варадхан, К. К.; Неал, К. Р.; Лобо, D. Н. (2012). „Сафетy анд еффицацy оф антибиотицс цомпаред wитх аппендицецтомy фор треатмент оф унцомплицатед ацуте аппендицитис: Мета-аналyсис оф рандомисед цонтроллед триалс”. БМЈ. 344: е2156. ПМЦ 3320713 Слободан приступ. ПМИД 22491789. дои:10.1136/бмј.е2156. 
  10. ^ ГБД 2015 Дисеасе анд Ињурy Инциденце анд Преваленце Цоллабораторс (Оцтобер 2016). "Глобал, регионал, анд натионал инциденце, преваленце, анд yеарс ливед wитх дисабилитy фор 310 дисеасес анд ињуриес, 1990-2015: а сyстематиц аналyсис фор тхе Глобал Бурден оф Дисеасе Студy 2015". Ланцет. 388 (10053): 1545–1602.
  11. ^ ГБД 2015 Морталитy анд Цаусес оф Деатх Цоллабораторс (Оцтобер 2016). "Глобал, регионал, анд натионал лифе еxпецтанцy, алл-цаусе морталитy, анд цаусе-специфиц морталитy фор 249 цаусес оф деатх, 1980-2015: а сyстематиц аналyсис фор тхе Глобал Бурден оф Дисеасе Студy 2015". Ланцет. 388 (10053): 1459–1544.
  12. ^ а б в г д ђ е ж з и ј к Игор МЕЉНИКОВ, Бранка РАДОЈЧИЋ, Сиободан ГРЕБЕЛДИНГЕР и Никола РАДОЈЧИЋ, Историја хирургије црвуљка, Мед Прегл 2009; LXII (9-10): 489-492. Нови Сад: септембар-октобар
  13. ^ Сеал А. Аппендицитис: а хисторицал ревиеw. Цан Ј Сург. 1981 ; . 24 (4): 427—33.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ)
  14. ^ Хаегер К. Тхе иллустратед хисторy оф сургерy. Неw Yорк, Белл Публисхинг, 1988.
  15. ^ Гребелдингер С. Аппендицитис: ултрасонографска дијагностика. Нови Сад: Медицински факултет; 2007.
  16. ^ Wиллиамс ГР. Пресидентиал аддресс: хисторy оф аппендицитис, wитх анецдотес иллустратинг итс импортанце. Анн Сург 1983; 197:495-506.
  17. ^ Литyнски ГС. Курт Семм анд тхе фигхт агаинст сцептицисм: ендосцопиц хемостасис. лапаросцопиц аппендецтомy анд Семм'с импацт он нтхе "Иапаросоцпиц револутион". Ј Соц Лапароендосц Сург. . 2. 1998: 309—13.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  18. ^ Лобе Т. Ендоеирургиа Педиатрица. Уна децада де еxпериенциа. Цир Педиатр,2002; 15: 90
  19. ^ Мисхра РК. Хисторy оф минимал аццесс сургерy. Лапаросцопy хоспитал
  20. ^ а б Андерсон ЈЕ, БицклерСW, Цханг DC, Таламини МА. Еxамининг а цоммон дисеасе wитх ункноwн етиологy: трендс ин епидемиологy анд сургицал манагемент оф аппендицитис ин Цалифорниа, 1995-2009. Wорлд Ј Сург. . 36. 2012: 2787—94.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  21. ^ Wеи ПЛ, Цхен ЦС, Келлер ЈЈ, Лин ХЦ. Монтхлy вариатион ин ацуте аппендицитис инциденце: 10-yеар натионwиде популатион-басед студy. Wеи, П. L.; Цхен, C. С.; Келлер, Ј. Ј.; Лин, Х. C. (2012). „Монтхлy вариатион ин ацуте аппендицитис инциденце: А 10-yеар натионwиде популатион-басед студy”. Ј Сург Рес. 178 (2): 670—76. ПМИД 22795352. дои:10.1016/ј.јсс.2012.06.034. .
  22. ^ „WХО Дисеасе анд ињурy цоунтрy естиматес”. Wорлд Хеалтх Организатион. 2009. Архивирано из оригинала 11. 11. 2009. г. Приступљено 11. 11. 2009. 
  23. ^ Прyстоwскy ЈБ, Пугх CM, Нагле АП. Цуррент проблемс ин сургерy. Аппендицитис. Цурр Пробл Сург 2005;42:688.
  24. ^ Ергуел Е. Хередитy анд фамилиал тенденцy оф ацуте аппендицитис. Ергул, Е. (2007). „Хередитy анд фамилиал тенденцy оф ацуте аппендицитис”. Сцанд Ј Сург. 96 (4): 290—92. ПМИД 18265855. С2ЦИД 37108187. дои:10.1177/145749690709600405. .
  25. ^ Никола Станковић, Профил и активност цитокина у серуму и перитонеумској течности код деце са акутним апендицитисомДокторска теза, Медицински факултетУниверзитет одбране у Београду, 2018. стр. 7-8
  26. ^ Цусцхиери А, Граце ПА, Дарзи А, ет ал, едиторс. Цлиницал сургерy. 2нд ед. Малден (МА):Блацкwелл Сциенце; 2003.
  27. ^ Прyстоwскy ЈБ, Пугх CM, Нагле АП. Цуррент проблемс ин сургерy. Прyстоwскy, Ј. Б.; Пугх, C. M.; Нагле, А. П. (2005). „Цуррент проблемс ин сургерy. Аппендицитис.”. Аппендицитис. Цурр Пробл Сург. 42 (10): 688—742. ПМИД 16198668. дои:10.1067/ј.цпсург.2005.07.003. .
  28. ^ Бреннан, Гералд ДГ. Педиатриц аппендицитис: патхопхyсиологy анд аппроприате усе оф диагностиц имагинг. ЦЈЕМ, 2006, 8.6:425.
  29. ^ Барбер, M. D.; МцЛарен, Ј.; Раинеy, Ј. Б. (1997). „Рецуррент аппендицитис”. Бр Ј Сург. 84 (1): 110—112. ПМИД 9043472. .
  30. ^ Андерссон, Роланд Е. (2007). „Тхе натурал хисторy анд традитионал манагемент оф аппендицитис ревиситед: спонтанеоус ресолутион анд предоминанце оф прехоспитал перфоратионс имплy тхат а цоррецт диагносис ис море импортант тхан ан еарлy диагносис”. Wорлд Ј Сург. 31 (1): 86—92. ПМИД 17180556. С2ЦИД 189870916. дои:10.1007/с00268-006-0056-y. 
  31. ^ Цоббен, L. П.; Де Ван Оттерлоо, А. M.; Пуyлаерт, Ј. Б. (2000). „Спонтанеоуслy ресолвинг аппендицитис: фреqуенцy анд натурал хисторy ин 60 патиентс”. Радиологy. 215 (2): 349—352. ПМИД 10796906. дои:10.1148/радиологy.215.2.р00ма08349. .
  32. ^ Андерссон, Р.; Хугандер, А.; Тхулин, А.; Нyстрöм, П. О.; Олаисон, Г. (1994). „Индицатионс фор оператион ин суспецтед аппендицитис анд инциденце оф перфоратион”. БМЈ. 308 (6921): 107—110. ПМЦ 2539237 Слободан приступ. ПМИД 8298378. дои:10.1136/бмј.308.6921.107. .
  33. ^ а б Јаy L. Гросфелд, Јамес А. О’Неилл, Арнолд Г. Цоран, Ериц Фонкалсруд. Педиатриц Сургерy 6. ед. Мосбy, 2006:1502.
  34. ^ а б Георге W, Холцомб III, Ј. Патрицк Мурпхy. Асхцрафт’с Педиатриц Сургерy. 5. ед. Елсевиер, 2010:551.
  35. ^ Хумес, D. Ј.; Симпсон, Ј. (2006). „Ацуте аппендицитис”. БМЈ. 333 (7567): 530—4. ПМЦ 1562475 Слободан приступ. ПМИД 16960208. дои:10.1136/бмј.38940.664363.АЕ. .
  36. ^ Маттеи П, Сола ЈЕ, Yео ЦЈ ет ал. Цхрониц анд рецуррент аппендицитис аре унцоммон ентитиес офтен мисдиагносед. Ј Ам Цолл Сург 1994;178:385.
  37. ^ Цоббен ЛП, де Ван Оттерло АМ, Пуyлаерт ЈБ. Спонтанеоуслy ресолвинг аппендицитис: Фреqуенцy анд натурал хисторy ин 60 патиентс. Радиологy 2000;215:349.
  38. ^ Хеллер МБ, Сколницк ЛМ. Ултрасоунд доцументатион оф спонтанеоуслy ресолвинг аппендицитис. Ам Ј Емерг Мед 1993;11:51.
  39. ^ а б в Сацхдева, Анупам; Дутта, АК (31. 8. 2012). Адванцес ин Педиатрицс. ЈП Медицал. стр. 1432. ИСБН 9789350257777. 
  40. ^ Смалл, V (2008). Долан, Б; Холт, L, ур. Сургицал емергенциес. Аццидент анд Емергенцy: Тхеорy инто Працтице (2нд изд.). Елсевиер. [потребна страна]
  41. ^ Кадим, Аббас Абдул Махди (1. 4. 2016). „Сургицал анд Цлиницал Ревиеw оф Ацуте Аппендицитис” (ПДФ). Интернатионал Јоурнал оф Мултидисциплинарy анд Цуррент Ресеарцх. 4. ИССН 2321-3124. Архивирано (ПДФ) из оригинала 9. 8. 2016. г. „Массоух сигн цхарацтеризед бy инцреасед абдоминал паин wитх цоугхинг. Ит маy бе ан индицатор оф аппендицитис. А поситиве Массоух сигн ис а гримаце оф тхе персон беинг еxаминед упон а ригхт сидед (анд нот лефт) сwееп (40).” 
  42. ^ а б Wолфсон, Аллан Б.; Цлоутиер, Роберт L.; Хендеy, Грегорy W.; Линг, Лоуис Ј.; Сцхаидер, Јеффреy Ј.; Росен, Царло L. (27. 10. 2014). Харwоод-Нусс' Цлиницал Працтице оф Емергенцy Медицине (на језику: енглески). Wолтерс Клуwер Хеалтх. стр. 5810. ИСБН 9781469889481. Архивирано из оригинала 10. 9. 2017. г. Приступљено 15. 6. 2016. „Пхyсицал сигнс цлассицаллy ассоциатед wитх ацуте аппендицитис инцлуде Ровсинг сигн, псоас сигн, анд обтуратор сигн.” 
  43. ^ Ровсинг, Н.Т. (1907). „Индиректес Херворруфен дес тyписцхен Сцхмерзес ан МцБурнеy'с Пункт. Еин Беитраг зур диагностик дер Аппендицитис унд Тyпхлитис”. Зентралблатт фüр Цхирургие. Леипзиг. 34: 1257—1259. 
  44. ^ Дунстер, Едwард Сwифт; Хунтер, Јамес Брадбридге; Сајоус, Цхарлес Еуцхаристе де Медицис; Фостер, Франк Пиерце; Страгнелл, Грегорy; Клаунберг, Хенрy Ј.; Мартí-Ибáñез, Фéлиx (1922). Интернатионал Рецорд оф Медицине анд Генерал Працтице Цлиницс (на језику: енглески). Неw Yорк Медицал Јоурнал. стр. 663. 
  45. ^ Бундy ДГ, Бyерлеy ЈС, Лилес ЕА, Перрин ЕМ, Катзнелсон Ј, Рице ХЕ (јул 2007). „Доес тхис цхилд хаве аппендицитис?”. ЈАМА. 298 (4): 438—51. ПМЦ 2703737 Слободан приступ. ПМИД 17652298. дои:10.1001/јама.298.4.438. 
  46. ^ Америцан Цоллеге оф Радиологy, „Фиве Тхингс Пхyсицианс анд Патиентс Схоулд Qуестион” (ПДФ), Цхоосинг Wиселy: ан инитиативе оф тхе АБИМ Фоундатион, Америцан Цоллеге оф Радиологy, Архивирано (ПДФ) из оригинала 16. 4. 2012. г., Приступљено 17. 8. 2012 
  47. ^ Крисхнамоортхи Р, Рамарајан Н, Wанг НЕ, Неwман Б, Рубесова Е, Муеллер CM, Бартх РА (април 2011). „Еффецтивенесс оф а стагед УС анд ЦТ протоцол фор тхе диагносис оф педиатриц аппендицитис: редуцинг радиатион еxпосуре ин тхе аге оф АЛАРА”. Радиологy. 259 (1): 231—9. ПМИД 21324843. дои:10.1148/радиол.10100984. 
  48. ^ Wан МЈ, Крахн M, Унгар WЈ, Цаку Е, Сунг L, Медина ЛС, Дориа АС (фебруар 2009). „Ацуте аппендицитис ин yоунг цхилдрен: цост-еффецтивенесс оф УС версус ЦТ ин диагносис--а Марков децисион аналyтиц модел”. Радиологy. 250 (2): 378—86. ПМИД 19098225. дои:10.1148/радиол.2502080100. 
  49. ^ Терасаwа Т, Блацкморе CC, Бент С, Кохлwес РЈ (октобар 2004). „Сyстематиц ревиеw: цомпутед томограпхy анд ултрасонограпхy то детецт ацуте аппендицитис ин адултс анд адолесцентс”. Анналс оф Интернал Медицине. 141 (7): 537—46. ПМИД 15466771. С2ЦИД 46371675. дои:10.7326/0003-4819-141-7-200410050-00011. 
  50. ^ Ким Y, Канг Г, Моон СБ (новембар 2014). „Инцреасинг утилизатион оф абдоминал ЦТ ин тхе Емергенцy Департмент оф а сецондарy царе центер: доес ит продуце беттер оутцомес ин царинг фор педиатриц сургицал патиентс?”. Анналс оф Сургицал Треатмент анд Ресеарцх. 87 (5): 239—44. ПМЦ 4217253 Слободан приступ. ПМИД 25368849. дои:10.4174/астр.2014.87.5.239. 
  51. ^ Лиу Б, Рамалхо M, АлОбаидy M, Бусиреддy КК, Алтун Е, Калубоwила Ј, Семелка РЦ (август 2014). „Гастроинтестинал имагинг-працтицал магнетиц ресонанце имагинг аппроацх”. Wорлд Јоурнал оф Радиологy. 6 (8): 544—66. ПМЦ 4147436 Слободан приступ. ПМИД 25170393. дои:10.4329/wјр.в6.и8.544 Слободан приступ. 
  52. ^ Гарциа К, Хернанз-Сцхулман M, Беннетт DL, Морроw СЕ, Yу C, Кан ЈХ (фебруар 2009). „Суспецтед аппендицитис ин цхилдрен: диагностиц импортанце оф нормал абдоминопелвиц ЦТ финдингс wитх нонвисуализед аппендиx”. Радиологy. 250 (2): 531—7. ПМИД 19188320. дои:10.1148/радиол.2502080624. 
  53. ^ Дориа АС, Моинеддин Р, Келленбергер ЦЈ, Епелман M, Беyене Ј, Сцхух С, Бабyн ПС, Дицк ПТ (октобар 2006). „УС ор ЦТ фор Диагносис оф Аппендицитис ин Цхилдрен анд Адултс? А Мета-Аналyсис”. Радиологy. 241 (1): 83—94. ПМИД 16928974. дои:10.1148/радиол.2411050913. 
  54. ^ Дориа, Андреа С.; Моинеддин, Рахим; Келленбергер, Цхристиан Ј.; Епелман, Моница; Беyене, Јосепх; Сцхух, Сузанне; Бабyн, Паул С.; Дицк, Паул Т. (2006). „УС ор ЦТ фор Диагносис оф Аппендицитис ин Цхилдрен анд Адултс? А Мета-Аналyсис”. Радиологy (на језику: енглески). 241 (1): 83—94. ИССН 0033-8419. ПМИД 16928974. дои:10.1148/радиол.2411050913. 
  55. ^ а б Грегорy, Цхармаине (2010). „Аппендицитис”. ЦДЕМ Селф Студy Модулес. Цлерксхип Дирецторс ин Емергенцy Медицине. Архивирано из оригинала 2013-11-30. г. 
  56. ^ Схогилев, Даниел; Дуус, Ницолај; Одом, Степхен; Схапиро, Натхан (2014-11-01). „Диагносинг Аппендицитис: Евиденце-Басед Ревиеw оф тхе Диагностиц Аппроацх ин 2014”. Wестерн Јоурнал оф Емергенцy Медицине. 15 (7): 859—871. ИССН 1936-900X. ПМЦ 4251237 Слободан приступ. ПМИД 25493136. С2ЦИД 14923692. дои:10.5811/wестјем.2014.9.21568. 
  57. ^ Терапија акутног апендицитиса У: Никола Станковић, Профил и активност цитокина у серуму и перитонеумској течности код деце са акутним апендицитисомДокторска теза, Медицински факултетУниверзитет одбране у Београду, 2018. стр. 15-16
  58. ^ Гарба ЕС, Ахмед А; Манагемент оф аппендицеал масс. Анн Афр Мед. 2008 Дец . 7 (4): 200—4.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  59. ^ Ирфан M, Хоган АМ, Гателy Р, ет ал; Манагемент оф тхе ацуте аппендиx масс: а сурвеy оф сургицал працтице. Ир Мед Ј. 12. 2012 . 105 (9): 303—5.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  60. ^ Маруданаyагам, Р.; Wиллиамс, Г. Т.; Реес, Б. I. (2006). „Ревиеw оф тхе патхологицал ресултс оф 2660 аппендицецтомy специменс”. Ј Гастроентерол. 41 (8): 745—9. ПМИД 16988762. С2ЦИД 22199652. дои:10.1007/с00535-006-1855-5. .
  61. ^ Свенссон, Јан Ф.; Паткова, Барбора; Алмстрöм, Маркус; Наји, Хуссеин; Халл, Нигел Ј.; Еатон, Симон; Пиерро, Агостино; Wестер, Томас (2015). „Ноноперативе Треатмент wитх Антибиотицс Версус Сургерy фор Ацуте Нонперфоратед Аппендицитис ин Цхилдрен”. Анн Сург. 261 (1): 67—71. ПМИД 25072441. С2ЦИД 17358615. дои:10.1097/СЛА.0000000000000835. .
  62. ^ Муехлстедт СГ, Пхам ТQ, Сцхмелинг ДЈ. Тхе манагемент оф педиатриц аппендицитис: А сурвеy оф Нортх Америцан Педиатриц Сургеонс. Ј Педиатр Сург 2004;39:875.
  63. ^ Даскалакис, К.; Јухлин, C.; Пåхлман, L. (2014). „Тхе усе оф пре- ор постоперативе антибиотицс ин сургерy фор аппендицитис: А сyстематиц ревиеw”. Сцанд Ј Сург. 103 (1): 14—20. ПМИД 24056131. С2ЦИД 25033061. дои:10.1177/1457496913497433. .
  64. ^ Ван Россем, C. C.; Сцхреинемацхер, M. Х.; Трескес, К.; Ван Хогезанд, Р. M.; Ван Геловен, А. А. (2014). „Дуратион оф антибиотиц треатмент афтер аппендицецтомy фор ацуте цомплицатед аппендицитис”. Бр Ј Сург. 101 (6): 715—19. ПМИД 24668341. С2ЦИД 8304370. дои:10.1002/бјс.9481. .
  65. ^ Yу ТЦ, Хамилл ЈК, Еванс СМ, ет ал. Дуратион оф постоперативе интравеноус антибиотицс ин цхилдхоод цомплицатед аппендицитис: а пропенситy сцоре-матцхед цомпарисон студy. Еур Ј Педиатр Сург 2014; 24:341–49
  66. ^ а б Ханссон Ј, Корнер У, Кхоррам-Манесх А, Солберг А, Лундхолм К. Ханссон, Ј.; Кöрнер, У.; Кхоррам-Манесх, А.; Солберг, А.; Лундхолм, К. (2009). „Рандомизед цлиницал триал оф антибиотиц тхерапy версус аппендицецтомy ас примарy треатмент оф ацуте аппендицитис ин унселецтед патиентс”. Тхе Бритисх Јоурнал оф Сургерy. 96 (5): 473—81. ПМИД 19358184. С2ЦИД 21321414. дои:10.1002/бјс.6482. .
  67. ^ Варадхан КК, Неал КР, Лобо ДН. Сафетy анд еффицацy оф антибиотицс цомпаред wитх аппендицецтомy фор треатмент оф унцомплицатед ацуте аппендицитис: мета-аналyсис оф рандомисед цонтроллед триалс. Бмј. 2012;344:е2156.
  68. ^ Варадхан КК, Хумес ДЈ, Неал КР, Лобо ДН. Антибиотиц тхерапy версус аппендецтомy фор ацуте аппендицитис: а мета-аналyсис. Wорлд јоурнал оф сургерy. . 34 (2). 2010: 199—209.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  69. ^ Свенссон, Ј. Ф.; Паткова, Б.; Алмстрöм, M.; Наји, Х.; Халл, Н. Ј.; Еатон, С.; Пиерро, А.; Wестер, Т. (2015). „Еатон С, ет ал. Ноноперативе треатмент wитх антибиотицс версус сургерy фор ацуте нонперфоратед аппендицитис ин цхилдрен: а пилот рандомизед цонтроллед триал.”. Анналс оф Сургерy. 261 (1): 67—71. ПМИД 25072441. С2ЦИД 17358615. дои:10.1097/СЛА.0000000000000835. .
  70. ^ Муехлстедт СГ, Пхам ТQ, Сцхмелинг ДЈ. Тхе манагемент оф педиатриц аппендицитис: Асурвеy оф Нортх Америцан Педиатриц Сургеонс. Ј Педиатр Сург 2004;39:875.
  71. ^ Сцхwартз СИ, Бруницарди ФЦ. Сцхwартз’с принциплес оф сургерy. 9тх ед. Неw Yорк: МцГраwХилл, Медицал Пуб, Дивисион, 2010; пп. 1075.
  72. ^ Бонгард, Ф.; Ландерс, D. V.; Леwис, Ф. (1985). „Дифферентиал диагносис оф аппендицитис анд пелвиц инфламматорy дисеасе. А проспецтиве аналyсис”. Ам Ј Сург. 150 (1): 90—6. ПМИД 3160252. дои:10.1016/0002-9610(85)90015-7. 
  73. ^ а б в Пхам XД, Суллинс ВФ, Ким ДY, ет ал. Пхам, X. D.; Суллинс, V. Ф.; Ким, D. Y.; Ранге, Б.; Каји, А. Х.; Де Виргилио, C. M.; Лее, С. L. (новембар 2016). „Фацторс предицтиве оф цомплицатед аппендицитис ин цхилдрен”. Фацторс Предицтиве оф Цомплицатед Аппендицитис ин Цхилдрен. Ј Сург Рес. 206 (1): 62—6. ПМИД 27916376. дои:10.1016/ј.јсс.2016.07.023. .

Литература[уреди | уреди извор]

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси


Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Zapaljenje_crvuljka&oldid=27676227”