Ašermanov sindrom

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Ašermanov sindrom
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnostginekologija
MKB-10N85.6
MKB-9-CM621.5
DiseasesDB946
MedlinePlus001483
MeSHD006175

Ašermanov sindrom (AS) jedno je od stečenih ili ređe urođenih stanja, koje se karakteriše potpunim odsustvom funkcionalnog dela materice. Klinička slika ovog sindroma praćena je bolnim menstruacijama ili izostankom menstruacije, neplodnošću, spontanim pobačajima itd.[1][2] Prema modifikovanoj klasifikaciji Evropskog društva za ginekološku endoskopiju (ESGE), u ginekologiji, priraslice se mogu razvrstati na osnovu lokacije, na unutarmaterične (intrauterusne) i unutartrbušne (intraabdominalne). Unutarmaterične priraslica najčešće nastaju posle porođaja, namernog ili spontanog pobačaja (abortusa) ili nakon grube dilatacije i kiretaže materice. Dotle, unutartrbušne priraslice mogu nastati nakon transperitonealnih operativnih zahvata, i mogu biti u vidu minimalnog ožiljaka na manjem delu serozne površine materice, pa sve do čvrstih aglomeracija koje zahvataju skoro sve strukture materice.[3]

Formiranje priraslica posle otvorenih zahvata u ginekološkoj hirurgije ima veliki epidemiološki i klinički značaj, jer se prema istraživanjima unutartrbušne priraslice mogu javiti kod 60-90% žena nakon velikih ginekoloških operativnih intervencija.[3][4]

Sindrom u većini slučajeva biva otkriven slučajno ili kod pacijentica koje nisu u stanju da zatrudne ili iznesu trudnoću do kraja, primenom histeroskopije, kao zlatnog standard za dijagnozu ozbiljnih unutarmateričnih priraslica.[5]

U cilju prevencije Ašermanovog sindroma, danas sve više u ginekološkoj praksi primenjuju metode minimalno invazivnog endoskopskog pristupa materici, jer su istraživanja pokazala da on rezultuju manjim brojem neželjenih priraslica od tradicionalnih operativnih i drugih invazivnih pristupaka.[3] Međutim i pored ovih pokušaja, još uvek ne postoji ijedan (idealan) modalitet za koji je dokazano da nedvosmisleno i efikasano sprečava formiranja postinterventnih priraslica, bilo nakon laparoskopskih bilo nakon histeroskopskih intervencija. Na osnovu ovih zapažanja nastali su brojni pokušaji da se formiranje priraslica posle endoskopskih procedura dodatno smanji sve savremenijim hirurških tehnikama, noovoistraženim farmakološkim sredstvima i mehaničkom zaštitom.[3]

Nazivi[uredi | uredi izvor]

Ašermanov sindrom (AS) • Frič-Ašermanov sindrom • Sindrom unutarmateričnih priraslica, ožiljaka ili sinehija • Sindrom intrauterinih adhezija (IUA)

Istorija[uredi | uredi izvor]

Kod pojedinačnih slučajeva, pojavu priraslica u materici među prvima su uočili ginekolozi; Ernst Verthajm (Ernst Wertheim 1864-1920), Oto Ernst Kustner (Otto Ernst Küstner 1849-1931), Gustav fon Vajt (Gustav von Veit 1824-1903), Jozef Halban (Josef Halban 1870-1937), Bas (Bass) 1927, Stamer, i drugi.

Iako je prvi opis unutarmateričnih priraslica objavio nemački akušer i ginekolog Hajnrih Frič (Heinrich Fritsch 1844-1915) 1894, tek nakon 54 godina u dva navrata, unutarmaterične priraslice detaljno je opisao izraelski ginekolog, Jozef Ašerman (Joseph G. Asherman 1889), rođen u Tel Avivu. Nakon što je identifikovao ovu patologiju kod 29 žena sa znacima amenoreje, sušenja unutrašnjosti materice i grlića materice, Ašerman je 1948. godine, prvi put ove slučajeve opisao kao manifestaciju traume endometrijuma,[6] a dve godine kasnije, objavio je nove slučajeve sa serijom intrauterinih priraslica, koji su se odlikovli specifičnim defektima punjenja kontrastnim sredstvom unutrašnjosti materice u toku histerografije.[7]

Kao priznanja za Ašermanov doprinos ginekologiji, ovo stanje nazvano je po njemu Ašermanov sindrom.[8] A kao znak poštovanja prema delu Hajnriha Friča koji je prvi opisao IUA u literaturi se može naći i naziv Frič-Ašermanov sindrom.[9] Međutim važno je naglasiti da kako postoji mnogo slučajeva opisanih u literaturi u kojima prisustvo unutarmateričnih priraslice (IUP) nije povezan ni sa jednim simptomima, neki autori smatraju da pojam Ašermanov sindrom za ovo stanje treba izbegavati.[10]

Najveća učestalost ovog stanja evidentirana je u Izraelu, Grčkoj i Južnoj Americi i nekim evropskim zemljama, mada nije dokazano da je ovakva distribucija povezana sa konkretnim geografskim faktorima.[11] Evidentno je da je uvođenje histeroskopije u dijagnostiku intrauterinih lezija pomoglo da da ginekolozi shvate da su unutarmaterične priraslice (UMP) mnogo češća nego što se ranije mislilo.[12] Pored toga, utvrđeno je da učestalost ove patologije najverovatnije značajno utiče po broj pobačaja, visoku učestalost genitalne tuberkuloze u nekim zemljama i različiti kriterijumi koji se koriste za otkrivanje unutarmateričnih priraslica.

Podela priraslica u Ašermanovom sindromu[uredi | uredi izvor]

Obim priraslica i njihov uticaj na reprodukciju žena treba da bude glavni činilac u njihovom razvrstavanju, kako bi takva takva podela poslužila kao praktični vodič lekarima za optimalan tretman i verovatan ishod lečenja. Po tome idealna sistem klasifikacije treba da sadrži sveobuhvatan opis priraslica razvrstanih pre svega po njihovoj težini.

Prva podela[uredi | uredi izvor]

Od Ašermanovog originalnog opisa unutarmateričnih priraslica, bilo je mnogo pokušaja da se pronađe najtačnija klasifikacija za UMA. Među prvim bio je pokušaj Diamond-a i Hellebrekers-a koji su priraslice svrstali u sledeća dva oblika:

Primarni

U primarni ili novostvoreni oblik priraslica svrstali su sve sveže formirane oblike, na lokacijama gde pre toga nije pronađena nijedna priraslica.

Sekundarni

U sekundarni ili reformisani oblik svrstali su prirslice koje su nastale na istoj lokaciji na kojoj su primerno stvorene priraslice prethodno prošle kroz proces adheziolize.

Podela po Toeff-u i Ballas-u iz 1978.[uredi | uredi izvor]

Toeff i Ballas (1978) prvi su autori koji su pokušali da klasifikuje UMA na osnovu nalaza histerosalpingografije.[13]

HSG klasifikacija Toeff-a i Ballas-a iz 1978.[14]

Tip 1 Atrezija unutrašnjeg ostijum, bez pridruženih telesnih priraslica
Tip 2 Stenoza unutrašnjeg ostijuma, koja izaziva gotovo potpunu okluziju bez pratećih telesnih priraslica
Tip 3 Višestruke male priraslice u unutrašnjosti istmičnog dela ostijuma
Tip 4 Prečaga u supraistmičnom delu izaziva potpuno odvajanje od glavne šupljine i formira njegov donji segment
Tip 5 Atrezija unutrašnjeg ostijum sa istovremenim telesnim priraslicama.

Podela po March-u iz 1978.[uredi | uredi izvor]

Iste, 1978 godine, March sa saradnicima, uveo je po prvi put histeroskopsku klasifikacija AS.[15] Ova klasifikacija se još uvek koristi zbog svoje jednostavnosti iako se smatra nedovoljno prognostičkom.[16]

Klasifikacija AS po March-u iz 1978. godine.[14]

Oblik Stanje promena u materici
Blaži
  • Tanke priraslice zauzimaju manje od jedne četvrtine šupljine materice.
  • Ostijalna područja i gornji deo fundusa materice minimalno ili nejasno je zahvaćen.
Umeren
  • Jedna četvrtina do tri četvrtine šupljine prekrivena je priraslicama.
  • Ostijalna područja i gornji deo fundusa delimično je zahvaćen.
  • Ne postoje znaci aglutinacije zidova materice.
Ozbiljan
  • Više od tri četvrtine šupljine materice prekriveno je priraslicama.
  • Postoji okluzija kako ostijalnog prostora tako i gornjeg fundusa.
  • Postoji agglutinacija zidova materice.

Podela Američkog društva za rađanje iz 1988.[uredi | uredi izvor]

Ova podela priraslica zasnovana je na modifikovanoj klasifikaciji Američkog društva za rađanje,[17] koja je ginekološke priraslice razvrstala na osnovu njihove lokacije, na:

Unutarmaterične (intrauterusne)

U ovu grupu svrstane su unutarmaterične priraslica koje najčešće nastaju posle porođaja, namernog ili spontanog pobačaja (abortusa) ili nakon grube dilatacije i kiretaže materice.

Unutartrbušne (intraabdominalne).

U ovu grupu svrstane su unutartrbušne priraslice koje mogu nastati nakon transperitonealnih operativnih zahvata. One mogu biti u vidu minimalnog ožiljaka na manjem delu serozne površine materice, pa sve do čvrstih aglomeracija koje zahavtaju skoro sve strukture materičnog tkiva.

Klasifikacija unutarmateričnih priraslica Američkog udruženja za rađanje iz 1988.[14]

Zahvaćenost materične šupljine
< 1/3
1
1/3-2/3
2
> 2/3
4
Tip adhezije
Tanka prevlaka
1
Tanka prevlaka — Kompaktna masa
2
Kompaktna masa
4
Menstruacija
Normalna
0
Hipomenoreja
2
Amenoreja
4

Kliničkohisteroskopski sistem bodovanja[uredi | uredi izvor]

Da li je složeniji clinicohisteroscopic sistem bodovanja je bilo bolje od drugih, ostaje da se vidi.

Kliničkohisteroskopski sistem bodovanja.[14]

Prognostička klasifikacija HSG skor Histeroskopski skor
Nivo jedan
Neznatan
1-4
Nivo dva
Ograničen
5-8
Nivo tri
Ozbiljan
9-12

I pored brojnih predloga još uvek ne postoji jasan konsenzus o optimalnoj klasifikaciji AS. Nijedan od napred navedenih sistema klasifikacije ne nudi dragocenu reproduktivnu prognozu, što zahteva, dalja istraživanja u ovoj oblasti.[14]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Prema do sada objavljenim podacima učestalost Ašermanovog sindroma (AS) je:

  • 25% nakon obavljenih dilatacija i kiretaža materice, ili 1-4 nedelja posle porođaja.[18][19][20]
  • 30,9% dilatacija i kiretaža u cilju pobačaja
  • 6,4% dilatacija i kiretaža nakon izvedenog nepotpunog pobačaja.[21]

U drugoj studiji, navodi se podatak da se kod 40% pacijentica koje su bile podvrgnute čestim dilatacijama i kiretažama zadržavaju produkati koncepcije posle propuštenih pobačaj ili zadržavaju delovi posteljice.[22]

U slučajevima kada se propusti pravovremeni pobačaja, produženo vremensko trajanje perioda između smrti fetusa i kiretaže može da poveća verovatnoću formiranja adhezija (priraslica zbog fibroblastične aktivnosti preostalog tkiva.[23][24]

Rizik od AS povećava sa brojem izvedenih procedura na materici. Tako je jedna studija procenjujući rizika utvrdila da se u:

  • 16% slučajeva AS može javiti posle jedne dilatacije ili kiretaže
  • 32% posle 3 ili više dilatacija ili kiretaže.[25]

Međutim, i jedan kiretaža je često dovoljna za pojavu AS.

Takođe prema dosadašnjim procenama prevalencija AS u opštoj populaciji, je 1,5% kod žena koje prolaze kroz histerosalpingografiju (HSG),.[26] i između 5 i 39% žena sa ponavljajućim pobačajima.[27][28][29]

Nakon pobačaja, procenjena prevalencija AS je oko 20% (95% sa intervalom poverenja: 13% do 28%).[30]

Faktori rizika[uredi | uredi izvor]

Najčešći faktori rizika koji su uključeni u nastanak AS, i njihova učestalost, prikazana je u donjoj tabeli. Identifikaciji, navedenih faktora rizika kod AS, doprineli su brojni istraživači čiji su izvorni radovi navedeni u tabeli.

Zbirni prikaz faktora rizika kod Ašermanovog sindroma

Faktori rizika Učestalost Izvori
Spontani pobačaj i kiretaža 66,7% (1237/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Postpartalna kiretaža 21,5% (400/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Carski rez 2% (38/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Trofoblastne bolesti (evakuacija) 0,6% (11/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Malformacije cervikalnog kanala 16% (7/43) Stillman and Asarkof 1985.[31]
Infekcija (genitalna tuberkuloza) 4% (74/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Dijagnostička kiretaža 1,6% (30/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Abdominalna miomektomija 1,3% (24/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Embolija materične arterije 14 (7/51) Mara et al. 2007.[32]
Histeroskopska hirurgija:
  • metroplastika 6% (1/15)
  • miomektomija (jednog mioma)
  • miomektomija (više mioma)
  • ablacija endometrijuma
  • 6% (1/15)
  • 36.4% (8/22)
  • 31.3% (10/32)
  • 45.5% (9/20)
  • Taskin et al. 2000.[33]
  • Taskin et al. 2000.[33]
  • Taskin et al. 2000.[33]
  • Leung et al. 2003.[33]
Ubacivanje IUD 0.2% (3/1856) Schenker and Margalioth 1982.[23]
Materični kompresivni konci kod postpartalnog krvarenja 18.5% (5/27) Ibrahim et al. 2013.[34]

Prema podacima iz ove tabele, kiretaža nakon pobačaja (koja je povezani sa stečenom traumom endometrijuma) imala je najveću spregu sa AS (1237 od 1856 slučajeva). Pored toga, kiretaža koja je vršena između 2. i 4. nedelje posle porođaja rezultovala je jednom od najviših stopa IUA.

Etiopatogeneza[uredi | uredi izvor]

U literaturi materica se opisuje kao celovit organ, i funkcionalana jedinica. Svojim donjim krajem se završava materičnim vratom ili grlićem materice - suženjem, jakim vezivnomišićnim slojem koji oivičava uzan kanal.

U literaturi materica se opisuje kao celovit organ, i funkcionalana jedinica. Svojim donjim krajem se završava materičnim vratom ili grlićem materice - suženjem, jakim vezivnomišićnim slojem koji oivičava uzan kanal. Anatomske, histološke i funkcionalne osobenosti grlića materice dugo su bile zanemarivane.[35]

Grlić materice je u suštini veza između materične šupljine i vagine, te je tako, preko cerviksnog kanala, uspostavljena veza između spoljašnje sredine i visceralne šupljine. Uloga ove komunikacije je da, ascedentno, propušta muške polne ćelije i zaustavlja invaziju patogenih činilaca. Descedentno, kroz ovaj kanal se dreniraju sekreti gornjih genitalnih organa i menstrualna krv. Tokom graviditeta integritet konceptusa je zaštićen čvrsto stegnutim grlićem materice. U porođaju, on je deo porođajnog kanala.

Oštećenja na grliću i unutrašnjosti materice su česte u ginekološkoj paksi, bilo da se radi o traumi trudne materice, naročito posle kiretaže u puerperijuma ili neizvedenog abortusa, ili infekciji, čiju ulogu u nastanku traumatskih intrauterinih priraslica treba posmatrati sa oprezom.[36] Uprkos tome, mnogi autori vjeruju da zapaljenje kao posledica infekcije može igrati važnu ulogu u patogenezi AS, posle traume endometrijuma, jer u unutarmateričnu sredinu „uvodi“ faktora koji stimulišu formiranje fibroznog tkiva.[37] Tako da se može smatrati da kombinacija ishemija i inflamatorno indukovana hirurška trauma može predstavljati glavni okidač za razvoj UMA.

Hronična endometritis uzrokovan genitalnom tuberkulozom jedan je od značajnih uzroka teških intrauterenih adhezija (IUA) u nedovoljno razvijenim zemljama sveta, jer često rezultuje kompetnom obliteracijom materične šupljine koja se teško leči.[38] U nekim studijama uočena je i značajna korelacija između urođenih anomalij materice i IUA, koja je povezana sa činjenicom da žene sa urođenim anomalijama materice imaju predispozicije za pobačaje, pa su izložene čestim dilatacijama i kiretaži u odnosu na opštu populaciju.[39]

Takođe kod žene sa septalnom matericom i drugim urođenim anomalijama postoji veći rizik za nastanak endometrijalanog oštećenja nakon slepe dilatacije grlića materice i kiretaže materice, zbog atipične anatomije materice.

Iako nisu jasno identifikovani, moguće genetski faktori, preko njih mogu se objasniti zašto pojedine pacijentice imaju veću učestalost javljanja i češća ponavljanja priraslica, ili zašto se UMA mogu razviti čak i bez hirurške traume ili drugih događaja.

Trudnoća je najčešći predispozicioni faktor Asermanovog sindroma i obično se povezuje sa traumom endometrijuma, kod pacijentica koje su se podvrgavale kiretaži u puerperijuma, posle propuštenih abortus, evakuacija hidatidiformne ciste, ili carskog reza.

Dilatacija (širenje) cerviksnog kanala, iz bilo kog razloga, jedna je od nasilnih intervencija, pri kojoj se dobija snažan otpor čitavog ovog organa, a posebno, završnog dela kanala ili unutrašnjeg materičnog ušća, tako da proces širenja kanala i materice može biti preko njihove prirodne veličine, bilo da je ostvaren prirodnim i artificijalnim putem, tj. u fiziološkim ili patološkim uslovima.[40]

Dilatacija materice u fiziološkim uslovima

Potpuno fiziološko otvaranje grlića materice prethodi ekspulziji ploda u porođaju. Po istom mehanizmu maksimalnog širenja protiče i u prevremenom porođaju. U spontanom pobačaju, cerviksni kanal se delimično otvara do promera koji odgovara starosti odbačene trudnoće.

Dilatacija materice u patološkim uslovima

U oko 90% slučajeva ozbiljne unutarmaterične priraslice nastaju nakon kiretaže, komplikacija trudnoće, kao što su propušten ili nepotpuni abortus, porođajnja krvarenje ili zadržavanje ostataka posteljice.[41] Tako će npr. postpartalna kiretaža najverovatnije izazvati unutarmaterične priraslice kada se obavlja između druge i četvrte nedelja posle porođaja. Takođe ponovljene kiretaže u cilju pobačaja povećavaju rizik od razvijanja priraslice sa 8% nakon prvog pobačaja na preko 30% nakon treće kiretaže itd.

Nasilno otvaranje grlića materice i ulaz u materičnu šupljinu su najučestalije ginekološke intervencije. Indikacije su vrlo široke: evakuacija sadržaja iz kavuma uterusa kod spontanih i namernih pobačaja, uzimanje uzoraka tkiva, dijagnostičke i terapeutske revizije materične šupljine kod metroragija i drugih patoloških stanja, postavljanje i uklanjanje intrauterinih uložaka, mimomektomija, polipektomija, histerosalpingografija, histeroskopija i drugih.[42]

U oba napred navedena slučaja moguća su oštećenja tkiva materice. Naime sili trakcije, trenja i pritiska koja u tim stanjima deluju na mestu kontakta aktivnog dela dilatatora i tkiva, najveći otpor pruža unutrašnje materično ušće i ono trpi najveće oštećenje. Razmicanje miofibrila, elastičnih vlakana i kolagena sa ostalim elementima strome je reverzibilno do određene mere. Prekoračenje fizičke izdržljivosti ovih elemenata ostavlja trajne posledice.[43]

Tokom dilatacije epitel materice trpi najjaču silu trenja, pa se jednoslojni cilindrični epitel i rastresita stroma sa krvnim sudovima, kao osetljiva tkiva, lako rastežu i kidaju. Mehanička sila pritiska razmiče ćelije i vlakna strome delujući na ekstracelularnu supstancu. Po svojoj biološkoj prirodi, tkiva materice su građena tako da se mogu opirati mehaničkim uticajima. Kolagena vlakna tip I i III , koja su dominantna u ovom području, daju čvrstinu i potporu, te su glavni nosioci otpora mehaničkoj sili pritiska. Zahvaljujući elastinu i subepitelnom rastresitom vezivu, ovo tkivo donekle izmiče trenju. Ekstracelulcarni matriks podupire i amortizuje dejstvamehaničkih sila. Međutim kada te sile nadvladaju nastaje pojava patoloških prirslica, koje su glavni osnov za nastanak Asermanovog sindroma.[44]

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Šema menstrualnog ciklusa u Ašermanovom sindromu je često izmenjena

Kod većina pacijentkinja s Ašermanovim sindromom kliničku sliku karakteriše:

  • Hipomenoreja, jedno je od stanja poremećaja menstruacije, koja se javlja u redovnim vremenskim razmacima, ali je kratkotrajna i oskudna po količini. Karakteriše se jako malom količinom izgubljene krvi i trajanjem jedan do dva dana, ili nekoliko sati.
  • Amenoreja, potpuni izostanak menstruacije
  • Normalno menstrualno krvarenje.
  • Osećaj bola, u periodu izostanka menstruaciju. Bol može može biti znak da se menstruacija pojavljuje, ali krv ne može izaći u spoljnu sredinu iz materice, jer je vrat materice blokiran adhezijama-priraslicama.
  • Ponavljanje spontanih pobačaja.
  • Neplodnost kao jedan od češćih simptoma.[45]

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Ultrasonografski nalaz kod Aćermanovog sindroma
Anamneza

Čest podatak koji bolesnica navodi u anamnezi je onaj o prekidima trudnoće u prethodnom periodu ili podatak o drugim intervencijama, u materičnoj duplji, koji su rađene instrumentalno u cilju dijagnostike ili lečenja. Kako pri takvim intervencijama na materici može da dođe, zbog odlubljivanja sluzokože do samog materičnog mišića, do srastanja dva suprotna zida materice. Tako se stvaraju priraslica koje smanjuju zapreminu matrične duplje i postaju glavni uzrok Asermanovog sindroma, zbog koga se žena i obraća lekaru.

Imidžing ispitivanja

U cilju preciznije dijagnostike potrebno je uradi:

  • Ultrasonografija — ultrazvučni pregled materice i okolnih struktura
  • Histerosalpingografija - rendgensko snimanje materične duplje
  • Histeroskopija - pregled materične duplje histeroskopom (optičkim instrumentom koji se uvodi u materičnu duplju, i omogućava pogled okom u matericu).

Ova ispitivanja ne samo da su značajna za dijagnostiku već i za pravilnu procene obima promena radi donošenja konačne odluke o terapijskom zahvatu.

Histeroskopski nalaz priraslica u: a) antralnom delu vrata materice i v) materičnoj šupljini u Ašermanovom sindromu

Terapija[uredi | uredi izvor]

Osnovne smernice u terapiji AS zasnivaju se na sledećim principima

Histerotomija

U određenim slučajevima kao oblik lečenja može se primeniti histerotomija (otvoreni operacioni transfundalni pristup) u cilju razdvajanje ožiljaka između materičnih zidova; kojim se nakon adekvatno izvedene intervencije može obnoviti menstruacije i plodnosti.[46] Važno je napomenuti da ovu metodu mogu uspešno izvesti samo jako stručni hirurzi.

Zahvaljujući napretku medicine, ova metoda je u 21. veku zamenjena histeroskopskim tehnikama, tako da se danas histerektomija retko primenjuje, i to samo u izuzetno složenim situacijama, kada histeroskopski pristup nije moguć ili ako postoji minimalna verovatnoća za njegov uspeh.

Pacijentice pre intervencije treblo bi da budu detaljno informisane o riziku koji koji postoji kod histerektomije, i da se uspešna obnova materične šupljine ne može uvek očekivati.

Dilatacija i kiretaža

Pre uvođenja histeroskopije, slepa dilatacija i kiretaža (D&C) bila je terapija izbora. Ipak slepo izvedena dilatacija i kiretaža povezan je sa visokim rizikom od perforacije materice. Ovu metodu kao relativno siromašan dijagnostički alat, sa nepouzdanim rezultatima trebalo bi danas smatrati zastarelom.[47]

Histeroskopska hirurgija

Revoluciju u lečenje unutarmateričnih priraslica donela je histeroskopska hirurgija, koja je postala zlatni standard među dosadašnjim tehničkim metodama. Uvećan uz pomoć kamer i direktan pogled na priraslica omogućava precizno i bezbedno lečenje. Kada su lezije u poput tankih prevlaka, vrhom histeroskopa i distenzijom (rastezanjem) materice može ukloniti priraslice, i na taj način u povoljnim slučajevima obnovi šupljine materice bez opšte anestezije.[48]

Ipak, lečenje teških i čvrsto prianjajućih priraslica veći je izazov za terapeuta. U ovim slučajevima, šupljina može biti potpuno poluzaklonjena ili preuska za umetanje histeroskopa unutar grlića materice. Štaviše, ponekad je potrebna višestruka procedura zbog post-hirurškog ponavljanja priraslica. U ovakvim situacijama, preporučuje se dobra procena zbog niže stope uspešnosti i većeg rizika od komplikacija.

Prema mišljenju mnogih stručnjaka, uklanjanje priraslica treba da počne od donjeg dela materice i napreduje ka gornjem delu . Centralno lokalizovane priraslice u vidu mekih prevlaka, treba prvo odvojiti kako bi se omogućilo odgovarajuća distenzija (naduvavanje) šupljine materice. Guste, kompaktne i bočne priraslice treba tretirati na kraju, imajući u vidu veći rizik od krvarenja i moguću perforaciju (probijanje) materice.[49]

Upotreba metode napajanja laparoskopskih instrumenata (električna hirurgije ili laserska) takođe se pokazala kao efikasan u histeroskopskoj adheziolizi.[50][51] Ipak treba imati u vidu da je korišćenje električne hirurgije ponekad povezana sa potencijalnim oštećenjima preostalog endometrijuma.[52]

Histeroscopski tretman do sada je u većini slučajeva dao dobre rezultate u rešavanju menstrualnih poremećaja. Podaci o reproduktivm sposobnostima operisanih žena su sa različitim nivoom uspešnosti u dosadašnjim studijama, pre svega zbog različitog vrednovanja uspeha, različitih kriterijuma za klasifikaciju i strategija lečenja koje su primenjena. Opšti stopa trudnoće nakon intervencije kreće se od 40% do 63%.[53] Na uspešnost obnove endometrijuma materice posle histeroskopskop tretmana najverovatnije utiče nekoliko faktora, kao što su menstrualni ciklus pre i posle operacije, težine priraslica i pojava recidiva nakon tretmana.[54]

Mere prevencije[uredi | uredi izvor]

Efikasni načini za sprečavanje pojave priraslica (IUA) su;

  • Usavršavanje hirurških tehnika (kojima može da se minimiziranje traume tkiva)
  • Primena medikamenata
  • Stvaranje barijera (koje treba da spreče prianjanje i adheziju sluzokože materice nakon ginekoloških laparoskopskih hirurških intervencija).

Usavršavanje hirurških tehnika[uredi | uredi izvor]

Nakon kiretaže i dilatacije materice (na slici), u do 25% slučajeva može nastati Ašermanov sindrom.

Primenom laparoskopskih metoda u ginekologiji značajno je smanjeno formiranja postoperativnih adhezije, jer je ona ispoštovala većinu od poznatih principa atraumatičnosti i bezkrvne hirurgije. Laparoskopija sa svojim minimalna invazivnim pristupom u trbušnoj duplji smanjuje učestalost peritonealnih povrede, koja izgleda da igraju osnovnu ulogu u patofiziologiji formiranja priraslica.[55][56][57] Izbegavanje rezova kroz vrlo vaskularizovane anatomske strukture npr. mišićne slojeve, i minimiziranje traume tkiva, dva su dokazana principi za smanjenje postoperativni adhezija.[58] Minimalna pristup takođe sprečava izlaganje trbušne duplje vazduhu i stranim reaktivnim materijama, što takođe smanjuje formiranja priraslica na udaljenim lokacijama od operativnog polja.[59] Pomoću laparoskopskih uvećanja vidnog polja, stvoreni su uslovi za bolju vizuelnu opservaciju, nežnije rukovanje instrumentima (koji su minimizirani) i preciznija disekcija anatomske strukture na operativnom mestu, čime je smanjen stepen tkivne traume. Na manje posledice ove metode ukazuju i nedavni zaključci da se u laparoskopskom okruženje mogu smanji postoperativni adhezija uticajem na direktno mešanje u fibrinolitičke aktivnosti trbušne maramice preko inhibicije inhibitor aktivatora plazminogena 1 (PAI-1) mezotelnih ćelije.

Sa druge strane postoje i zaključci koji ukazuju da ugljen dioksid (koji se koristi u laparoskopim operacijama), može da izazove pneumoperitoneum tokom laparoskopske operacije i time deluje kao kofaktor u postoperativnom Formiranj priraslica. Naime usled penumoperitoneuma (izazvanog povišenim pritiskom ugljen dioksida) javlja se nedostatka kiseonika u tkivima koji je izazvan peritonealnom hipoksijom usled narušene cirkulacije krvi u ugljen dioksidom komprimovanim kapilarima peritoneuma. Pored toga, utvrđeno je da pneumoperitoneum izaziva respiratornu acidozu, koja ukoliko se ne koriguje, vodi u metaboličku acidozu i metaboličke hipokapniju.[60] Ovakvo stanje možeštetno da utiče na peritonealne ćelije i time još više uveća štetan efekat ugljen dioksida, na formiranje priraslica.

Stvaranje barijera[uredi | uredi izvor]

Održavanje svežih i odvojenih zidova u šupljini materice, posle bilo koje intervencije u njoj, bitan je preduslov za sprečavanje naknadnog stvaranja adhezija. Tako se u periodu, dok rapidno raste umnožavanje endometrijum nakon intervencije, preventivno može pojačati ciklični unos estrogena i progestogena.[61]

Folijev kateter

Folijev kateter je bio jedan od prvih mehaničkih uređaja koji se koristo za razdvajanje zidova materice i time sprečavao ponavljanje IUA.[62] Prema dosadašnjim istraživanjima, Mada pojedina istraživanja navode da je u 33,9% slučajeva sotvarena većaverovatnoća trudnoće a u 80,1% povratak na normalni menstrualni ciklus, ipak na postoje ohrabrujući dokazi i randomozirane studije koje mogu potvrditi da je primana Folijevog katetera efikasna u prevenciji IUA.[63]

Glavni nedostatak ove metode je mogućnost perforacije materice, učestale infekcija iz vagine i izražen osećaj neprijatnosti.

Hijaluronska kiselina

Hijaluronska kiselina je jedna od najrasprostranjenijih komponenta u ljudskom tkivu koja je uključena u mnoge biološke funkcije, kao što su mehanička potporu, migracije ćelija i proliferacija. U poslednjim decenijama, proizvodi koji potiču od hijaluronske kiseline primenjuju se u ginekološkim operacije kako bi se sprečilo stvaranje intraperitonealnih i intrauterusnih priraslica.[64][65][66]

Mehanizam kojim ove proizvode deluju nije u potpunosti shvaćen. Hijaluronska kiselina stvara privremenu barijeru između organa kao mehanički prepreke za formiranje priraslica. Pored toga, ovi proizvodi utiču na reparaciju peritonealnog tkiva povećavanjem proliferacije i stope mezotelijalnih ćelija.[67]

I dok su neki proizvodi hijaluronske kiseline, bazirani na feri-hijaluronskoj kiseli, uklonjena sa tržišta zbog svoje toksičnosti u 2003. godini,[68] dotle potpuno novi oblik hijaluronske kiseline (alginat karboksimetilceluloza hijaluronska kiselina), pokazuje značajno niži stopu intrauterinih priraslica, četiri nedelje posle operacije.[69]

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Amnionski list na ultrazvuku

Stepen formiranja adhezije je kritičan. Blage do umerene adhezije se obično mogu uspešno lečiti. Ekstenzivna obliteracija šupljine materice ili otvora jajovoda i duboka trauma endometrijuma ili miometrijuma mogu zahtevati nekoliko hirurških intervencija i/ili hormonsku terapiju.. Ako je šupljina materice bez adhezije, ali ušća ostaju obliterirana, IVF ostaje opcija. Ako je materica nepopravljivo oštećena, surogat majčinstvo ili usvojenje mogu biti jedine opcija.[30]

U zavisnosti od stepena ozbiljnosti, AS može dovesti do neplodnosti, ponovljenih pobačaja, bolova zbog zarobljene krvi i budućih akušerskih komplikacija.[70] Ako se ne leči, opstrukcija menstrualnog toka usled adhezija može dovesti do endometrioze u nekim slučajevima.[71]

Pacijentkinje koje nose trudnoću čak i nakon tretmana IUA mogu imati povećan rizik od abnormalne placentacije, uključujući placentu akreta[72] gde placenta zadire u matericu dublje, što dovodi do komplikacija u odvajanju placente nakon porođaja.

Prevremeni porođaj,[73] gubitak trudnoće u drugom tromesečju,[74] i ruptura materice[75] su druge prijavljene komplikacije. Takođe se može razviti nekompetentan grlić materice gde grlić materice više ne može da izdrži rastuću težinu fetusa, pritisak prouzrokuje pucanje placente i majka odlazi u prevremeni porođaj. Serklaž je hirurški šav koji pomaže u potpori grlića materice ako je potrebno.[74]

Prijavljeno je da su trudnoća i stopa živorođenosti povezane sa početnom težinom adhezija sa 93%, 78% i 57% trudnoća postignutih nakon tretmana blagih, umerenih i teških adhezija, respektivno, što je rezultiralo u 81%, 66% i 32% slučajeva živorođenim natalitetom, što je respektivno.[70] Ukupna stopa trudnoće nakon adheziolize bila je 60%, a stopa živorođenih 38,9% prema jednoj studiji.[76]

Starost je još jedan faktor koji utiče na ishod plodnosti nakon lečenja AS. Za žene mlađe od 35 godina koje su lečene zbog teških adhezija, stopa trudnoće je bila 66,6% u poređenju sa 23,5% kod žena starijih od 35 godina.[72]

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ J. G. Asherman: Amenorrhoea traumatica (atretica). Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1948, 23-30.
  2. ^ J. G. Asherman: Traumatic intrauterine adhesions. Journal of Obstetrics and Gynecology of the British Empire, 1950, 57: 892-896.
  3. ^ a b v g Salma U , Xu D , Sheikh MSA, Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions Review article Bangladesh Journal of Medical Science Vol.10 No.2 Apr’11
  4. ^ „Le syndrome d'Asherman: causes, thérapie et spécialistes”. www.primomedico.com. Pristupljeno 16. 1. 2022. 
  5. ^ Féminine, Équipe (23. 8. 2021). „Le syndrome d'Asherman et son impact sur la fertilité”. Clínica ginecológica (na jeziku: francuski). Arhivirano iz originala 16. 01. 2022. g. Pristupljeno 16. 1. 2022. 
  6. ^ Asherman, Joseph G. (1948). „Amenorrhoea Traumatica (Atretica)”. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 55 (1): 23—30. PMID 18902559. S2CID 12544756. doi:10.1111/j.1471-0528.1948.tb07045.x. 
  7. ^ Asherman, Joseph G. (1950). „Traumatic Intra-Uterine Adhesions”. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 57 (6): 892—896. PMID 14804168. S2CID 72393995. doi:10.1111/j.1471-0528.1950.tb06053.x. 
  8. ^ Joseph G. Asherman Biography of Joseph G. Asherman na: A dictionary of medical eponyms - whonamedit.com, 2015.
  9. ^ Heinrich Fritsch Biography of Heinrich Fritsch na: A dictionary of medical eponyms - whonamedit.com, 2015.
  10. ^ Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC: Asherman syndrome-one century later. Fertil Steril 2008, 89:759-779.
  11. ^ Schenker JG, Margalioth EJ: Intrauterine adhesions: an updated appraisal. Fertil Steril 1982, 37:593-610. PubMed Abstract OpenURL
  12. ^ Al-Inany H: Intrauterine adhesions: an update. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, 80:986-993.
  13. ^ Toaff R, Ballas S: Traumatic hypomenorrhea-amenorrhea (Asherman’ syndrome). Fertil Steril 1978, 30:379-387. PubMed
  14. ^ a b v g d Conforti, Alessandro; Alviggi, Carlo; Mollo, Antonio; De Placido, Giuseppe; Magos, Adam (2013). „The management of Asherman syndrome: A review of literature”. Reproductive Biology and Endocrinology. 11: 118. PMC 3880005Slobodan pristup. PMID 24373209. doi:10.1186/1477-7827-11-118Slobodan pristup. 
  15. ^ March C, Israel R, March A: Hysteroscopic management of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978, 130:653-657. PubMed
  16. ^ Nasr AL, Al-Inany HG, Thabet SM, Aboulghar MA: Clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions. Gynecol Obstet Invest 2000, 50:178-181
  17. ^ The American Fertility Society: Classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988, 49:944-955. PubMed, Abstract
  18. ^ Buttram Jr, V. C.; Turati, G. (1977). „Uterine synechiae: Variations in severity and some conditions which may be conducive to severe adhesions”. International Journal of Fertility. 22 (2): 98—103. PMID 20418. 
  19. ^ Rochet, Y.; Dargent, D.; Bremond, A.; Priou, G.; Rudigoz, R. C. (1979). „The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on (Author's transl)”. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 8 (8): 723—726. PMID 553931. 
  20. ^ Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Uterine synechiae (in French). Encyl Med Chir Gynecol 1988; 140A (Suppl): 10-12.
  21. ^ Adoni, A.; Palti, Z.; Milwidsky, A.; Dolberg, M. (1982). „The incidence of intrauterine adhesions following spontaneous abortion”. International Journal of Fertility. 27 (2): 117—118. PMID 6126446. 
  22. ^ Westendorp, I. C.; Ankum, W. M.; Mol, B. W.; Vonk, J. (1998). „Prevalence of Asherman's syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incomplete abortion”. Human Reproduction. 13 (12): 3347—3350. PMID 9886512. doi:10.1093/humrep/13.12.3347. 
  23. ^ a b v g d đ e ž z Schenker, J. G.; Margalioth, E. J. (1982). „Intrauterine adhesions: An updated appraisal”. Fertility and Sterility. 37 (5): 593—610. PMID 6281085. doi:10.1016/s0015-0282(16)46268-0. 
  24. ^ Fedele, Luigi; Bianchi, Stefano; Frontino, Giada (2006). „Septums and Synechiae: Approaches to Surgical Correction”. Clinical Obstetrics & Gynecology. 49 (4): 767—788. PMID 17082672. S2CID 34164893. doi:10.1097/01.grf.0000211948.36465.a6. 
  25. ^ Friedler, S.; Margalioth, E. J.; Kafka, I.; Yaffe, H. (1993). „Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study”. Human Reproduction (Oxford, England). 8 (3): 442—444. PMID 8473464. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068. 
  26. ^ Dmowski, W. P.; Greenblatt, R. B. (1969). „Asherman's syndrome and risk of placenta accreta”. Obstetrics and Gynecology. 34 (2): 288—299. PMID 5816312. 
  27. ^ RABAU, E.; A, DAVID (1963). „Intrauterine Adhesions: Etiology, Prevention, and Treatment”. Obstetrics and Gynecology. 22: 626—629. PMID 14082285. 
  28. ^ Toaff, R. (1966). „Some remarks on post-traumatic uterine adhesions”. Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique. 61 (7): 550—552. PMID 5940506. 
  29. ^ Ventolini, G.; Zhang, M.; Gruber, J. (2004). „Hysteroscopy in the evaluation of patients with recurrent pregnancy loss: A cohort study in a primary care population”. Surgical Endoscopy. 18 (12): 1782—1784. PMID 15809790. S2CID 20984257. doi:10.1007/s00464-003-8258-y. 
  30. ^ a b Hooker, A. B.; Lemmers, M.; Thurkow, A. L.; Heymans, M. W.; Opmeer, B. C.; Brolmann, H. A. M.; Mol, B. W.; Huirne, J. A. F. (2014). „Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: Prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome”. Human Reproduction Update. 20 (2): 262—278. PMID 24082042. doi:10.1093/humupd/dmt045. 
  31. ^ Stillman RJ, Asarkof N: Association between mullerian duct malformations and Asherman syndrome in infertile women. Obstet Gynecol 1985, 65:673-677.
  32. ^ Mara M, Fucikova Z, Kuzel J, Maskova P, Dund P, Zizka Z: Hysteroscopy after uterine fibroid embolization in woman of fertile age. J Obstet Gynaecol Res 2007, 195:1266-1271.
  33. ^ a b v g Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak K, Wheeler JM: Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000, 7:351-354.
  34. ^ Ibrahim MI, Raafat TA, Ellaithy MI, Aly RT: Risk of postpartum uterine synechiae following uterine compression suturing during postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013, 53:37-45.
  35. ^ Valle, R. F.; Sciarra, J. J. (1988). „Intrauterine adhesions: Hystreoscopic diagnosis, classification, treatment and reproductive outcome”. Am J Obstet. 158 (6 Pt 1): 1459—1470. PMID 3381869. doi:10.1016/0002-9378(88)90382-1. 
  36. ^ Schenker, Joseph G. (1996). „Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 65 (1): 109—113. PMID 8706941. doi:10.1016/0028-2243(95)02315-J. 
  37. ^ Shaffer W: Role of uterine adhesions in the cause of multiple pregnancy losses. Clin Obstet Gynecol 1986, 29:912-924. PubMed Abstract | Publisher Full Text OpenURL
  38. ^ Rochet Y, Dargent D,Bremond A, et al. The obstetrical outcome of women with surgically treated uterine synechiae. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 8 (8): 723—726. 1979.  Nedostaje ili je prazan parametar |title= (pomoć).
  39. ^ Stillman, R. J.; Asarkof, N. (1985). „Association between mullerian duct malformations and Asherman syndrome in infertile women”. Obstetrics and Gynecology. 65 (5): 673—677. PMID 3982744. 
  40. ^ Toaff, R. (1966). „Some remarks on post-traumatic uterine adhesions”. Revue Francaise de Gynecologie et d'Obstetrique. 61 (7): 550—552. PMID 5940506. .
  41. ^ Dmowski, W. P.; Greenblatt, R. B. (1969). „Asherman's syndrome and risk of placenta accreta”. Obstetrics and Gynecology. 34 (2): 288—299. PMID 5816312. .
  42. ^ Friedler, S.; Margalioth, E. J.; Kafka, I.; Yaffe, H. (1993). „Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy--a prospective study”. Human Reproduction (Oxford, England). 8 (3): 442—444. PMID 8473464. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a138068. .
  43. ^ Buttram Jr, V. C.; Turati, G. (1977). „Uterine synechiae: Variations in severity and some conditions which may be conducive to severe adhesions”. International Journal of Fertility. 22 (2): 98—103. PMID 20418. 
  44. ^ Hellebrekers B.W, Trimbos T.C.M, Emeis J.J; et al. (2000). „Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation”. Fertil. Steril. 74 (2): 203—212. PMID 10927033. doi:10.1016/S0015-0282(00)00656-7. 
  45. ^ Conforti, Alessandro; Alviggi, Carlo; Mollo, Antonio; De Placido, Giuseppe; Magos, Adam (2013). „The management of Asherman syndrome: A review of literature”. Reproductive Biology and Endocrinology. 11: 118. PMC 3880005Slobodan pristup. PMID 24373209. doi:10.1186/1477-7827-11-118Slobodan pristup. 
  46. ^ Reddy S, Rock JA: Surgical management of complete obliteration of the endometrial cavity. Fertil Steril 1997, 67:172-174
  47. ^ Levine RU, Neuwirth RS: Simultaneous laparoscopy and hysteroscopy for intrauterine adhesions. Obstet Gynecol 1973, 42:441-445. PubMed, Abstract
  48. ^ Sugimoto O: Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978, 131:539-547.
  49. ^ Deans R, Abbott J: Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol 2010, 17:555-569.
  50. ^ Capella-Allouc S, Morsad F, Rongieres-Bertrand C, Taylor S, Fernandez H: Hysteroscopic treatment of severe Asherman’s syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod 1999, 14:1230-1233.
  51. ^ DeCherney A, Polan ML: Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol 1983, 61:392-397. PubMed, Abstract
  52. ^ l-Inany H: Intrauterine adhesions: an update. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, 80:986-993.
  53. ^ Roy KK, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Kachawa G, Singh N: Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome. Arch Gynecol Obstet 2010, 281:355-361.
  54. ^ Yu D, Li TC, Xia E, Huang X, Liu Y, Peng X: Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome. Fertil Steril 2008, 89:715-722.
  55. ^ Gutt, C. N.; Oniu, T.; Schemmer, P.; Mehrabi, A.; Büchler, M. W. (2004). „Fewer adhesions induced by laparoscopic surgery?”. Surgical Endoscopy. 18 (6): 898—906. PMID 15108105. S2CID 25938327. doi:10.1007/s00464-003-9233-3. .
  56. ^ Liakakos, Theodoros; Thomakos, Nikolaos; Fine, Paul M.; Dervenis, Christos; Young, Ronald L. (2001). „Peritoneal Adhesions: Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance”. Digestive Surgery. 18 (4): 260—273. PMID 11528133. S2CID 30816909. doi:10.1159/000050149. .
  57. ^ Rock JA. Infertility: surgical aspects. In Yen SSC andJaffe RB (Eds.). Reproductive Endocrinology, Phisiology Pathophisiology and Clinical Management (Sauders, Philadelphia, PA) pp. 1991;710–4.
  58. ^ Moreno, A.; Aguayo, J. L.; Zambudio, G.; Ramirez, P.; Canteras, M.; Parrilla, P. (1996). „Influence of abdominal incision on the formation of postoperative peritoneal adhesions: An experimental study in rats”. The European Journal of Surgery = Acta Chirurgica. 162 (3): 181—185. PMID 8695731. .
  59. ^ Ziprin, Paul; Ridgway, Paul F.; Peck, David H.; Darzi, Ara W. (2003). „Laparoscopic-type environment enhances mesothelial cell fibrinolytic activity in vitro via a down-regulation of plasminogen activator inhibitor-1 activity”. Surgery. 134 (5): 758—765. PMID 14639353. doi:10.1016/s0039-6060(03)00293-9. 
  60. ^ Molinas, Carlos Roger; Campo, Rudi; Dewerchin, Mieke; Eriksson, Ulf; Carmeliet, Peter; Koninckx, Philippe Robert (2003). „Role of vascular endothelial growth factor and placental growth factor in basal adhesion formation and in carbon dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation after laparoscopic surgery in transgenic mice”. Fertility and Sterility. 80: 803—811. PMID 14505757. doi:10.1016/S0015-0282(03)00768-4. 
  61. ^ Hellebrekers, Bart W.J; Trimbos-Kemper, Trudy C.M; Trimbos, J.Baptist M.Z; Emeis, Jef J.; Kooistra, Teake (2000). „Use of fibrinolytic agents in the prevention of postoperative adhesion formation”. Fertility and Sterility. 74 (2): 203—212. PMID 10927033. doi:10.1016/S0015-0282(00)00656-7. 
  62. ^ Ismajovich B, Lidor A, Confino E, David MP: Treatment of minimal and moderate intrauterine adhesions (Asherman syndrome). J Reprod Med 1985, 30:769-772.
  63. ^ Amer MI, Abd-El-Maeboud KH: Amnion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions.J Obstet Gynaecol Res 2006, 32:559-566. PubMed Abstract | Publisher Full Text
  64. ^ Pellicano M, Bramante S, Cirillo D, Palomba S, Bifulco G, Zullo F, Nappi C: Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients: a prospective, randomized, controlled study. Fertil Steril 2003, 80:441-444. PubMed Abstract | Publisher Full Text
  65. ^ Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, Piccoli R, Pellicano M, Cerrota G, Cirillo D, Nappi C: Effectiveness of auto-crosslinked hyaluronic acid gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod 2004, 19:1461-1464. PubMed Abstract | Publisher Full Text
  66. ^ Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P: Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006., 19CD001298
  67. ^ Reijnen MM, Falk P, van Goor H, Holmdahl L: The antiadhesive agent sodium hyaluronate increases the proliferation rate of human peritoneal mesothelial cells. Fertil Steril 2000, 74:146-151. PubMed Abstract | Publisher Full Text
  68. ^ Carta G, Cerrone L, Iovenitti P. (2004). „Postoperative adhesion prevention in gynecologic surgery with hyaluronic acid.”. Clin Exp Obstet Gynecol. 11: 39—41. .
  69. ^ Kim T, Ahn KH, Choi DS, Hwang KJ, Lee BI, Jung MH, Kim JW, Kim JH, Cha SH, Lee KH, et al.: A randomized, multi-center, clinical trial to assess the efficacy and safety of alginate carboxymethylcellulosehyaluronic acid compared to carboxymethylcellulose hyaluronic acid to prevent postoperative intrauterine adhesion. J Minim Invasive Gynecol 2012, 19:731-736.
  70. ^ a b Valle RF, Sciarra JJ (jun 1988). „Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome”. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 158 (6 Pt 1): 1459—1470. PMID 3381869. doi:10.1016/0002-9378(88)90382-1. 
  71. ^ Buttram VC, Turati G (1977). „Uterine synechiae: variations in severity and some conditions which may be conducive to severe adhesions”. International Journal of Fertility. 22 (2): 98—103. PMID 20418. 
  72. ^ a b Fernandez H, Al-Najjar F, Chauveaud-Lambling A, Frydman R, Gervaise A (2006). „Fertility after treatment of Asherman's syndrome stage 3 and 4”. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 13 (5): 398—402. PMID 16962521. doi:10.1016/j.jmig.2006.04.013. .
  73. ^ Roge, P.; d'Ercole, C.; Cravello, L.; Boubli, L.; Blanc, B. (1996). „Hysteroscopic management of uterine synechiae: A series of 102 observations”. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology. 65 (2): 189—193. PMID 8730623. doi:10.1016/0301-2115(95)02342-9. 
  74. ^ a b Capella-Allouc, S.; Morsad, F.; Rongières-Bertrand, C.; Taylor, S.; Fernandez, H. (1999). „Hysteroscopic treatment of severe Asherman's syndrome and subsequent fertility”. Human Reproduction. 14 (5): 1230—1233. PMID 10325268. doi:10.1093/humrep/14.5.1230. 
  75. ^ Deaton JL, Maier D, Andreoli J (May 1989). "Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman's syndrome". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 160 (5 Pt 1): 1053–1054
  76. ^ Siegler AM, Valle RF (novembar 1988). „Therapeutic hysteroscopic procedures”. Fertility and Sterility. 50 (5): 685—701. PMID 3053254. doi:10.1016/S0015-0282(16)60300-X. 

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija
Spoljašnji resursi



Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).