Epiduralna anestezija

Epiduralna anestezija predstavllja aplikaciju lokalnog anestetika u epiduralni prostor i smatra se jednom od najboljih vrsta obezboljavanja u akušerstvu. Korišćenje epiduralnih katetera omogućava kontinuirano doziranje anestetika i samim tim produženo vreme delovanja. Pri korišćenju ove tehnike ne perforira se tvrda moždanica (dura), pa nema ni gubitka likvora, odnosno komplikacija u smislu postpunkcijske glavobolje.

Epiduralna anestezija

Savremeno akušerstvo

Termin savremeno akušerstvo podrazumeva aktivno vođenje porođaja, njegovu potpunu kontrolu u svim fazama, jer se takvim stavom u najvećoj mogućoj meri sprečavaju moguće komplikacije. Kada je reč o primeni medikamenata u toku porođaja, treba voditi računa ne samo o bezbednosti osobe koja direktno prima anestetik - majka, već i bebe, koja lek dobija indirektno. Ako majka tokom porođaja prima anesteziju, beba može da dođe na svet mamurna, mlitava, bez reakcija na stimulanse i što je ređe, s teškoćama pri disanju i sisanju i poremećajem srčanog rada. Ispitivanja su međutim pokazala da je neželjena dejstva moguće u potpunosti izbeći, ukoliko se ova sredstva pravilno primenjuju. Ako se neko neželjeno dejstvo i ispolji, nestaje ubrzo nakon porođaja. Ukoliko beba zbog prekomerne upotrebe lekova ili anestezije ne počne spontano da diše nakon rođenja (što se retko dešava) postupkom reanimacije mogu da se spreče dugoročna oštećenja.

Većina stručnjaka se slaže da se korist od primene lekova i anestetika u porođaju povećava, a opasnosti smanjuju na sledeći način:

• Izborom leka koji efikasno ublažava bol, a izaziva najmanji broj sporednih dejstva, upotrebom u najmanjoj delotvornoj dozi i primenom u pravom momentu porođaja.
• Primena anestezije od strane stručnog anesteziologa ili anestetičara;

Potpuno obezboljavanje porođaja je moguće primenom epiduralne anestezije. Danas je stav da je treba primenjivati kod svih težih porođaja, posebno onih sa izrazito bolnim kontrakcijama, ali isto tako i u situacijama kada pacijentkinja izrazi želju za ovim vidom blokada bolnih senzacija. Tokom porođaja se u porodilištu moraju striktno poštovati principi higijene, asepse i antisepse.

Anestezija u porodiljstvu

Anestezija u porodiljstvu

Za razliku od ginekoloških intervencija, obezboljavanje u trudnoći i porođaju ima svoje specifičnosti. Pre svega, anesteziolog se susreće sa brigom o dva bića. S jedne strane mora da vodi računa o bezbednosti ploda, a sa druge strane mora da obezbedi zadovoljavajuću analgeziju i anesteziju trudnice ili porodilje. Takođe, treba imati na umu da operativno završavanje trudnoće često iziskuje hitnost, a da pri tome izostaje adekvatna preoperativna priprema pacijentkinje. Sa aspekta anestezije su posebno značajne kardiopulmonalne i metaboličke adaptacije u trudnoći, kao i eventualne patološke promene, jer to utiče na izbor anestetika u toku porođaja.

Primena svakog medikamenta u opstetričkoj anesteziji mora biti procenjena sa 5 bitnih aspekata (potetntost i terapeutska efikasnost, neželjena desjtva na trudnicu i porodilju, neželjena dejstva na tok porođaja, neželjena dejstva na plod i rezidualno dejstvo na novorođenče).

Analgezija u akušerstvu bi predstavljala tehniku za obezboljavanje porođaja, što bi značilo prekid prenosa bolnog stimulusa bilo gde na sprovodnim putevima, od mesta nastanka do viših centara u centralnom nervnom sistemu. Anestezija bi uz pomenuta analgetička svojstva, obuhvatala i prisustvo mišićne relaksacije. Anestezija može biti regionalna ili opšta. Pri opštoj anesteziji, pored analgezije i mišićne relaksacije, dolazi i do gubitka svesti.

Regionalna (blok) anestezija i analgezija

Ovaj vid analgezije u akušerstvu na najbolji način ispunjava osnovni cilj, tj. omogućava analgeziju majke sa zanemarljivim uticajem na plod. Još je Apgarova 1957. godine ustanovila da su novorođenčad čije su majke dobijale regionalnu anesteziju bila u boljoj kondiciji od ostalih. Regionalna analgezija-anestezija u akušerstvu može se upotrebiti za ublažavanje bolova tokom vaginalnog porođaja, ili, pak, za operativno dovršavanje porođaja carskim rezom. Ovaj metod mnogo je bezbedniji za novorođenče, a za majku je mogućnost aspiracije i plućnih komplikacija svedena na minimum, porodilji daje sasvim zadovoljavajući komfor, a, isto tako, akušeru pruža optimalne uslove za rad. Međutim, mora se imati u vidu da neki oblici regionalne anestezije (epiduralna, subarahnoidalna) pored dobre analgezije imaju za posledicu i manju ili veću simpatičku blokadu. Ovo se izražava sklonošću ka hipotenziji, pa je stoga osnovno pravilo da se takvim trudnicama pre aplikacije lokalnog anestetika ordinira parenteralno odgovarajuća količina tečnosti. Svakako da odeljenje u kome se izvode ovi oblici anestezije mora da raspolaže svom neophodnom opremom za reanimaciju, kao i dobro obučenim kadrom, koji je u svakom trenutku sposoban da reaguje u slučaju pojave komplikacija.

Ova vrsta anestezije je veoma pogodna za korišćenje u toku celog porođajnog akta, jer porodilja ostaje svesna i sposobna za saradnju, anestezija je sigurna i jednostavna za primenu, ne dolazi do depresije ploda i gubitak krvi je minimalan. Anestetično sredstvo reverzibilno prekida nervnu sprovodljivost.

Postoje mnoge metode regionalne analgezije, odnosno anestezije u porođaju. Dele se, po načinu delovanja, na one koje deluju u prvom ili drugom porođajnom dobu i one koje deluju u oba porođajna doba.

Epiduralni kateter

U prvom porođajnom dobi se primenjuju:

1. Paracervikalni blok
2. Epiduralna analgezija
3. Subarahnoidalna (spinalna) analgezija

U drugom porođajnom dobu se primenjuju:

1. Lokalna infiltracija perineuma i vulve
2. Pudentalni blok
3. Epiduralna analgezija
4. Subarahnoidalna (spinalna) analgezija

Epiduralna anestezija i analgezija

Kontinuirana epiduralna blokada daje optimalne uslove za izvođenje bezbolnog porođaja. Dobri rezultati postižu se i korišćenjem ove anestezije za carski rez. Tehnika uvođenja epiduralnog katetera ista je u oba slučaja samo se koristi različita količina i koncentracija lokalnog anestetika.

Ovaj oblik anestezije ne dovodi do depresije disanja trudnice, a ni ploda. Ublažavanje porođajnih bolova majke ima blagotvoran uticaj na plod. Ispitivanja su pokazala da je kod majki koje su dobijale epiduralnu analgeziju tokom porođaja smanjena koncentracija kateholamina u serumu, što pozitivno utiče na uteroplacentni krvotok. Bolovi, koji normalno prate porođaj, izazivaju kod majke faze pojačanog disanja i alkalozu, koja preko vazokonstrikcije remeti uteroplacentnu cirkulaciju. Uvođenjem epiduralne analgezije ublažavaju se bolovi i tako istovremeno sprečavaju acidobazni poremećaji kod majke i ploda.

Tehnika izvođenja epiduralne anestezije

"Tuohy" igla

Procedura aplikovanja epiduralnog katetera je sledeća:

• pacijentkinju obavestiti da će imati intra-vensku kanilu i priključenu infuziju
• dok se postavlja epiduralni kateter pacijentkinja mora biti mirna i reći anesteziologu kada oseti da je kontrakcija počela
• potrebno je oko 20 minuta da se postavi epiduralni kateter i oko 10-20 minuta da anestetik počne da deluje
• ponekad epiduralna analgezija nije potpuna ili kateter nije na mestu te je potrebno da se ponovo postavi

Epiduralna analgezija u akušerstvu izvodi se u lumbalnoj regiji, najčešće između trećeg i četrvtog lumbalnog pršljenja. Za optimalan početak uzima se vreme uspostavljanja regularnih materičnih kontrakcija, a veličina dilatacije treba da iznosi 4-6 cm. Pri izvođenju anestezije moraju se, pored eventualnih kontraindikacija, poštovati i određene norme. Pre izvođenja samog bloka potrebno je uspostaviti jedan siguran intravenski kanal (kanila , "veflon“ igla) i ordinirati 500-1000ml nekog od kristaloidnih rastvora. Ovo je neophodna mera predostrožnosti zbog eventualne hipotenzije. Posedovanje kompletne anesteziološke opreme (pribor za intubaciju, monitor, aparat za anesteziju, ambu-balon) omogućava brzo reagovanje u slučaju nastanka komplikacija, koje su retke, ali ne i zanemarljive. Za identifikaciju epiduralnog prostora koristi se specijalna, blago zakrivljena Tuohy igla. Normalno, u epiduralnom prostoru vlada negativan pritisak. Metod viseće kapi ili gubitka otpora koristi se u identifikaciji prostora, smeštenog između tvrde moždane opne i preiostiuma spinalnog kanala. Epiduralni prostor proteže se od velikog potiljačnog otvora (foramen occipitale magnum) do sakrokocigealnog ligamenta (ligsacro-cocygealis). Potrebno je, međutim, naglasiti da kod trudnica u epiduralnom prostoru ne mora da vlada negativan pritisak i da je zapremina ovog prostora često smanjena. Razlog je u prepunjenim venskim spletovima, koji čine deo kolateralnog puta između sistema gornje i donje šuplje vene, pri aortokavalnoj okluziji. Stoga je za istu visinu bloka kod trudnice potrebno dati manje lokalnog anestetika nego kod drugih pacijenata.

Bolovi u toku prvog porođajnog doba prouzrokovani su materičnim kontrakcijama. Prenose ih aferentna simpatička vlakna. Koja ulaze u kičmeni kanal na nivou 11 i 12 torakalnog segmenta (Th 11-12).

Kod izuzetno jakih kontrakcija materice, bolovi se reflektuju i na susedne segmente (deseti torakalni i prvi lumbalni). Distenzija porođajnog kanala pod uticajem prednjačećeg dela ploda uzrokuje bolove u drugom porođajnom dobu. Ovi bolni impulsi prenose se somatskim senzornim vlaknima koja ulaze u kičmenu moždinu na nivou od drugog do četvrtog sakralnog segmenta (S2-4). Zahvaljujući korišćenju niskih koncentracija anestetika u akušerstvu, izbegava se njihov uticaj na mišićnu moć i postiže samo analgetički učinak. Obavezna je upotreba „test doze“ lokalnih anestetika da bi se isključila mogućnost pogrešno lociranog katetera u subarahnoidalnom prostoru ili u krvnom sudu. Pored svih navedenih dobrih strana epiduralne analgezije u akušerstvu, neke studije pokazale su povećani procenat instrumentalnog dovršavanja porođaja (forceps) kod trudnica u kojih je primenjen ovaj metod anelgezije.

Prednosti, komplikacije i kontraindikacije

Postoje određene prednosti vezane za epiduralnu anesteziju. To su kardiovaskularna stabilnost, koja je rezultat sporijeg nastajanja blokade, što je i sa stanovišta fiziologije i sa stanovišta farmakodinamike povoljnije. Epiduralna anestezija, zahvaljujući plasiranom kateteru, omogućava višekratno davanje lokalnog anestetika, pa tako postoje uslovi za produženu postoperativnu analgeziju.

Velika prednost kontinuirane epiduralne blokade je u tome što jednostavnim dodavanjem medikamenta možemo obezbediti potpunu anesteziju za eventualno potrebno operativno dovršavanje porođaja carskim rezom.

Takođe, veoma često potpuno otklanja bol, a ne utiče na bebu. Doza anestetika se može smanjiti tako da omogući kretanje porodilje, a može se i dati spinalna doza anestetika za ubrzavanje efekta.

Područje insercije katetera

Komplikacije ove metode su:

• insercija katetera u krvni sud
• nehotična punkcija dure (postpunkcijska glavobolja)
• simpatička blokada (hipotenzija)
• neželjena subarahnoidalna injekcija (totalna spinalna anestezija)
• nepotpuna, parcijalna blokada
• ponavljane doze lokalnog anestetika jače koncentracije mogu dati prolaznu slabost u nogama i povećati rizik primene forcepsa ili vakuum ekstrakcije u porođaju
• prerano data doza anestetika može da uspori tok porođaja.
• moguć je pad krvnog pritiska, svrab kože ili drhtavica
• mesto na kom je postavljen kateter može biti umereno bolno par dana posle porođaja

Hipotenzija se javlja kao najčešća komplikacija, ali se lako može savladati intenzivnom intravenskom nadoknadom tečnosti i, eventualno, dodatkom simpatikomimetika (ephedrin, 5-30mg). Anestezija nema direktnog uticaja na fetus, s obzirom na male doze anestetika i sporu apsorpciju. Međutim, fetus može da bude pogođen indirektno izazvanom hipotenzijom majke, što dovodi do redukcije uteroplacentarne cirkulacije, posebno u slučajevima gde se porođaj odugovlači.

Kontraidikacije za primenu epiduralne anestezije se obavezno moraju poštovati, a to su:

• Poremećaji centralnog nervnog sistema
• Anatomske i neurološke promene
• Izražena hipovolemija
• Koagulopatija
• Infekcija predela punkcije
• Hipotenzija
• Alergije

Analize koje bi trebalo pripremiti za epduralnu anesteziju su : krvna slika, vreme koagulacije, biohemija i vreme krvarenja.

Nega porodilje u porođaju sa kontinuiranom epiduralnom analgezijom

Daje se probna doza leka i obično se stavlja veoma mali kateter. To omogućava da se lek daje kontinuirano tokom trajanja porođaja, ili čak nakon porođaja kao sredstvo protiv bolova. Kateter se prikači na leđa i ne uklanja se dok ne prestane potreba za lekom, mada se ponekad daje doza leka neposredno pre nego što se ukloni kateter.

Tretman porodilje u porođaju s kontinuiranom epiduralnom analgezijom znatno se razlikuje od standardnog nadzora porodilje i zahteva veću angažovanost babice, a posebno kod visoko rizičnog porođaja. Timski rad anesteziologa, akušera i babice ovde će doći do izražaja više nego inače.

Standard mera nege:

• Kontrola položaja porodilje

- Česta promena položaja porodilje povećava učinak analgezije. Promena položaja počinje sa ležanjem na boku u vreme ubrizgavanja anestetika, odnosno plasiranja katetera, a zatim odmah na leđa kako bi se anestetik jednakomerno rasporedio u epiduralnom prostoru, ali čim je učinak postignu porodilja se postavlja u bočni položaj. Ne preporučuje se sedeći položaj.

• Kontrola rada nogu

- Zbog osećaja slabosti u nogama, porodilja neće pomerati noge pa je na to treba podsticati i upozoriti da to čini (micanje nogu kad god je moguće)

• Kontrola kardiovaskularnog sistema porodilje

- Pritisak i puls treba meriti na svakih 30 minuta (po ubrizgavanju analgenika na 10 minuta). Ukoliko dođe do pada sistolnog pritiska za 30 mm Hg od početne vrednosti, potrebno je uraditi sledeće: porodilju postaviti u položaj na bok i intravenski nadoknaditi tečnosti (Ringer rastvor ili Dekstran).

• Kontrola funkcionisanja, tj. pražnjenja mokraćne bešike

- Ukoloko porodilja nije u mogućnosti da spontano prazni mokraćnu bešiku zbog neosećanja njene punoće, potrebno je uraditi kateterizaciju i plsirati stalni Folijev kateter.

• Kontrola unosa tečnosti

- Zbog mogućeg povraćanja ne preporučuje se unos hrane, kao ni onih tečnosti koje povećavaju lučenje želudačnog soka i na taj način podstiču povraćanje. Preporučuje se unos blagih i za porodilju osvežavajućih napitaka, u količinama koje zadovoljavaju potrebe i balans tečnosti.

• Kontrola ulaznog mesta katetera

- Kontrolisati pojavu hematoma, krvarenja ili evenualnog pomeranja katetera.

Preporuke

Nikada ne treba zaboraviti princip savremenog akušerstva – da se rodi živo i neoštećeno dete, a da majka ne pretpri traumu koja ugrožava njen život, kako u toku samog porođaja tako ni u daljem toku života.

Iz tog razloga treba obaviti sve neophodne preglede i testove pre porođaja, odabrati odgovarajuće medikamente koji će biti primenjeni u toku porođaja kako ne bi naškodili ni plodu, a ni trudnici.

Primenom epiduralne anestezije dolazi do blokade senzornog nerva čime se ostvaruje bezbolni porođaj. Porodilja ne oseća kontrakcije ali oseća napone, vrlo je dobro za nju što ne oseća bol ni pri daljim intervencijama akušera (epiziotomija, ušivanje grlića ili revizija materice). Epiduralna analgezija ubrzava fazu otvaranja i omogućava trudnicama da se što pre porode. Od momenta davanja anestetika, dobro vođen porođaj može lako da se završi za nekoliko sati. Bitno je informisanje trudnica o značaju primene epiduralne analgezije, ali isto tako i o svim mogućim komplikacijama koje mogu da se dese.

Vidi još

• Istorija neuraksijalne anestezije
• Regionalna anestezija

Literatura

• Dinulović, S. (1996). Opstetricija. Beograd: Novinsko-izdavačka ustanova Službeni list. 
• Plećaš, D.; Stanimirović, B.; Stanković, A.; Vasiljević, M. (2011). Ginekologija i akušerstvo. Beograd: CIBID Medicinskog fakulteta u Beogradu. 

Spoljašnje veze

• GAK Narodni front
• Internet portal Mama i Beba
• Vodič za roditelje Arhivirano na sajtu Wayback Machine (22. mart 2017)