Krvarenje u digestivnom traktu

Iz Vikipedije, slobodne enciklopedije
Idi na navigaciju Idi na pretragu
Krvarenje u digestivnom traktu
Positive fecal occult blood test.jpg
Pozitivan test stolice na okultno krvarenje u GIT
Klasifikacija i spoljašnji resursi
ICD-10 K92.2
ICD-9-CM 578.9
DiseasesDB 19317
MedlinePlus 003133
eMedicine radio/301 radio/302 emerg/381
MeSH D006471

Krvarenje u digestivnom traktu je ozbiljno kliničko stanje, koje u najvećem broju slučajeva zahteva blničko lečenje. Akutna želudačnocrevna krvarenja zbog dramatične kliničke slike najčešće zahteva urgentni dijagnostički i terapijski pristup procedurama, u prehospitalnom i hospitalnom le čenju. Bolesnici sa krvarenjem u digestivnom traktu spadaju u vrlo heterogenu grupu zbog krvarenja iz velikog broja najrazličitijih razloga. Iz praktičnih razloga bolesnici iz ove grupe dele se na one; koji krvare iz gornjih delova digestivnog trakta (u digestivnoj cevi, od usne duplje do Treitz-ovog ligamenta), i na one koji krvare iz donjih partija digestivnog trakta (ispod Treitz-ovog ligamenta do anusa).

Incidenca krvarenja iz digestivnom trakt ima trend neprestanog rasta u regionima sa lošijim socioekonomskim standardom, i značajno je već a kod osoba muškog pola starije životne dobi.

Zahvaljujući novim tehnologijama i napretku mediicine, pre svega u domenu intenzivne nege, bez obzira na stalni porast obolelih, ukupan mortalitet, koji iznosi 7-10% gotovo da se nije promenio u poslednjih četrdeset godina. Od 3 do 15% epizoda krvarenja iz digestivnog trakta leči se operativno.[1][2][3][4]

Epidemiologija[uredi]

Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta

Krvarenje iz gornjih partija digestivnog trakta ima incidencu od 150 na 100.000 odraslih godišnje i jedan je od razlog za 1,5% svih urgentnih hospitalizacija u svetu (otprilike jedan na hiljadu stanovnika godišnje u razvijenim zemljama sveta).[5][6][7]

Najčešći uzrok krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta su želudačnodvanaestopalačni čir i erozije, u gotovo tričetvrtine slučajeva. Bolesnivi sa jednom epizodom krvarenja iz čira imaju doživotno dva puta veći rizik od novog krvarenja u odnosu na ostali deo populacije, dok bolesnici sa dve epizode krvarenja imaju više od 35% mogućnosti da ponovo prokrvare.

Najčešći uzroci krvarenjem iz gornjih delova digestivnog trakta

Uzrok Učestalost (%)
Ulkusna bolest
35-50
Erozije želuca i dvanaestopalačnog creva
8-15
Ezofagitis
5-15
Varikoziteteti jednjaka[8]
5-10
Mallory-Weiss lezija
15
Maligniteti gornjih delova GIS-a
1
Vaskularne malformacije
5
Retki drugi uzroci
5
Krvarenje iz donjih partija digestivnog trakta

Prema najnovijim procenama godišnja incidenca krvarenja iz donjih partija digestivnog trakta kreće se od 20,5 do 27 slučajeva na 100.000 odraslih stanovnika. Međutim incidenca značajno raste sa starenjem, tako da je i za 200 puta veća kod stanovnika od treće do devete decenije života.[9][10]

Najčešći uzroci krvarenjem iz donjih delova digestivnog trakta

Uzrok Učestalost (%)
Divertikuloza
20-55
(srednja vrednost 33)
Angiodisplazija debelog creva
3-37
(srednja vrednost 8)
Tumori debelog creva
8-30
(srednja vrednost 19)
Kolitis, inflamatorne bolesti creva, infektivni kolitis,
Ishemijski kolitis, postradijacioni kolitis, vaskulitis,
Inflamacija nepoznatog porekla
6-22
(srednja vrednost 18)
Anorektalni uzroci
0-9
(srednja vrednost 4)
Postpolipektomijsko krvarenje, aortokolična fistula,
Trauma zbog fekalne impakcija, anastomotsko krvarenje
3-14
(srednja vrednost 8)
Nepoznati uzroci iz debelog creva
1-25
(srednja vrednost 16)
Angiodisplazija tankog creva
70-80
Tumori tankog creva
5-10
Promene uzrokovane lekovima - NSAIL, infekcije - TBC, Kronova bolest,
Mekelov divertikulum, Zolinger-Elisonov sindrom, radijacioni enteritis,
Vaskulitisi, divertikuloza jejunuma, hronična mezenterijalnim ishemija
10-25

Etiopatogeneza[uredi]

Akutno krvarenje iz digestivnog trakta pretstavlja naglo nastalo i ozbiljno stanje organizma, čije manifestacije zavise od mesta i intenzitetu krvarenja i prisustva drugih bolesti koje mogu kompromitovati prirodne mehanizme hemostaze.

Krvarenje u digestivnom traktu dele se na ono iz gornjeg i donjeg dela digestivnog trakta. Treitzov ligament predstavlja prirodnu granicu na osnovu koje se određuje da li je krvarenje iz gornjeg ili donjeg dela digestivnogtrakta. U 80% slučajeva krvarenje potiče iz gornjeg, a u 20% iz donjeg dela (u 2% slučajeva iz jejunuma i ileuma, i 18% iz debelog creva.[11]

Naglo nastalo krvarenje ne dovodi u prvo fazi do promena vrednosti hematokrita zbog proporcionalnog gubitka plazme i ćelijskih elemenata. Tek po aktivaciji kompenzatornih mehanizama i prelasku ekstracelularne tenosti u intravaskularni prostor dolazi do njegovog pada. Ovaj proces započinje kratko vreme nakon krvarenja i traje 24-72 časa.[12][13][14] Ovi faktori utiču na težinu krvarenja neposredno nakon njgovog nastanka pa ne treba procenjivati vrednostima hematokrita. Vrednost hematokrita opada tek nakon nekoliko sati ili dana, ili posle intravenske nadoknade volumena. S tim u vezi vrednost hematokrita može padati i dalje nakon prestanka krvarenja, te je njegova primena ograniena u praćenju krvarenja.[15]

Klinička slika[uredi]

Klinički znaci želudačnocrevnog krvarenja samo su objektivne i subjektivne manifestacije, etiologije i intenziteta krvarenja. Gubitak krvi iz digestivnog trakta klinički se manifestuje sledećim znacima i simptomima:

Hematemeza

Hematemeza od (grčki: reči αἷμα, haima - krv i ἔμεσıς - povraćanje) jedna je od dve vidljive manifestacije krvarenjadigestivnog sistema (DIS), u koje pored hematemeze spada i hematohezija i/ili melena. Nastaje kao posledicu krvarenja iz proksimalnih delova digestivnog sistema završno sa duodenojejunalnim spojem.[16] Karakteriše se povraćanjem sveže (crvene) krvi ili hematiniziranog sadržaja (tamno braon do crne boje sličnog talogu kafe) usled dejstva hlorovodinične kiseline koja u kontaktu se krvlju stvara hematin koji želudačnom sadržaju daje crnu boju. Manifestacije hematemeze zavise od mesta krvarenja, intenziteta krvarenja i prisustva drugih bolesti koje mogu kompromitovati prirodne mehanizme hemostaze. Gubitak krvi je prosečno oko 1.000 ml.[17][18] Učestalo i obilno povraćanje krvi ukazuje na ozbiljno krvarenje u DIS-u, i zahteva hitnu dijagnostiku i pravovremenu terapiju.[19]

Melena

Melena (latinski: melaena) je defekacija crne, tečne, putridne, zadržane stolice. koja može da bude sveža i stara;

  • Sveža melena. je karakteristična za aktuelno krvarenje.
  • Stara melena je karakteristična za Formiranu crnu stolicu, koja ukazuje da je bolesnik krvario, ali je krvarenje u međuvremeno prestalo.

Vremenski period za promenu boje stolice kod melene, obično je oko 8 časova. Minimalna količina iskrvarenja u lumenu dikestivnog trakta, potrebna da se javi melena, je od 50 do 100 ml. Prosečan gubitak krvi koji dovodi bolesnika kod lekara zbog melene najčešće je veći ili oko 500 ml krvi.[20][21][22]

Melena ne sme biti zamenjena sa stolicom zelenkaste boje koja je poreklom od unosa gvožđe ili crnom stolicom koja ne zaudara, izazvanom unosom bizmuta. Izvor krvarenja je u većini slučajeva iznad Treicovog ligamenta, ali se melena može javiti i kod krvarenja iz tankih creva i cekuma.

Hematohezija

Hematohezija (latinski: hematochesio) je prolazak svetlocrvene sveže krvi ili svežih ugruška kroz završno crevo (rektum), sa stolicom ili bez nje. Stolica kod hematohezije može biti normalno prebojena, ili tamnije boje.

Krvarenje iz donjih partija digestivnog trakta karakteriše se po boji i tipu krvave stolice kao;

  • Ssvetlo crveno kod krvarenja iz rektuma,
  • Tamno braon stolica, koju činie sveža krv i koagulumi kod krvarenja iz kolona.

Ovi opisi i definicija postaju problematični kada se shvati da krv koja prolazi kroz rektum može poticati iz bilo kog dela želudačnocrevnog sistema. Teška krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta (koja su najčešće u obliku melene), kod masivnih i brzih prolazaka krvi kroz creva mogu se manifestovati i kao hematohezija u oko 2% bolesnika.[9][22]

Udruženi simptomi

Simptomi udruženi sa gubitkom krvi mogu se javiti pre pojave manifestnog krvarenja (npr. znaci akutne anemije slabost, klonulost, hladno preznojavanje, bledilo kože i vidljivih sluzokože, ređe i kolapsa).

Za težinu krvarenja i njene posledica po organizam važniji činilac od brzine gubitka krvi, je volumena izgubljene krvi. Blagi gubitak od 10% do 15% ukupnog volumena krvi ne mora izazvati hemodinamične poremećaje zbog mogućnosti uključivanja kompenzatornih mehanizama, koji izvesno vreme usporavaju napredovanja poremećaja.[23] Međutim, kod profuznog krvarenja, kompenzatorni mehanizmi ne mogu dovoljno brzo reagovati i može se razviti hipovolemijski šok, nakon gubitka samo 10% cirkulišućeg volumena krvi.[22]

Dijagnoza[uredi]

Iako se dijagnostika krvarenja u digestivnom traktu sve više zasniva na visoko sofisticiranoj dijagnostici neophodne je u ovoj oblasti i dalje primenjivati osnovne metode za identifikaciju izvora krvarenja, a to su u lična anamneza (istorija bolesti) i fizikalni pregled.

Anamneza[uredi]

Anamnestički podaci koji se mogu dobiti kod bolesnika sa znacima krvarenja u digestivnom traktu su:

  • Priroda i dužina krvarenja, uključujuć i prebojenost stolice i/ili povraćanog sadržaja i učestalost pražnjenje, odnosno povraćanja.
  • Hronično ili povremeno uzimanje aspirina, NSAIL, antikoagulantne terapije (koja može biti razlog krvarenja iz svih segmenata digestivnog trakta, posebno gornjih partija)
  • Često povraćanje posebno kod alkoholiara kojme je prethodila hematemeza može ukazati na rascep mukoze na ezofagogastričnom spoju (Melori Vajs sindrom).
  • Anemija, gubitak u težini, bol u trbuhu, pozitivna porodična anamneza mogu biti pratilac tumora digestivnog trakta.
  • Bol u stomaku, promena u navici pržnjenje creva koja mesecima prethodi drugim simptomima, naizmenično smenjivanje zatvora i obilnih, izuzetno smrdljivih učestalih stolica. Krvavosluzavi prolivi praćeni bolom u trbuhu mogu ukazati na ishemijski kolitis.
  • Krv na površini stolice, može uputiti na tumor levog kolona.
  • Dugotrajna anemija refrakterna na terapiju kod osoba starijih od 40 godina, uz pozitivan test na okultno krvarenje iz digestivnog trakta, može ukazati na tumor desnog kolona.
  • Lažni pozivi na stolicu (tenezmi), krv u stolici, smanjenje obima formirane stolice (stolica kao olovka) mogu ukazati na karcinom rektuma.
  • Ako je krvarenje prisutno tokom higijenskog čišćenja, uz perianalnu iritaciju i svrab, razlog mogu biti spoljnji ili prolabirani hemoroidi, analne fisure ili ekskorijacije.
  • Krvarenje tokom kupanja u vodi može biti posledica seksualnih navika.[9]
  • Relevantni podaci o prethodnim epizodama krvarenja, traumi, prethodnim operacijama u stomaku.
  • Inflamatorne bolesti creva, navođenje u anamnezi radijacione terapije.
  • Podaci o postojećim insuficijencijama pojedinih organa i organskih sistema (uključujući kardiopulmonalne, bubrežne i hepatične bolesti).
  • Prisustvo ili odsustvo bolova u grudima, dispneja u mirovanju ili pri naporu, blaža glavobolja ili posturalni simptomi.

Fizikalni pregled[uredi]

Fizikalni pregled bi trebalo da obuhvati:

Merenje krvnog pritiska, pulsa

Pad arterijskog krvnog pritiska veći od 10 mmHg ili uvećanje frekvence pulsa za više od 10 otkucaja u minuti ukazuje na gubitak krvi akutnog tipa veći od 800 ml (15% ukupnog cirkulatornog volumena).

Auskultaciju srca

Značajna tahikardija i tahipneja, prćena hipotenzijom i izmenjenim mentalnim stanjem (pospanost) ukazuju na gubitak krvi veći od 1.500 ml (30% cirkulatornog volumena).[9]

Palpacija (opipavanje trbuha)

Opipavanjem trbuha može se ustanoviti abdominalna osetljivost kod npr peritonitisa i prisustvo abdominalnih masa. Palpacijom se takođe može otkriti uvećana i tvrda jetra, ascites, naglašen venski crte` prednjeg trbušnog zida uz ikterus (što može ukazati na cirozu jetre, kao verovatan uzrok krvarenja iz ezofagogastriničnih variksa), palpabilne tumefakte u epigastrijumu (kod karcinoma želuca kao uzroka krvarenja) ili u donjim partijama (tumori kolona).[5]

Digitorektalni pregled

Ovim pregledom mogu se otkriti promene u završnom crevu i analnom otvoru (hemoroidi, polipi, tumori).

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram treba načiniti kod bolesnika starije od 50 godina, i mlađih bolesnika sa riziko faktorima za nastanak oboljenja koronarnih krvnih sudova ili istorijom aritmije, te kod bolesnika sa bolovima u grudima ili senzacijama sa prednje strane grudnog koša povezanim sa epizodom krvarenja.

Laboratoriski testovi[uredi]

Inicijalnim laboratorijskim analizama u dijagnostici krvarenja iz digestivnog trakta obuhvatititi:

Vrsta analize Tumačenje
Hemoglobin i hematokrit
  • Hematokrit ili inicijalni hemoglobin, ne mora uvek da predstavlja pravi stepen gubitka krvi sobzirom da nastupa „kontrakcija“ volumena.
  • Vrednosti hematokrita opadaju kako ekstravaskularna tenost ulazi u vaskularne prostore (izjednačavanje koncetracija između telesnih odeljaka tećnosti).
  • Prave vrednosti prikazaće se tek nakon 24-72 časova od prestanka krvarenja.[5]
Serumski elektroliti
  • Određivanjem serumskih elektrolita pre svega treba odrediti opšte nivoe elektrolite, azotnih materija i kreatinin.
  • Kod krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta nivo azotnih materija raste bez porasta kreatinina. Proomene nastaju kao posledica apsorpcije proteina iz krvi u digestivnom traktu i zbog dehidracije.
  • Međutim, odsustvo uveća azotnih materija u krvi ne znači istovremeno i odsustvo krvarenja iz gornjih partija digestivnog trakta.[5]
Koagulacioni status
  • Koagulaciona status, je od posebnog značaja, ukoliko postoji podatak u bolesnikovoj anamnezi o bolestima jetre ili upotrebi antikoagulantne terapije od strane bolesnika.[5]
Krvna grupa i interreakcija

Terapija[uredi]

Prvi korak u lečenju svih bolesnika sa krvarenjem iz digestivnog trakta je brza procena ozbiljnosti krvarenja, za kojom odmah slede mere nadoknade volumena cirkulišuće krvi, ili inicijalna primena tečnosti kroz široke intravenske linije.[5][6][24]

Izvori[uredi]

  1. ^ Wilcox CM, Clark WS: Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: The Grady Hospital experience. South Med J 92:44,1999.
  2. ^ Fallah MA, Prakash C, Edmundowicz S: Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 2000 Sep; 84(5): 1183-208
  3. ^ Cameron JL, ed: Current Surgical Therapy. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby- Year Book; 1995.
  4. ^ Corson JD, Williamson RCN, eds: Surgery. London, UK: Mosby-Year Book; 2001.
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 Barkun A, Bardou M and Marshal K.J. for the nonvariceal upper GI bleeding consensus conference Groups: Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Annals of Internal Meicine 2003 Nov; 139(10) 843-857.
  6. 6,0 6,1 Rockey DC: Gastrointestinal bleeding. Sleisenger and Forderans, Gastrointestinal and Liver Disease, 7th edition, volume 1, 211-248, 2002.
  7. ^ Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines.British Society of Gastrenterology Endoskopy Committee; Gut. 2002;51(Suppl 4):1-6.
  8. ^ B. Rodeck: Portale Hypertension und Ösophagusvarizen. In: Kinderheilkunde. Springer, ISSN 0026-9298 150/1/Januar 2002, S. 40–46
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding. Part I:Clinical presentation and diagnosis. Gastrointest Endosc 48:606, 1998.
  10. ^ Zuckerman GR, Prakash C: Acute lower intestinal bleeding. Part II:Etiology, therapy and outcomes. Gastrointest Endosc 49:228, 1999.
  11. ^ Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:222-6.
  12. ^ Zimmerman J, Siguencia J, Tsvang E, Beeri R, ArnonR. Predictors of mortality in patients admitted to hospitalfor acute upper gastrointestinal hemorrhage. Scand J Gastroenterol. 1995;30:327-31.
  13. ^ Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Risk assessmentfollowing acute gastrointestinal haemorrhage. Gut1996;38:316-21.
  14. ^ Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Influencingthe practice and outcome in acute upper gastrointestinalhaemorrhage. Steering Committee of the National Auditof Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Gut 1997;41:606–11.
  15. ^ Corley DA, Stefan AM, Wolf M, Cook EF, Lee TH. Early indicators of prognosis in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Gastroenterol. 1998;93:336-40.
  16. ^ Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, et al. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 1995;311:222-6.
  17. ^ Kollef MH, O'Brien JD, Zuckerman GR, Shannon W. BLEED: a classification tool to predict outcomes in patients with acute upper and lower gastrointestinal hemorrhage. Crit Care Med. 1997;25:1125-32.
  18. ^ Zimmerman J, Meroz Y, Arnon R, Tsvang E, Siguencia J. Predictors of mortality in hospitalized patients with secondary upper gastrointestinal haemorrhage. J Intern Med. 1995;237:331-7.
  19. ^ Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92:236-43.
  20. ^ Zuccaro G: Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 93: 1202-1208, 1998.
  21. ^ Zuccaro G: Approach to the patient with acute lower GI bleeding. American Society for gastrointestinal endoscopy, member site, 2005, Aug.
  22. 22,0 22,1 22,2 Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE: An objective measure of stool color for differentiating upper from lower gastrointestinal blleding. Dig Dis Sci 40:1614, 1995.
  23. ^ Sanders DS, Carter MJ, Goodchap RJ, Cross SS, Gleeson DC, Lobo AJ. Prospective validation of the Rockall risk scoring system for upper GI hemorrhage in subgroups of patients with varices and peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2002;97:630-5
  24. ^ Peter DJ, Dougherty JM: Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999 Feb; 17(1): 239-261.

Spoljašnje veze[uredi]

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).