Пасивно пушење

Дувански дим у ирском пабу пре него што је забрана пушења ступила на снагу 29. марта 2004.

Пасивно пушење је удисање дуванског дима, који се назива пасивни дим, секундарни дим (енгл. secondhand smoke; SHS) или дувански дим из околине (енгл. environmental tobacco smoke; ETS), од стране особа које нису активни пушачи. До њега долази када се дувански дим дифузује у околну атмосферу као аеросолни загађивач, што доводи до његовог удисања од стране присутних особа у истом окружењу. Изложеност секундарном дуванском диму изазива многе исте здравствене ефекте као и активно пушење, иако у мањој мери због смањене концентрације дима који улази у дисајне путеве.

Према извештају Светске здравствене организације (СЗО) објављеном 2023. године, више од 1,3 милиона смртних случајева широм света сваке године приписује се пасивном пушењу. Здравствени ризици секундарног дима су ствар научног консензуса,Samet 2008 и били су главна мотивација за забране пушења на радним местима и у затвореним просторима, укључујући ресторане, барове и ноћне клубове, као и неке отворене јавне просторе.

Забринутост око секундарног дима играла је централну улогу у дебати о штетности и регулацији дуванских производа. Од раних 1970-их, дуванска индустрија је забринутост јавности због секундарног дима сматрала озбиљном претњом својим пословним интересима. Упркос свести индустрије о штетности секундарног дима још од 1980-их, дуванска индустрија је координирала научну контроверзу са циљем да заустави регулацију својих производа.

Терминологија

Фриц Ликинт је створио термин „пасивно пушење” (нем. Passivrauchen) у публикацији на немачком језику током 1930-их. Термини који се користе укључују „дувански дим из околине” да би се означила супстанца у ваздуху, док се „невољно пушење” и „пасивно пушење” односе на изложеност секундарном диму. Термин „дувански дим из околине” може се пратити до састанка спонзорисаног од стране индустрије 1974. године на Бермуди, док је термин „пасивно пушење” први пут употребљен у наслову научног рада 1970. године. Главни хирург Сједињених Држава преферира употребу фразе „секундарни дим” уместо „дувански дим из околине”, наводећи да „опис 'секундарни' обухвата невољну природу изложености, док 'из околине' то не чини”. Већина истраживача сматра термин „пасивно пушење” синонимом за „секундарни дим”. Насупрот томе, коментар из 2011. у Environmental Health Perspectives тврдио је да истраживање о „трећем диму” чини неприкладним називати пасивно пушење термином „секундарни дим”, за који су аутори навели да представља pars pro toto.

Термин „споредни дим” се понекад користи за дим који иде директно у ваздух из запаљене цигарете, цигаре или луле, док се „главни дим” односи на дим који пушач издише.

Здравствени ефекти

Секундарни дим изазива многе исте болести као и директно пушење, укључујући кардиоваскуларне болести, рак плућа и респираторне болести. Ово укључује:

• Рак:
  • Опште: укупан повећан ризик; прегледом доказа прикупљених на светском нивоу, Међународна агенција за истраживање рака закључила је 2004. да је „невољно пушење (изложеност секундарном или 'дуванском диму из околине') канцерогено за људе”. Центри за контролу и превенцију болести извештавају да је око 70 хемикалија присутних у секундарном диму канцерогено.
  • Рак плућа: Пасивно пушење је фактор ризика за рак плућа. У Сједињеним Државама, процењује се да секундарни дим изазива више од 7.000 смртних случајева од рака плућа годишње међу непушачима. Четвртина свих случајева јавља се код људи који никада нису пушили.
  • Рак дојке: Агенција за заштиту животне средине Калифорније је 2005. закључила да пасивно пушење повећава ризик од рака дојке код млађих, првенствено пременопаузалних жена за 70% а Главни хирург САД је закључио да су докази „сугестивни”, али и даље недовољни да би се потврдила таква узрочна веза. Насупрот томе, Међународна агенција за истраживање рака је 2004. закључила да „нема подршке за узрочну везу између невољног излагања дуванском диму и рака дојке код непушача”. Мета-анализа из 2015. је утврдила да су докази да пасивно пушење умерено повећава ризик од рака дојке постали „значајнији него пре неколико година”.
  • Рак грлића материце: Преглед систематских прегледа из 2015. утврдио је да изложеност секундарном диму повећава ризик од рака грлића материце.
  • Рак мокраћне бешике: Систематски преглед и мета-анализа из 2016. утврдили су да је изложеност секундарном диму повезана са значајним повећањем ризика од рака мокраћне бешике.
• Циркулаторни систем: ризик од срчане болести и смањена варијабилност срчаног ритма.
  • Епидемиолошке студије су показале да и активно и пасивно пушење цигарета повећавају ризик од атеросклерозе.
  • Пасивно пушење је снажно повезано са повећаним ризиком од можданог удара, а овај повећани ризик је непропорционално висок при ниским нивоима изложености.
• Проблеми са плућима:
  • Ризик од астме
  • Ризик од хроничне опструктивне болести плућа (ХОБП)
  • Према прегледу из 2015. godine, пасивно пушење може повећати ризик од инфекције туберкулозом и убрзати напредовање болести, али докази остају слаби.
  • Већина студија о повезаности изложености секундарном диму и синуситиса пронашла је значајну везу између њих.
• Когнитивно оштећење и деменција: Изложеност секундарном диму може повећати ризик од когнитивног оштећења и деменције код одраслих старијих од 50 година. Деца изложена секундарном диму показују смањен речник и способности закључивања у поређењу са не-изложеном децом, као и општије когнитивне и интелектуалне дефиците.
• Ментално здравље: Изложеност секундарном диму повезана је са повећаним ризиком од депресивних симптома.
• Током трудноће:
  • Спонтани побачај: мета-анализа из 2014. године утврдила је да изложеност мајке секундарном диму повећава ризик од спонтаног побачаја за 11%.
  • Мала порођајна маса^{, део Б, погл. 3}.
  • Преурањени порођај^{, део Б, погл. 3} (Докази о узрочној вези описани су само као „сугестивни” од стране америчког Главног хирурга у његовом извештају из 2006.) Закони који ограничавају пушење смањују број превремених порођаја.
  • Мртворођеност и урођене мане код деце
  • Недавне студије које пореде жене изложене секундарном диму и не-изложене жене, показују да жене изложене током трудноће имају већи ризик од рађања детета са урођеним аномалијама, већом дужином, мањим обимом главе и дефектима неуралне цеви.
• Опште:
  • Погоршање астме, алергија и других стања. Систематски преглед и мета-анализа из 2014. утврдили су да је пасивно пушење повезано са благо повећаним ризиком од алергијских болести код деце и адолесцената; докази о повезаности били су слабији за одрасле.
  • Дијабетес мелитус тип 2. Остаје нејасно да ли је веза између пасивног пушења и дијабетеса узрочна.
• Ризик од ношења Neisseria meningitidis или Streptococcus pneumoniae.
• Могући повећан ризик од пародонтитиса.
• Укупан повећан ризик од смрти код одраслих, где је процењено да је 1991. године у САД убијао 53.000 непушача годишње, и код деце. Светска здравствена организација наводи да пасивно пушење узрокује око 600.000 смртних случајева годишње, и око 1% глобалног терета болести. Од 2017. godine, пасивно пушење узрокује око 900.000 смртних случајева годишње, што је око 1/8 свих смртних случајева узрокованих пушењем.
• Кожна обољења: Систематски преглед и мета-анализа из 2016. утврдили су да је пасивно пушење повезано са већом стопом атопијског дерматитиса.

Ризик за децу

Стари превентивни постер са Новог Зеланда. „Када дете удише ваздух испуњен димом цигарета, то може бити лоше као да је и само пушило цигарету.”

• Синдром изненадне смрти одојчета (SIDS). У свом извештају из 2006, амерички Главни хирург закључује: „Докази су довољни да се закључи узрочна веза између изложености секундарном диму и синдрома изненадне смрти одојчета.” Процењено је да је пасивно пушење повезано са 430 смртних случајева од SIDS-а у Сједињеним Државама годишње.
• Астма. Изложеност секундарном диму је такође повезана са скоро удвострученим ризиком од хоспитализације због погоршања астме код деце са астмом.
• Инфекције плућа, укључујући и теже облике бронхиолитиса и бронхитиса, и лошији исход, као и повећан ризик од развоја туберкулозе ако су изложени носиоцу. У Сједињеним Државама, процењује се да је пасивно пушење повезано са између 150.000 и 300.000 инфекција доњих респираторних путева код одојчади и деце млађе од 18 месеци, што резултира са између 7.500 и 15.000 хоспитализација сваке године.
• Оштећена функција дисања и успорен раст плућа
• Алергије
• Пасивно пушење мајке повећава ризик од несиндромских орофацијалних расцепа за 50% код њихове деце.
• Тешкоће у учењу, развојна кашњења, проблеми са извршним функцијама, и неуробихевиорални ефекти. Животињски модели сугеришу улогу никотина и угљен-моноксида у неурокогнитивним проблемима.
• Повећан ризик од инфекција средњег уха.
• Инвазивна менингококна болест.
• Анестезиолошке компликације и неки негативни хируршки исходи.
• Поремећено дисање у сну: Већина студија је пронашла значајну везу између пасивног пушења и поремећеног дисања у сну код деце, али су потребне даље студије да би се утврдило да ли је ова веза узрочна.
• Негативни ефекти на кардиоваскуларни систем деце.

Докази

Изложеност секундарном диму према узрасту, раси и нивоу сиромаштва у САД 2010. године

Епидемиолошке студије показују да су непушачи изложени секундарном диму у ризику од многих здравствених проблема повезаних са директним пушењем. Године 1992, један преглед је проценио да је изложеност секундарном диму била одговорна за 35.000 до 40.000 смртних случајева годишње у Сједињеним Државама почетком 1980-их. Апсолутно повећање ризика од срчаних болести услед ETS-а било је 2,2%, док је атрибутивни ризик био 23%. Мета-анализа из 1997. године утврдила је да изложеност секундарном диму повећава ризик од срчаних болести за четвртину, а две мета-анализе из 1999. дошле су до сличних закључака.

Докази показују да је удахнути споредни дим, главна компонента секундарног дима, око четири пута токсичнији од главног дима. Ова чињеница је позната дуванској индустрији још од 1980-их, иако је своја открића држала у тајности. Неки научници верују да је ризик од пасивног пушења, посебно ризик од развоја коронарних срчаних болести, можда значајно потцењен. Године 1997, мета-анализа о односу између изложености секундарном диму и рака плућа закључила је да таква изложеност узрокује рак плућа. Повећање ризика процењено је на 24% међу непушачима који су живели са пушачем. Године 2000, Копас и Ши су известили да постоји јасан доказ о пристрасности у објављивању студија укључених у ову мета-анализу. Даље су закључили да, након корекције за пристрасност у објављивању, и под претпоставком да је 40% свих студија необјављено, ово повећање ризика се смањује са 24% на 15%. Овај закључак је оспорен на основу тога што је претпоставка да је 40% свих студија необјављено била „екстремна”. Године 2006, Такаги и сарадници су поново анализирали податке из ове мета-анализе како би узели у обзир пристрасност у објављивању и проценили да је релативни ризик од рака плућа међу онима изложеним секундарном диму 1,19, што је нешто ниже од првобитне процене. Мета-анализа из 2000. године пронашла је релативни ризик од 1,48 за рак плућа међу мушкарцима изложеним секундарном диму, и релативни ризик од 1,16 међу онима изложеним на послу. Друга мета-анализа је следеће године потврдила налаз повећаног ризика од рака плућа међу женама са изложеношћу секундарном диму од супружника. Пронашла је релативни ризик од рака плућа од 1,29 за жене изложене секундарном диму од својих супружника. Мета-анализа из 2014. године напоменула је да је „повезаност између изложености секундарном диму и ризика од рака плућа добро утврђена”.

Мањина епидемиолога је тешко разумела како секундарни дим, који је разређенији од активно удахнутог дима, може имати ефекат који је тако велики део додатног ризика од коронарне срчане болести међу активним пушачима. Једно предложено објашњење је да секундарни дим није једноставно разређена верзија „главног” дима, већ има другачији састав са више токсичних супстанци по граму укупне честичне материје. Пасивно пушење изгледа да може изазвати акутне манифестације кардиоваскуларних болести (атеротромбозу) и такође може имати негативан утицај на исход пацијената који имају акутне коронарне синдроме.

Године 2004, Међународна агенција за истраживање рака (IARC) Светске здравствене организације (СЗО) прегледала је све значајне објављене доказе у вези са пушењем дувана и раком. Закључила је:

Ове мета-анализе показују да постоји статистички значајна и доследна повезаност између ризика од рака плућа код супружника пушача и изложености секундарном дуванском диму од супружника који пуши. Вишак ризика је реда величине 20% за жене и 30% за мушкарце и остаје након контроле за неке потенцијалне изворе пристрасности и конфузије.

Накнадне мета-анализе су потврдиле ове налазе.

Национални савет за астму Аустралије цитира студије које показују да је секундарни дим вероватно најважнији загађивач у затвореном простору, посебно око мале деце:

• Пушење било ког родитеља, посебно мајке, повећава ризик од астме код деце.
• Прогноза за рану дечију астму је мање повољна у домаћинствима где се пуши.
• Деца са астмом која су изложена пушењу у кући углавном имају тежи облик болести.
• Многи одрасли са астмом идентификују ETS као окидач за своје симптоме.
• Лекарски дијагностикована астма је чешћа међу непушачким одраслим особама изложеним ETS-у него код оних који нису изложени. Међу особама са астмом, већа изложеност ETS-у повезана је са већим ризиком од тешких напада.

У Француској, процењено је да изложеност секундарном диму узрокује између 3.000 и 5.000 прераних смрти годишње, при чему је већи број цитирао премијер Доминик де Вилпен током најаве националног закона о забрани пушења: „То чини више од 13 смрти дневно. То је неприхватљива реалност у нашој земљи у погледу јавног здравља.”

Постоје добри опсервациони докази да закони о забрани пушења смањују број хоспитализација због срчаних болести.

Нивои изложености и ризика

Међународна агенција за истраживање рака Светске здравствене организације је 2004. закључила да постоји довољно доказа да секундарни дим изазива рак код људи. Они који раде у окружењима где пушење није регулисано су у већем ризику. Радници који су посебно изложени ризику укључују оне у областима поправке и одржавања инсталација, грађевинарству и вађењу сировина, као и транспорту. Много истраживања произилази из студија непушача који су у браку са пушачем. Амерички Главни хирург, у свом извештају из 2006. године, проценио је да живот или рад на месту где је пушење дозвољено повећава ризик од развоја срчаних болести код непушача за 25–30% и рака плућа за 20–30%.

Слично томе, деца која су изложена дуванском диму из околине показују низ негативних ефеката и већи ризик да касније у животу постану пушачи. СЗО је идентификовала смањење изложености дуванском диму из околине као кључни елемент за акције које подстичу здрав развој деце.

Амерички Центри за контролу и превенцију болести прате обим и трендове изложености дуванском диму из околине мерењем серумског котинина у националним здравственим анкетама. Преваленција изложености секундарном диму међу америчким непушачима опала је са 87,5% у 1988. на 25,2% у 2014. години. Међутим, скоро половина црнаца и сиромашних људи била је изложена 2014. године.

Интервенције за смањење дуванског дима из околине

Систематски преглед је упоредио програме контроле пушења и њихове ефекте на изложеност диму код деце. Преглед разликује окружења на нивоу заједнице, болесне деце и здраве деце, а најчешће врсте интервенција биле су саветовање или кратки савети током клиничких посета. Преглед није пронашао супериорне исходе за било коју интервенцију, а аутори упозоравају да се докази из окружења за одрасле можда неће добро генерализовати на децу.

Биомаркери

Монитор CO у даху који приказује концентрацију угљен-моноксида у узорку издахнутог ваздуха (у ppm) са одговарајућом процентном концентрацијом карбоксихемоглобина приказаном испод

Дувански дим из околине може се проценити или директним мерењем загађивача дуванског дима у ваздуху или коришћењем биомаркера, што је индиректна мера изложености. Угљен-моноксид праћен кроз дах, никотин, котинин, тиоцијанати и протеини су најспецифичнији биолошки маркери изложености дуванском диму. Биохемијски тестови су много поузданији биомаркер изложености секундарном диму од анкета. Одређене групе људи нерадо откривају свој статус пушача и изложеност дуванском диму, посебно труднице и родитељи мале деце. То је због тога што је њихово пушење друштвено неприхватљиво. Такође, појединцима може бити тешко да се сете своје изложености дуванском диму.

Студија из 2007. у часопису Addictive Behaviors пронашла је позитивну корелацију између изложености секундарном дуванском диму и концентрација никотина и/или биомаркера никотина у телу. Значајни биолошки нивои никотина од изложености секундарном диму били су еквивалентни нивоима никотина од активног пушења и нивоима који су повезани са променама у понашању услед конзумације никотина.

Котинин

Котинин, метаболит никотина, је биомаркер изложености секундарном диму. Типично, котинин се мери у крви, пљувачки и урину. Анализа косе је недавно постала нова, неинвазивна техника мерења. Котинин се акумулира у коси током раста, што резултира мером дугорочне, кумулативне изложености дуванском диму. Нивои котинина у урину су поуздан биомаркер изложености дувану и коришћени су као референца у многим епидемиолошким студијама. Међутим, нивои котинина пронађени у урину одражавају изложеност само у претходних 48 сати. Нивои котинина на кожи, као што су коса и нокти, одражавају изложеност дувану у претходна три месеца и поузданији су биомаркер.

Угљен-моноксид (CO)

Угљен-моноксид праћен путем даха је такође поуздан биомаркер изложености секундарном диму, као и употребе дувана. Са високом осетљивошћу и специфичношћу, не само да пружа тачну меру, већ је тест и неинвазиван, високо репродуктибилан и ниске цене. Мониторинг CO у даху мери концентрацију CO у издаху у деловима на милион, и то се може директно повезати са концентрацијом CO у крви (карбоксихемоглобин). Монитори CO у даху такође могу користити хитне службе за идентификацију пацијената за које се сумња да имају тровање CO.

Патофизиологија

Студија Међународне агенције за истраживање рака Светске здравствене организације из 2004. године закључила је да су непушачи изложени истим канцерогенима као и активни пушачи. Споредни дим садржи више од 4.000 хемикалија, укључујући 69 познатих канцерогена. Од посебног значаја су полициклични ароматични угљоводоници, дуван-специфични Н-нитрозамини и ароматични амини, као што је 4-аминобифенил, сви познати као високо канцерогени. Главни дим, споредни дим и секундарни дим садрже углавном исте компоненте, међутим концентрација варира у зависности од врсте дима. Неколико добро утврђених канцерогена, према сопственим истраживањима дуванских компанија, показало се да су присутни у већим концентрацијама у споредном диму него у главном диму.

Показало се да секундарни дим производи више загађења честицама (PM) него дизел мотор са ниским емисијама у празном ходу. У експерименту који је спровео италијански Национални институт за рак, три цигарете су остављене да тињају, једна за другом, у гаражи од 60 m³ са ограниченом разменом ваздуха. Цигарете су произвеле загађење честицама које премашује спољне границе, као и концентрације честица до 10 пута веће од оних које производи мотор у празном ходу.

Изложеност секундарном дуванском диму има непосредне и значајне ефекте на крв и крвне судове на начин који повећава ризик од срчаног удара, посебно код људи који су већ у ризику. Изложеност дуванском диму током 30 минута значајно смањује резерву коронарног протока крви код здравих непушача. Секундарни дим је такође повезан са оштећеном вазодилатацијом код одраслих непушача. Изложеност секундарном диму такође утиче на функцију тромбоцита, васкуларни ендотел и толеранцију на физичко вежбање миокарда на нивоима који се често налазе на радном месту.

Плућни емфизем се може индуковати код пацова акутном изложеношћу споредном дуванском диму (30 цигарета дневно) у периоду од 45 дана. Такође је примећена дегранулација мастоцита која доприноси оштећењу плућа.

Термин „трећи дим” је недавно скован да би се идентификовала резидуална контаминација дуванским димом која остаје након што је цигарета угашена и секундарни дим се разишао из ваздуха. Прелиминарна истраживања сугеришу да нуспроизводи трећег дима могу представљати здравствени ризик, иако величина ризика, ако уопште постоји, остаје непозната. У октобру 2011, објављено је да ће болница Christus St. Frances Cabrini у Александрији, Луизијана, настојати да елиминише трећи дим почевши од јула 2012, и да запосленима чија одећа мирише на дим неће бити дозвољено да раде. Ова забрана је уведена јер трећи дим представља посебну опасност за развој мозга одојчади и мале деце.

Године 2008, било је више од 161.000 смртних случајева приписаних раку плућа у Сједињеним Државама. Од тих смртних случајева, процењено је да је 10% до 15% било узроковано факторима који нису прворучно пушење; што је еквивалентно 16.000 до 24.000 смртних случајева годишње. Нешто више од половине смртних случајева од рака плућа узрокованих факторима који нису прворучно пушење пронађено је код непушача. Рак плућа код непушача се може сматрати једном од најчешћих смртности од рака у Сједињеним Државама. Клиничка епидемиологија рака плућа повезала је примарне факторе који су уско везани за рак плућа код непушача са изложеношћу секундарном дуванском диму, канцерогенима укључујући радон, и другим загађивачима ваздуха у затвореном простору.

Став јавноздравствених власти

Постоји широко распрострањен научни консензус да је изложеност секундарном диму штетна. Везу између пасивног пушења и здравствених ризика прихвата свака већа медицинска и научна организација, укључујући:

• Светска здравствена организација
• Амерички Национални институти за здравље
• Центри за контролу и превенцију болести
• Главни хирург Сједињених Држава
• Амерички Национални институт за рак
• Агенција за заштиту животне средине Сједињених Држава
• Агенција за заштиту животне средине Калифорније
• Америчко удружење за срце, Америчко удружење за плућа, и Америчко друштво за рак
• Америчко лекарско удружење
• Америчка академија за педијатрију
• Аустралијски Национални савет за здравље и медицинска истраживања
• Научни комитет за дуван и здравље Уједињеног Краљевства

Јавно мњење

Недавне велике анкете које су спровели амерички Национални институт за рак и Центри за контролу и превенцију болести утврдиле су широку свест јавности да је секундарни дим штетан. У анкетама из 1992. и 2000. године, више од 80% испитаника се сложило са изјавом да је секундарни дим штетан. Студија из 2001. године утврдила је да се 95% одраслих слаже да је секундарни дим штетан за децу, а 96% сматра да су тврдње дуванске индустрије да секундарни дим није штетан неистините.

Анкета Галупа из 2007. године утврдила је да 56% испитаника сматра да је секундарни дим „веома штетан”, што је број који је релативно стабилан од 1997. године. Још 29% верује да је секундарни дим „донекле штетан”; 10% је одговорило „не превише штетан”, док је 5% рекло „уопште није штетан”.

Контроверзе око штетности

Као део свог покушаја да спречи или одложи строжу регулацију пушења, дуванска индустрија је финансирала велики број научних студија и, тамо где су резултати доводили у питање ризике повезане са секундарним димом, тражила широку јавност за те резултате. Индустрија је такође финансирала либертаријанске и конзервативне трустове мозгова, као што су Кејто институт у Сједињеним Државама и Институт за јавне послове у Аустралији, који су критиковали и научна истраживања о пасивном пушењу и предлоге политика за ограничавање пушења. New Scientist и European Journal of Public Health идентификовали су ове координисане активности широм индустрије као један од најранијих израза корпоративног порицања. Даље, наводе да су дезинформације које је ширила дуванска индустрија створиле покрет „порицања дувана”, који дели многе карактеристике са другим облицима порицања, као што је порицање ХИВ-АИДС-а.

Студије и критике финансиране од стране индустрије

Енстром и Кабат

Студија из 2003. године коју су објавили Џејмс Енстром и Џефри Кабат у часопису British Medical Journal, тврдила је да су штетности пасивног пушења преувеличане. Њихова анализа није пријавила статистички значајну везу између пасивног пушења и рака плућа, коронарне болести срца (КБС), или хроничне опструктивне болести плућа, иако је пратећи уводник напоменуо да „можда пренаглашавају негативну природу својих налаза”. Овај рад је био широко промовисан од стране дуванске индустрије као доказ да штетности пасивног пушења нису доказане. Америчко друштво за рак (ACS), чију су базу података Енстром и Кабат користили за састављање својих података, критиковало је рад као „нити поуздан нити независан”, наводећи да су научници из ACS-а више пута указивали на озбиљне недостатке у методологији Енстрома и Кабата пре објављивања. Посебно, студија није успела да идентификује упоредну групу „неизложених” особа.

Енстромове везе са дуванском индустријом такође су привукле пажњу; у писму из 1997. године компанији Филип Морис, Енстром је затражио „значајну истраживачку посвећеност... како бих могао ефикасно да се такмичим против велике планине епидемиолошких података и мишљења која већ постоје у вези са здравственим ефектима ETS-а и активног пушења.” У тужби за рекетирање против дуванских компанија у САД, рад Енстрома и Кабата је цитиран од стране Окружног суда САД као „главни пример како је девет дуванских компанија учествовало у криминалном рекетирању и превари да би сакриле опасности од дуванског дима.” Суд је утврдио да је студију финансирао и водио Центар за истраживање ваздуха у затвореном простору, фронт група дуванске индустрије задужена за „компензацију” штетних студија о пасивном пушењу, као и од стране Филип Мориса који је изјавио да је Енстромов рад био „јасно оријентисан на парнице”. Рад из 2005. у часопису Tobacco Control тврдио је да одељак о обелодањивању у раду Енстрома и Кабата у BMJ, иако је испуњавао захтеве часописа, „не открива пун обим односа који су аутори имали са дуванском индустријом.”

Године 2006, Енстром и Кабат су објавили мета-анализу студија о пасивном пушењу и коронарној болести срца у којој су пријавили веома слабу повезаност између пасивног пушења и морталитета од срчаних болести. Закључили су да изложеност секундарном диму повећава ризик од смрти од КБС за само 5%, иако је ова анализа критикована због укључивања две претходне студије финансиране од стране индустрије које су патиле од широко распрострањене погрешне класификације изложености.

Гори

Ђо Бата Гори, портпарол и консултант дуванске индустрије и стручњак за ризик-корист и научна истраживања, написао је у либертаријанском часопису Кејто института Regulation да „...од 75 објављених студија о ETS-у и раку плућа, око 70% није пријавило статистички значајне разлике у ризику и стога су спорне. Отприлике 17% тврди да постоји повећан ризик, а 13% имплицира смањење ризика.”

Милој

Стивен Милој, коментатор за „џанк науку” за Фокс њуз и бивши консултант Филип Мориса, тврдио је да „од 19 студија” о пасивном пушењу „само 8 — нешто више од 42% — пријавило је статистички значајно повећање инциденције срчаних болести.”

Друга компонента критике коју је цитирао Милој фокусирала се на релативни ризик и епидемиолошке праксе у студијама о пасивном пушењу. Милој, који има магистарску диплому са Џонс Хопкинс школе за хигијену и јавно здравље, тврдио је да су студије које дају релативне ризике мање од 2 биле бесмислена џанк наука. Овај приступ епидемиолошкој анализи критикован је у American Journal of Public Health:

Главна компонента напада индустрије било је покретање кампање за успостављање „летвице” за „здраву науку” коју већина појединачних истраживања не би могла у потпуности да испуни, остављајући студије које нису испуниле критеријуме да буду одбачене као „џанк наука”.

Дуванска индустрија и повезани научници такође су предложили скуп „добрих епидемиолошких пракси” које би имале практичан ефекат замагљивања везе између секундарног дима и рака плућа; приватно наведени циљ ових стандарда био је да се „ометају неповољни закони”. Међутим, овај напор је углавном напуштен када је постало јасно да ниједна независна епидемиолошка организација неће пристати на стандарде које су предложили Филип Морис и др.

Левоа и Лејард

Године 1995, Левоа и Лејард, обојица консултанти дуванске индустрије, објавили су две анализе у часопису Regulatory Toxicology and Pharmacology о повезаности између изложености супружника секундарном диму и срчаних болести. Оба рада нису пријавила никакву повезаност између секундарног дима и срчаних болести. Ове анализе су критиковане због тога што нису правиле разлику између садашњих и бивших пушача, упркос чињеници да бивши пушачи, за разлику од садашњих, нису у значајно повећаном ризику од срчаних болести.

Контроверза Светске здравствене организације

Студија из 1998. године коју је спровела Међународна агенција за истраживање рака (IARC) о дуванском диму из околине (ETS) пронашла је „слабе доказе о односу дозе и одговора између ризика од рака плућа и изложености ETS-у од супружника и на радном месту”.

У марту 1998. godine, пре него што је студија објављена, у медијима су се појавили извештаји који су тврдили да IARC и Светска здравствена организација (СЗО) прикривају информације. Извештаји, који су се појавили у британском Сандеј телеграф и The Economist, између осталих извора, тврдили су да је СЗО задржала објављивање сопственог извештаја који наводно није успео да докаже повезаност између пасивног пушења и бројних других болести (посебно рака плућа).

Као одговор, СЗО је издала саопштење за јавност у којем се наводи да су резултати студије „потпуно погрешно представљени” у популарној штампи и да су заправо у великој мери у складу са сличним студијама које доказују штетност пасивног пушења. Студија је објављена у Journal of the National Cancer Institute у октобру исте године, и закључила је да аутори нису пронашли „никакву повезаност између изложености деце ETS-у и ризика од рака плућа”, али су „пронашли слабе доказе о односу дозе и одговора између ризика од рака плућа и изложености ETS-у од супружника и на радном месту.” Пратећи уводник је резимирао:

Када се процене сви докази, укључујући и важне нове податке објављене у овом броју Часописа, неизбежан научни закључак је да је ETS нискоризични канцероген за плућа.

Са објављивањем раније поверљивих докумената дуванске индустрије кроз Главни споразум о поравнању дувана, утврђено је (од стране Елизе Онг и Стентона Гланца) да је контроверза око наводног прикривања података од стране СЗО била инжењерисана од стране Филип Мориса, Бритиш Американ Тобака и других дуванских компанија у настојању да дискредитују научне налазе који би штетили њиховим пословним интересима. Истрага СЗО, спроведена након објављивања докумената дуванске индустрије, утврдила је да је ова контроверза генерисана од стране дуванске индустрије као део њене шире кампање да се смањи буџет СЗО, искриве резултати научних студија о пасивном пушењу и дискредитује СЗО као институција. Ова кампања је спроведена коришћењем мреже наводно независних фронт организација и међународних и научних стручњака са скривеним финансијским везама са индустријом.

Тужба против ЕПА

Године 1993, Агенција за заштиту животне средине Сједињених Држава (ЕПА) објавила је извештај у којем се процењује да је 3.000 смртних случајева повезаних са раком плућа у Сједињеним Државама годишње узроковано пасивним пушењем.

Филип Морис, Р.Џ. Рејнолдс Тобако Компани и групе које представљају узгајиваче, дистрибутере и трговце дуваном покренуле су правни поступак, тврдећи да је ЕПА манипулисала овом студијом и игнорисала прихваћене научне и статистичке праксе.

Окружни суд Сједињених Држава за Средњи округ Северне Каролине пресудио је у корист дуванске индустрије 1998. године, утврдивши да ЕПА није поштовала одговарајуће научне и епидемиолошке праксе и да је „бирала” доказе како би подржала закључке које је унапред донела. Суд је, између осталог, навео: „ЕПА се јавно обавезала на закључак пре него што је истраживање почело... прилагодила је утврђену процедуру и научне норме како би потврдила јавни закључак Агенције... У спровођењу процене ризика од ETS-а, занемарила је информације и доносила налазе на основу селективних информација; није дистрибуирала значајне епидемиолошке информације; одступила је од својих смерница за процену ризика; није обелоданила важне налазе и образложења...” Године 2002, ЕПА је успешно уложила жалбу на ову одлуку Апелационом суду Сједињених Држава за Четврти округ. Жалба ЕПА је уважена на прелиминарним основама да њихов извештај није имао регулаторну тежину, а ранија одлука је поништена.

Године 1998, Министарство здравља и социјалних услуга САД, кроз објављивање 9. извештаја о канцерогенима од стране свог Националног токсиколошког програма, уврстило је дувански дим из околине међу познате канцерогене, приметивши о процени ЕПА да су „појединачне студије пажљиво сажете и процењене.”

Финансирање истраживања од стране дуванске индустрије

Улога дуванске индустрије у финансирању научних истраживања о секундарном диму је контроверзна. Преглед објављених студија открио је да је повезаност са дуванском индустријом снажно корелирала са налазима који ослобађају секундарни дим одговорности; истраживачи повезани са дуванском индустријом били су 88 пута вероватнији од независних истраживача да закључе да секундарни дим није штетан. У конкретном примеру који је изашао на видело објављивањем докумената дуванске индустрије, руководиоци Филип Мориса успешно су подстакли аутора да ревидира свој прегледни чланак финансиран од стране индустрије како би умањио улогу секундарног дима у синдрому изненадне смрти одојчета. Извештај америчког Главног хирурга из 2006. критиковао је улогу дуванске индустрије у научној дебати:

Индустрија је финансирала или спроводила истраживања која су оцењена као пристрасна, подржавала научнике да пишу писма уредницима која су критиковала научне публикације, покушавала да поткопа налазе кључних студија, помагала у оснивању научног друштва са часописом и покушавала да одржи контроверзу чак и када је научна заједница постигла консензус.

Ова стратегија је представљена на међународном састанку дуванских компанија 1988. године, на којем је Филип Морис предложио да се оснује тим научника, организован од стране адвоката компаније, како би се „спроводио рад на ETS-у да би се одржала контроверза”. Сва научна истраживања била су подложна надзору и „филтрирању” од стране адвоката дуванске индустрије:

Филип Морис онда очекује да група научника делује у оквирима одлука које доносе научници ПМ-а како би се одредио општи правац истраживања, који би затим, очигледно, био 'филтриран' од стране адвоката да би се елиминисале осетљиве области.

Филип Морис је известио да улаже „...огромне количине средстава у ове пројекте... у покушају да координира и плати толико научника на међународном нивоу да би се одржала контроверза о ETS-у.”

Одговор дуванске индустрије

Мере за сузбијање секундарног дима представљају озбиљну економску претњу дуванској индустрији, јер су прошириле дефиницију пушења изван личне навике на нешто са друштвеним утицајем. У поверљивом извештају из 1978. године, дуванска индустрија је описала растућу забринутост јавности због секундарног дима као „најопаснији развој за одрживост дуванске индустрије који се до сада догодио.” У предмету Сједињене Америчке Државе против Филип Мориса и др., Окружни суд за Дистрикт Колумбија утврдио је да је дуванска индустрија „...препознала од средине 1970-их па надаље да здравствени ефекти пасивног пушења представљају дубоку претњу одрживости индустрије и профитима од цигарета,” и да је индустрија одговорила „напорима да поткопа и дискредитује научни консензус да ETS изазива болести.” Сходно томе, дуванска индустрија је развила неколико стратегија за минимизирање утицаја на своје пословање:

• Индустрија је настојала да дебату о секундарном диму позиционира као суштински везану за грађанске слободе и права пушача уместо за здравље, финансирајући групе као што је FOREST.
• Пристрасност у финансирању истраживања; у свим прегледима ефеката секундарног дима на здравље објављеним између 1980. и 1995. godine, једини фактор повезан са закључком да секундарни дим није штетан био је да ли је аутор био повезан са дуванском индустријom. Међутим, нису све студије које нису нашле доказе о штетности биле од аутора повезаних са индустријom.
• Одлагање и дискредитовање легитимних истраживања (видети за пример како је индустрија покушала да дискредитује значајну студију Такешија Хирајаме, и за пример како је покушала да одложи и дискредитује велики аустралијски извештај о пасивном пушењу)
• Промовисање „добре епидемиологије” и нападање џанк науке (термин који је популаризовао лобиста индустрије Стивен Милој): нападање методологије иза истраживања која показују здравствене ризике као мањкаве и покушај промовисања исправне науке. Онг и Гланц (2001) цитирају интерни меморандум Филип Мориса који даје доказе о томе као политици компаније.
• Стварање медија за повољна истраживања. Године 1989, дуванска индустрија је основала Међународно друштво за изграђено окружење, које је објављивало рецензирани часопис Indoor and Built Environment. Овај часопис није захтевао обелодањивање сукоба интереса од својих аутора. Са документима који су постали доступни кроз Главни споразум о поравнању, утврђено је да су извршни одбор друштва и уређивачки одбор часописа били доминирани плаћеним консултантима дуванске индустрије. Часопис је објавио велику количину материјала о пасивном пушењу, од чега је већи део био „позитиван за индустрију”.

Цитирајући производњу пристрасних истраживања од стране дуванске индустрије и напоре да се поткопају научни налази, извештај америчког Главног хирурга из 2006. закључио је да је индустрија „покушала да одржи контроверзу чак и када је научна заједница постигла консензус... документи индустрије указују да је дуванска индустрија учествовала у широко распрострањеним активностима... које су превазишле границе прихваћене научне праксе.” Амерички Окружни суд, у предмету САД против Филип Мориса и др., утврдио је да „...упркос њиховом интерном признању опасности од секундарног дима, оптужени су лажно негирали да ETS изазива болести.”

Ставови великих дуванских компанија

Ставови великих дуванских компанија о питању секундарног дима су донекле различити. Углавном, дуванске компаније су наставиле да се фокусирају на довођење у питање методологије студија које показују да је секундарни дим штетан. Неке (као што су Бритиш американ тобако и Филип Морис) признају медицински консензус да секундарни дим носи здравствене ризике, док друге настављају да тврде да су докази неубедљиви. Неколико дуванских компанија заговара стварање зона без дима унутар јавних зграда као алтернативу свеобухватним законима о забрани пушења.

Тужба за рекетирање у САД против дуванских компанија

Дана 22. септембра 1999, Министарство правде САД поднело је тужбу за рекетирање против Филип Мориса и других великих произвођача цигарета. Скоро 7 година касније, 17. августа 2006, судија Окружног суда САД Гледис Кеслер утврдила је да је Влада доказала свој случај и да су оптужене дуванске компаније прекршиле Закон о рекетирањем утицајним и корумпираним организацијама (RICO). Посебно, судија Кеслер је утврдила да су ПМ и друге дуванске компаније:

• ковале заверу да минимизирају, искриве и збуне јавност о здравственим ризицима пушења;
• јавно негирале, док су интерно признавале, да је секундарни дувански дим штетан за непушаче, и
• уништиле документе релевантне за судске поступке.

Пресуда је утврдила да су дуванске компаније предузеле заједничке напоре да поткопају и дискредитују научни консензус да секундарни дим изазива болести, посебно контролишући резултате истраживања преко плаћених консултаната. Пресуда је такође закључила да су дуванске компаније лажно настављале да негирају здравствене ефекте изложености ETS-у.

Дана 22. маја 2009, трочлано веће Апелационог суда САД за округ Колумбија једногласно је потврдило пресуду нижег суда из 2006.

Закони о забрани пушења

Види још: Забрана пушења, Списак забрана пушења и Забране пушења у приватним возилима

Као последица здравствених ризика повезаних са секундарним димом, многе националне и локалне власти забраниле су пушење у затвореним јавним просторима, укључујући ресторане, кафиће и ноћне клубове, као и на неким отвореним јавним површинама. Ирска је била прва земља на свету која је увела свеобухватну националну забрану пушења на свим затвореним радним местима 29. марта 2004. године. Од тада, многи други су следили тај пример. Земље које су ратификовале Оквирна конвенција СЗО о контроли дувана (FCTC) имају законску обавезу да примене ефективно законодавство „за заштиту од изложености дуванском диму на затвореним радним местима, у јавном превозу, затвореним јавним местима и, по потреби, на другим јавним местима.” (Члан 8 FCTC-а) Стране FCTC-а су даље усвојиле Смернице о заштити од изложености секундарном диму које наводе да „ефективне мере за пружање заштите од изложености дуванском диму ... захтевају потпуну елиминацију пушења и дуванског дима у одређеном простору или окружењу како би се створило 100% окружење без дима.”

Анкете јавног мњења показале су значајну подршку законима о забрани пушења. У јуну 2007, анкета у 15 земаља показала је 80% подршке таквим законима. Анкета у Француској, наводно нацији пушача, показала је 70% подршке.

Ефекти

Забране пушења од стране влада резултирају смањењем штете од секундарног дима, укључујући мање пријема због акутног коронарног синдрома. У првих 18 месеци након што је град Пуебло, Колорадо, донео закон о забрани пушења 2003. godine, болнички пријеми због срчаних удара пали су за 27%. Пријеми у суседним градовима без закона о забрани пушења нису показали промене, а пад срчаних удара у Пуеблу приписан је резултирајућем смањењу изложености секундарном диму. Забрана пушења из 2004. године уведена на радним местима у Масачусетсу смањила је изложеност радника секундарном диму са 8% радника у 2003. на 5,4% радника у 2010. години. Преглед из 2016. године такође је утврдио да забране и промене политике на специфичним локацијама као што су болнице или универзитети могу довести до смањења стопе пушења. У затворским окружењима забране могу довести до смањене смртности и мање изложености секундарном диму.

Године 2001, систематски преглед за Водич за превентивне услуге у заједници признао је снажне доказе о ефикасности политика и ограничења без дима у смањењу изложености секундарном диму. Наставак овог прегледа идентификовао је доказе на којима се темељи ефикасност забрана пушења у смањењу преваленције употребе дувана. Чланци објављени до 2005. године испитани су да би се даље подржали ови докази. Испитиване студије пружиле су довољно доказа да политике без дима смањују употребу дувана међу радницима када се примењују на радним местима или у заједницама.

Док су бројне студије финансиране од стране дуванске индустрије тврдиле да постоји негативан економски утицај закона о забрани пушења, ниједно независно финансирано истраживање није показало такав утицај. Преглед из 2003. godine известио је да независно финансирана, методолошки исправна истраживања доследно налазе или никакав економски утицај или позитиван утицај закона о забрани пушења.

Нивои никотина у ваздуху мерени су у гватемалским баровима и ресторанима пре и после примене закона о забрани пушења 2009. године. Концентрације никотина значајно су се смањиле и у мереним баровима и ресторанима. Такође, подршка запослених радном месту без дима значајно се повећала у анкети након примене у поређењу са анкетом пре примене.

Јавно мњење

Недавне анкете које је спровело Друштво за истраживање никотина и дувана показују подржавајуће ставове јавности према политикама без дима на отвореним просторима. Огромна већина јавности подржава ограничавање пушења на различитим отвореним местима. Подршка испитаника политикама била је из различитих разлога као што су контрола смећа, успостављање позитивних узора без дима за младе, смањење могућности за пушење младих и избегавање изложености секундарном диму.

Алтернативни облици

Алтернативе законима о забрани пушења такође су предложене као средство смањења штете, посебно у баровима и ресторанима. На пример, критичари закона о забрани пушења цитирају студије koje сугеришу вентилацију као средство за смањење загађивача од дуванског дима и побољшање квалитета ваздуха. Вентилација је такође снажно промовисана од стране дуванске индустрије као алтернатива потпуним забранама, преко мреже наводно независних стручњака са често необелодањеним везама са индустријом. Међутим, нису сви критичари имали везе са индустријом.

Америчко друштво инжењера за грејање, хлађење и климатизацију (ASHRAE) званично је закључило 2005. године да, иако потпуно изоловане собе за пушење елиминишу ризик за оближње непушачке просторе, забране пушења су једино средство за елиминисање здравствених ризика повезаних са изложеношћу у затвореном простору. Даље су закључили да ниједан систем разблаживања или чишћења није ефикасан у елиминисању ризика. Главни хирург Сједињених Држава и Заједнички истраживачки центар Европске комисије дошли су до сличних закључака. Смернице за примену Оквирне конвенције СЗО о контроли дувана наводе да су инжењерски приступи, као што је вентилација, неефикасни и не штите од изложености секундарном диму. Међутим, то не значи нужно да су такве мере бескорисне у смањењу штете, већ само да не постижу циљ потпуног елиминисања изложености.

Други су предложили систем трговине дозволама за загађење од пушења, сличан системима „cap-and-trade” дозвола за загађење које је Агенција за заштиту животне средине САД користила последњих деценија за сузбијање других врста загађења. Ово би гарантовало да ће део барова/ресторана у јурисдикцији бити без дима, док би одлука била препуштена тржишту.

Код животиња

Главни чланак: Животиње и дувански дим

Спроведено је више студија како би се утврдила канцерогеност дуванског дима из околине за животиње. Ове студије се обично деле на категорије симулираног дуванског дима из околине, давања кондензата споредног дима, или опсервационих студија рака код кућних љубимаца.

Да би симулирали дувански дим из околине, научници излажу животиње споредном диму, оном који излази из запаљеног врха цигарете и кроз њен папир, или комбинацији главног и споредног дима. Монографије IARC закључују да ће мишеви са продуженом изложеношћу симулираном дуванском диму из околине, то јест шест сати дневно, пет дана у недељи, током пет месеци са накнадним четворомесечним интервалом пре дисекције, имати значајно већу инциденцу и мултиплицитет тумора плућа него контролне групе.

Монографије IARC закључиле су да кондензати споредног дима имају значајно већи канцерогени ефекат на мишеве него кондензати главног дима.

Опсервационе студије

Секундарни дим је популарно препознат као фактор ризика за рак код кућних љубимаца. Студија коју су спровели Школа ветеринарске медицине Универзитета Тафтс и Универзитет Масачусетса у Амхерсту повезала је појаву оралног карцинома код мачака са изложеношћу дуванском диму из околине кроз прекомерну експресију гена p53. Друга студија спроведена на истим универзитетима закључила је да су мачке које живе са пушачем вероватније добијале мачји лимфом; ризик се повећавао са трајањем изложености секундарном диму и бројем пушача у domaćinstvu. Студија истраживача са Државног универзитета Колорадо, која је разматрала случајеве рака плућа код паса, била је генерално неубедљива, иако су аутори пријавили слабу везу за рак плућа код паса изложених дуванском диму из околине. Број пушача у кући, број потрошених паклица у кући дневно, и време које је пас проводио у кући нису имали утицаја на ризик од рака плућа код пса.

Види још

• Здравствени ефекти дувана
• Трећи дим
• Контрола дувана
• Филип Морис против Уругваја

Литература

• World Health Organization; International Agency for Research on Cancer (2004). Tobacco Smoke and Involuntary Smoking [Дувански дим и невољно пушење] (PDF). IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. 83. Лион, Француска: IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. ISBN 978-92-832-1283-6. 
• Samet JM (2008). „Secondhand smoke: facts and lies” [Секундарни дим: чињенице и лажи]. Salud Pública de México. 50 (5): 428—34. PMID 18852940. doi:10.1590/S0036-36342008000500016 . 
• Diethelm, Pascal Martin; McKee (2006). Lifting the smokescreen: tobacco industry strategy to defeat smoke free policies and legislation [Подизање димне завесе: стратегија дуванске индустрије за обарање политика и закона о забрани пушења] (PDF). стр. 5. ISBN 978-1-904097-57-0. OCLC 891398524. 
• US Dept of Health and Human S, Centers for Disease Control and P, Coordinating Center for Health P, National Center for Chronic Disease Prevention and Health P, Office on Smoking and H (2006). „The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General” [Здравствене последице невољног излагања дуванском диму: Извештај главног хирурга]. Publications and Reports of the Surgeon General. Atlanta, Ga. PMID 20669524. O2NLM: WA 754 H4325 2006. 
• Law, M R; Morris, J K; Wald, N J (18. 10. 1997). „Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence” [Изложеност дуванском диму из околине и исхемијска болест срца: евалуација доказа]. BMJ. 315 (7114): 973—980. PMC 2127675 . PMID 9365294. doi:10.1136/bmj.315.7114.973. 
• Thun, M; Henley, J; Apicella, L (децембар 1999). „Epidemiologic studies of fatal and nonfatal cardiovascular disease and ETS exposure from spousal smoking” [Епидемиолошке студије фаталних и нефаталних кардиоваскуларних болести и изложености ETS-у од пушења супружника]. Environmental Health Perspectives. 107 (suppl 6): 841—846. JSTOR 3434563. PMC 1566204 . PMID 10592140. doi:10.1289/ehp.99107s6841. 
• He, Jiang; Vupputuri, Suma; Allen, Krista; Prerost, Monica R.; Hughes, Janet; Whelton, Paul K. (25. 3. 1999). „Passive Smoking and the Risk of Coronary Heart Disease — A Meta-Analysis of Epidemiologic Studies” [Пасивно пушење и ризик од коронарне болести срца — мета-анализа епидемиолошких студија]. New England Journal of Medicine. 340 (12): 920—926. PMID 10089185. doi:10.1056/NEJM199903253401204 . 
• Diethelm PA, Rielle JC, McKee M (2005). „The whole truth and nothing but the truth? The research that Philip Morris did not want you to see” [Цела истина и ништа осим истине? Истраживање које Филип Морис није желео да видите]. Lancet. 366 (9479): 86—92. PMID 15993237. S2CID 10442244. doi:10.1016/S0140-6736(05)66474-4. 
• Schick S, Glantz S (2005). „Philip Morris toxicological experiments with fresh sidestream smoke: more toxic than mainstream smoke” [Токсиколошки експерименти Филип Мориса са свежим споредним димом: токсичнији од главног дима]. Tobacco Control. 14 (6): 396—404. PMC 1748121 . PMID 16319363. doi:10.1136/tc.2005.011288. 
• Schick S, Glantz SA (2006). „Sidestream cigarette smoke toxicity increases with aging and exposure duration” [Токсичност споредног дима цигарета се повећава са старењем и трајањем изложености]. Tobacco Control. 15 (6): 424—9. PMC 2563675 . PMID 17130369. doi:10.1136/tc.2006.016162. 
• Schick, S. F.; Glantz, S. (1. 8. 2007). „Concentrations of the Carcinogen 4-(Methylnitrosamino)-1-(3-Pyridyl)-1-Butanone in Sidestream Cigarette Smoke Increase after Release into Indoor Air: Results from Unpublished Tobacco Industry Research” [Концентрације канцерогена 4-(метилнитрозамино)-1-(3-пиридил)-1-бутанона у споредном диму цигарета се повећавају након ослобађања у ваздух у затвореном простору: резултати необјављених истраживања дуванске индустрије]. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 16 (8): 1547—1553. PMID 17684127. S2CID 690030. doi:10.1158/1055-9965.EPI-07-0210 . 
• Whincup, Peter H; Gilg, Julie A; Emberson, Jonathan R; Jarvis, Martin J; Feyerabend, Colin; Bryant, Andrew; Walker, Mary; Cook, Derek G (24. 7. 2004). „Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measurement” [Пасивно пушење и ризик од коронарне болести срца и можданог удара: проспективна студија са мерењем котинина]. BMJ. 329 (7459): 200—205. PMC 487731 . PMID 15229131. doi:10.1136/bmj.38146.427188.55. 
• Hackshaw, A K; Law, M R; Wald, N J (18. 10. 1997). „The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke” [Акумулирани докази о раку плућа и дуванском диму из околине]. BMJ. 315 (7114): 980—988. PMC 2127653 . PMID 9365295. doi:10.1136/bmj.315.7114.980. 
• Copas, J B; Shi, JQ (12. 2. 2000). „Reanalysis of epidemiological evidence on lung cancer and passive smoking” [Реанализа епидемиолошких доказа о раку плућа и пасивном пушењу]. BMJ. 320 (7232): 417—418. PMC 27286 . PMID 10669446. doi:10.1136/bmj.320.7232.417. 
• Zhong, Lijie; Goldberg, Mark S; Parent, Marie-Élise; Hanley, James A (јануар 2000). „Exposure to environmental tobacco smoke and the risk of lung cancer: a meta-analysis” [Изложеност дуванском диму из околине и ризик од рака плућа: мета-анализа]. Lung Cancer. 27 (1): 3—18. PMID 10672779. doi:10.1016/s0169-5002(99)00093-8. 
• Taylor, Richard; Gumming, Robert; Woodward, Alistair; Black, Megan (јун 2001). „Passive smoking and lung cancer: a cumulative meta-analysis” [Пасивно пушење и рак плућа: кумулативна мета-анализа]. Australian and New Zealand Journal of Public Health. 25 (3): 203—211. PMID 11494987. S2CID 25724906. doi:10.1111/j.1467-842x.2001.tb00564.x . 
• Kessler, Gladys (17. 8. 2006). „United States of America v. Philip Morris et al.: Final Opinion of Judge Gladys Kessler” [Сједињене Америчке Државе против Филип Мориса и др.: Коначна одлука судије Гледис Кеслер] (PDF). United States District Court for the District of Columbia. 
• Diethelm, P.; McKee, M. (16. 10. 2008). „Denialism: what is it and how should scientists respond?” [Порицање: шта је то и како би научници требало да реагују?]. The European Journal of Public Health. 19 (1): 2—4. PMID 19158101. S2CID 8098426. doi:10.1093/eurpub/ckn139 . 
• Enstrom JE, Kabat GC (2003). „Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in a prospective study of Californians, 1960-98” [Дувански дим из околине и морталитет повезан са дуваном у проспективној студији Калифорнијаца, 1960-98]. BMJ. 326 (7398): 1057. PMC 155687 . PMID 12750205. doi:10.1136/bmj.326.7398.1057. 
• Enstrom, JE; Kabat, GC (март 2006). „Environmental tobacco smoke and coronary heart disease mortality in the United States--a meta-analysis and critique” [Дувански дим из околине и морталитет од коронарне болести срца у Сједињеним Државама--мета-анализа и критика]. Inhalation Toxicology. 18 (3): 199—210. CiteSeerX 10.1.1.495.2191 . PMID 16399662. S2CID 7457133. doi:10.1080/08958370500434255. 
• Ong EK, Glantz SA (2001). „Constructing "Sound Science" and "Good Epidemiology": Tobacco, Lawyers, and Public Relations Firms” [Конструисање „здраве науке” и „добре епидемиологије”: дуван, адвокати и фирме за односе с јавношћу]. Am J Public Health. 91 (11): 1749—57. PMC 1446868 . PMID 11684593. doi:10.2105/AJPH.91.11.1749. 
• Layard, M.W. (фебруар 1995). „Ischemic Heart Disease and Spousal Smoking in the National Mortality Followback Survey” [Исхемијска болест срца и пушење супружника у Националној анкети о праћењу морталитета]. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 21 (1): 180—183. PMID 7784629. doi:10.1006/rtph.1995.1022. 
• Levois, M.E.; Layard, M.W. (фебруар 1995). „Publication Bias in the Environmental Tobacco Smoke/Coronary Heart Disease Epidemiologic Literature” [Пристрасност у објављивању у епидемиолошкој литератури о дуванском диму из околине/коронарној болести срца]. Regulatory Toxicology and Pharmacology. 21 (1): 184—191. PMID 7784630. doi:10.1006/rtph.1995.1023. 
• Law, Malcolm R; Wald, Nicholas J (јул 2003). „Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease” [Дувански дим из околине и исхемијска болест срца]. Progress in Cardiovascular Diseases. 46 (1): 31—38. PMID 12920699. doi:10.1016/s0033-0620(03)00078-1. 
• Ong EK, Glantz SA (2000). „Tobacco industry efforts subverting International Agency for Research on Cancer's second-hand smoke study” [Напори дуванске индустрије у подривању студије Међународне агенције за истраживање рака о секундарном диму]. Lancet. 355 (9211): 1253—9. PMID 10770318. S2CID 25145666. doi:10.1016/S0140-6736(00)02098-5. 
• Barnes DE, Bero LA (1998). „Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions” [Зашто прегледни чланци о здравственим ефектима пасивног пушења долазе до различитих закључака]. JAMA. 279 (19): 1566—70. PMID 9605902. doi:10.1001/jama.279.19.1566. 

Спољашње везе

Научна тела

• Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke, од америчког Националног института за рак
• „Environmental Tobacco Smoke” [Дувански дим из околине] (PDF). Архивирано (PDF) из оригинала 16. 7. 2008. г.  (219 KB). Из 11. Извештаја о канцерогенима америчких Националних института за здравље
• Secondhand Smoke Fact Sheet од америчких Центара за контролу и превенцију болести
• Tobacco Smoke in the Workplace од америчких Центара за контролу и превенцију болести
• Health Effects of Exposure to Environmental Tobacco Smoke, од Калифорнијске агенције за заштиту животне средине
• Environmental Tobacco Smoke Exposure in Children Aged 3-19 Years with and Without Asthma in the United States, 1999-2010 Национални центар за здравствену статистику
• Öberg, Mattias; Jaakkola, Maritta S; Woodward, Alistair; Peruga, Armando; Prüss-Ustün, Annette (јануар 2011). „Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries” [Светски терет болести од изложености секундарном диму: ретроспективна анализа података из 192 земље]. The Lancet. 377 (9760): 139—146. PMID 21112082. S2CID 7179156. doi:10.1016/S0140-6736(10)61388-8. 

Дуванска индустрија

• „Tobacco Company Strategies to Undermine Tobacco Control Activities” [Стратегије дуванских компанија за подривање активности контроле дувана] (PDF). Архивирано из оригинала (PDF) 21. 8. 2004. г. Приступљено 5. 10. 2020.  (1.55 MB): Извештај Комитета експерата за документе дуванске индустрије од Светске здравствене организације
• The Legacy Tobacco Documents Library и British American Tobacco Documents Archive од Универзитета Калифорније у Сан Франциску
• Philip Morris USA Document Archive, објављен као резултат Главног споразума о поравнању дувана

Остале везе

• Guidelines Protection from Exposure to Secondhand Smoke, од стране WHO Framework Convention on Tobacco Control
• WHO Policy recommendations on protection from exposure to second-hand tobacco smoke
• Small, Elysia; Shah, Hina P.; Davenport, Jake J.; Geier, Jacqueline E.; Yavarovich, Kate R.; Yamada, Hidetaka; Sabarinath, Sreedharan N.; Derendorf, Hartmut; Pauly, James R.; Gold, Mark S.; Bruijnzeel, Adrie W. (јануар 2010). „Tobacco smoke exposure induces nicotine dependence in rats” [Изложеност дуванском диму изазива зависност од никотина код пацова]. Psychopharmacology. 208 (1): 143—158. PMC 3586198 . PMID 19936715. doi:10.1007/s00213-009-1716-z. 
• "How Secondhand Cigarette Smoke Changes Your Genes"