Aortokoronarni bajpas

Из Википедије, слободне енциклопедије
Иди на навигацију Иди на претрагу
Aortokoronarni bajpas
Coronary artery bypass surgery Image 657B-PH.jpg
Izvođenje aortokoronarnog bajpasa uz upotrebu vantelesnog krvotoka
ICD-10-PCS021209W
ICD-9-CM36.1
MeSHD001026
MedlinePlus002946

Aortokoronarni bajpas ili aortokoronarno premošćavanje (skraćeno ACBP) je operacija na srcu kojom se premošćuje suženje koronarnih krvnih sudova koji ishranjuju srce. Zbog velike raširenosti koronarne bolesti aortokoronarni bajpas danas je postao jedna od najčešće izvođenih hirurških intervencija u svetu kod bolesnika kod kojih je ugradnja stenta kontraindikovana ili nepouzdana.[1] Troškovi ove operacije npr. u Srbiji kreću se između 350.000 i 500.000 dinara.

Istorija[уреди]

Poslednje decenije 20. i prve decenije 21. veka, uvođenjem u kliničku praksu novih dijagnostičkih i terapijskih, kardioloških i kardiohirurških procedura, dovelo je do značajnog napretka u lećenju koronarnih bolesnika. Lečenje ishemijske bolesti srca sada predstavlja jedan od najvećih izazova u savremenoj kardiologiji i kardiohirurgiji. Savremena farmakološka terapija, nove invazivne perkutane koronarne intervencije i usavršene kardiohirurške operacije u znatnoj meri su promenile shvatanje mehanizma koronarne bolesti, način zbrinjavanja i prognozu ovih bolesnika.

Revaskularizacija miokarda tako je postala metoda kojom se obezbeĊuje novi, dodatni dotok krvi u određene delove srčanog mišića (miokarda), u cilju bolje perfuzije ishemijom zahvaćenih delova miokarda, među kojima je hirurška metoda revaskularizacija miokarda putem aortokoronarnog premošćavanja (bajpas) postala zlatni standard kardiovaskularne hirurgije.

Dana 2. maja 1960. godine, prvi put u istoriji medicine, urađena je prva direktna revaskularizacija miokarda kod ĉoveka implantacijom desne arterije mamarije na desnu koronarnu arteriju. Operacija je urađena na kucajućem srcu. U bolnici Van-Etten u Njujorku operaciju je uradio Goetz sa saradnicima.[2] Ova operacija je urađena kod tridesetosmogodišnjeg bolesnika. Međutim, kako operacija nigde nije bila objavljena, ostala je dugo ne zapaćena, jer su podatke o njoj istoričari medicine našli u operativnom protokolu bolnice Van-Etten u Njujorku.

Razvoj tehnika ekstrakorporalne cirkulacije i metoda miokardne protekcije, udruţeni sa široko prihvaćenom i standardizovanom revaskularizacijom miokarda na „mirnom” srcu u kardioplegiĉnom arestu, doveli su do potpunog napuštanja operacija na kucajućem srcu. Međutim, unapređenjem tehnologije i operativnih tehnika, revaskularizacija miokarda na kucajućem srcu ponovo dobija na aktuelnosti i znaĉaju. Ove tehniĉke varijacije i tehnološka unapreženja su se odnosila na stabilizaciju srca tokom šivenja anastomoze na koronarnoj arteriji, kao i na primenu protektivnog intraluminalnog šanta.

Koronarna cirkulacija i njen značaj[уреди]

Srce ishranju leva i desna koronarna arterija.

Leva koronarna arterija — ishranjuje oko 70 % srčanog mišića (miokarda). Njen početni deo naziva se glavno stablo, koje se račva na prednju medjukomorsku i cirkumfleksnu granu. Prednja medjukomorska grana daje krv za kontraktilno najvažnije zone srca.

Desna koronarna arterija — daje zadnju medjukomorsku granu, takođe važan krvni sud za kontrakcije miokarda.

Prema uticaju pojedinik delova koronarne cirkulacije na kontraktilnost srčanog mišića što se utvrđuje koronografijom,[3] određuje se i prioriteti za premošćenja kod aortokoronarnog bajpasa. Tako npr. suženje glavnog stabla ili suženje visoko na prednjoj međukorskoj arteriji zahteva revaskularizaciju srčanog mišića u što skorijem vremenskom periodu.

Revaskularizacija miokarda[уреди]

Revaskularizacija miokarda se može postići na dva naĉina:

1. Perkutanim kardiološkim interventnim procedurama ( balon dilatacija sa ili bez ugradnje stenta u koronarne krvne sudove ) i/ili

2. Hirurškom revaskularizacijom miokarda

Hirurška revaskularizacija miokarda[уреди]

Tri koronarne arterijske bajpas grafta

Hirurška revaskularizacija miokardaa može se postići na jedan od sledeća tri naĉina:

1. Aortokoronarnim premošćavanjem — aortokoronarni bajpas

Hirurška revaskularizacija miokarda putem aortokoronarnog premošćavanja (bajpasa) se može postići na dva naĉina:

  • Uz pomoć pumpe za vantelesnu cirkulaciju (eng. Cardiopulmonary Bypass Machine-CPB - Heart-Lung machine), kada se aortokoronarno premošćavanje vrši na flakcidnom, mirnom srcu (u kardioplegiĉnom arestu).
  • Bez upotrebe pumpe za vantelesnu cirkulaciju, kada se aortokoronarno premošćavanje radi na kucajućem srcu (eng. Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting-OPCABG).
2. Transmiokardnom laserskom revaskularizacijom

Transmiokardna revaskularizacija pomoću lasera je relativno nova tehnika indirektne revaskularizacije miokarda, koja se koristi u tretmanu bolesnika sa izuzetno teškim i difuznim oboljenjem koronarnih arterija, kod kojih perzistira medikamentozno refrakterna angina, a oni nisu kandidati za perkutane kardiološke interventne procedure i aortokoronarni bajpas.

3. Revaskularizacijom matiĉnim stem-ćelijama

Ova metoda zasniva se na operacija srčanog mišića matičnim ćelijama pacijenta i podrazumeva usađivanje ćelija iz bedrene kosti u srce da bi se u njemu regenerisalo tkivo odumrlo nakon infarkta. Može se primenjivati kod pacijenata koji više nisu kandidati za neku od metoda revaskularizacije kao što su ugradnja stenta ili bajpasa.

Indikacije[уреди]

Aortokoronarni bajpas u terapijske svrhe primenjuje se:

  • Kod ljudi koji dugo godina boluju od šećerne bolesti, jer se pokazalo da je kod njih uznapredovala koronarna bolest, koja je sa višestrukim suženjima i začepljenjima, tako da je bolja prognoza ako se podvrgnu ugradnji bajpasa nego ugradnji stenta.
  • Kod suženja glavnog stabla leve koronarne arterije.
  • Ukoliko postoji izrazito veliki broj suženja, pa je shodno tome potrebno ugraditi veliki broj stentova, čak i ako pacijent nije dijabetičar.
  • Ako postoje čvrsta totalna začepljenja koja nije moguće rekanalistai ugradnjom stenta.
  • Kada pacijenti imaju suženja ili začepljenja na prednjoj silaznoj koronarnoj arteriji, koja je najvažnija od tri prisutne.

Postupak[уреди]

Pre pristupanja ACBP najpre se vrše analize krvi, zatim obavlja preoperativna ultrasonografija srca. Operativni zahvat se radi u totalnoj anestezije, nakon koje se peracijom otvara grudni koš rezom preko sredine grudne kosti i izvodi zahvat na samom srcu.

Za ovo premošćenje koriste se arterije ili vene uzete sa drugog mesta tela gde njihovo prisustvo nije neophodno. Pomoću njih se krv iznad mesta suženja dovede do mesta ispod suženja. Tako srce dobija dovoljnu količinu krvi i sa njom kiseonik potreban za normalan rad srca. Krvni sudovi koji se koriste za bajpas se nazivaju graftovi.

ACBP se uglavnom izvodi na zaustavljenom srcu, uz primenu vantelesnog krvotoka. Međutim u izvesnim slučajevima moguće je uraditi ACBP na srcu koje radi. Operacije na kucajućem srcu se izvode kod bolesnika kojima je potreban manji broj premošćenja ili kod rizičnijih bolesnika ukoliko je to moguće izvesti.

Jednostruki i višestruki bajpas srca

Posle operacije pacijent se smeštana na odeljenje intenzivne nege, na kojoj ostaje na posmatranju od 24-48 sati. Nakon vađenja drenova (plastičnih cevčica postavljene preko kože u grudni koš tokom operacije), nastaviće se sa postoperativnom negom koja podrazumeva kretanje, uzimanje određenih lekova, fizikalne vežbe, vežbe disanja, ponovno uzimanje krvi i ultrazvuk srca.

Nakon oko sedam dana od operacije, pacijent se otpušta na kućno lečenje. Prvi kontrolni pregled, podrazumeva pregled kardiologa i pregled hirurga.

Vrste graftova[уреди]

Postoje dve osnovne vrste graftova koji se koriste za uspostavljanje aortokoronarnog bajpasa : venski i arterijski.

Venski graftovi

Zbog osobina koje poseduju venski graftovi, čiji zid je manje kvaliteta oni spadaju manje kvalitetni graftovi i koriste se za postavljaje na krvne sudove srca manjeg značaja.[4]

Arterijski graftovi

Za razliku od venskih, arterijski graftovi su dugotrajniji i obezbeđuju bolje preživljavanje bolesnika. Arterija mamarija je arterijski graft koji se najviše koristi i stavlja se na prednju međukomorsku granu leve koronarne arterije.[5] Ona ishranjuje prednji zid grudnog koša sa koga se ovaj krvni sud skine i jednostavno prebaci na srce. Primena ovog grafta danas je postala opšte prihvaćena i gotovo obavezna metoda premošćavanja prednje međukomorske grane leve koronarne arterije.[6]

Značaj metode[уреди]

Ovom metodom se:

  • Rešava bol kod bolesnika sa anginom pektoris.
  • Sprečava nastanak eventualnog infarkta srca.
  • Sprečava dalje pogoršanje funkcije srčanog mišića (miokarda) kod osoba koje su već preležale infarkt.

Prognoza[уреди]

Mortalitet (stopa smrtnosti) je u većim kardiohirurškim centrima mali (< 1 %) kod bolesnika kod kojih srce nije jako oštećeno, a funkcija pluća, bubrega, jetre i drugih organa je uredna.

Trajanje bajbasa[уреди]

Vremesnko trajanje ACBP zavisi od više faktora, jer bajpas hirurg samo premošćava suženje, ali ne može da zaustavu napredovanje bolesti, i novo suženje se može vremenom javiti ispod bajpasa. Neki od toh faktora su:

  • venski graftovi traju kraće od arterijskih,
  • upotreba arterijskih graftova,
  • kvalitet primajućih krvnih sudovi srca,
  • regulacija faktora rizika i
  • zdrav način života koji produžavaju trajanje bajpasa.

U tom smislu uotreba arterije mamarije na prednju medjukomorsku granu leve koronarne arterije je neprikosnovena, uz suštinsko menjanje način života i ishrane od strane bolesnika može se obezbediti maksimalno produženje trajanja bajpaseva.[7]

Trajanje pojedinačnog venskog bypasa je oko 10 godina, dok arterija mamarija na prednjoj medjukomorskoj arteriji traje dugo. Ukoliko se graftovi vremenom zapuše, i bolesnik ponovo počne da oseća simptome potrebno je uraditi novu revaskularizaciju miokarda (novu hiruršku intervenciju), ili ukoliko je arterija mamarija prohodna moguće je samo izvršiti dilataciju – balon kateterom, i proširiti preostala suženja.

Izvori[уреди]

  1. ^ Kolessov VI, Potashov LV. Operations on the coronary arteries. Exp Chir Anaesth 1965; 10:3-8.
  2. ^ Konstantinov IE: Robert H. Goetz: The surgeon who performed the first successful clinical coronary artery bypass operation. Ann Thorac Surg 2000; 69:1966
  3. ^ Sones FM, Shirey EK. Cine Coronary Arteriography. Mod Conc Cardiovasc Dis 1962; 31:735-8.
  4. ^ Favalaro RG: Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion:operative technique. Ann Thorac Surg 1968;5:334-9.
  5. ^ Kolessov VL. Mammary artery coronary anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 54:535-544.
  6. ^ Vineberg AM. Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary artery. Can Med Assoc J 1946; 55: 117-9.
  7. ^ Van Dijk D, Nierich AP, Eefting FD, et al. The Octopus Study: rationale and design of two randomized trials on medical effectiveness, safety and costeffectiveness of bypass surgery on the beating heart. Control Clin Trials. 2000;21:595– 609.

Literatura[уреди]

  • Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD004587. PMID: 20464732
  • Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;124(23): e652-e735. PMID: 22064599
  • Kulik A, Ruel M, Jneid H, et al. Secondary prevention after coronary artery bypass graft surgery: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(10):927-964. PMID: 25679302
  • Møller CH, Penninga L, Wettersley J, Steinbruchel DA, Gluud C. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD007224. PMID: 22419321
  • Morrow DA, Boden WE. Stable ischemic heart disease. In: Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 54.
  • Omer S, Cornwell LD, Bakaeen FG. Acquired heart disease: coronary insufficiency. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, eds. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2017:chap 59.

Spoljašnje veze[уреди]


Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).