Crvuljak

С Википедије, слободне енциклопедије
Иди на навигацију Иди на претрагу
Crvuljak
Appendix vermiformis.jpg
Crvuljak, beličasta horizontala struktura na slici
Jpeg.appendix.jpg
Crvuljak nakon apendektomije
Detalji
LatinskiAppendix vermiformis
PrekurzorMidgut
SistemDigestivni sistem
Apendikularna arterija
Apendikularna vena
Pokazatelji
Grejova anatomijap.1178
TAA05.7.02.007
FMA14542
Anatomska terminologija

Crvuljak, crvoliki apendiks (lat. apendix veriformis) je kratki šuplji deo creva (oblika crva po kome je i dobio naziv) koji se odvaja od slepog creva. Crvuljak, čija je prosečna dužina 9 cm, a debljina 5 mm, je za čoveka ostatak iz njegove evolutucione prošlosti, i nema značajnu funkciju u njegovom organizmu, što neki istraživači sve više osporavaju. Oni smatraju da u situacijama, kada se usled oboljenja, creva očiste od svih bakterija, pa i korisnih, tada ulogu preuzima crvuljak i naseljava crevni trakt svojim bakterijama.[1] Naime istraživanja su pokazala da osobe bez apendiksa imaju četiri puta veću šansu da dobiju recidiv kolitisa uzrokovanog bakterijom Klostridijum dificile.[2] [3]

Komparativna anatomija je utvrdila je da osim čoveka, samo retke životinje, poput zeca, pacova i čovekolikog majmuna, poseduju crvuljak.[4]

Terminologija[уреди | уреди извор]

Naziv „slepo crevo", kojim se služi narod, a često i neki lekari, u svakodnevnom žargonu, koristi se da označi crvuljak a ne cekum ili slepo crevo odnosno onaj deo debelog creva koji se kao vrećica, slepo završava i u koji ulazi tanko crevo.

Prema tome ono što narod naziva slepim crevom je zapravo crvuljak koji izlazi iz debelog creva na mestu ili u blizini ušča tankog creva u debelo crevo.

Takođe zapaljenje crvuljka, koje je često oboljenje digestivnog sitema, nosi naziv apendicitis (lat. apendicytis), a zapaljenje slepog creva nosi naziv tiflitis (lat. typhlitis) i jako je retka bolest.

Istorija[уреди | уреди извор]

Crvuljak se ne spominje u ranim anatomskim zapisima, sve do njegove prve pojava na crtežima Leonarda da Vinčija iz 1472. godine, koji nisu objavljeni sve do 18. veka. Razlog tome je činjenica da su veliki antički anatomi poput Galena opise građe unutrašnjih organa čoveka vršili na osnovu disekcije majmuna koji nemaju crvuljak. Međutim smatra se da je crvuljak ipak bio poznat lekarima aleksandrijske škole i naslednicima Galena i Celsusa koji su ga međutim poistovećivali sa cekumom (slepim crevom).[5]

Klinički opisi stanja koje odgovara bolesti crvuljka i stvaranju apendikularnog apscesa potiču još od Hipokrata koji je su u svojim delima opisao „stalan bol u trbuhu usled zapaljenjskog procesa u crevima".

Prvi zvanični anatomski opis crvuljka dao je Jacopo Berengario da Carpija, profesor anatomije i hirurgije u Bolonji, 1521. godine, smatrajući ga anomalijom slepog creva, poveden činjenicom da ga Galen nije spominjao u svojim radovima.

Osnivač moderne anatomije Andreas Vesalius (1514—1564), ilustrovao je crvuljak 1543. godine, kao fiziološku anatomsku strukturu, zahvaljujući činjenici da je izučavanje anatomije sprovodio na čoveku, a ne na životinjama kao što su to činili njegovi prethodnici.[4] Andreas Vesalius, dopunio je opis crvuljka i priložio nekoliko ilustracija u svom čuvenom delu De Humani Corporis Fabrica objavljenom 1543. godine. Vesalius je insistirao na nazivu slepo crevo za crvuljak zbog njegovog slepog završetka, jer je po njemu „cekum imao tri otvora i komunikacije sa ileumom, kolonom i crvuljkom".[6] Terminoloska konfuzija i nejasno definisanje slepog creva (cekuma) i crvuljka (apendiksa) prisutno je i u radovima francuskog hirurga Ambroaza Perea (1510—1590) iz 1582. godine.

Caspar Bauchin je 1579. godine postavio hipotezu o ulozi crvuljka kao rezervoara za feces ploda tokom intrauterinog života. Moguće je da je on zamenio crvuljak sa divertikulumorn koga je Johan Friedrich Meckel (1810—1894) opisao dvesta godina kasnije.[7] I kada je najznačajniji anatom 18. veka, Giovanni Battista Morgagni (1687—1771), objavio 1719. godine značajnu anatomsku studiju ona je medutim, malo doprinela novom saznanju o građi crvuljka.

Embriologija[уреди | уреди извор]

Crvuljak, kao i slepo crevo, razvijaju se od srednjeg creva, čijom rotacijom i spuštanjem tokom embriološkog razvoja zauzimaju konačnu poziciju u desnoj ilijačnoj jami. Primordijalna struktura od koje potiču je označena kao cekalni divertikulum i predstavljena je slepom kesastom tvorevinom koja progresivno počinje da se razvija tokom šeste nedelje fetalnog života. Njen proksimalni deo koji je u kontinuitetu sa ostatkom debelog creva postepeno se uvećava i širi formirajući pravi cekum, dok se distalni deo elongira bez širenja i formira crvuljak.[8]

Crvuljak počinje da se uočava u osmoj nedelji života i u početku, nalazi se na vrhu cekuma, međutim kasnije, kako cekum raste, crvuljak se pomera prema unutra, ka ileocekalnoj valvuli. Na rođenju, dijametar cekuma je 4,5 puta veći od dijametra crvuljka, dok je kod odraslog čoveka ta razlika i 8,5 puta veća.

Funkcija[уреди | уреди извор]

Funkcija crvuljka još uvek nije sasvim razjašnjena. Iako se smatra da je crvuljak nefunkcionalni rudiment, za rasprostranjeno limfno tkivo u zidu crvuljka, opisano je nekoliko njegovih značajnijih uloga u mukoznom imunitetu:

  • Prema jednoj teoriji crvuljak ima stražarsku funkciju uzorkovanja antigenih struktura ingestiranog sadržaja, čemu u prilog govori i strateška pozicija crvuljka neposredno ispod Bauchini-jeve valvule.[9]
  • Druga teorija je o migraciji B-limfocita iz crvuljka u laminu propriju udaljenih delova gastrointestinalnog trakta, gde u folikulima dolazi do njihove transformacije u IgA sekretujuće plazmocite.[10]
  • Treća teorija navodi funkciju crvuljka kao rezervoara za koliformne bakterije koje bivaju reinokulirane u kolon u uslovima narušene flore.[11]

Kako je limfno tkivo creva označeno kao GALT (eng. gut-associated lymphoid tissue) i deo je sveukupnog mukoznog limfnog tkiva označenog kao MALT (eng. mucosal-associated lymphoid tissue) crevni sistem sadrži ogromnu količinu bakterija, koje su od limfnog tkiva u zidu creva odvojene samo jednoslojnim epitelom.

Anatomija[уреди | уреди извор]

Položaj crvuljka u desnoj ilijačnoj jami

Crvuljak, kao što mu sam naziv kaže je crvolika, izvijugana struktura, koja pripada slepom crevu, delu debelog creva, odnosno delu digestivnog trakta čoveka. Najčešće polazi otvorom od zadnje-unutrašnje strane slepog creva (cekuma), koji se nalazi na 1 do 2,5 cm ispod ilealnog otvora, gde se terminalni ileum uliva u slepo crevo, i visi na dnu slepog creva, kao privezak. Otvor crvuljka ponekad je zatvoren mukoznim naborom koji formira valvulu.

Topografija, pozicija i odnosi

Ispred cekuma se nalazi trbušni zid, veliki omentum i vijuge ileuma. Pozicija cekuma varira u odnosu na položaj tela, disanje, tonus trbušne muskulature, kao i ispunjenost crevnih vijuga sadržajem. Od vrha cekuma, koji je jedino relativno fiksiran deo, crvuljka se može protezati u bilo kom pravcu, a vrh crvuljka može biti pripojen za bilo koji unutartrbušni organ osim slezine.

Ilioceklni otvor i otvor crvuljka u slepom crevu
Prikaz slepog creva sa mogućim položajem crvuljka u %.[12]
Vaskularizacija crvuljka

Otvor crvuljka u slepom crevu (cekumu) nalazi se na njegovom unutrašnjem, zadnjem, spoljašnjem i prednjem zidu i uvek ispod ilealnog otvora.

Na prednjem trbušnom zidu on se prezentuje u predelu Lanzove topografske tačke koja odgovara spoju desne i srednje trećine bispinalne linije. Međutim snažnim pritiskom u predelu Mekburnijeve tačke može se izazvati snažan bol kod zapaljenja crvuljka (apendicitisa).

U većini slučajeva crvuljak leži u desnoj ilijačnoj jami, međutim u odnosu na slepo crevo evidentiran je i polazak crvuljka sa donjeg, najnižeg dela cekum, koji može da se pruža: Opisuje se pet mogućih položaja crvuljka u trbuhu, od kojih može da zavisi klinička prezentacija apendicitisa:[13]

  • retrocekalni (64,0—65,3),
  • descedentni/pelvični (31,0—32%),
  • subcekalni (2,0—2,3%),
  • preilealni (1,0%),
  • postilealni (0,4—0,5%).

Od nivoa donje ivice jetre crvuljak se spušta u desnu bedrenu jamu.[14][15]

Prevalencija različitih položaja crvuljka varira u različitim populacijama, pa je tako retrocekalni položaj crvuljka je najčešći u Gani i Sudanu (67,3% i 58,3%), dok je u Iranu i Bosni karlični položaj najčešći (55,8% i 57,7%).[16][17][18][19]

Morfologija crvuljka

Crvuljak ima tubularni oblik sa jednom do dve vijuge, a retko je prav. Dužina koja mu prosečno iznosi oko 9 cm, može da varira od jako kratkog (2 cm) do jako dugog (20 cm), kao i u debljina koja se kreće od 0,5 do 1,0 cm. U starijoj životnoj dobi njegov lumen često obliterira.[20][21][22]

Mezenterijum crvuljka

Mezenterijum koji spaja slepo crevo (cekum) sa bazom crvuljka, poseduje kratak opornjak, mezoapendiks (u kome su sadržani pripadajući krvni, limfni sudovi i nervi), koji je pričvršćen za ilealni deo mezenterijuma i pokretan je.

Vaskularizacija

Od ileokolične arterije, ilealne grane ili cekalne arterije, može da potiče apendikularna arterija. Iako je apendikularna arterija samo jedna, postoje izvoori i o postojanju dve apendikularne arterije. Baza crvuljka može biti ishranjivana osim apendikularnom arterijom i malim granama prednje ili zadnje cekalne arterije.

Vena crvuljka se pridružuje cekalnoj veni da bi nastala ileokolična vena, koja je potom deo sliva desne količne vene.

Limfni sistem

Crvuljak ima brojne limfne sudove. Najmanje 8 — 15 limfnih sudova prolaze kroz mezenteriolum crvuljka i završavaju se u donjoj i gornjoj grupi ileokoličnih čvorova. Ileokolični čvorovi se dreniraju u gornje mezenterične, a oni potom u celijačne čvorove.

Inervacija

Simpatička i parasimpatička inervacija crvuljka potiče od gornjeg mezenteričnog pleksusa. Aferentna, senzorna vlakna za koje se smatra da sprovode visceralni bol crvuljka, prate simpatička vlakna i ulaze u kičmenu moždinu na nivou desetog grudnog pršljena.

Histološka građa[уреди | уреди извор]

Histološka građa crvuljka

Histološka građa crvuljka je slična građi debelog creva i sadrži sve slojeve u pravilnom rasporedu:

  • Mukoza — koja se sastoji od jednoslojnog epitela i ima karakterističnu građu, različitu od debelog creva (kolona), sa mnogo većim brojem ćelija koje sadrže IgG.
  • Lamine proprije (lat. lamina propria mucosae), koja formira varijabilno raspoređene kripte, koje sadrži obilje migratornih ćelija, često slivenih u limfoidne agregate, koji se šire u submukozu, narušavajući njen kontinuitet lamine muskularis mukoze (lat. laminae muscularis mucosae)
  • Submukoza,
  • Tunike muskularis (lat. tunica muscularis),
  • Seroza.

Glavno histološko obeležje crvuljka jesu brojni udruženi sekundarni limfni čvorovi koji ispunjavaju veći deo sluznice i submukoze, koji lako podležu zapaljenju (appendicitisu).[23] Zbog osobine da se lako upali često se naziva i trbušni krajnik (lat tonsilla intestinalis). Za razliku od raštrkanih limfnih čvorova u zidu debelog creva, crvuljak, naročito kod dece, sadrži organizovane limfoidne agregacije koje se prostiru čitavom cirkumferencijom crvuljka, menjajući konture lumena.[24]

U limfnom tkivu crvuljka opisuju se:

  • Folikuli, koji poseduje germinativni centar sa polimorfnom ćelijskom populacijom od malih i velikih B-limfocita različitog stepena maturacije, T-helper limfocita i makrofaga.
  • Interfolikularne zone, koje predominantno sadrže T-limfocite, sa odnosom 8:1 između T-helper i T-regulatornih (supresorskih) limfocita.
  • Mešovite ćelijske zone, koje su između epitela i limfnih folikula, čine heterogene ćelije sastavljene od T i B-limfocita, makrofaga i plazmocita.
  • Folikulima pridruženi epitel.

U veoma retkim slučajevima crvuljak možda uopšte nije prisutan sa prevalencijom 1 na 100.000).[25]

Vidi još[уреди | уреди извор]

Izvori[уреди | уреди извор]

  1. ^ Bollinger RR, Barbas AS, Bush EL, Lin SS, Parker W. Biofilms in the normal human large bowel: fact rather than fiction. Gut. 2007;56(10):1481-2.
  2. ^ Im GY, Modayil RJ, Lin CT, Geier SJ, Katz DS, Feuerman M, et al. The appendix may protect against Clostridium difficile recurrence. Clinical gastroenterology and hepatology : the official clinical practice journal of the American Gastroenterological Association. 2011;9(12):1072-7.
  3. ^ Smith, H.F.; Fisher, R.E.; Everett, M.L.; Thomas, A.D.; Bollinger, R. Randal; Parker, W. (October 2009). "Comparative anatomy and phylogenetic distribution of the mammalian cecal appendix". Journal of Evolutionary Biology. 22 (10): 1984–99.
  4. 4,0 4,1 Haeger K. The illustrated history of surgery. New York, Bell Publishing, 1988.
  5. ^ Seal A. Appendicitis: a historical review. Can J Surg. 1981 ;24(4):427-33
  6. ^ Grebeldinger S. Appendicitis: ultrasonografska dijagnostika. Novi Sad: Medicinski fakultet; 2007.
  7. ^ Williams GR. Presidential address: history of appendicitis, with anecdotes illustrating its importance. Ann Surg 1983; 197:495-506.
  8. ^ Moore KL. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. Philadelphia, WB Saunders, 2008.
  9. ^ Bazar KA, Lee PY, Joon Yun A. An “eye” in the gut: the appendix as a sentinel sensory organ of the immune intelligence network. Med Hypotheses 2004;63(4):752-8.
  10. ^ Mills SE. Histology for Pathologists. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2012.
  11. ^ Bollinger RR, Barbas AS, Bush EL, Lin SS, Parker W. Biofilms in the large bowel suggest an apparent function of the human vermiform appendix. J Theor Biol 2007;249(4):826-31.
  12. ^ Denjalić A, Delić J, Delić-Custendil S, Muminagić S (2009). "[Variations in position and place of formation of appendix vermiformis found in the course of open appendectomy]". Med Arh (in Bosnian). 63 (2): 100–1. PMID 19537667
  13. ^ Wakeley CPG. Position of the vermiform appendix as ascertained by analysis of 10,000 cases. J Anat. 1933;67:277-283.
  14. ^ Čukuranović, R.Č. (2002) Anatomija čoveka - abdomen. Gnjilane: Sveti Sava
  15. ^ Fitzgerald, M.J., Nolan, J.P., O'neil, M.N. (1971) The position of the human caecum in fetal life. J Anat, 109, 1, 71-74
  16. ^ Clegg-Lamptey JN, Armah H, Naaeder SB, Adu-Aryee NA (2006). „Position and susceptibility to inflammation of vermiform appendix in Accra, Ghana”. East Afr Med J. 83 (12): 670—3. PMID 17685212. doi:10.4314/eamj.v83i12.9498. 
  17. ^ Bakheit MA, Warille AA (1999). „Anomalies of the vermiform appendix and prevalence of acute appendicitis in Khartoum”. East Afr Med J. 76 (6): 338—40. PMID 10750522. 
  18. ^ Ghorbani A, Forouzesh M, Kazemifar AM (2014). „Variation in Anatomical Position of Vermiform Appendix among Iranian Population: An Old Issue Which Has Not Lost Its Importance”. Anat Res Int. 2014: 1—4. PMC 4176911Слободан приступ. PMID 25295193. doi:10.1155/2014/313575. 
  19. ^ Denjalić A, Delić J, Delić-Custendil S, Muminagić S (2009). „[Variations in position and place of formation of appendix vermiformis found in the course of open appendectomy]”. Med Arh (на језику: Bosnian). 63 (2): 100—1. PMID 19537667. 
  20. ^ .Čukuranović R. Anatomija čoveka-Abdomen. Gnjilane: Sveti Sava; 2002: 127-34.
  21. ^ Testut L, Latarjet A. Traité D’ Anatomie Humanie tome delixiéme. 6th ed. Doim & Cie; 1948: 365-76.
  22. ^ Wlliams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister HL. Gray, s anatomy. 37th ed. Edinburg: Churchill Living stone; 1989.
  23. ^ Aminova, G.G. (2000) The cecum lymphoid structure in preterm and full term newborns. Morfologii͡a, 118(5): 42-5
  24. ^ Gray GF Jr, Wackym PA. Surgical pathology of the vermiform appendix. Pathology Annual. Part 2. Norwalk, CT: Appleton-Century-Croft; 1986:111-144.
  25. ^ Zetina-Mejía CA, Alvarez-Cosío JE, Quillo-Olvera J (2009). „Congenital absence of the cecal appendix. Case report”. Cir Cir. 77 (5): 407—10. PMID 19944032. 

Spoljašnje veze[уреди | уреди извор]

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).