Debridman

Из Википедије, слободне енциклопедије
Debridman
Klasifikacija i spoljašnji resursi

Debridman kod nekrotičnog fasciitisa
ICD-10 0?D
MeSH D003646

Debridman, čišćenje rane, nekrektomija je proces uklanjanja mrtvog, devitaliziovanog ili kontaminiranog tkiva i stranog materijala iz rane, i važan inicijalni korak u njenoj pripremi za dalje lečenje. Devitalizovano tkivo i drugi strani sadržaj u rani usporava ili u potpunosti onemogućava proces zarastanje i zato je u okviru lečenja rane neophodno njihovo uklanjanje. Cilj debridmana je pretvaranje hronične rane u akutnu ranu i pokretanje procesa njenog bržeg zaranja. Debridman je zato osnovni postupak u lečenju svake rane, ali i oblik lečenja koji se mora ponavljati više puta u zavisnosti od brzine i obima stvaranja nekrotičnog tkiva. Postoji više načina debridmana; hirurški, autolitički, hemijski, enzimski, mehanički i biološki. Najbolje rezultate daje vodeni i ultrazvučni debridman [1]. Primenom ranije stečenih znanja i stalnim napredovanjem tehnologije uvode se i novi oblici debridmana [1].

Značaj debridmana[уреди]

Brojne studije dokazale su da prisustvo kontaminacije, devitalizovanog nekrotičnog tkiva i fibrinskih naslaga u hroničnoj rani, smanjuju otpornost prema infekciji što pogoduje razvoju i rastu bakterijai značajno redukuje razvoj granulacionog tkiva i spečava razvoj epitelizacije.[2][3][4][5][6].

Uklanjanje nekrotičnog tkiva i drugog sadržaja iz rane od velike je važnosti iz mnogo razloga.[7][8];

  • Nekrotične mase koje prekrivaju ranu ograničavaju mogućnost kliničaru da adekvatno odredi dubinu rane i stanje okolnog tkiva.
  • Devitalizovano tkivo je dobra sredina za razmnožavanje bakterija, koja ograničava aktivnost fagocita i u skrivenom mrtvom prostoru omogućava uzgajanje bakterije što povećava rizik od lokalne infekcije.
  • Nekrotično tkivo može maskirati znake lokalne infekcije. Broj bakterija nakon debridmana signifikantno je smanjen (u 35% uzetog materijala nije bilo dokazanih bakterija, a u preostalim uzorcima broj bakterija i kolonija je smanjen u proseku za 75%).[9]
  • Prisutnost nekrotičnog tkiva je fizička barijera za uspešno lečenje podržava značajan rast bakterija i njihovih kolonije, koje su često prisutne u nekrotičnom tkivu, i mogu produkovati štetne proteaze, koje cepaju važnu komponentu ekstracelularnog matriksa i tako ispoljavaju negativan utiecaj na formiranje granulacionog tkiva i reepitelizaciju.

Zato je u cilju postizanja uspeha u zarastanju hronične rane neophodno odstraniti celokupno devitalizovano (izumrlo), teže oštećeno, zagađeno i inficirano tkivo iz rane.

Međutim, ponekad je bolje ne raditi debridman. Naime, ako je kompletna rana prekrivena krastom, i ako nema znakova infekcije, bolje je ne vršiti debridman, već ostaviti krastu na rani, koja čini barijeru i zaštitu rane od okoline, nego je ukloniti i na taj način ranu direktno izložiti daljim štetnim uticajima okoline. Zato se načini debridmana u toku lečenja može kombinovati sa drugim metodama, a ponekad se mora i menjati vrsta debridmana.

Najnovija istraživanja ukazuju da je debridman važan faktor u pripremi dna rane, iz sledećih razloga:[10][11][12][13]

Danas je debridman prihvaćen kao jedan od osnovnih postupaka lokalnog lečenja hronične rane, ali ne postoji opšti konsenzus o postupaku debridmana koji je najbolji. Izbor vrste debridmana zavisi od više faktora kao što su [1]:
• tip i volumen rane, • prisustvo infekcije i biofilma, • veličina rane, • bolnost određene vrste debridmana,
• postojanje komorbiditeta, uključujući i sepsu, • vaskularizacija rane i okolnog tkiva,
• bolnički ili ambulantni način lečenja bolesnika, • zahtevi samog bolesnika i cena postupka,
• mogućnosti izvođenja postupka • znanje i obučenost osoblja.


Vrste debridmana[уреди]

Danas se u praksi primenajuje nekoliko vrsta debridmana: hirurški ili oštri, autolitički, enzimski, hemijski, biološki i mehanički.

Hirurški (oštri) debridman[уреди]

Izgled hronične rane nakon hirurškog (oštrog) debridmana

Hirurški ili oštri debridman je najbrži način uklanjanja stranog sadržaja, fibrinskih naslaga i nekrotičnog tkiva iz rane. On se uglavnom izvodi;

  • kada u rani postoji velika količina nekrotičnog tkiva,
  • kada se dubina rane ne može precizno odrediti
  • ako obim infekcija zahteva uklanjanje kosti i inficiranog materijala.

Način izvođenja

Hirurški debridman je dosta selektivna metoda, jer se izvodi pod kontrolom oka, i zato osoba koja ga obavlja ima potpunu kontrolu šta i koliko će tkiva odstraniti. Najbolja indikacija za hirurški debridement je rana sa velikom količinom devitalizovanog tkiva i rana sa inficiranim tkivom.

Hiruški (oštrim) debridmanom uklanja se mrtvo tkivo hirurškim skalpelom ili drugim oštrim hirurškim instrumentom (makaze, kireta), elektrokauterom ili laserom, i standardni je tretman pri uklanjanju mrtvog tkiva iz rane. Radi se o brzom, agresivnom i efikasnom debridmanu, koji minimalno oštećuje okolna tkiva, sa minimalnim krvarenjem koje sledi nakon interevencije. Hiruški (oštri) debridman, može osloboditi faktore zapaljenja, kao što su citokini, koji mogu pomoći procesu zarastanja rane.

Neželjena dejstva

Hirurški debridman, kao i svi draugi debridmani, ima ograničenja i neželjana dejstva;

  • Hirurški debridman se ne može primeniti kod bolesnika sa poremećajima zgrušavanja krvi ili imunokompromitovanih.
  • Hirurškim debridmanom ponekad nije nemoguće tačno odrediti granicu između živog i devitalizovanog tkiva, tako da se često tokom debridmana odstranjuje i tkivo koje je vitalno, dok s druge strane često zaostane i deo tkiva koje je izumrlo.
  • Procedura može biti bolna, uzrokovati bakterijemiju i oštetiti živace i tetive.

Autolitički debridman[уреди]

Autolitički debridman se zasnima na procesu autolize po kome je dobio i naziv. Autoliza je patofiziološki proces koji organizam sprovodi kako bi uklonio mrtvo tkivo. Tokom procesa autolize, enzimi prisutni u rani (npr. matriks metaloproteinaza) vrše likvefakciju mrtvog tkiva [14].

Autolitički debridman zasniva se pre svega na iskorišćavanju potencijale same rane – autolitičkih enzime koji se stvaraju u rani – za odstranjivanje devitalizovanog tkiva. Dakle, ovde se radi o debridmanu sopstvenim biološkim mehanizmima u vlažnoj sredini rane koji omogućava organizmu primenu sopstvenih procesa eliminacije nekrotičkog tkiva.

Autolitički debridman je selektivni oblik debridmana koji deluje samo na devitalizovano (mrtvo) tkivo i ne oštećuje vitalno (zdravo) tkivo. Sam postupak se sprovodi uz pomoć potpornih obloga (npr. hidrokoloidnih obloga [15] i transparentnih biofilmova) i po potrebi primenom dodatnih aplikacija hidrogela. Indikovan je kod rana sa fibrinskim naslagama i slabom ili umerenom sekrecijom [16].

Enzimski debridman[уреди]

Enzimski debridman je najselektivniji oblik debridmana koji uključuje primenu proteolitičkih enzima. Za postupak debridmana koriste se egzogeni enzimi (kombinacija streptokinaze i streptodornaze, kolagenaza, kombinacija papain/ureja i fibrinolizin). Kada se ovi enzimi nanesu direktno na površinu rane, oni se pridružuju i deluju zajedno sa prirodno prisutnim enzimima u rani i na taj način razgrađuju nekrotično tkivo.

  • Enzimski debridman se izvodi kao samostalni postupak ili u kombinaciji sa drugim postupcima (npr. hirurškim).
  • Preparati se moraju primenjivati ciljano na, u ili neposredno ispod nekrotičnog tkiva.
  • Nesmeju se nanositi na zdravo tkivo. Indikovan je kod rana s velikom količinom devitalizovanog tkiva i kod eshare.
  • Preparati se nanose jednom do dva puta na dan (zavisno od vrste preparata i preporuka proizvođača).

Biološki debridman[уреди]

Ova vrsta debridmana obavlja se uz pomoću larvimuve (lat. Lucilia sericata) i poznata je pod nazivom (eng. “maggot therapy”). Debridman larvama odavno je poznat način lečenja (primenjivan još u Građanskom ratu u Sjedinjenim Državama). Larve se hrane „trulim-mrtvim“ tkivom iz rane, ali ne i zdravim. Njegova primena indikovana je kod gnojnih rana i rana sa velikom masom nekrotičnog tkiva. Biološki debridman može biti koristan i kod inficiranih rana – u kojima larve vrše „dezinfekciju“ ili uništavanje prisutnih bakterija.

Mehanički debridman[уреди]

Za sada se u svakodnevnoj praksi najviše koriste sledeće vrste mehaničkog debridmana:[17]

  • Mehanički debridman gazom i monofilamentnim vlaknima
  • Vodeni debrideman ili hidrohirurški debridman
  • Ultrazvučni debridman
  • Terapija negativnim pritiskom

Primenom ranije stečenih znanja i iskustava iz operativnog lečenja rana i stalnim napredovanjem tehnologije često se uvode (pored ovde mavedenih) i novi oblici mehanićkog debridmana [1].

Mehanički debridman gazom i monofilamentnim vlaknima[уреди]

Mehanički debridman gazom temelji se na uporebi suve ili vlažne gaze neposrednim stavljanjem na ranu, parafinske gaze i u novije vreme jastučića s monofilamentnim vlaknima.

Ova vrste debridmana zasniva se se na adheziji gaze i nekrotičnih naslaga u rani koje se iz nje eliminišu zajedno sa uklanjanjem gaze. Ovo su neki od najčešće primenjivanih tehničkih načina kod ove vrste debridmana.

Debridman vlažnom gazom
Debridman suvom gazom
Debridman monofilamentnim vlaknima

Debridman vodom[уреди]

Debridman vodom ili hidrokirurški, izvodi se uz pomoć hirurškog aparata (eng. Versajet™ Hydrosurgery System, Smith & Nephew, Hull, UK,[18]) koji za postupak debridmana primenjuje mlaz vode pod visokim pritiskom. U aparatu se koristi sterilni fiziološki rastvor koji primenjen pod povišenom pritiskom stvara efekat hirurškog skalpela. Mlaz vode se u toku debaridmana usmerava paralelno sa ranom – tangencijalna ekscizija.[19]

Podešavanjem snage mlaza vode debridman se može obavljati u rasponu, od usisavanja nekrotičkog detritusa do rezanja tkiva. Korištenjem Venturijevog efekta, na mestu debridmana, stvara se lokalni vakuum u tkivu koje se reže, i tako se istovremeno sa rezanjem vrši i uklanjanje tkiva.

Debridman vodom znatno pojednostavljuje rad lekara, jer je upravljanje sondom jednostavno, štedi se okolno (zdravo) tkivo i vreme potrebno kako za sam postupak debridmana tako i za zarastanje rane.[20][21][22]

Ultrazvučni debridman[уреди]

Ultrazvučni debridman se zasniva na predaji mehaničke energije i stvaranju vibracija visoke frekvencije (25 KHz) u tkivima. U tehničkom smislu ova vrsta debridmana izvodi se aparatom koji u sebi ima ugrađen ultrazvučni generator koji putem preciznog piezoelektričnog kristala pretvara električnu energiju u mehaničke vibracije. Aparat koristi ultrazvuk niske snage, a kao sredinu za irigaciju fiziološki ili Ringerov rastvor.[23][24][25]

Promenama pritiska, uz pomoć ultrazvuka, stvaraju se i nestaju kavitacije (mehurići) koji se prenose stalnim pomeranjem sonde preko rane. Turbulencijama i promenama pravca odvaja se nekrotično tkivo i fibrinski sloj u rani.

Prednost ove metode ogleda se u tome što je granulaciono tkivo pošteđeno traume, jer je otpornije na promene pritiska. Stvorene kavitacije ujedno i perforiraju bakterijsku membranu tako da se postižu i dobri rezultati lečenja kod bakterija koje formiraju biofilm.

Ultrazvučni debridman je pogodan za lečenje teže pristupačnih delova tela, kao što su interdigitalni prostori, fistule, duge kosti (osteomijelitis) ili kod prisutnog stranog tela kod opekotina.[26][27]

Terapija negativnim pritiskom[уреди]

Terapija negativnim pritiskom V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), koristi se u velikom broju klinika širom sveta

Terapija negativnim pritiskom V.A.C. (Vacuum Assisted Closure), koja se koristi u velikom broju klinika širom sveta, jedna je od najvažnijih inovacija u terapiji zarastanja rane i integralni deo lečenja dekubitusa kao i drugih hroničnih rana. Postupak se zasniva na primeni posebnog uređaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnog sistema odvodi sekret iz rane. Negativni pritisak osigurava optimalnu količinu tekućeg sadržaja u rani, napetost u tkivu i kapilarni protok koji poboljšava kapilarnu perfuziju. U tako stvorenim uslovima osiguravaju se idealni vlažni uslovi za zarastanje rane i odstranjuje devitalizovano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i sunđer, u toku postupka, prekrivene su polupropusnom membranom i u celinii sterilno izolovani, pa nema mogućnosti zagađenja rane iz okoline. Time se sprečava sekundarna infekcija rane, širenje bakterija iz rane u okolinu i maceracije okolne kože koju uzrokuje sekret iz rane.[28]

Terapija negativnim pritiskom poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana je za 30%, a u okolnom tkivu za 15%), dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangiogeneza koja se povećana četiri puta), stimuliše stvaranje granulacionog tkiva, smanjuje edem, broj bakterija u rani, odstranjuje višak eksudata (zajedno s zapaljenjskim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i ćelijskim detritusom), te dovodi do kontrakcije rane.[29]

Prednosti i nedostaci debridmana[уреди]

Dobre i loše strane različitih vrsta debridmana
Vrsta debridmana Prednosti Nedostaci
Hirurški debridman
  • Brzina i selektivnost
  • Dobri rezultati
  • Mogućnost oslobađanja citokina koji učestvuju u procesu zarastanja rane
  • Često je bolan za bolesnika - ponekad je potrebna opšta anestezija
  • Nemogućnost tačnog određivanja granice vitalnosti tkiva
  • Mogućnost oštećenja važnih struktura (krvnih sudova i živaca)
  • Mogućnost jačih krvarenja
  • Mogućnost unosa bakterija sa površine u dubinu tkiva
  • Ograničena primena kod anatomski nepristupačnih i rizičnih regija (duboka rana u blizini krvnih sudova ili živaca)
  • Visoka cena, ako se procedura mora izvesti u opštoj anesteziji i bolničkim uslovima
  • Dostupnost operacione sale u slučaju potrebe za debridmanom u opštoj anesteziji i opsežnijem zahvatu
  • Ograničenja u izvođenju kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji
Autolitički debridman
  • Selektivnost, bez oštećivanja okolnog tkiva
  • Sigurnost (koriste se vlastiti biološki mehanizmi)
  • Praktino bezbolan postupak
  • Jednostavnost sprovođenja postupka
  • Kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji kada je hirurški debridman kontraindikovan
  • Sporost
  • Česte kontrole zbog mogućnosti razvoja infekcije
  • Ako se koriste okluzivne hidrokoloidne obloge može doći do porasta anaerobnih bakterija.
Biološki debridman
  • Selektivnost
  • Bezbolnost
  • Psihološki učinak na bolesnika
Hemijski debridman
  • Brzina delovanja
  • Ne oštećuje vitalno tkivo, ako se pravilno primeni
  • Kod bolesnika na antikoagulantnoj terapiji, kada je hirurški debridman kontraindikovan
  • Postupak je skup
  • Potrebno iskustvo u primeni preparata
  • Moguće zapaljenjske reakcije
Ultrazvučni debridman
  • Selektivnost
  • Ponekad relativno bolan postupak
  • Mogućnost ambulantne i stacionarne primene
  • Kratkotrajnost postupka
  • Nema krvarenja
  • Cena uređaja
Debridman vodom
  • Selektivnost
  • Vrlo mala bol
  • Idealno za pripremu dna rane za sekundarni zahvat (kožni transplantat)
  • Značajno smanjenje broja bakterija
  • Mogućnost ambulantne i stacionarne primene
  • Cena postupka i opreme (visoka cena uređaja i sonde)

Izvori[уреди]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 D. Huljev, A. Gajić. Debridement. Acta Med Croatica, 65 (Supl. 2) (2011) 63-68
  2. Clark RAF. Cutaneous tissue repair Basic biologic considerations. I. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 701-25.
  3. Rodeheaver G, Baharestani MM, Brabec ME i sur. Wound healing and wound management: Focus on debridement. Adv Wound Care 1994; 7: 22.
  4. Hellgren L, Vincent J. Debridement: An essential step in wound healing. U: Westerhoff W, ur. Leg Ulcers: Diagnosis and Treatment. Amsterdam, Netherlands: Elsevier Science 1993, 305-12.
  5. Haury B, Rodeheaver G, Vensko J i sur. Debridement: An essential component of traumatic wound care. Am J Surg 1978; 135: 238.
  6. Fowler E, van Rijswijk L. Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ost/Wound Manag 1995; 41: 23.
  7. Huljev D, Gajić A, Triller C, Smrke D. Mehanički debridement. Acta Med Croatica 2010; 64: 57-62.
  8. Gajić A. Debridement. Acta Med Croatica 2009; 63: 55-7
  9. Huljev D, Gajić A, Pintar M. Effects of ultrasonic and wersayet hydrosurgery debridement on bacterial burden. Acta Chirurg Austriaca 2010; 42: 29.
  10. Loo WT, Sasano H, Chow LW. Pro-inflammatory cytokine, matrix metalloproteinases and TIMP-1 are involved in wound healing after mastectomy in invasive breast cancer patients. Biomed Pharmacother 2007; 61: 548-52.
  11. Lu S, Xiang J, Qing C, Jin S, Liao Z, Shi J. Effect of necrotic tissue on progressive injury in deep partial thickness burn wounds. Chin Med J 2002; 115: 323-5.
  12. Mekkes JR, Le Poole IC, Das PK, Bos JD, Westerhof W. Efficient debridement of necrotic wounds using proteolytic enzymes derived from Antarctic krill: a double-blind, placebo-controlled study in a sta ndardized animal wound model. Wound Repair Regen 1998; 6: 50-7.
  13. Bucalo B, Eaglstein W, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound R epair Regen 1993; 1: 181-6.
  14. Аутолиз — Филонов Сергей Иванович
  15. ((en)) Hidrokoloidna obloga za kvalitetno previjanje rana sa slabom i umerenom eksudacijom
  16. ((hr)) PRIMJENA SUVREMENIH POTPORNIH OBLOGA U LIJEČENJU KRONIČNIH RANA
  17. Marin Marinović, Nera Fumić, Stanislava Laginja i Aldo Ivančić Algoritam primjene debridmana. Acta Med Croatica, 68 (Supl. 1) (2014) 95-101 Puni tekst: pdf (87 KB), Hrvatski, možete preuzeti ovde.
  18. Advanced Wound Management
  19. Martin FT, O’Sullivan JB, Regan PJ et al: Hydrocolloid dressing in pediatric burns may decrease operative intervention rates. J Pediatr Surg. 2010; 45: 600–605.
  20. Cubison CS, Pape SA, Jeffery SLA. Dermal preservation using the VERSAJET Hydrosurgery System for debridement of pediatric burns. Burns 2006; 32: 714-20.
  21. Mosti G, Mattalians V. The debridement of chronic leg ulcers by means of a new, fluidjet - based device. Wounds 2006; 18: 227-37.
  22. Caputo W, Beggs DJ, DeFede JL, Simm L, Dharma H. A prospective randomised controlled trial comparing hydrosurgery with conventional surgical debridement in lower extremity ulcers. Int Wound J 2008; 5: 288-94.
  23. Voigt J, Wendelken M, Driver V, Alvarez OM: Low-frequency ultrasound (20–40kHz) as an adjunctive therapy for chronic wound healing: a systematic review of the literature and meta- analysis of eight randomized controlled trials. Int J Low Extrem Wounds. 2011; 10: 190–199.
  24. Tan J, Abisi S, Smith A, Burnand KG: A painless method of ultrasonically assisted debridement of chronic leg ulcers: a pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: 234–238.
  25. Webster DF, Pond JB, Byson M, Harvey W: The role of cavitation in the in vitro stimulation of protein synthesis in human fibroblasts by ultra- sound. Ultrasound Med Biol. 1978; 4: 343–351.
  26. Huljev D, Gajić A, Pintar M. Effects of ultrasonic and wersayet hydrosurgery debridement on bacterial burden. Acta Chirurg Austriaca 2010; 42: 29.
  27. Stanics MM. Wound debridement with 25kHz Ultrasound. Advances in wound & skin care 2007; 18: 484-90.
  28. Ubbink, Dirk T; Westerbos, Stijn Joël; Evans, Debra; Land, Lucy; Vermeulen, Hester (2008). Ubbink, Dirk T, ed. "Topical negative pressure for treating chronic wounds". Cochrane Database of Systematic Reviews 16 (3): CD001898. doi:10.1002/14651858.CD001898.pub2. PMID 18646080. Jump up ^
  29. Moch D, Fleischmann W, Westhauser A (1998). "Instillationsvakuumversiegelung: ein erster Erfahrungsbericht", Instillation vacuum sealing—report of initial experiences. Langenbecks Archiv für Chirurgie (in German) 115: 1197–9.

Literatura[уреди]

  • Rodeheaver GT. Pressure ulcer debridement and cleansing: a review of current literature. Ostomy Wound Manage 1999; 45 (Suppl. 1A): 80S-85S.
  • Streubel PN, Stinner DJ, Obremskey WT. Use of Negative – pressure Wound Therapy in Ortopaedic Trauma. J Am Acad Surg 2012; 20: 564-74.
  • Huljev D, Novinšćak T, Gverić T i sur. NPWT – terapija negativnim tlakom. Acta Med Croatica 2011; 65 (Supl. 2): 81-6.
  • De Franzo AJ, Argenta LC, Marks MW i sur. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lowerextremity wound with exposed bone. Plast Reconstr Surg 2001; 108: 1184-91.
  • Mullner T, Mrkonjic L, Kwasny O, Vecsei V. The use of negative pressure to promote the healing of tissue defects: a clinical trial using the vacuum sealing technique. Br J Plast Surg 1997; 50: 194-9.
  • Pelham FR, Kubiak EN, Sathappan SS, Di Cesare PE. Topical negative pressure in the treatment of infected wounds with exposed orthopaedic implants. J Wound Care 2006; 15: 111-6.
  • Bakota B, Kopljar M, Jurjević Z i sur. Mangled extremitycase report, literature review and borderline cases guidelines proposal. Coll Antropol 2012; 36: 1419-26.
  • Voig J, Wendelken M, Driver V, Alvarez OM. Low-frequency ultrasound (20–40 kHz) as an adjunctive therapy for chronic wound healing: a systematic review of the literature and meta-analysis of eight randomized controlled trials. Int J Low Extrem Wounds 2011; 10: 190-9.
  • Tan J, Abisi S, Smith A, Burnand KG. A painless method of ultrasonically assisted debridement of chronic leg ulcers: a pilot study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: 234-8.
  • Johns LD. Nonthermal effects of therapeutic ultrasound the frequency resonance hypothesis. J Athl Train 2002; 37: 293-9.
  • Fumić N, Marinović M, Komljenović I. Nursing process for patients treated with negative pressure therapy after severe foot trauma. Acta Med Croatica 2013; 67 (Suppl 1): 119-22.</ref>

Spoljašnje veze[уреди]


Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).