Torsades de pointes

С Википедије, слободне енциклопедије
Пређи на навигацију Пређи на претрагу
Torsades de pointes
SinonimiTorsade(s)
Torsades de Pointes TdP.png
12-kanalni EKG bolesnika sa znacima torsades de pointes (TdP)
Specijalnostikardiologija

Torsades de pointes (akronim TdP) je specifičan oblik polimorfne ventrikulаrne tahikardije kod bolesnika sa dugim QT–intervalom. Karakteriše se na EKG brzim, nepravilnim QRS–kompleksima, koji kao da se prelamaju (uvijaju) oko izoelektrične linije. Ova aritmija može spontano prestati ili preći u fibrilaciju komora. U kliničkoj slici dominira jako narušena hemodinamika srca koja vodi u iznenadnu smrt. Dijagnoza se postavlja na osnovu EKG. Leči se intravenskim injekcijama magnezijuma, merama za skraćivanje QT–intervala, nesinhronizovanom kardioverzijom ako dođe do ventrikularne fibrilacije.[1][2]

Epidemiologija[уреди | уреди извор]

Prevalenca urođenog produženog QT intervala uglavnom je nepoznata. Procena je da između 1:2.000 i 1:20.000 osoba imaju genetsku mutaciju za produženje QT intervala.

Poremećaj je učestaliji kod muškaraca nego kod žena.

Takođe jako se malo zna o prevalenciji ili incidenciji torsades de pointes izazvanog lekovima. To je uglavnom zbog toga što je aritmija često prolazna, a tačna dijagnoza zahteva snimanje EKG-a tokom događaja. Nekoliko evropskih centara procenjuje da je godišnja stopa torsades de pointes izazvanih lekovimaizmeđu 0,8 i 1,2 na milion osoba-godišnje. Incidencija lekovima izazvane torsades de pointes također varira u zavisnosti od vrste leka i populacije koja se proučava.[3][4][5]

Etiologija[уреди | уреди извор]

Dugi QT–interval odgovoran za nastanak torsades de pointes može biti posledica urođen (kongenitalne) mane ili stečen, indukovan lekovima.[6]

Urođeni oblik

Dva utvrđena kongenitalna sindroma s dugim QT–intervalima su:

  • Jervellov i Lange–Nielsenov sindrom (autosomno recesivan sa gluvoćom)
  • Romano–Wardov sindrom (autosomno dominantan, bez gluvoće).

Međutim, prepoznato je najmanje 6 podtipova sindroma dugog QT–intervala koji nastaje zbog oštećenja gena koji kodiraju specifične transmembranske kalijumove ili natrijumove kanale.

Stečeni oblik

Torsades de pointes češće nastaje nakon uzimanja nekih lekova, obično:

  • antiaritmika Ia, Ic ili III grupe;
  • tricikličnih antidepresiva,
  • fenotiazina
  • nekih antivirusnuh i antimikotične lekove

Patofiziologija[уреди | уреди извор]

Kod oovog stanja produženje QT–intervala povećava sklonost aritmijama zbog produženja repolarizacije, što uključuje i rane naknadne depolarizacije i prostornu disperziju refraktornosti.[7]

Predloženi mehanizam torsades de pointes uključuje inhibiciju odložene struje kalijumovih jona. Što dovodi do viška pozitivnih jona unutar ćelijske membrane i produžuje fazu repolarizacije. Ako se tokom ove produžene faze repolarizacije, poznate kao R na T fenomen, stvori ektopični otkucaj, to može dovesti do torsades de pointes.

Kako kod urođenog tako i nakon upotrbe lekova produženog QT intervala promene na ćelijskoj membrani na sličan način blokiraju kalijumove kanale.

Torsades de pointes se malo razlikuje od ventrikularne fibrilacije po tome što se može spontano prestati. Međutim, ako se ne leči torsades de pointes na kraju može napredovati u ventrikularnu fibrilaciju.

Faktori rizika[уреди | уреди извор]

Listu faktora povezanih sa povećanom tendencijom ka razvoju torsades de pointes čine:[8]

  • Lekovi
  • Hipokalemija (nizak nivo kalijuma u serumu)
  • Hipomagnezijemija (nizak nivo magnezijuma u serumu)
  • Hipokalcemija (nizak nivo serumskog kalcijuma)
  • Bradikardija (usporen rad srca)
  • Otkazivanje srca
  • Hipertrofija leve komore
  • Hipotermija
  • Subarahnoidno krvarenje
  • Hipotiroidizam

Klinička slika[уреди | уреди извор]

Bolesnici se obično javljaju sa sinkopom izazvanom visokom frekvencijom srca (200–250 otkucaja/min) koja nije adekvatna za normalnu perfuziju mozga. Palpitacije su uobičajene kod bolesnika kod kojih je očuvana svest. Zbog izraćene tahikardije, ponekad se produženi QT–interval otkriva tek nakon reanimacije.

Dijagnoza[уреди | уреди извор]

EKG pacijenta sa torsades de pointes, praćen neujednačenom ventrikaularnom tahihkardijom
EKG

Dijagnoza se postavlja elektrokardiografskim (EKG) snimanjem koje pokazuje undulirajuću osovinu QRS–a, sa pomeranjem polariteta kompleksa oko osnovne linije. EKG između napada ubrzanog rada srca pokazuje dugi QT–interval nakon korekcije zbog srčane frekvencije (QTc). Normalni prosek vrednosti ovog intervala je ~ 0,44 sek i varira između pojedinaca i zavisno od pola. [9]

Normalni prosek vrednosti ovog intervala je ~ 0,44 sek i varira između pojedinaca i zavisno od pola. Dok se QTc smatra dugim kada je veći od 450 ms kod muškaraca i 460 ms kod žena. QTc veći od 500 ms povezan je s dvostrukim do trostrukim povećanjem rizika za torsades de pointes. Ritam se može spontano prekinuti ili preći u ventrikularnu fibrilaciju.[10]

Anamneza

Porodična anamneza može ukazati na stečeni (urođeni) oblik sindroma. Zato je potrebno snimiti EKG i članovima uže porodice.

Elektroliti

Proverom nivo elektrolita treba ustanoviti postojanje hipoglikemije, hipokalemije, hipomagnezijemije i hipokalcemije.

Srčani enzimi

Isključite ishemiju miokarda, posebno kod pacijenata bez produženja QT intervala.

Slikovne metode

Ako postoji bilo kakva klinička sugestija, treba izvesti radiografiju grudnog koša i ehokardiografiju kako bi se isključila strukturna bolest srca.

Ostali testovi

Po potrebi treba obaviti i druge testove, zavisno o etiološkim faktorima koji se razmatraju (videti faktore rizika u odeljku etiologija).

Diferencijalna dijagnoza[уреди | уреди извор]

Diferencijalna dijagnoza torsade de pointes uključuje sljedeće bolesti:[11]

  • Ventrikularna tahikardija
  • Pedijatrijska, tahikardija
  • Sinkopa
  • Bubrežna insuficijencija, hronične i dijalizne komplikacije
  • Toksičnost, antiditrisritmika
  • Toksičnosta antihistaminika
  • Ventrikularna fibrilacija
  • Iznenadna srčana smrt

U ostala razmatranja treba uzeti u obzir razliku između stečenog sindroma dugog QT intervala od urođenog sindroma dugog QT intervala. Uz to, torsadu treba razlikovati od polimorfne ventrikularne tahikardije ili, retko, od monomorfne ventrikularne tahikardije.[11]

Supraventrikularnu tahikardija s aberantnim provođenjem može se zameniti sa torsadom, posebno kada je nivo aberacije promjenjiv. Takođe i atrijalna fibrilacija se može mešati sa užim i tipičnim QRS kompleksima.[11]

Terapija[уреди | уреди извор]

Nakon uklanjanja štetnog agensa lečenje je usmereno na korekciju hidroelektrolitičke ravnoteže (serum sa kalcijumom , kalijumom ili magnezijum sulfatom ), primenu antiaritmika i defibrilacije ili kardioverzije, po potrebi.[7]

Akutna epizoda koja dovoljno dugo traju i narušavaju hemodinamiku, leče se nesinhronizovanom kardioverzijom počevši sa 100 J.

Bolesnici često dobro reaguju na terapiju magnezijumom: MgSO4 2 g intravenski u trajanju 1–2 min (čak i oni pacijenati sa normalnim nivoom magnezijuma). Ukoliko je ovo lečenje nefikasno, daje se drugi bolus za 5–10 min.Zatim se započinje sa infuzijom Mg od 3–20 mg/ min kod bolesnika bez renalne insuficijencije.

Lidokain (razred Ib) skraćuje QT–interval i može biti koristan kod torsades de pointes izazvane lekovima.

Primenu antiaritmika klase Ia, Ic i III treba izbegavati.

Ukoliko je uzrok torsades de pointes lek, njegovo davanje se prekida. Kod bolesnika sa čestim ili dugim napadima torsades de pointes neophodno je bolničko lečenje u cilju skraćenja QT–intervala, i traje sve dok se lek u potpunosti ne odstrani. Budući da povećanje srčane frekvencije skraćuje QT–interval, dobra je privremena elektrostimulacija i/ ili izoproterenol IV.[7]

U načelu neophodno je dugoročno lečenje bolesnika sa kongenitalnim sindromom dugog QT–intervala. Terapije izbora obuhvaća β–blokatore, trajnu elektrostimulaciju, ICD ili kombinaciju navedenog.

Paradoksalno, beta-adrenergični antagonisti su kontraindikovanii kada se stekne dugi QT, jer je bradikardija faktor rizika za torsade .

Takođe se u terapiji mogu koristiti stalni ili privremeni pejsmejkeri.

Vidi još[уреди | уреди извор]

Izvori[уреди | уреди извор]

  1. ^ Khan Q, Ismail M, Haider I. High prevalence of the risk factors for QT interval prolongation and associated drug-drug interactions in coronary care units. Postgrad Med. 2018 Nov;130(8):660-665. [PubMed] [Reference list]
  2. ^ Dessertenne F, « La tachycardie ventriculaire à deux foyers opposés variables », Arch Mal Cœur Vaiss. 1966;59:263–272
  3. ^ Salem M, Reichlin T, Fasel D, Leuppi-Taegtmeyer A. Torsade de pointes and systemic azole antifungal agents: Analysis of global spontaneous safety reports. Glob Cardiol Sci Pract. 2017 Jun 30;2017(2):11. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
  4. ^ Porta-Sánchez A, Gilbert C, Spears D, Amir E, Chan J, Nanthakumar K, Thavendiranathan P. Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by Cancer Therapies: A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 07;6(12) [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
  5. ^ Heemskerk CPM, Pereboom M, van Stralen K, Berger FA, van den Bemt PMLA, Kuijper AFM, van der Hoeven RTM, Mantel-Teeuwisse AK, Becker ML. Risk factors for QTc interval prolongation. Eur J Clin Pharmacol. 2018 Feb;74(2):183-191. [PubMed] [Reference list]
  6. ^ Makkar RR, Fromm BS, Steinman RT, Meissner MD, Lehmann MH, « Female gender as a risk factor for torsades de pointes associated with cardiovascular drugs » [archive] JAMA, 1993;270:2590– 2597
  7. 7,0 7,1 7,2 „Torsades de Pointes. About Torsades de Pointes.”. patient.info (на језику: енглески). Приступљено 2020-11-21. 
  8. ^ „CredibleMeds :: Clinical Factors Associated with Prolonged QTc and/or TdP”. crediblemeds.org. Приступљено 2020-11-21. 
  9. ^ Wilders R, Verkerk AO. Long QT Syndrome and Sinus Bradycardia-A Mini Review. Front Cardiovasc Med. 2018;5:106. [PMC free article] [PubMed] [Reference list]
  10. ^ Van Laecke S. Hypomagnesemia i hypermagnesemia. Acta Clin Belg. 2019 Feb; 74 (1): 41-47. [ PubMed ] [ Referentna lista ]
  11. 11,0 11,1 11,2 Jatin, Dave. „Differential Diagnosis for Torsade”. www.emedicine.medscape.com. Приступљено 21. 11. 2020. 

Literatura[уреди | уреди извор]

  • Cohagan B, Brandis D. Torsade de Pointes. [Updated 2020 Aug 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: www.ncbi.nlm.nih.gov
  • Gerd Herold: Innere Medizin. Eigenverlag, Köln 2007, ISBN 978-3-89019-704-3.
  • P. Schweikert-Wehner: Antidepressiva, Vorsicht Arrythmien. In: Pharmazeutische Zeitung, 159. Jahrgang, 44. Ausgabe, S. 22–24, Eschborn, 2014

Spoljašnje veze[уреди | уреди извор]

Klasifikacija
Spoljašnji resursi

Mediji vezani za članak Torsades de pointes na Vikimedijinoj ostavi

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).