Ангина пекторис

С Википедије, слободне енциклопедије
Ангина пекторис
(лат. angina pectoris)
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалносткардиологија
МКБ-10I20
МКБ-9-CM413
DiseasesDB8695
eMedicinemed/133
MeSHD000787

Ангина пекторис, стенокардија, стезање у грудима[1] (од грч. речи, άγχειεν - стезати сузити и лат. речи pectus - прса или од грч. речи στενός - узак и χαρδία - срце) је скуп симптома, међу којима је водећи бол, који се карактерише; специфичном локализацијом, зрачењем, дужином трајања и провокативним факторима. Бол најчешће локализован у прекордијуму иза грудне кости, настаје као последица разлике између потреба за кисеоником у срчаном мишићу (миокарду) и немогућности коронарне (артеријске) циркулације срца да задовољи сопствене потребе.

Механизам настанка бола у стенокардији или ангини пекторис није тачно познат, али се поуздано зна да се он јавља када је срчани мишић изложен исхемији изазваној многобројним стањима (узроцима) у којима расту потребе миокарда за кисеоником. Уз бол у ангинозном нападу се могу јавити и неуровегетативни симптоми; тахикардија (убрзан рад срца), повишен крвни притисак, мучнина итд.[2][3]

Особа који има ангину пекторис може водити нормалан живот, а да би то и остварила она мора бити упозната са својим стварним здравственим стањем и могућим ризицима, и да редовно узима прописану терапију, редовно посећује лекара и истрајно до краја живота спроводи правилан и здрав начин живота.

Историјат

Иако се откриће циркулације приписује Вилијаму Харвију, један од напознатијих древних индијских лекарa и учитеља Сушрута још 500. п. н. е, познавао је орган као што је срце и изучавао његову улогу у кретању „виталне течности кроз канале“. Сушрута је међу првима описао тегобе (бол иза грудне кости) идентичне ангини пекторис које је под називом „Hritshoola“-срчани бол описао у свом чувеном трактату „Sushruta Samihta”. [4]

Први опис клиничког синдрома ангине пекторис датира из 17. века у аутобиографији енглеског књижевника Едварда Хajда (Edward Hyde 1609—1674), грофа од Кларендона.[5]. У њој је Едвард овако описао тегобе његовог оца, које је он имао након напора; „бол у левој руци га је толико мучио да би он побледео“.[6]

Први научни опис овог синдрома објавио је патолошки анатом Ђовани Батиста Моргани (Giovanni Battista Morgani 16821771) у делу (лат. De sedibus et causis morborum). Моргани је већ 1707. сецирао леш једног болесника који је умро након стенокардичног напада, али је своја опажања о овом случају објавио тек 1761. [7][8]

На веома упечатљив и стручан начин клиничке симптоме ангине пекторис приказао је Вилиjам Хаберден (William Haberden 1710-1801) 1876.[9]. Док су ранији аутори указивали само на бол и диспнеју Хаберден је описао и пароксизмални осећај стезања у грудима. У једном предавању, одржаном 21. јула 1768. на Краљевском колеџу лекара Хаберден је први пут употребио израз ангина пекторис.[10]

Пари (Paryy 1755-1882) је први претпоставио да би коронарне артерије могле бити одговорни фактор у патогенези стенокардије. Едвард Џенер (Edward Jenner (17491823) указао је такође на повезаност стенокардије и атеросклерозе срчаних крвних судова.[11].

Алан Бурн (Allan Burns 17811813) је закључио да се је синдрома ангине пекторис, заправо клиничка манифестација коронарне опструкције[а].[12].

Херман Нотнагел (Hermann Nothnagel 18811905) описао је вазомоторни облик ангине пекторис, од које је и сам боловао. На овај облик ангине указао је је 1806. и Леонард Ландоис. А на аорталну генезу тог синдрома посумњао је Томас Клajфорд Албут (Thomas Clifford Allbutt 18361925).

За лечење ангине пекторис Томас Брунтон (Thomas Lauder Brunton), први је препоручио амилнитрат 1876.[13], а две године касније Вилијам Мурел (William Murrell) нитроглицерин. Аскенази (S. Askanazi) је за лечење ангинозних болова применио диуретин. Оперативно лечење ангине пакторис започео је Томас Јонеско (Thomas Jonnesco 18601926) који је 1916. препоручио примену вратне симпатектомије.[14]

Током 1924 А. Левен у лечењу стенокардије уводи примену паравертебралне инјекције алкохола, а Р. Лерих 1936 (R.Lerich) стелектомију.

Након што је 1974. Андреас Гринциг извео прву ангиопластику на перифеним крвним судовима, у локалној анестазији код човека, он је након интервенције на анималном моделу, приказао и прву успешну дилатацију стенозираног срчаног крвног суда. Заједно са Милером и Ханаом, 1977. у Сан Франциску а потом у Цириху, током елективног аортокоронарног премошћавања, Андреас Гринциг је урадио прву коронарну ангиопластику, а затим 16. септембра 1977, по први пут у историји медицине и самосталну перкутану коронарну интервенцију.[15]

Важна открића у интервентној кардиологији настају 1986. када у Тулузу - Француска, (франц. Jacques Puel), а затим 1987. и Улрих Сигвар (Ulrich Sigwar) са сарадници имплантирају први интракоронарни стент, којим је омогућена још шира употреба перкутаних коронарних интервенција широм света. Главни разлог за њиховo увођење у интервентну радиологију било је смањење број рестеноза које су се јављале након ангиопластике и боља подршка дилатираном (проширеном) крвном суду или цевастом каналу.[16]

Епидемиологија

Подаци о учесталости ангине пекторис варирају у различитим клиничким студијама у зависности од: географског положаја проучаваног становништва, критеријума који су примењени у тестирању пацијената и различито дефинисаних услова истраживања.[17]

Тако се процењује да у САД од ангине пекторис болује око 9,8 милиона Американаца као и да се она сваке године јавља у 500.000 нових случајева. У 2009, око 785.000 Американаца је имало први срчани напад, а код око 470.000 он се поново јављао. Само у око 18% срчани напада претходи ангина пекторис. Такође процењује се да је појава првог инфаркта миокарда са ангинозним нападом присутна код 195.000 Американаца сваке године [18]

Мушкарци чине око 70% пацијената са ангином пекторис. Типични пацијенти мушког пола са ангином су у доби од 40 и 60 година или женског пола између 65 и 75 година старости.

Стопе инциденције од нестабилне ангине пекторис на 100.000 становника према узрасту и полу, у Србији, 2009. [19]
Пол 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75
Мушкарци 0.0 0.0 0.0 0.0 1.2 1.2 4.2 9.9 30.6 67.8 98.1 162.1 194.5 227.8 224.9 234.8
Жене 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.4 2.3 5.4 15.8 27.6 55.7 71.8 108.9 145.1 169.5 165.0

Морталитет / Морбидитет

Смртност узрокована коронарном болешћу, три пута је већа код мушкараца него код жена у доби испод 65 година. Код старијих је смртност подједнака, а у доби преко 65 година, смртност је два пута већа код жена. Иако је укупна смртност непромењена, у последње две декаде смртност у доби испод 65 година смањена је за преко 50%.

Сваких 25 секунди, у Северној Америци јавља се коронарни догађај, а скоро сваке минуте неко ће умрети од последица тог догађаја. Коронарна болест срца изазвала је најмање један од пет смртних случајева 2005. у Сједињеним Америчким Државама. Такође у 2005. од коронарне болести срца умрло је 445.687 особа (232.115 мушкараца и 213.572 жена). На основу података о смртности у 2005, очекује се да ће у наредним годинама око 2.400 Американаца умрети од кардиоваскуларних болести сваки дан, или у просеку догодиће се један смртини случај сваких 37 секунди.[18]

Стопа морталитета од нестабилне ангине пекторис на 100.000 становника према узрасту и полу, у Србији, 2009. [19]
Пол 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75
Мушкарци 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.4 1.6 3.7 5.0 7.0 11.9 14.7 32.1
Жене 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.7 1.3 4.4 8.2 10.7 34.2

Раса, пол, старост

Раса

Коронарна болест погађа људе свих раса. Годишњa стопа нових епизода ​​ангине пекторис на 1000 становника у односу на расу према подацима из САД приказана је у доњој табели [18]

Годишњa стопа нових епизода ​​ангине пекторис на 1000 становника у односу на расу у САД. [18]
Старост Бела раса Црна и хиспано раса
45 до 54 година
  • 8.5 у мушкараца
  • 10,6 у жена
  • 11.8 у мушкараца
  • 20,8 у жена
55 до 64 година
  • 11.9 у мушкараца
  • 11.2 у жена
  • 10.6 у мушкараца
  • 19.3 у жена
65 до 74 година
  • 13,7 у мушкарца
  • 13.1 у жена
  • 8.8 у мушкарца
  • 10.0 у жена

„Према подацима Центра за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) САД, преваленца ангине и/или коронарне болести срца је највећа и стално се увећава у латино-американаца (хиспано порекла), затим код белаца и црнаца који нису хиспано порекла (5%, 4,2%, 3,7%). Ова информација укључује 50 америчких савезних држава, Дистрикт Колумбију, Порторико и Америчка Девичанска острва.“[20][18]

Пол

Мушкарци чине око 70% пацијената са ангином пекторис. Типични пацијенти са ангином су мушкарци у доби од 40-60 година или жене између 65 и 75 година. Према подацима из САД ангина пекторис међу Американцима старости од 40-74 година, била је већа код жена него код мушкараца [18], као један од симптома коронарне болести, са женско мушким односом 1,7:1 и преваленцом од 4,6 милиона код жена и 3,3 милиона у мушкараца. Учесталост атипичних облика ангине је такође чешћи код жена у односу на мушкарце. Процењеује се да је преваленца ангине у старости већа код жена него код мушкараца. Жене имају нешто вишу стопу смртности од коронарне болести у поређењу са мушкарцима, због њене појаве у каснијем животмом добу (између 65 и 75 година) због чешћег одсуства класичних ангинозних симптома.[18] Подаци ЦДЦ САД из 2005. указују да мушкарци имају повећану преваленцу ангине и/или коронарне болести срца (5,5%), него жене (3,4%).[20]

Старост

Преваленција ангине пекторис се повећава са годинама. Старост је снажан фактор ризика смртности. Више од 150.000 Американаца млађих од 65 година умрло је од коронарне болести у 2005. Међутим, у 2005, 32% смртних случајева од кардиоваскуларних болести настало је пре 75 године живота, што је добар показатељ ако се узме у обзир да је просечан очекивани животни век човека око 77,9 година. Учесталост нових и рекурентних случајева ангине пекторис се повећава са годинама, али онда опада након 85 година старости.[20] [18].

Број новооболелих од нестабилне ангине пекторис према старости у Србији, 2009. [19]
Узраст 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >75
Број оболелих 0 0 0 0 3 4 17 37 110 239 420 669 633 645 698 1033

Етиологија

Ангина пекторис је ургентно стање у кардиологији, које настаје као последица исхемије миокарда узрокованe смањеном или поремећеном циркулацијом крви у срчаном мишићу и смањеним приливом кисеоника у ткиву и ћелијама срчаног мишића. Поремећај циркулације крви кроз срчани мишић последица је анотомопатолошких промена на срчаним (коронарним) артеријама при чему доминира зачепљење или сужење њиховог лумена у различитим степенима.

Атеросклероза се у око 95% случајева јавља као узрок исхемијом изазване ангине пекторис. У осталих 5% случајева узроци могу бити; колагена болест, сифилис, емболија коронарних крвних судова изазвана вегетацијама у бактеријском ендокарду.

Иако етиопатогенеза артериосклерозе у ангини пекторис није потпуно разјашњена, велику улогу у њеном развоју играју фактори ризика. Међу овим факторима најзначајнији су; повишен крвни притисак, повишен ниво масти у серуму уз ниску ЛДХ фракцију холестерола, нетолеранција на угљене хидрате, пушење, исхрана богата засићеним мастима, психоемоционална напетост. Уз све наведено од великог значаја је и животна доб, пол и породична оптерећеност исхемијском болешћу срца.

Патолошка анатомија

Клиничару је лако да опише основне карактеристике синдрома ангине пекторис. Патолошком анатому је то знатно теже, јер се показало да јачина бола у грудима није у корелацији са патоанатомски супстратом, патофизиолошки следом догађаја и најтежим компликацијама, па се и до данашњих дана поуздано не зна прави супстрат овог синдрома. А не може се знати због једног од следећа два разлога:

Зато се патолошки анатом у свом извештају о променама код ангине пекторис углавном ограничава на описивање коронарне инсуфицијенције, односно промена на коронарним артеријама [21].

Патофизиологија

У основи ангине пекторис је исхемија миокарда, која настаје када проток крви кроз коронарне артерије постане недовољан за нормалну оксигенацију миокарда. Зато ћелије миокарда прелазе са аеробног у анаеробни метаболизам, који је праћен прогресивним оштећењем метаболичких, механичких и електричних функција. Зато се каже да је ангина пекторис најчешћа клиничка манифестација исхемије миокарда, која узрокује хемијску и механичку стимулацију сензорних аферентних нервних завршетака у коронарним крвним судовима и миокарду. Ова нервна влакана протежу се од првог до четвртог грудног кичменог нерва, па преко кичмене мождине досежу до таламуса, а одатле до мождане коре.

Бројне студије наводе аденозин као један од главних хемијских медијатора ангинозном болу. Током исхемије, АТП се разлаже до аденозина, који, након дифузије у екстрацелуларни простор, изазива дилатацију артериола и ангинозни бол. Аденозин, највероватније, изазива ангину тако што стимулише рецепторе у А1 аферентним нервним завршетцина срца [22]. Исхемија миокарда може бити последица;

  • смањењног протока крви кроз коронарне артерије изазваног фиксном и/или динамичком епикардијалном стенозом коронарних артерија (тј смањењем протока кроз крвне судове),
  • абнормалног сужењa или недовољног ширења (дилатације) коронарне микроциркулације (тј. повећаног отпора у крвним судовима),
  • смањењеног преноса кисеоника путем крви.

Исхемија миокарда може бити и последица фактора који утичу на састав крви, као што су смањена способност крви за транспорт кисеоника, нпр. код тешке анемије (хемоглобин, <8 г/дл), или повишеног нивоа карбоксихемоглобина (као последица удисања угљен-моноксида у затвореном простору или дугоротраног пушења).

Атеросклероза је један од најчешћих узрока оштећења коронарних артерија, па самим тим и ангине пекторис. Пацијенти са фиксним коронарним атеросклеротским лезијама од најмање 50% показују знаке исхемије миокарда током повећаних метаболичких захтева, као резултат значајног смањења коронарног протока крви. Ови пацијенти нису у стању да повећају свој коронарни проток крви током стреса, тако да због насталог несклада између повећане потражње и поремећаја метаболизма, настаје ангина. Фиксне атеросклеротске лезије од најмање 90% скоро потпуно укидају резервни проток и зато се код ових пацијената промене праћене ангином могу јавити у мировању.

Коронарни спазам такође може да смањи коронарни проток крви изазивањем динамичке стенозе коронарних артерија. Принцметалова ангина се дефинише као ангинозни синдром са елевацијом СТ сегмента, изазване централним спазмом коронарних артерија. И ако код већине пацијената са Принцметаловом ангином у основни постоји коронарна лезија, код дела пацијената ангиографски налаз коронарних артерија може бити нормалан. Неколико механизама се наводи као могући узрок Принцметалове ангине: као главни је недостатак азотног оксида због поремећаја у његовој производњи [23], хиперинсулинемија, низак ниво интраћелијског магнезијума, пушење цигарета, и коришћење кокаина.

Подела

Према клиничкој слици, току болести, лечењу и прогнози може се разликовати неколико типова ангине пекторис. Тако је још Хеберден врло тачно описао неколико типова ангине пекторис, који су приказани на овој слици;

Најчешћи облици ангине пекторис

Ангину пекторис (МКБ 10: I20) карактерише реверзибилна исхемија и она се према патофизиолошком механизму, прогнози, тежини клиничке слике и терапији дели на; [24].

  • МКБ 10: I20.1 — стабилна ангина пекторис, (хронична и стабилна исхемијске болести срца)[25]
  • МКБ 10: I20 — нестабилна ангина пекторис, (акутна и нестабилна форма исхемијске болести срца) [25].
  • МКБ 10: I20.1 — ангина пекторис с доказаним спазмом (Принцметалову, варијантну, вазомоторну ангину)
  • МКБ 10: I20.8 — остале посебне форме ангине пекторис (ангину на напор и стенокардија)
  • МКБ 10: I20.9 — ангина пекторис-неодређена (ангинозни синдром, исхемијски бол у грудима)
Последњих година у Србији у просеку 55% умрлих особа, жртва је неке од болести из ове групе [26]. У односу на све узроке смрти током 2009, у Србији је од болести срца и крвних судова умрло је 25.740 мушкараца (45,2 %) и 31.211 жена (54,8%). У периоду од 2002. до 2009. стопе смртности од болести срца и крвних судова у Србији порасле су од 756,9 на 100.000 до 777,9 на 100.000 становника

Као најтежи облик исхемијских болести срца, акутни коронарни синдром (АКС) представља водећи здравствени проблем у развијеним земљама света, а последњих неколико деценија и у земљама у развоју. Акутни коронарни синдром (АКС) представљају акутни инфаркт миокарда и нестабилна ангина пекторис. Према подацима регистра за АКС, у Србији је у 2008. години са дијагнозом АКС евидентирано 22.058 случајева. Инциденција АКС у Србији износила је 300,1 на 100.000 становника.

Исте године (2008) од овог синдрома у Србији је умрло 7.158 особа. Морталитет од АКС у Србији износио је 97,4 на 100.000 становника.

Хронична стабилна ангина

Код пацијента који имају стабилну ангину пекторис (или хроничну и стабилну исхемијску болести срца) бол се увек појављује у сличним ситуацијама, при одређеном степену напора, који је индивидуално различит код различитих особа. Бол пролази десетак минута након одмора, али се понавља са малим дневним променама у интензитету [25].

Нестабилна акутна ангина

Нестабилна ангина, као термин, примењује се за нагло погоршање ангине, када напади постану јачег интензитета или се чешће понављају (≥ 3 епизоде ​​дневно), када их узрокује мањи степен напора него претходно, напад ангине при одмарању, као и за ангину после недавно прележаног инфаркта миокарда.

Када су ове промене праћене објективним ЕКГ налазом исхемије миокарда (депресија СТ сегмента или динамика инверзије Т таласа), знак су озбиљне опструкције (зачепљења-тромбозе) неког од главних крвних судова срца.

Овај облик ангине се често назива и преинфарктно стање, и може се јавити у више облика, који међусобно нису тачно разграничени:

  • Прогресивна ангина пекторис — (лат. angina pectoris progresiva)
  • Ангина пекторис интрактабилис (са којом се тешко ради) — (лат. angina pectoris intractabilis)
  • Иницијална ангина пекторис — (лат. angina pectoris initialis)
  • Декубитална ангина пекторис — (лат. angina pectoris decubitus)
  • Ноћна ангина пекторис — (лат. angina pectoris nocturna)
  • Ангинозни статус — (лат. status anginosus)

Нестабилан ангина пекторис, инфаркт миокарда без елевације ST сегмента, инфаркт миокарда са елевацијом ST сегмента и изненадна (нагла) срчана смрт представљају акутне, нестабилне облике исхемијске болести срца под заједничким називом акутни коронарни синдром (AKS)[25].

Принцметалова (варијантна-вазомоторна) ангина

У ову групу ангина спадају вазомоторни облици ангине пекторис код којих обично нема органске стенозе, већ је поремећај у коранорним артеријама изазван спазмом. Ту спадају поред варијантне-Принцметалове ангине и: [2]

  • Никотинска ангина пекторис [27]
  • Ерготаминска ангина пекторис
  • Рефлекторна ваговагална ангина пекторис

Варијантна (Принцметалова) ангина-резултат је грча коронарних артерија, најчешће удруженог са постојећом коронарном атероскелрозом. Карактеристично је да се бол јавља у стању мировања или буди пацијента из сна, а не при напору, као код других облика [28].

Промене на електрокардиограму (ЕКГ) су типичне - у току епизоде ​​ангине долази до елевације-раста СТ сегмента. Да би се утврдила дијагноза постоји потреба за специјализованим проверама применом различитих тестова [28].

Остале форме ангине пекторис

Рефракторна ангина

Овај облик ангине пекторис карактерише стање у коме пацијенти не одговарају на конвенционално лечење.

У данашње време све је више пацијената са артеријском болешћу срца који имају честе ангинозне болове, а више не реагују ни на уобичајену медикаментно терапију, нити на реваскуларизацију миокарда. Врло чести ангинозни болови и немогућност њиховог ублажавања отежава живот и онемогућава оболелом основне радне и животне активности, а њихова прогноза је врло лоша.

Зато се у свету све више истражују нови терапијски методи и технике међу којима су најбоље резултате показале; појачана спољашња контрапулзација, трансмиокардна реваскуларизација миокарда, као и неуростимулација, које смањују број ангинозних напада и поправљају објективне показатеље исхемије миокарда код болесника са рефракторном ангином пекторис [29].

Клиничке карактеристике

Канадска класификација ангине пекторис којом се одређује тежина клиничке слике коронарне артеријске болести
Степен тежине
Опис
Пример
I
При нормалном напору се не јавља ангина, јавља се само при тешком напору.
II
Ангина се јавља при напору. Тегобе код пењања уз степенице или ходања узбрдо.
III
Ангина се јавља при минималном напору. Тегобе у току обављања свакодневних кућних послова
IV
Ангинозни напади се јављају при минималном напору, али такође у мировању. Тегобе се могу јавити и у мировању

Дијагноза

Дијагноза ангине пекторис се поставља на основу пажљиво узете анамнезе праћене усмереним физикалним прегледом, и проценом срчаних фактора ризика. Уз одговарајуће дијагностичке тестове, овако спроведен дијагностички поступак омогућава постављање прецизне дијагнозе у 90% случајева.

Анамнеза

У анамнези ангине пекторис најзначајније подаци су они који описују особине или карактеристике бола;

Карактеристике бола у ангини пекторис
Бол
Презентација бола
Карактер Обично чврст, стежући, у виду притиска, тупости, тежине, жарења, осећаја гушења (диспнеја), понекад праћен повраћањем. Дисање и промена положаја немају утицаја на оштрину бола

Одсутна нелагодност у грудима (нпр., диспнеја, повраћање, измењени сензоријум)

Локализација

Централни простор грудног коша, иза грудне кости (често дифузно у било ком пределу између C7-Т4 дерматома)

Ретростерналnно или субстернално, изнад дојке, лево једнострано, напред једнострано, горњи део трбуха, раме, врат, руке, позади у предео лопатице.

Локација бола у зубима, вилици, доњем делу лица (изнад C7 дерматома) често је нејасне етиологије.

Ширење Једонстрано или обострано у руке, рамена, врат, доњи део лица, вилице, уво или назад у леђа и епигастријум
Преципитација Због напора или узбуђења, након оброка, статичког напора, за време хладног времена
Трајање До 15 минута, ако траје дуже - сумњати на инфаркт миокарда
Погоршање Ако се напор настави
Олакшање Након пар минута одмора или примене нитроглицерина сублингвално (под језик), кисеоника, смањењења стресног надражаја, лекова против болова или плацебо коктела.
Озбиљност Блага до озбиљна (1/10 до > 10/10)

Већина пацијената ангину пекторис чешће доживљава као нелагодност у грудима иза грудне кости, него као јасно дефинисан бол. Један део пацијената ангину пекторис описује као притисак, тежину, стискање, жарење, или осећај дављења или гушења. Други део пацијената користи придеве за ангинозне тегобе, описујући их као досадне, болове, или стискање. Разноликост анамнестичких података у историји болести вероватно је повезана са старошћу пацијената, полом, расом, културом и образовањем.

Ангинозни бол може бити локализован пре свега у епигастријуму, леђима, врату, вилици или раменима. Карактеристичне локације у које зрачи бол су руке, рамена и врат. Типично, за ангину је да се она јавља након напора, јела, излагања хладноћи, или емоционалном стресу. Тегобе обично трају од 1 до 5 минута и повлаче се након одмора или примене нитроглицерина. Бол у грудима код једноставне ангине пекторис траје само неколико секунди. Интензитет ангинозних тегоба не мења се дисањем, кашаљем или променом положаја тела. Бол код Принцметалове ангине често је слабо изражен па се понекад назива и тихи бол у грудима. Ови пацијенти могу тегобе описати као „кратак дах“, мучнину или бол у стомаку. [30] Бол изнад доње вилице и испод епигастријуму ретко је ангинозни.

Такође, при узимању анамнезе треба имати у виду да системске болести, као што су шећерна_болест или хронични болни синдроми, могу изменити карактеристике ангинозних симптома, док друга обољења, као што су претходна церебрална васкуларна болест или деменције, могу да ограниче способност пацијента да да правилан опис симптома.

Физикални преглед

Овим прегледом морају се установити сви међусобно повезани услови или фактори ризика. Обавезно, прво се проверава крвни притисак и пулс, пошто бол обично повећава обе измерене вредности. Код већине пацијената физикални налаз показује да нема патолошких знакова.

  • Инспекција: помодрелост, бледило коже и видљивих слузокожа (указује на анемију), повећане пулсације вратних вена и увећање јетре (хронична срчана инсуфицијенција), генерализовани едам може бити знак периферног васкуларног обољења.
  • Палпација: позитиван Левинов знак (изводи га лекар притиском песнице на грудну кост пацијента) при чему пацијент наводи појаву нелагодности, што поуздано говори о ангини пекторис.
  • Аускултација срца: чест је S4 срчани тон, који је тих и тешко се чује. Појава S3 тона и благог апикалног митралног шума знак је да су оштећене срчане функције.

Дијагностички тестови [31]

Лабораторијске анализе

  • Комплетна крвна слика (обратити пажњу на анемију - може бити узрок ангине),
  • Гликемија —ниво шећера у крви — (наташте),
  • Липидни статус,
  • Срчани ензими ако је бол оштра и траје дуже од 10 минута.

ЕКГ

  • Ова метода омогућава објективизацију налаза;
  • У миру ЕКГ је обично нормалан код 30 - 50% пацијената,
  • Налаз у току напада може бити од користи, реверзибилна депресија SТ сегмента је снажан знак коронарне артеријске болести,
  • Налаз: краткотрајна SТ депресија, инверзија Т таласа или појава усправних Т таласа.
  • Доказ о ранијем инфаркту миокарда, хипертрофија леве коморе или присуство блока леве гране од користи су при постављању тачне дијагнозе.

У зависности од електрокардиограмских промена у раној фази ангине пекторис, издвајају се две категорије болесника:

1. Болесници са исхемијским болом или његовим еквивалентима (најчешће диспнејом), код којих се електрокардиограмски региструје перзистентна елевација SТ сегмента или новонастали блок леве гране. Код ових болесника се најчешће касније развије акутни инфаркт миокарда са Q зупцем;

2. Болесници са исхемијским болом или његовим еквивалентима без перзистентне елевације SТ сегмента и без новонасталог блока леве гране. Код њих се најчешће региструје трајна или пролазна депресија SТ сегмента, инверзија, аплатираност или псеудонормализација Т таласа, неспецифичне промене SТ сегмента, а некада и нема промена на електрокардиограму. Највећи део ових болесника нема биохемијске маркере некрозе срчаног мишића и представља групу болесника са нестабилном ангином пекторис. Ако су присутни биохемијски маркери то је група болесника са акутним инфарктом миокарда без елевације SТ сегмента, односно то су углавном болесници који имају акутни инфаркт миокарда без Q зупца. Такође, мали проценат може имати акутни инфаркт миокарда са Q зупцем [25] [32]

Тест оптерећења

Овај тест се рутинска примењује за дијагностиковање ангине пекторис, међутим он има многа ограничења, недостатке и проблеме при интерпретацији; осетљивост и специфичност теста је око 60-80%, а јавља се и велики број лажно позитивних резултата код жена пре менопаузе.

Терапијска проба

Она се обавезно примењује. Изводи се тако што се пацијенту пробно даје нитроглицерин, (1 таблета букално, испод језика или у облику спреја). Уколико пацијент након нитроглицерина осети олакшање, то указује на ангину пекторис.

Додатна испитивања

Диференцијална дијагноза

Веома је значајно тачно диференцијално дијагностички одредити узрок ангинозног бола у грудима, тј разлучити бол узрокован исхемијом миокарда од неисхемичног грудног бола који такође може захтевати хитно лечење.

Пре него што се постави коначна дијагноза узрока ангине пекторис, диференцијално дијагностички треба имати у виду следеће поремећаје (болести) који могу да изазову симптоме сличне ангинозним или вазоспастичнима боловима; [33]

Срчани бол

Срчани исхемични бол

Као последица акутне исхемије и/или некрозе миокарда чији је узрок најчешће акутна коронарна лезија, настала руптуром атеросклеротичног плака у коронарној атрерији са пратећом тромбозом, инфламацијом, вазоконстрикцијом и микроемболизацијом настаје акутни коронарни синдром (АКС) који подразумева групу различитих клиничких стања.[34] [25].

Акутни коронарни синдром може да се испољи као: нестабилна ангина пекторис, акутни инфаркт миокарда без и са елевацијом СТ сегмента или као изненадна срчана смрт [25]

Инфаркт миокарда

Кад се ради о болу узрокованом исхемијом миокарда, треба јасно разликовати ангинозни бол од инфаркта миокарда. Диференцијално дијагностички критеријуми дати су у табели:

Диференцијална дијагноза ангине пекторис и инфаркта миокарда [25]
Карактеристике бола и пратећих симптома Ангина пекторис Инфаркт миокарда
Почетак и трајање бола Бол у грудима обично се дешава без напора или при напору и траје око 10 минута, али не дуже од 30 минута Бол у грудима обично се дешава нагло и траје најмање 30 минута, а може потрајати и до 1-2 сата или чак неколико дана.
Карактеристике бола (према опису болесника)
  • Благ до умерен,
  • Стезање,
  • Тежак притисак,
  • Дубоки бол,
  • Напетост у грудима.
  • Јак и тежак притисак,
  • Гњечење,
  • Гушење,
  • Стезање,
  • Дубоки бол и печење.
Остале тегобе које прате бол
  • Нестанак даха,
  • Знојење,
  • Мучнина,
  • Тескоба.
  • Недостатак ваздуха,
  • Обилно знојење,
  • Мучнину,
  • слабост и замор,
  • Вртоглавицу,
  • Велику узнемиреност.

Атеросклероза коронарних артерија

Атеросклероза је болест великих и средњих мишићних артерија. Карактерише се дисфункцијом ендотела срчаног крвног суда, васкулитисом, и накуплањем масти, холестерола, калцијума и ћелијских елемената у зиду крвног суда. Овај процес за последицу има формирање плака, васкуларно ремоделовање, акутну и хроничну опструкцију лумена крвног суда, поремећен проток крви, и смањену оксигенацију миокарда, што се последично може манифестовати ангинозним тегобама.

Срчани неисхемични бол

Перикардитис

Запаљење срчане марамице може бити праћено симптомима ангинозног бола сличног оном код плеуритису или упали плућа. Бол код перикардитиса изазван је иритацијом или запаљењем срчане марамице и изливом у перикардну шупљину, који врши притисак на срчани мишић и растеже перикарднну кесу.

Миокардитис

Изоловане аномалије коронарних артерија

Кардиомиопатије

Несрчани бол у грудима

Анксиозни поремећаји и Панични поремећај

Анксиозност и напади панике често могу изазивати бол у грудима, који траје од неколико минута, до неколико дана. Бол може бити оштар и јак у виду убода стреле или ножа на врху срца или преко прекордијума. Такође, је често праћен кратким дахом, или дубоким удисајима. Бол може бити погоршан емоционалним узбуђењем и обично није повезан са физичком активношћу. Не пролази после узимања нитроглицерина. Пацијенти због убрзаног и површног дисања (хипервентилација), јако често имају благу вртоглавицу, трњење и пецкање у уснама и прстима и честе жалбе на сталну исцрпљеност. Како често напад панике не може одмах бити потврђен од стране лекара, пацијент мора обавезно да прође кроз уобичајене тестове како би се искључила ангина изазвана артеријском болести срца или другим болестима.

Поремећаји моталитета једњака (гастроезофагеални рефлукс)

Једњак је мишићна цев обложена слузокожом која повезује усну дупљу и желудац. Рефлукс или регургитација-враћање хране и киселог садржаја желуца у једњак може изазвати горушицу и бол у грудима сличан ангинозном.

Спазам (грч) једњака

Када настане спазам мишића једњака може доћи до појаве бола у грудима, који је веома сличан ангинозном или срчаном удару. Узрок грча мишића једњака је непознат. Бол изазван спазмом једњака може престати после узимања нитроглицерина, као и ангинозни.

Хијатус хернија

Бол код хијатус херније се јавља у доњим деловима грудног коша или горњим деловима абдомена и то најчешће после уноса обилног оброка хране у лежећем положају или после савијања. Бол се смирује благом дијетом, антацидима, полуфовлеровим положајем и кретањем.

Запаљење плућа и плеуритис

Упала плућа (бактеријска или вирусна) као и плеуритис могу бити праћени болом у грудима али и високом температуром. Бол код бактеријске пнеумоније изазван је иритацијом или запаљењем плућне марамице и њеним растазањем појавом излива у њеној шупљини.

Тровање кокаином

Емболија плућа

Пептички улкус (чир)

Често се помишља и на пептичне улкусе, али се неки болесници ослобађају ангинозних тешкоћа повраћањем. У овом поремећају симптоми су повезани са узимањем хране, али не и са замарањем. Радиографије и скопије су од изузетног значаја за постављање дијагнозе. Бол попушта након одговарајуће дијете и терапије антиулкусним лековима.

Синдром предњег зида грудног коша

Овај синдром се карактерише јасно ограниченим болом у међуребарној мускулатури и изазван је притиском који се репродукује болом у грудима. Ишчашење или инфламација хондрокосталних припоја, који су топли, натечени и црвени (тзв. Титцеов синдром) дају болове дифузног карактера у грудном кошу који су такође изазвани локалним притиском. Дијагнозу може отежати међуребарни неуритис (херпес зостер, шећерна болест итд).

Панкреатитис

Акутна дисекција аорте

Поремећај аорте који се карактерише уздужним цепањем њеног зида, при чему крв улази у пукотину и тако настаје други, лажни лумен аорте. Најчешће настаје код анеуризме аорте и карактерише се појавом симптома у виду јаких, оштрих болова (који се шетају), шока и губитка свести због искрварења.

Компресија нерва

Бол сличан ангинозном може бити и последица компресије (притиска) на нервне коренове кичмене мождине, на местима где они излазе из кичменог канала. Поред бола компресију нерва карактеришу и симптоми слабости мишића и утрнулост у пределу подлактице и грудима. Вратно или грудно обољење кичмене мождине (дегенеративно обољење диска, одређена урођене аномалије кичме, артритис међупршљенских зглобова), захватају дорзалне путеве и изазивају оштар и јак бол сличан ангини по локализацији и ширењу, али је он условљен посебним покретима врата или кичме при лежању, напрезању или вожњи. Бол због обољења цервикалноторакалног међупршљенског диска захвата чешће спољну страну дорзалног дела руке, палца и средњег прста, понекад и до малог прста.

Камен у жучним путевима

Присуство камења може ометати рад жучне кесе или жучних путева и изазвати оштар бол у горњем делу стомака, леђима и грудима. Бол може бити сличан оном код ангине пекторис и инфаркта.

Херпес зостер

Херпес зостер је инфективна вирусна болест која ако нападне међуребарне живаце може бити праћена јаким болом у пределу грудног коша, који треју неколико дана пре него што се појави типична оспа.

Лечење

Лечење и превенција ангине пекторис као и код осталих облика коронарне болести срца заснива се на следећим принципима:

Опште превентивне мере

Имају за циљ заштиту болесника од даљег погоршања болести и заустављање појаве (или учесталости) нових напада болова уз истовремено успоравање развоја коронарног процеса. У ову групу мера првенствено спада престанак пушења и избегавање боравка у простору загађеном дуванским димом и другим штетним испарењима, физичка активност итд.

Лечење манифестних клиничких симптома и спречавање рецидива

Поред иницијалне терапије (купирање акутних напада бола) лечење мора да укључи и санацију или смањење утицаја основних болести који изазивају настанак овог обољења, и зато се спроводи у два правца:[35]

а) Иницијални медицински третман има за циљ ублажавање ангинозног напада и купирање бола и треба да укључи;

  • Елиминација провоцирајућег фактора; зауставити ходање, престати са физичким или психичким напрезањима, а код ноћних напада седањем у кревету или устајањем. Некада добро делују топле купке или топли облози подлактица, ако је то могуће одмах применити (по препоруци др Фридберга)
  • Медикаментозно лечење треба започети подјезичном, пероралнуом или интравенском терапијом. На пример; нитроглицерола подјезично 0,3-0,6 mg или nifedipin 10 mg подјезично или 10–15 mg izosorbid dinitrat-а подјезично .
    Стандардни терапија, може да укључујучи и примену антиагрегационих/антитромботичких лекова, статина, и бета-блокатора (нпр. atenolol или metoprolol. Када се постави дијагноза коронарног артеријског васзоспазма, могу се применити блокатори калцијумских канала и дуготрајна терапија нитратима нпр izosorbid dinitrat-ом или mononitrat-ом (као дугорочна профилакса).

б) Лечење манифестних клиничких симптома и спречавање ангинозних напада јер сваки исхемијски напад оштећује срчани мишић и представља потенцијалну опасност од коронарне фибрилације са смртним исходом.

Опште хигијенско-дијететске мере

Дијетална исхрана је један од најважнијих превентивних фактора. Под утицајем строге дијете еволуција болести је спорија, а компликације су значајно ређе. Један од главних позитивних утицаја дијете је смањење хиперкоагулабилности крви, као главног узрока артеријске болести срца

Редовна физичка активност

Ментална хигијена

Престанак пушења

Спречавање наглог оптерећења коронарног крвотока
Познато је да свађе, тежи психички стресови (нпр код смртних случајева, рата итд) могу изазвати тешке коронарне кризе, па чак и наглу смрт. Зато, такве ситуације треба максимално избегавати, као и нагла физичка оптерећења (трчање или журбу за аутобусом или возом уз ношење терета), излагање наглим променама температуре (као нпр хладан туш или скакање у хладну воду базена или мора итд). Нагло оптерећење коронорног система, не само да може да изазове ангинозни бол, већ и пароксизмалну тахикардију, па их зато треба превентивно спречити.

Инвазивна кардиохируршка терапија

Реваскуларизација (стентовање) коронарних артерија и друге инвазивне методе лечења у ових болесника, углавном се примењују код тежих облика ангинозних болова са честим рецидивима који се не могу лечити конзервативним начином.

Напомене

  1. ^ Коронарна опструкција је потпуни прекид кретања крви кроз крвне судове који исхрањују срчани мишић изазван нпр емблусом, тромбом или вазоспазмом.

Извори

  1. ^ „MerckMedicus : Dorland's Medical Dictionary”. Приступљено 20-01-2011.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |access-date= (помоћ)
  2. ^ а б Popović Miodrag, Liječenje bolesti srca, Svijetlost, Sarajevo, 1987. str. 110-129.
  3. ^ Др Ратомир Антић Интерна пропедевтика физичка дијагностика Дечје новине 1990.
  4. ^ (језик: енглески) Dwivedi S, Chaturvedi A. Cardiology in ancient India. J Indian College Cardiol 2000; 1: 8-15 History of Medicine, Sushruta – the Clinician – Teacher par Excellence
  5. ^ (језик: енглески) EDWARD HYDE Biography, Essays by Edward Hyde
  6. ^ Clarendon E. The Life of Edward, Earl of Clarendon. Oxford at the Clarendon Press; 1827:18.
  7. ^ Ventura, H O (October 2000). "Giovanni Battista Morgagni and the foundation of modern medicine". Clinical cardiology 23 (10): 792–4. doi:10.1002/clc.4960231021. PMID 11061062.
  8. ^ Thiene, G; Pennelli N (October 1983). "Third centenary of the birth of Giovanni Battista Morgagni (1682-1982): is there still need for the autopsy?". Giornale Italiano di Cardiologia 13 (10): 262–4. PMID 6365669.
  9. ^ (језик: енглески)William Heberden, биографија
  10. ^ Jay V. The legacy of William Heberden. Arch Pathol Lab Med. Dec 2000;124(12):1750-1.
  11. ^ (језик: енглески)Edward Jenner, биографија на ен: Википедији
  12. ^ (језик: енглески) Sir George Burns: his time and friends books.google.com
  13. ^ Fye, W. Bruce (1986). „T. Lauder Brunton and Amyl Nitrite: A Victorian Vasodilator” (PDF). 74 (2): 222–229. 
  14. ^ (језик: енглески)Târcoveanu E, Angelescu N. (2009). „A European surgeon: Thoma Ionescu (Thomas Jonnesco)--founder of the Romanian school of surgery (1860-1926) Acta Chir Belg.”. 109 (2): 824–828. Приступљено 12-06-2012.  Проверите вредност парамет(а)ра за датум: |access-date= (помоћ)
  15. ^ Biographic sketch of Andreas Gruentzig. [1] Posećeno 25.01.2011
  16. ^ Mueller RL, Sanborn TA. The history of interventional cardiology: cardiac catheterization, angioplasty, and related interventions. Am Heart J 1995;129:146-72
  17. ^ Adlam D, Azeem T, Ali T, Gershlick A. Is there a role for provocation testing to diagnose coronary artery spasm?. Int J Cardiol. Jun 22 2005;102(1):1-7
  18. ^ а б в г д ђ е ж Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics--2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. Jan 27 2009;119(3):e21-181. [Medline]. Грешка код цитирања: Неисправна ознака <ref>; назив „Lloyd” је дефинисано више пута с различитим садржајем
  19. ^ а б в Institut za javno zdravlje Srbije ,,Dr Milan Jovanovi Batut” INCIDENCIJA I MORTALITET OD AKUTNOG KORONARNOG SINDROMA U SRBIJI, 2009 [2]
  20. ^ а б в (језик: енглески) Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of heart disease--United States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Feb 16 2007;56(6):113-8. Full Text.
  21. ^ Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol. Feb 1972;29(2):154-63.
  22. ^ Crea F, Pupita G, Galassi AR, et al. Role of adenosine in pathogenesis of anginal pain. Circulation. Jan 1990;81(1):164-72.
  23. ^ Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, et al. Nitric oxide activity is deficient in spasm arteries of patients with coronary spastic angina. Circulation. Aug 1 1996;94(3):266-71.
  24. ^ (језик: енглески) MKB 10, Ischaemic heart diseases (I20-I25) Angina pectoris I20
  25. ^ а б в г д ђ е ж Vasiljević Z. Akutni koronarni sindrom: patofiziološki mehanizam, klasifikacija i klinički oblici: Acta Clinica 2006;6(1):29-36.
  26. ^ РЕПУБЛИКА СРБИЈА ОДАБРАНИ ЗДРАВСТВЕНИ ПОКАЗАТЕЉИ ЗА 2009. ГОДИНУ Болести система крвотока
  27. ^ U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 1988 [accessed 2010 Jun 6].
  28. ^ а б Coronary Artery Vasospasm Pristupljeno 24. jul 2011
  29. ^ Ristić A, Angelkov L, Damjanović M, Baškot B. Lečenje refraktorne angine pektoris. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2004; 132(11-12):453-457. scindeks
  30. ^ Almeda FQ, Kason TT, Nathan S, Kavinsky CJ. Silent myocardial ischemia: concepts and controversies. Am J Med. Jan 15 2004;116(2):112-8
  31. ^ (језик: енглески) Marc D Haber Angina Pectoris in Emergency Medicine Workup emedicine
  32. ^ Braunwald E, et al. ACC/AHA Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA; 2002
  33. ^ (језик: енглески) Prinzmetal's Angina, Making a Diagnosis, на heart-disease.emedtv.com
  34. ^ Grech ED, Ramsdale DR. Acute coronary syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. B M J 2003;326:259-1261.
  35. ^ Angina pektoris на scribd.com

Види још

  1. Clarke R, Lewington S et al: Understimation of the importance of blood pressure and cholesterol for coronary heart disease mortality in old age. Eur Heart J 2002; 23: 286-293.
  2. Dargie HJ et al: Effect of carvedilol on outcomer after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001; 357(9266): 1385-1390.
  3. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris,European Heart Journal 2006,27 (11):1341-1381
  4. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the management of Arterial Hypertension 2003, 21.1012-1053.
  5. EUROSPIRE Study Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROSPIRE I and II in nine countries, Lancet 2001: 357, 995-1001.
  6. Evidence based medicine guidelines: Angina pectoris and coronary artery desease (CAD), Finnish Medical Society Duodecim, 30.12.2001. p.1-9 [41 references]
  7. Evidence based medicine guidelines: Differential diagnosis of chest pain, Finnish Medical Society Duodecim, 04.03.2001. p.1-3 [2 references]
  8. Evidence based medicine guidelines: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseses, Finnish Medical Society Duodecim, 07.05.2002. p.1-10 [48 references]
  9. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al:European Guideline s on CVD Prevention:Fourth Joint Euroean Societies Task Force on Cardiovaskular Disease Prevention in Clinical Practice,European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007
  10. Harrison's Principles of Internal medicine, fifteenth edition, CDversion, 2001.
  11. Joliffe J, Ress K et al: Exercise based reahbilitation for coronary heart disease. The Cochrane Library Oxford: Update Software Ltd; 2002.
  12. Lakka HM, Laaksonen DE et al: The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002; 288: 2709-2716.
  13. Marchester IC et al: Relationship between lipid levels and clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary events with pravstatin explained by onstudy lipid levels? Circulation 2002; 105: 1162-1169.
  14. Nacionalni komitet za prevenciju kardiovaskularnh bolesti RS:Liječenje stabilne angine pektoris – farmakoterapijske preporuke u svakodnevnoj praksi, novembar 2000.
  15. Nacionalni vodič kliničke prakse – Prevencija ishemijske bolesti, septembar 2002.
  16. Rexrode KM, Buring JE et al: Abdominal and total adiposity and coronary heart disease in men. Int J Obes Realt Metab Disord 2001: 25: 1047-1056. Simes RJ,
  17. Sever PS, Dahlof B et al: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients wha have average or lowerthan-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm(ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.
  18. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008
  19. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003, 24:1601-1610.
  20. Vasan RS, Larson MG et al: Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J mEd 2001; 345: 1291-1297.
  21. Vulic,D:Sprovodjenje mera sekundarne prevencije koronarne bolesti, Balneoklimatologija,maj 2007,Vol 31,br 1.
  22. Vulić,D, Ostojić,M, Marinković,J,:Primarna i sekundarna prevencija ateroskleroze,Novi pogledi u prevenciji i tretmanu ateroskleroze,Akedemija nauka i umjetnosti Republike Srpske,Naucni skupovi, Knjiga XI,Odeljenje medicinskih nauka,Knjiga 2,Banja Luka 2007
  23. Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treatment, july 2002.
  24. WHO,Prevention of Cardiovascular disease:Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

Спољашње везе

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).