Реуматоидни артритис

Реуматоидни артритис
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	реуматологија, имунологија
МКБ-10	M05-M06
МКБ-9-CM	714
OMIM	180300
DiseasesDB	11506
MedlinePlus	000431
eMedicine	med/2024 emerg/48 pmr/124
Patient UK	[https://patient.info/doctor/rheumatoid-arthritis rheumatoid-arthritis Реуматоидни артритис]
MeSH	D001172

Реуматоидни артритис је хронично запаљенско реуматско обољење које захвата зглобове, али понекад и унутрашње органе, нервни систем и кожу. Спада у групу тзв. системских болести везивног ткива. Запаљење почиње у синовијалној мембрани - опни која облаже унутрашњост зглоба и која обезебеђује исхрану зглобне хрскавице и стварање зглобне течности. Као последица тога долази до стварања пануса – умноженог ткива запаљене синовијалне мембране које има злоћудне особине. Панус „изједа“ зглобну хрскавицу, зглобне окрајке костију и остале структуре зглоба. То се манифестује боловима, укоченошћу, деформацијама и поремећајем функције захваћених зглобова.

Реуматоидни артритис је широко распрострањена болест, а присутна је у просеку код 1% популације. Чешће се јавља код жена, а нарочито у периоду између четврте и шесте деценије живота.

Етиологија

Узрок болести је још увек непознат. Претпоставља се да код генетички предиспониране јединке под утицајем фактора спољне средине (највероватније неких бактерија или вируса) долази до појаве болести.

Постоји склоност ка обољевању код особа са специфичним генским обележјима као што је шифра HLA DR 4 (одређено место на мапи гена). Уколико је болест присутна код једног близанца, постоји 30% вероватноће да ће се кроз коју годину испољити и код другог. Постоји повећан ризик за испољавање овог обољења у прва три месеца после порођаја.

Претпоставља се да у зглобу, односно у синовијалној мембрани, долази до реакције између страног агенса - антигена (део неке бактерије или вируса) и најзначајније ћелије имунолошког система (Т-лимфоцита). У садејству са другим имунолошки активним ћелијама (макрофаги и фибробласти) долази до стварања супстанци које омогућавају њихову даљу комуникацију, а истовремено и започињу процес запаљења. Оне се називају цитокини, а међу њима су најзначајнији ТНФ-алфа и интерлеукин 1. Бројни други фактори подстичу запаљење, ширење и стварање нових крвних судова, оток ткива, локално нагомилавање ћелија итд. Ово као крајњи исход има стварање тзв. гранулационог ткива (пануса) и трајно оштећење зглоба.

Са бољим познавањем механизама оштећења ткива у реуматоидном артритису почела су и испитивања тзв. биолошких лекова, којима би се могло деловати на најважније ћелије и процесе запаљења у терапијске сврхе.

Клиничка слика

Рендгенски снимак шаке

Реуматоидни артритис почиње постепено, са спорим развојем симптома и знакова, што може трајати недељама па и месецима. Прве тегобе које осете оболели су најчешће јутарња укоченост једног или више зглобова, што је праћено болом при сваком покрету. Број захваћених зглобова је различит, али је обично већи од пет. У почетку број захваћених зглобова може бити и мањи, али се касније умножава.

Најчешће су захваћени мали зглобови шака и стопала. Нешто ређе су захваћени лактови, колена и скочни зглобови, а још ређе рамена и кукови. Захватање зглобова је симетрично.

Јутарња укоченост, која траје дуже од 1 сата, представља можда и најзначајнију одлику болести која реуматоидни артритис разликује од других запаљенских реуматских обољења. Могу бити присутни и општи симптоми запаљенске болести: губитак апетита, телесно пропадање и повишена телесна температура.

Промене на зглобовима

Од пет класичних знакова запаљења најчешће су присутни оток зглоба и поремећај функције, што је уз присутан бол сасвим довољно за дијагнозу артритиса. Нарочито значајан податак за тачно постављање дијагнозе је постојање симетричног артритиса – односно постојање промена на истим зглобовима (нпр. обе руке или оба колена). Знаци артритиса могу постојати на ситним зглобовима шака, ручја, лакатним зглобовима, коленима, чланцима итд. Бол при пасивним покретима зглоба се сматра могућим знаком запаљења, а у узнапредовалој фази болести могу се наћи деформитети и ограничења покрета.

Ванзглобне манифестације

Манифестације на другим органима се јављају углавном код серопозитивних (болесника са реуматодним фактором), и то чешће код мушкараца.

Најчешће ванзглобне манифестације су:

• реуматоидни чворићи, који се јављају код око 20-30% оболелих и то најчешће на екстензорним странама руку и лактова.
• срчане и плућне тегобе,
• очне манифестације - захваћена је рожњача и коњуктива ока (кератокоњуктивитис), а болесник може имати осећај сувоће очију уз бол и црвенило захваћеног ока.
• неуролошке тегобе,
• увећање слезине,
• секундарни Сјогренов синдром се развија код око 10-15% болесника (чешће код особа женског пола) и карактерише га хронично запаљење пљувачних и сузних жлезда. Ово резултује поремећеном секрецијом пљувачке и суза. Могућа је сувоћа и иритација готово свих слузокожа.

Радиографски знаци

Радиографски знаци болести су:

• смањење коштане густине зглобних окрајака костију (тзв. јукстаартикуларна остеопороза),
• оток меког ткива око зглоба,
• појава коштаних цисти и узура (дефеката костију)
• потпуно срашћивање зглобних површина - афункција зглоба (анкилоза).

Прогноза и ток болести

Ток реуматоидног артритиса често није лако предвидети. На основу праћења клиничких, лабораторијских и радиолошких карактеристика болести запажено је следеће:

• одређени степен инвалидитета током прве деценије трајања болести присутан је код око две трећине оболелих;
• просечна дужина живота је код оболелих мушкараца краћа за око 7 година у односу на здраве особе, док је код жена очекивано скраћење дужине живота 3 године;
• у великим студијама, које су обухватиле више од 5.000 оболелих у четири центра, показано је да је морталитет ових болесника готово два пута већи од популације здравих особа;
• нарочито су угрожени болесници са израженијим знаковима болести, ванзглобним манифестацијама, мањим функционалним капацитетом, нижим социоекономским статусом и лошијим образовањем.

Терапија

С обзиром да још увек није са сигурношћу утврђен узрок болести, не постоји ни терапија која би овај узрок отклонила. Међутим велики напредак је постигнут на пољу разумевања развоја болести, па из тих сазнања потичу и највећа достигнућа у терапији реуматоидног артритиса. Циљ лекара реуматолога у лечењу ових болесника јесте да им омогући што комфорнији живот, уз максимално смањење бола, смањење степена деформитета зглобова, односно спречавање или смањење степена инвалидитета оболелих.

Терапија се може поделити на нефармаколошки део који обухвата програм дозиране физичке активности, дијету, редукцију стреса, добро познавање сопствене болести и фармаколошку која је базирана на употреби лекова. Постоје три различите групе лекова који се уобичајено користе у терапији реуматоидног артритиса, и то најчешће истовремено због међусобног потенцирања корисних ефеката. Користе се нестероидни антинфламаторни лекови, затим гликокортикоиди, као и посебна група лекова који су у стању да промене ток саме болести па се називају и болест модификујући лекови.

Нестероидни антиинфламаторни лекови

Најстарији лек из ове групе је аспирин (ацетилсалицилна киселина) који је економичан, ефикасан али и познат по нежељеним ефектима (пре свега на слузокожу желуца). Из тих разлога развијене су нове класе ових лекова који не ремете синтезу фактора заштите слузнице желуца (простагландина), а и даље имају тражене ефекте. Доза се индивидуално одређује, а већа је уколико је и активност болести израженија стим да се мора водити рачуна и о нежељеним ефектима.

Гликокортикоиди

Ови лекови такође делују антизапаљенски, али су у стању да утичу на степен имунолошког одговора. Осим системског давања, могу се давати и локално у виду инјекције у сам оболели зглоб. Због брзог дејства и смањења тегоба, могу се користити као тзв. терапија премоштавања док други лекови не почну да делују, али и као континуирана терапија код оболелих који немају добру контролу болести. И ови лекови убрзо по узимању доводе до смањења субјективних тегоба.

Бројни нежељени ефекти се јављају током хроничне примене чак и малих доза лека као одраз јатрогеног хиперкортицизма (увећање телесне тежине, карактеристично нагомилавање масног ткива у пределу врата, лица и трупа, али не и на екстремитетима), смањења коштане густине, повећања вредности крвног притиска итд.

Болест модулирајући лекови

Лекови из ове групе имају огроман значај, јер осим што ублажавају симптоме могу и значајно променити ток саме болести, односно успорити прогресију зглобних промена. Пошто зглобне промене настају већ на почетку болести, данас се инсистира на раној и агресивнијој терапији лековима из ове групе. Уколико клинички и радиографски критеријуми говоре у прилог активне болести, одмах се прелази на терапију са овим медикаментима.

Неки од лекова из ове групе су:

• метотрексат,
• хлороквин,
• сулфасалазин,
• соли злата,
• цитотоксични агенси - азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин А,
• лефлуномид.

Најчешће се користи метотрексат. Убраја се у тзв. лекове прве линије у лечењу реуматоидног артритиса с обзиром на релативно брз почетак дејства (4-6 недеља), једноставну примену, релативну приступачност и добре резултате лечења. Ограничења се односе на болеснике са оштећењем јетре, поремећајем функције бубрега, смањеним бројем уобличених елемената крви (с обзиром на токсичне ефекте на коштану срж). Озбиљни нежељени ефекти су ретки, а помињу се плућна фиброза, оштећење јетре и ефекти на коштану срж.

Биолошка терапија

Група биолошких медикамената има за циљ да модификује дејство појединих билошких продуката (цитокина), који се ослобађају током промењеног имунолошког одговора. До сада је већ синтетисан већи број оваквих лекова као нпр. инхибитори ТНФ-алфа и интерлеукина 1.

Постоје озбиљна клиничка испитивања која су доказала клиничко и радиографско успорење прогресије болести код овако лечених болесника. Нежељени ефекти били су ретки, а најчешћи проблеми су се односили на бурне локалне реакције на месту апликације лека, приликом поткожне примене. Сматра се да овакви болесници морају чешће да се контролишу у смислу развоја инфекција, с обзиром на узимање лекова који слабе имунолошки одговор.

Нефармаколошко лечење

Процедуре физикалне терапије су саставни део лечења болесника са реуматоидним артритисом, како у активној тако и у фази смирене болести - ремисије. Примарни циљ је очување функције зглобова у највећем могућем степену. У околностима када неповратно дође до оштећења пре свега великих зглобова (кукова и колена), ортопедска хирургија уградњом вештачких зглобова омогућава овим болесницима релативно квалитетан живот.

Извори

www.reumatoidniartritis.rs

• Проф. др Душан Стефановић: Реуматоидни артритис, Војномедицинска академија, Београд

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).