Pređi na sadržaj

Antitrombotička terapija u prevenciji moždanog udara kod kovida 19

Dodaj veze
S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Presek mozga na kome se vidi začepljenje desne srednje moždane arterije i područje mozga koje je time pogođeno

Antitrombotička terapija u prevenciji moždanog udara kod kovida 19 je od početka pandemije kovida 19 masovno primenjivana u vidu raznih antikoagulanta i/ili antiagregirane terapija raznim agensima, jer je kovid 19, infektivna bolest uzrokovana virusom SARS-KoV-2, povezana sa inflamatornim i hiperkoagulabilnim stanjem koje karakteriše povećanje nivoa D-dimera, fibrina, produkata razgradnje fibrina i fibrinogena.[1]

Etiologija moždanog udara povezanog sa kovidom19 je često nepoznata, a patogeneza može biti povezana sa koagulopatijom, upalom, endoteliopatijom i aktivacijom trombocita. U poređenju sa pacijentima sa moždanim udarom bez kovida 19, morbiditet i mortalitet su mnogo gori kod pacijenata sa moždanim udarom i kovidom 19.

Opservacione studije sugerišu da povišenje nivoa ovih markera dovodi do povećanja stope mortaliteta i tromboembolijskih događaja uključujući i moždani udar.[2][3]

Antikoagulaciona terapija može biti od koristi onima koji su hospitalizovani sa teškim oblikom kovida 19, uključujući i one kojima je dijagnostikovan moždani udar. Međutim da ova terapija nije uspela da spreči akutni ishemijski moždani udar (AIMU) kod starijih pacijenata sa kovidom19 i komorbiditetima, pokazala su najnovija istraživanja.[4]

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Dosadađnji dokazi pokazuju da 1–6% hospitalizovanih pacijenata sa kovidom 19 razvije moždani udar. Prema nekim izveštajima, rizik od moždanog udara je više od sedam puta veći kod pacijenata sa kovidom 19 nego kod gripa.[5]

Što se tiče, ishoda moždanog udara povezanog sa kovidom 19 on je često lošiji nego kod pacijenata sa moždanim udarom bez kovida 19. Na to verovatno utiče etiologija moždanog udara kod pacijenata sa kovidom 19 koja je verovatno multifaktorska, povezana sa koagulopatijom, upalom, aktivacijom trombocita i promenama vaskularnog endotela.[5]

Mogući mehanizmi delovanja[uredi | uredi izvor]

Tri mehanizma koji mogu da doprinesu povećanom riziku od akutnog ishemijskog moždanog udara koji prati kovid 19 su:[5]

Endotelitis i zapaljenje[uredi | uredi izvor]

Vezivanje virusa za ACE2 receptor koji je eksprimiran u celom telu, uključujući i endotelne ćelije na zidovima krvnih sudova izaziva vaskulitis (endotelitis, upalu endotelnih ćelija) koja je posledica direktne invazije SARS-KoV-2 i može dovesti do stvaranja tromba.[6] Endotelitis tada može izazvati dalje oštećenje i upalu, što dovodi do aktivacije puta koagulacije.

Osim endotelitisa, kovid 19 je takođe povezan sa široko rasprostranjenom sistemskom inflamacijom (zapaljenjem) koja je izraženija u teškim slučajevima. Studija iz Kine na 522 pacijenata sa kovidom19 otkrila je povećanje proinflamatornih citokina interleukina-6 i faktora tumorske nekroze-α, ali ne i interferona-γ.[7] Nasuprot tome, druga studija na 41 pacijentu sa kovidom 19 otkrila je povišenje interleukina-1β, faktora tumorske nekroze-α i interferona-γ.[8] Štaviše, studija koja je upoređivala pacijente koji su umrli od kovida 19 sa pacijentima koji su otpušteni nakon infekcije kovida 19 otkrila je da pacijenti koji su umrli imaju veći nivo C-reaktivnog proteina i interleukina-6 u poređenju sa onima koji su otpušteni kao izlečeni.[9] Nekoliko od ovih citokina, uključujući interleukin-6 i C-reaktivni protein, su povezani sa povećanim rizikom od moždanog udara[10] i, uopšte, proinflamatorno stanje kod ovih pacijenata je povezano sa aktivacijom puteva koagulacije kroz ekspresiju tkivnog faktora.[11]

Kardioembolija[uredi | uredi izvor]

Kardioembolija ili paradoksalna emboliju, koja je otkrivena kod 416 uzastopnih pacijenata sa kovidom 19 u Vuhanu, 19,7% je pretrpelo povredu srca, što je definisano povećanjem srčanih biomarkera, a povreda srca je bila povezana sa smrtnošću u bolnici.[12] Povreda srca može dovesti do aritmije, srčane insuficijencije i intrakardijalnog tromba kao izvora kardioembolije. S obzirom na visoku stopu duboke venske tromboze kod kovida19, moguć je paradoksalan kardioembolijski izvor.[13] Dodatno, može se uzeti u obzir kardioembolija u okruženju sepse.

Aktivacija trombocita[uredi | uredi izvor]

Povećana hiperkoagulabilnosti kod kovida 19 izazvana promenama vaskularnog endotela povećava aktivaciju trombocita i formiranje agregata trombocita na mestu lezije uzrok je moždanog udara

Dobro poznato stanje hiperkoagulabilnosti koje se javlja kod kovida 19, je posledica aktivacije krvnih pločica ili trombocita kod virusnih bolesti, uključujući grip.[14] Trombociti ne samo da dovode do stvaranja tromba, već takođe igraju ulogu u inflamatornom odgovoru utičući na susedne ćelije kao što su leukociti.[15] Istraživači iz Brazila su pokazali povećanu aktivaciju trombocita i formiranje agregata trombocita-monocita, kao i povezanost između ekspresije faktora tkiva monocita i interakcije trombocita-monocita, kod pacijenata sa teškim oblikom kovida 19.[16] Štaviše, sekvenciranje RNK je pokazalo izmenjenu ekspresiju gena u trombocitima onih zaraženih kovidom 19 i višim agregatima trombocita sa inflamatornim neutrofilima, monocitima i T ćelijama.[17]

Prema tome ako su kardioembolija ili paradoksalna embolija uzrok moždanog udara, antikoagulacija treba da ima preventivni efekat. Prema tome ako je hiperagregacija trombocita igrala ulogu, antiagregacijski agensi bi mogli biti korisni.

Od početka pandemije, kovida 19 je bio povezan sa stanjem hiperkoagulacije, pa su ovi pacijenti rutinski primali antiagregacione i/ili antikoagulacione terapije, kao što se to čini kod drugih infektivnih bolesti

U nekoliko ranije objavljenih studija, incidencija akutnog ishemijskog moždanog udar se kretala od 0,9% do 2,7% kod onih sa kovidom 19, a incidencija je bila 1,2% u objedinjenoj analizi podataka za 54 slučaja među 4.466 pacijenata.

Jedna od studija izračunala je više od sedam puta veći rizik od akutnog ishemijskog moždanog udar među pacijentima sa kovidom 19 u poređenju sa pacijentima sa gripom (odnos šanse, 7,6; 95% koeficijent incidence, 2,3 - 25,2).

Kod kritično bolesnih pacijenata, terapijska doza antikoagulacije sa heparinom nije poboljšala kliničke ishode i bila je povezana sa povećanim rizikom od velikih krvarenja u poređenju sa rutinskim profilaktičkim heparinom.[18] Ispitivanja na umereno bolesnim pacijentima sa kovid 19 postigla su različite rezultate.

U međunarodnom, prilagodljivom, multiplatformskom randomizovanom kliničkom ispitivanju koje je kombinovalo podatke iz nekoliko studija,[19] terapijske doze heparina ili heparina niske molekularne težine povećale su verovatnoću preživljavanja do otpusta iz bolnice sa smanjenom potrebom za podrškom organa u poređenju sa tromboprofilaksom uobičajene nege. Suprotno tome, ispitivanja nekoliko drugih ispitivanja,[20][21][22] nije pokazala razliku između grupa sa terapijskom dozom i profilaktičkom doze u primarnom ishodu. Na to posebno ulazuju rezultati kohortne studije predstavljene na virtuelnom Svetskom kongresu neurologije 2021. godine, da profilaktička antiagregacija sa heparinom niske molekularne težine ili oralna antikoagulacija nije statistički smanjila rizik od moždanog udara kod pacijenata sa kovidom 19.

Terapija[uredi | uredi izvor]

Koji je optimalni tretman za primarnu i sekundarnu prevenciju moždanog udara kod pacijenata sa kovidom19, kao kakve su razlike u riziku kod pacijenata sa blagom i teškom bolešću, do sada nije sasvim određen.[5]

Kombinacija antitrombotičkih lekova, prema dosadašnjem saznanju najbolje utiče na osnovnu patogenezu bolesti

,

Sve je više podataka koji ukazuju na to da se stanje kod teško bolesnih pacijenta pogoršava sa sistemskom antikoagulacijom, ali nije poznata najbolja strategija za one koji su hospitalizovani sa blažom bolešću i trombotičkim događajima kao što je moždani udar.[5]

Moguće je da kombinacija antitrombotičkih terapija najbolje utiče na osnovnu patogenezu bolesti, ali to tek treba kroz naredne studije utvrditi.[5]

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Zhou, Fei; Yu, Ting; Du, Ronghui; Fan, Guohui; Liu, Ying; Liu, Zhibo; Xiang, Jie; Wang, Yeming; Song, Bin; Gu, Xiaoying; Guan, Lulu; Wei, Yuan; Li, Hui; Wu, Xudong; Xu, Jiuyang; Tu, Shengjin; Zhang, Yi; Chen, Hua; Cao, Bin (2020). „Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study”. The Lancet. 395 (10229): 1054—1062. PMC 7270627 Slobodan pristup. PMID 32171076. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3. 
  2. ^ Bilaloglu, S.; Aphinyanaphongs, Y.; Jones, S.; Iturrate, E.; Hochman, J.; Berger, J. S. (2020). „Thrombosis in Hospitalized Patients with COVID-19 in a New York City Health System”. JAMA. 324 (8): 799—801. PMC 7372509 Slobodan pristup. PMID 32702090. doi:10.1001/jama.2020.13372. 
  3. ^ Nopp, Stephan; Moik, Florian; Jilma, Bernd; Pabinger, Ingrid; Ay, Cihan (2020). „Risk of venous thromboembolism in patients with COVID‐19: A systematic review and meta‐analysis”. Res Pract Thromb Haemost. 4 (7): 1179—1191. PMC 7537137 Slobodan pristup. PMID 33043231. doi:10.1002/rth2.12439. 
  4. ^ Stein, Laura K.; Mayman, Naomi A.; Dhamoon, Mandip S.; Fifi, Johanna T. (2021-07-01). „The emerging association between COVID-19 and acute stroke”. Trends in Neurosciences (na jeziku: engleski). 44 (7): 527—537. ISSN 0166-2236. PMC 8026270 Slobodan pristup. PMID 33879319. doi:10.1016/j.tins.2021.03.005. 
  5. ^ a b v g d đ Stein, Laura K.; Mayman, Naomi A.; Dhamoon, Mandip S.; Fifi, Johanna T. (2021-07-01). „The emerging association between COVID-19 and acute stroke”. Trends in Neurosciences (na jeziku: engleski). 44 (7): 527—537. ISSN 0166-2236. PMC 8026270 Slobodan pristup. PMID 33879319. doi:10.1016/j.tins.2021.03.005. 
  6. ^ M. Hoffmann, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor Cell, 181 (2020), pp. 271-280
  7. ^ B. Diao, et al. Reduction and functional exhaustion of T cells in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) Front. Immunol., 11 (2020), p. 827
  8. ^ C. Huang, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China Lancet, 395 (2020), pp. 497-
  9. ^ Q. Ruan, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China Intensive Care Med., 46 (2020), pp. 846-848
  10. ^ C.C. Esenwa, M.S. Elkind Inflammatory risk factors, biomarkers and associated therapy in ischaemic stroke Nat. Rev. Neurol., 12 (2016), pp. 594-604
  11. ^ M. Levi, T. van der Poll Inflammation and coagulation Crit. Care Med., 38 (2010), pp. S26-S34
  12. ^ S. Shi, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China JAMA Cardiol., 5 (2020), pp. 802-810
  13. ^ Y. Zhang, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with covid-19 N. Engl. J. Med., 382 (2020), Article e38
  14. ^ E.D. Hottz, et al. Platelets in immune response to virus and immunopathology of viral infections Front Med (Lausanne), 5 (2018), p. 121
  15. ^ M. Koupenova, et al. Circulating platelets as mediators of immunity, inflammation, and thrombosis Circ. Res., 122 (2018), pp. 337-351
  16. ^ E.D. Hottz, et al. Platelet activation and platelet-monocyte aggregate formation trigger tissue factor expression in patients with severe COVID-19 Blood, 136 (2020), pp. 1330-1341
  17. ^ B.K. Manne, et al. Platelet gene expression and function in patients with COVID-19 Blood, 136 (2020), pp. 1317-1329
  18. ^ REMAP-CAP Investigators; et al. (2021). „Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19”. New England Journal of Medicine. 385 (9): 777—789. PMC 8362592 Slobodan pristup. PMID 34351722. doi:10.1056/NEJMoa2103417. 
  19. ^ ATTACC Investigators; et al. (2021). „Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19”. New England Journal of Medicine. 385 (9): 790—802. PMC 8362594 Slobodan pristup. PMID 34351721. doi:10.1056/NEJMoa2105911. 
  20. ^ Lopes, Renato D.; et al. (2021). „Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for patients admitted to hospital with COVID-19 and elevated D-dimer concentration (ACTION): An open-label, multicentre, randomised, controlled trial”. The Lancet. 397 (10291): 2253—2263. PMC 8177770 Slobodan pristup. PMID 34097856. doi:10.1016/S0140-6736(21)01203-4. 
  21. ^ Mazloomzadeh, Saeideh; et al. (2021). „Effect of Intermediate-Dose vs Standard-Dose Prophylactic Anticoagulation on Thrombotic Events, Extracorporeal Membrane Oxygenation Treatment, or Mortality Among Patients with COVID-19 Admitted to the Intensive Care Unit”. JAMA. 325 (16): 1620—1630. PMC 7974835 Slobodan pristup. PMID 33734299. doi:10.1001/jama.2021.4152. 
  22. ^ Sholzberg, Michelle; et al. (2021). „Heparin for Moderately Ill Patients with Covid-19”. medRxiv : The Preprint Server for Health Sciences. PMC 8282099 Slobodan pristup. PMID 34268513. doi:10.1101/2021.07.08.21259351. 

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Антитромботичка_терапија_у_превенцији_можданог_удара_код_ковида_19&oldid=27820097”