Hiperventilacija

Hiperventilacija
Latinski	Hyperventilatio
Klasifikacija i spoljašnji resursi
Specijalnost	Pulmologija
MKB-10	R06.4
MKB-9-CM	786.01
Patient UK	Hiperventilacija

Hiperventilacija, prekomerno disanje je fiziološki proces forsiranog i ubrzanog udisanja i izdisanje vazduha koje dovodi do smanjenja parcijalnog pritiska i koncentracije ugljen-dioksida u krvi. Hiperventilacijom se u organizmu ne postiže uvećanje koncentracije kiseonika u krvi i tkivima, već eliminacija i smanjenje koncentracije ugljen-dioksida. To za posledicu ima promenu kiselosti (pH) u krvi i tkivima i pojavu alkaloze. Postoji i poseban entitet pod nazivom hiperventilacijski sindrom ili emocijama izazvana hiperventilacija, koji se karakteriše sniženim nivoom ugljen-dioksida u krvi koji prati određena simptomatologija. Neposredna posledica prekomernog disanja (i smanjene koncentracije ugljen-dioksida u krvi) je pojava suženja krvnih sudova u koži (bledilo) i mozgu (poremećaj moždanih funkcija) i slabija pokretljivosti svih ostalih tkiva.

Etiologija

Uzroci	Stanja ili bolesti
Nedostatak kiseonika	Boravak na visini u uslovima sniženog barometarskog pritiska i snižene koncentracije kiseonika u udahnutom vazduhu (letenje, alpinizam itd). Boravak u nedovoljno provetrenim (zagušljivim) prostorijama i duvanskom dimu Srčane mane (mešanje arterijske i venske krvi)
Bolesti pluća	Zapaljenje pluća Intersticijski pneumonitisa pneumoskleroza, edem pluća Plućna embolija, vaskularne bolesti pluća Astma Pneumotoraks Mišićno koštane bolesti grudnog koša
Srčano sudovne bolesti	Insuficijencija srca Nizak pritisak (hipotenzija)
Metabolički poremećaji	Acidoza (dijabetesna ketoacidoza, bubrežna acidoza, mlečna acidoza) Disfunkcija jetre
Neurološki i psihijatrijski poremećaji	Psihogena hiperventilacija Infekcije i tumori centralnog nervnog sistema Lečenje hiperventilacijom
Lekovi	Salicilati Metilksantin Beta-agonisti Progesteron
Ostali uzroci	Groznica, sepsa Bol Trudnoća U toku ronjenja Zloupotreba alkohola ili droga Preterano konzumiranje kafe Intenzivan fizički napor „Skrivena“ hiperventilacija koja je produkt nepravilnog disanja (koga pacijenti nisu uopšte svesni) Učestalo zevanje i uzdisanje (takođe jedan oblik hiperventilacije)

Patofiziologija

Organizmu je za održavanje njegovih normalnih funkcija neohodan kiseonik. Nakon udaha, kiseonik ulazi u pluća gde se vezuje za hemoglobin (proteinsku supstancu u krvi koja vezuje kiseonik iz pluća). Hemoglobin kao sastavni deo krvi potom raznosi kiseonik po telu u kome se on oslobađa, za potrebe ćelija u tkivima. Ćelije koriste kiseonik u svojim metaboličkim reakcijama, stvarajući pritom ugljen-dioksid kao nusproizvod, koji potom otpuštaju u krv. Hemoglobin u krvi vezuje nastali ugljen-dioksid iz tkiva, i vraća ga do pluća u kojima se aktom izdisanja izbacuje iz organizma.

Efikasna kontrola energetskih reakcija u telu zavisi od održavanja specifične ravnoteže između kiseonika i ugljen-dioksida. Ova ravnoteža se prvenstveno održava kroz odgovarajuću brzinu i dubinu disanja. Očigledno je da će udisanje previše vazduha dovesti do povišenja nivoa kiseonika (samo u krvi) i snižavanja nivoa ugljen-dioksida. Količinu ugljen-dioksida, koji se neprestano stvara u organizmu, a zatim preko plućnih alveola procesom ventialcije odstranjuje iz organizma, u realtivno stalnoj koncentraciji, određuju dva faktora;

• Veličina izlučivanja ugljen-dioksida iz krvi u alveole, koja zavisi od njegove koncentracije u krvi
• Veličina odstranjivanja ugljen-dioksida iz alveola pomoću alveolarne ventilacije, koja je nakon smanjenja njegove koncentracije u krvi praćena uvećanom ventilacijom.

Prema tome koncentraciju ugljen-dioksida i njegov parcijalni pritisak u alveolama određuje intenzitet izlučivanja i veličina alveolarne ventilacije. Prosečna učestalost (brzina) disanja u stanju mirovanja je obično oko 10-14 udisaja u minuti, i značajno se uvećava u hiperventilaciji.

Hiperventilacija se definiše kao brzina i dubina disanja koje prevazilaze telesne potrebe u određenom trenutku. Prirodno, ako se i potreba za kiseonikom i proizvodnja ugljen-dioksida povećavaju (kao za vreme fizičkog vežbanja), i brzina i dubina disanja treba da se u odgovarajućoj meri povećaju i obrnuto, ako se potreba za kiseonikom i proizvodnja ugljen-dioksida smanje (kao tokom opuštanja) i disanje treba da se u odgovarajućoj meri smanji.

Dok se većina telesnih mehanizama kontroliše „autonomno“ (mimo naše volje) hemijskim i fizičkim sredstvima, disanje ima dodatno svojstvo da se može i voljno kontrolisati

„...nama je sasvim lako da zadržimo dah (dok plivamo pod vodom) ili da ubrzamo disanje (kada naduvavamo balon). Zbog toga, brojni „neautonmni“ činioci, kao što su emocije, stres ili navika, mogu dovesti do ubrzavanja i produbljivanja disanja. Ovi faktori mogu biti od posebnog značaja za ljude koji pate od paničnih napada jer izazivaju tendenciju da prebrzo i preduboko dišu.“

I pored činjenica da je kiseonik odlučujući faktor u procesu disanja, organizam zapravo za njegovu regulaciju koristi ugljen-dioksid kao neophodan „stimulans“. Mada (prema dosadašnjim istraživanjima) ugljen-dioksid ima slabo direktno stimulišuće dejstvo na neurone hemosenzitivnih područja, on poseduje jak indirektan učinak preko jona vodonika. Ugljen-dioksid reaguje sa vodom u tkivima i stvara ugljenu kiselinu, koja disocira na jone vodonika (koji imaju snažan stimulišući uticaj na disajni centar) i bikarbonatne jone (reakcija je prikazano u donjoj jednačini).

$\mathrm {CO_{2}+\ H_{2}O\leftrightharpoons H_{2}CO_{3}\leftrightharpoons H^{+}+\ HCO_{3}^{-}}$

Višak ugljen-dioksida ili vodonikovih jona utiče na disanje uglavnom direktnin nadražajem centra za disanje izazivajući snažno uvećanje inspiracijskih i ekspiracijskih signala za disajne mišiće. Tako izazvano povećanje ventilacije ima za posledicu opisane reakcije – smanjenjuje se količina ugljen-dioksida (a time i vodonikovih jona i ugljene kiseline) u krvi i povećava alkalnost krvi, što je uzrok odgovoran za većinu fizičkih promena koje se događaju za vreme hiperventilacije.

Najvažniji mehanizam poremećaja izazvan hiperventilacijom je stezanje i sužavanje određenih krvnih sudova u telu, što ima za posledicu smanjenu količina krvi koja stiže u mozak. Sužavanje krvnih sudova ne utiče samo na smanjen protok krvi već utiče i na funkciju hemoglobina koji povećava vezivanje za kiseonik. Zato ne samo da manje krvi dolazi do određenih delova tela, već je i manje verovatno da će kiseonik nošen ovom krvlju biti oslobođen u tkivu. Tako nastaje paradoks, da prekomerno disanje koje podrazumeva preuzimanje veće količine kiseonika, istovremno ima za posledicu manji priliv kiseonika u određene delove mozga i tela. 

Važno je zapamtiti da je smanjenje kiseonika u hiperventilaciji neznatno i potpuno bezopasno. Takođe, važno je istaći da hiperventilacija (moguće zbog redukcije kiseonika u određenim delovima mozga), može proizvesti osećaj nestajanja daha, i ponekad se može proširiti na osećaj gušenja i davljenja, što zapravo odaje utisak da osoba nema dovoljno vazduha.

Hiperventilacijski sindrom

Pored akutne prolazne, kratkotrajne hiperventilacije, postoji i tzv. hiperventilacijski sindromkao poseban entitet ovog poremećaja koji nastaje u određenim emocionalnim stanjima praćenim paničnim „napadima“ koji (pored drugih simptoma) izazivaju i prebrzo i preduboko disanje. Hiperventilacija u ovim stanjima ima za cilj snižavanje koncentracije ugljen-dioksida u krvi što za sobom povlači određenu simptomatologiju hiperventilacijskog sindroma koji mogu biti;

Centralni

Neki simptomi su rezultat neznatnog nedostatka kiseonika u određenim delovima mozga (uključujući: vrtoglavicu, buncanje, zbunjenost, nestajanje daha, zamućenje vida, nekritičnost). Centralne simptome u hiperventilaciji karakterišu tri različite faze u bioelektričnoj aktivnosti mozga (registrovano EEG):

• Desinhronizacija ritma
• Aktiviranje alfa ritma
• Hipersinhronizacija (u EEG dominira teta i delta aktivnost).

Periferni

Neki simptomi su rezultat slabog nedostatka kiseonika u određenim delovima tela (uključujući: povećanje srčanih otkucaja zbog potrebe pumpanja dodatne krvi, mrtvilo i trnjenje ekstremiteta, hladne i vlažne ruke, i nekad ukočenost mišića.

Klinička slika

Kliničku sliku karakteriše sledeća grupa simptoma:

• vrtoglavica
• sumaglica, zamagljen vid
• doživljaj zbunjenosti,
• nedostatak vazduha,
• ubrzan rad srca,
• utrnulost i neosetljivost na dodir u rukama i nogama,
• znojenje dlanova i ukočenost mišića.

Kako hiperventilacija predstavlja fizički napor, osoba u hiperventilaciji često oseća toplotu u telu, pocrveni, preznojava se umorna je ili iscrpljena.

Zbog izraženije upotrebe grudnih mišića tokom hiperventilacije javlja se napetost u grudnim mišićima, sve do simptoma stezanja i bolova u grudima.

Ako se previše brzo ili previše duboko disanje nastavi, dolazi do druge faze hiperventilacije, koja se ispoljava sledećim simptomima:

• izraženijom vrtoglavicom, često praćenom mučninom,
• nemogućnošću da se slobodno diše, sa jakim stezanjem ili oštrim bolom u grudima,
• kratkotrajnom oduzetošću mišića u različitim delovima tela,
• iznenadnim gubitkom svesti (retko),
• intenzivnijim osećanjajem straha.

Hiperventilacija je naročito opasna kod sportskih i profesionalnih ronilaca koji ovo stanje izazivaju namerno, produbljenim disanjem. Kod njih se zbog smanjenja ugljen-dioksida u krvi stvara osećaj veće sigurnosti pod vodom, jer zbog slabe koncentracije tog gasa u krvi ne osećaju potrebu za disanjem svežeg vazduha, ili to osete suviše kasno.

...„Bitnu stvar koju treba da navedemo u vezi sa hiperventilacijom je ta da njeno prisustvo nije uvek vidljivo. U mnogim slučajevima hiperventilacija može da bude suptilna. To se naročito pokazuje kao tačno kada pojedinac lagano ubrzava disanje u dugom vremenskom periodu. U tom slučaju može da se primeti smanjenje ugljen-dioksida, ali zbog kompenzacionih procesa u telu dolazi do relativno male promene u alkalnosti. Tako, simptoma ubrzanog disanja neće biti. U svakom slučaju, zbog niskog nivoa ugljen-dioksida telo gubi mogućnost da se izbori sa promenom ugljen-dioksida, pa i mala promena u disanju, na primer kroz zevanje, može da bude dovoljna da iznenada dođe do simptoma. U to mogu da spadaju mnoge vrste paničnih napada koji se dešavaju često u snu, i to je jedan od razloga zašto pacijent kaže da ne oseća kao da »hiperventilira«.“

Dijagnoza

Anamneza

U anamnestičim podacima, istorije bolesti, može dominirati opisi somatskih (organski) i psiholoških poremećaja. Češće su prisutniji anamnestički podaci o jakim emocionalnim doživljajima (strahu, panici itd.) i depresivnom raspoloženju. 

Fizički pregled

• Pregledom, grudnog koša uočava se ubrzano disanje (tahipneja u akutnom napadu), ali ne i cijanoza vidljivih sluzokoža i kože. 
• Tetiva refleksi mogu biti veoma živahni, a mišići na perkusiju mogu da se intenzivno kontrahuju (grče). 
• Kvostekov i Trusoov znak su pozitivni, kao i karpopedalni spazam,
• Sluzokoža usta je prošarana, pacijent pokazuje znake groznice (podrhtavanja), udovi su hladni
• Ubrzan rad srca (tahikardija),
• Pozitivna vegetativni znaci (dermografizam),

Laboratorijske testovi

• Gasne analize arterijske krvi, pokazuju prisutvo respiratorne alkaloze i značajno smanjenje parcijalnog pritiska ugljen-dioksida (pCO₂).
• Testa hiperventilacija, je pozitivan. Javljaju se simptomi kao što su peckanje u udovima, grčevi, vrtoglavica, zamagljen vid, osećaj otežanog disanja, lupanje srca i anksioznost. Primena hiperventilacionog testa je kontraindikovana kod pacijenata sa cerebrovaskularnim i srčanim oboljenja i bronhijalnom astmom, jer može da izazove spontani napad astmatičnog gušenja.

Razlike između normalnog disanja i hiperventilacije

Parametar	Normalno disanje	Hiperventilacija
Frekvencija	10-16/minuti	20-40/minuti
Ritam	Ujednačen	Izraženo ubrzano (u napadima)
Dubina	Ujednačena	Plitko
Čujnost	Tiho	Čujno (dahtanje)
Gasne analize	Normalane	Respiratorna alkaloza Snižen pCO2

Diferencijalna dijagnoza

Već istorija bolesti može da ukaže ili isključi somatske uzroke hiperventilacija, kao što su bolesti pluća. U diferencijalnoj dijagnozi se najčešće razmatraju sledeće bolesti ili poremećaji koji u svojoj simptomatologiji imaju manifestne oblike tetanije;

• encefalitis ili tumori mozga (direktna stimulacija respiratornog centra),
• poremećaji metabolizma kalcijuma i magnezijuma,
• hiperkalijemija,
• hiperparatireoidizam (na primer struma),
• infektivne bolesti (tetanus) ili intoksikacije. 

Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir i funkcionalni kardiovaskularni sindrom konverziona neuroza, i određeni anksiozni poremećaji, u kojima je nakon nedavne studije – dokazano da se sindrom hiperventilacije u njima ne može podvesti pod panični poremećaj. 

Lečenje

• U toku akutnog napada hiperventilacije smirivanjem i ohrabrivanjem pacijenta prvu pomoć bi trebalo da mu pruže članovi njegove porodice.
• Primenom medode udisanja vazduha iz plastične ili papirne kese, koje se postavlja ispod nosa i ustiju pacijenta, tegobe mogu vrlo brzo prestati zbog povećanja ugljen-dioksida u arterijskoj krvi.
• U praksi se primenjuje intravenska injekcije 10% rastvora kalcijuma u količini od 10 mililitara (placebo efekat). 
• Primena sedativa (benzodiazepina) najčešće nije opravdana. 
• Pacijenti sa hroničnim hiperventilacionim sindroma, kao i oni sa akutnim napadom, moraju biti obučeni za brzo reagovanje primenom kraćih prekida uobičajenog disanja. 
• Psihoterapijske metode se primenjuju kod osoba kod kojih fizički ili psihičko simptomi i dalje traju. Psihoterapijske mere su od značaja u hroničnom hiperventilacijskom sindromu.  Njihov cilj je da pacijenta edukuju da bude u stanju da prepozna situaciju koja može da utiče na pojavu hiperventilacija. Pored toga, primene tehnike relaksacije (autogeni trening, progresivna mišićna relaksacija, hipnoza ili joga), ili bihevioralne tehnike takođe može biti od velikog značaja u lečenju hiperventilacija sindrom. Ove metode ne samo da smanjuje strah, već i smanjuju učestalost tegoba.
• Primena fizioterapeutskih metoda takođe ima svoj značaj jer pacijente obučava za dijafragmalno disanja, kako u napadu tako i u normalnom životu.  Vežbe disanja treba primenjivati dva puta dnevno po 20 minuta. U svakodnevnom životu pacijenti moraju primenjivati dijafragmalno disanje.
• Psihotropni lekova su indikovani samo kod pacijenata sa teškim oblicima anksioznosti i depresije, npr antidepresivi (Imipramin, Paroksetin). Ovi lekovi se moraju primenjivati dovoljno dugo i u optimalnim dozama (na primer, lečenje tricikličnim antidepresivima u dozi od 100 do 150 mg dnevno treba da traje najmanje dva meseca).  Benzodiazepini zbog kratkog trajanja dejstva i njihovog visokog potencijala primenjuju se samo u teškim napadima. 
• Primena kardioselektivnih beta-blokatora je opravdana kada u kliničkoj slici preovladavaju srčani simptomai (kao što su tahikardija, palpitacije).

Prognoza

• U akutnom hiperventilacionom sindromu, prognoza je povoljna, ako se ne pogorša „organska bolest“ (kao hipoparatiroidizam ili koronarna bolest srca). 
• Kod hroničnog hiperventilacijskog sindroma uprkos primeni različitih mera lečenja samo u oko 60 odsto pacijenata dolazi do poboljšanja.

Spoljašnje veze

• (jezik: engleski) Hypoxie et hyperventilation Priručnik za medicinsku ekspertizu u civilnom vazduhoplovstvu (odeljak 2 hipoksija i hiperventilacija)
• (jezik: srpski) ŠTA JE HIPERVENTILACIJA?

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).