Корисник:Dajana96/песак
Keto dijeta je dijeta bazirana na višim mastima, adekvatnim proteinima i dijeti sa prostim ugljenim hidratima, koja se u medicini najčešće koristi za lečenje teško kontrolisane epilepsije kod dece. Dijeta primorava telo da sagoreva masti pre ugljenih hidrata.
Normalno ugljeni hidrati u hrani se konvertuju u glukozu koja se zatim transportuje kroz telu i bitna je za podsticanje moždane funkcije. Ali ako u ishrani ostane malo ugljenih hidrata, jetra pretvara masti u masne kiseline i ketonska tela, koja prelaze u mozak i zamenjuju glukozu sa energijom. Povišeni nivo ketonskih tela u krvi (stanje koje se naziva ketoza) na kraju smanjuje frekvenciju epileptičnih napada. Otprilike polovina dece i mladih sa epilepsijom koji su probali neki oblik ove dijete, primetilisu da se broj napada smanjio za polovinu polovinu, a efekat ostaje nakon što se dijeta prekine. Neki dokazi pokazuju da odrasli sa epilepsijom mogu imati koristi od dijete i da je manje striktni režim, kao što je modifikovana Atkinsova dijeta, ima sličan efekat. Neželjeni efekti mogu uključivati opstipaciju, visok holesterol, usporeni rast, acidozu i kamenje u bubrezima.
Originalna terapijska dijeta za dečiju epilepsiju omogućava taman dovoljno proteina da bi telo raslo i obnavljalo se, kao i dovoljno kalorija kako bi se održala korektna težina za godine i visinu. Klasična terapijska keto dijeta razvijena je za lečenje dečje epilepsije 1920. godina i široko se koristila u narednoj deceniji, ali je njena popularnost nestajala uvođenjem efikasnih antikonvulzivnih lekova. Ova klasična keto dijeta sadrži 4:1 keto odnos ili odnos težine masti u odnosu na kombinaciju proteina i ugljenih hidrata. Ovo je postignuto isključujući hranu sa visokim sadržajem ugljenih hidrata, poput skrobnog voća i povrća, hleba, testenina, žitarica i šećera, dok se konzumacija hrane koja sadrži veće količine masti kao što su orašasti plodovi, kajmak i puter povećava. Najveći broj hranljivih masti je sačinjena od molekula koji se nazivaju dugolančani trigliceridi (DLT). Međutim, srednje lančani trigliceridi (SLT) - sačinjeni od masnih kiselina sa kraćim karbonskim nizom od DLT-a - su više ketogeni. Varijanta klasične dijete poznate kao SLT keto dijeta koristi oblik kokosovog ulja, koji je bogat DLT-ima, da bi omogućila oko polovine kalorija. S obzirom da je sveobuhvatna količina masti u ovoj varijanti dijete manja, moguće je unositi veće količine ugljenih hidrata i proteina, što omogućava veću raznolikost unosa hrane.
1994. godine holivudski producent Džim Abrahams, čija sinovljeva teška epilepsija je efikasno kontrolisana dijetom, je kreirao Čarlijevu fondaciju za keto terapije da bi dalje promovisao takvu dijetalnu terapiju. Publicitet je uključivao pojavljivanje na EnBiSijev-ovom programu Dejtlajn i ... Frst Du Not Harm (1997), film napravljen za televiziju, u kojem glumi Meril Strip. Fondacija je sponzorisala istraživačku studiju čiji je rezultat - objavljen 1996. godine - obeležio početak ponovnog naučnog interesa za dijetu.
Moguće terapijske primene keto dijete izučavane su za mnoge dodatne neurološke poremećaje, neki od njih uključuju: Alchajmerovu bolest, amiotrofičnu lateralnu sklerozu, glavobolju, neurotraumu, bol, Parkinsonovu bolest i poremećaje spavanja.
Epilepsija[уреди | уреди извор]
Epilepsija je jedna od najčešćih neuroloških poremećaja nakon migrene i moždanog udara, koja utiče na oko 50 miliona ljudi širom sveta. Dijagnostikovana je kod osoba koje imaju ponavljane, ničim izazvane napadaje. Oni se pojavljuju kada se kortikalni neuroni prekomerno upale, hipersinhonizovano ili oba, što dovodi do privremenog poremećaja normalne moždane funkcije. Ovo može uticati, na primer, na mišiće, čula, svest ili kombinaciju istih. Napad može biti fokalan (ograničen na određeni deo mozga) ili generalizovan (široko rasprostranjen po mozgu i vodi ka gubitku svesti). Epilepsija se može javiti zbog raznovrsnosti razloga; neki oblici su klasifikovani u epileptičke sindrome, koje većinom počinju u detinjstvu. Epilepsija se smatra upornom (ne popušta lečenju) kada dva ili tri antikonvulzivna leka ne uspevaju da je kontrolišu. Oko 60% pacijenata uspevaju da kontrolišu svoju epilepsiju sa prvim lekom koji koriste, dok oko 30% ne postiže kontrolu lekovima. Kada lekovi ne uspeju, druge opcije uključuju operaciju epilepsije, stimulaciju vagusnog nerva i keto dijetu.
Istorija[уреди | уреди извор]
Keto dijeta je glavna dijetalna terapija koja je razvijena da bi se reprodukovao uspeh i uklonila ograničenja sporednih upotreba posta za lečenje epilepsije. Iako popularna između 20-ih i 30-ih godina 20.-og veka, bila je većinom napuštena u zamenu za nove antikonvulzivne lekove. Većina osoba sa epilepsijom može uspešno da kontroliše napade lekovima. Međutim, 25–30% ne uspeva da postigne takvu kontrolu uprkos isprobavanju velikog niza različitih lekova. Za ovu grupu, a posebno za decu, dijeta je još jednom našla ulogu u upravljanju epilepsijom.
Post[уреди | уреди извор]
Lekari drevne Grčke lečili su bolesti, uključujući epilepsiju, menjajući ishranu svojih pacijenata. Rana rasprava o Hipokratovom korpusu, O svetoj bolesti, pokriva bolest; datira iz 400. godine pre nove ere. Njegov autor protivio se preovlađujućim pogledom da je epilepsija bila natprirodnog porekla i lečenja, i predložio je da dijetalna terapija ima racionalnu i fizičku osnovu. U istoj kolekciji, autor Epidemije opisuje slučaj čoveka čija je epilepsija lečena onoliko brzo koliko je i nastala, kroz potpuno odsustvo od hrane i pića. Kraljevski lekar Erasistratus je izjavio: „Jedno naginjanje ka epilepsiji bi trebalo biti post bez milosti i sa manjim porcijama“ Galen je verovao da „prigušujuća dijeta“ može priuštiti lek u blažim slučajevima, a biti od pomoći u drugima.
Prvo moderno istraživanje posta kao lečenja epilepsije bilo je u Francuskoj 1911. godine. Dvadeset pacijenata sa epilepsijom različitih godina „detoksikovano“ je konzumiranjem vegetarijanske hrane niskih kalorija, u kombinaciji sa periodima posta i pročišćavanja. Ova dva načina su imali ogromnu korist, ali većina nije uspela da održi poštovanje nametnutih restrikcija. Dijeta je poboljšala mentalne sposobnosti pacijenata, za razliku od njihovih lekova, kalijum bromida, koji su otupili um.
U to vreme, Bernar Macfadden, američki eksponent fizičke kulture, popularizovao je korišćenje posta za obnavljanje zdravlja. Njegov učenik, osteopatijski lekar dr. Hugh Villiam Conklin iz Battle Creeka u Mičigenu, počeo je da leči svoje pacijente sa epilepsijom preporučujući post. Conklin je pretpostavio da su epileptični napadi uzrokovani kada se toksin, izlučen iz Pejrovih mrlja u crevima, ispušta u krvotok. Preporučio je post u trajanju od 18 do 25 dana kako bi se ovaj toksin rasipao. Conklin je verovatno lečio stotine pacijenata sa epilepsijom svojom „voda dijetom“ i povećao procenat izlečivosti na 90% kod dece, gde je isti pao na 50% kod odraslih. Dalje analize Conklinove evidencije slučajeva pokazala je da je 20% njegovih pacijenata postiglo oslobađanje od napada, a 50% je imalo neko poboljšanje.
Conklinovu terapiju postom prihvatili su neurolozi u uobičajenoj praksi. 1916. godine dr. McMurrai napisao je Nev Iork Medical Journal-u tvrdeći da je uspešno lečio pacijente sa epilepsijom postom, praćeno dijetom bez škroba i šećera, od 1912. Godine 1921. istaknuti endokrinolog Henri Ravle Geielin izjavio je svoja iskustva konvenciji Američkog lekarskog udruženja. Video je Konklinov uspeh iz prve ruke i pokušao je da ponovi rezultate kod svojih 36 pacijenata. Postigao je slične rezultate uprkos tome što je pacijente proučavao samo kratak vremenski period. Dalja istraživanja dvadesetih godina 20. veka pokazala su da su se napadi generalno vraćali nakon posta. Charles P. Hovland, roditelj jednog od Conklin-ovih uspešnih pacijenata i bogati njujorški korporativni pravnik, dao je svom bratu John Elias Hovland-u poklon od 5.000 dolara za proučavanje "ketoze gladi". Kao profesor pedijatrije u bolnici Johns Hopkins, John E. Hovland je iskoristio novac za finansiranje istraživanja koje su preduzeli neurolog Stanlei Cobb i njegov pomoćnik Villiam G. Lennok.
Dijeta[уреди | уреди извор]
1921. godine Rollin Turner Voodiatt pregledao je istraživanje o ishrani i dijabetesu. On je izvestio da je tri jedinjenja rastvorljiva u vodi, b-hidroksibutirat, acetoacetat i aceton (poznati pod nazivom ketonska tela), proizvela jetra kod inače zdravih ljudi kada su gladovali ili su konzumirali dijetu sa malim unosom ugljenih hidrata, a velikim unosom masti. Dr Rasel Mors Vilder, sa klinike Majo, nadovezao se na ovo istraživanje i skovao je termin „ketodijeta“ kako bi opisao ishranu koja proizvodi visok nivo ketonskih tela u krvi (ketonemija) zbog viška masti i nedostatka ugljenih hidrata. Vilder se nadao da će postići beneficije posta u dijetetskoj terapiji koja se može održavati u nedogled. Njegova proba na nekoliko pacijenata sa epilepsijom 1921. godine bila je prva upotreba keto dijete kao lečenja epilepsije.
Vilderova koleginica, pedijatar Mini Gustav Peterman, kasnije je formulisala klasičnu dijetu, s odnosom jednog grama proteina po kilogramu telesne mase kod dece, 10-15 g ugljenih hidrata dnevno, a ostatak kalorija iz masti. Petermanov rad dvadesetih godina 20. veka uspostavio je tehnike indukcije i održavanja dijete. Peterman je dokumentovao pozitivne efekte (poboljšana budnost, ponašanje i spavanje) i neželjene efekte (mučnina i povraćanje usled viška ketoze). Dijeta se pokazala uspešnom kod dece: Peterman je 1925. izvestio da je 95% od 37 mladih pacijenata poboljšalo kontrolu napada na dijeti, a 60% je ostalo bez napada. Do 1930. dijeta je takođe proučavana kod 100 tinejdžera i odraslih osoba. Kliford Žozef Barborka, stariji, takođe sa klinike Majo, izvestio je da je 56% starijih pacijenata poboljšalo ishranu, a 12% ostalo bez napada. Iako su rezultati za odrasle slični savremenim studijama dece, oni se takođe nisu upoređivali sa savremenim studijama. Barborka je zaključio da odrasli imaju najmanje beneficija od dijete, a upotreba keto dijete kod odraslih nije ponovo proučavana do 1999. godine.
Antikonvulzivi i opadanje[уреди | уреди извор]
Tokom 1920-ih i 1930-ih godina, kada su jedini antikonvulzivni lekovi bili sedativni bromidi (otkriveni 1857. godine) i fenobarbiturati (1912. godine), keto dijeta se široko koristila i proučavala. To se promenilo 1938. godine kada su H. Hjuston Merit, Dž. i Trejsi Putnam otkrili fenitoin (Dilantin), a fokus istraživanja se prebacio na otkrivanje novih lekova. Uvođenjem natrijum valproata sedamdesetih godina, neurolozima su bili dostupni lekovi koji su bili efikasni u širokom spektru epileptičnih sindroma i tipova napada. Upotreba keto dijete, do tada ograničena na teške slučajeve poput Lenok-Gastaut sindroma, dodatno je opala.
SLT dijeta[уреди | уреди извор]
U šezdesetim godinama je utvrđeno da srednje lančani trigliceridi (SLT) proizvode više ketonskih tela po jedinici energije od normalnih hranljivih masti (koje su uglavnom dugolančani trigliceridi). SLT se efikasnije apsorbuju i brzo prenose u jetru putem hepatičnog portalnog sistema, a ne limfnog sistema. Oštra ograničenja ugljenih hidrata klasične keto dijete otežavala su roditeljima pravljenje ukusnih obroka koja bi njihova deca tolerisala. 1971. godine Peter Huterloker je osmislio keto dijetu gde oko 60% kalorija dolazi iz SLT ulja, a to je omogućavalo više proteina i do tri puta više ugljenih hidrata od klasične keto dijete. Ulje je pomešano sa najmanje dvostrukom zapreminom obranog mleka, ohlađeno i srknuto tokom obroka ili ubačeno u hranu. Testirao ga je na 12 dece i adolescenata sa neizlečivim napadima. Većina dece se poboljšala i u kontroli napada i u budnosti, rezultati su bili slični klasičnoj keto dijeti. Gastrointestinalna tegoba je predstavljala problem zbog kojeg je jedan pacijent napustio dijetu, ali jela su bila lakša za pripremu i deca su ih bolje prihvatila. SLT dijeta zamenila je klasičnu keto ishranu u mnogim bolnicama, mada su neke osmišljene dijete bile kombinacija obe vrste.
Efikasnost[уреди | уреди извор]
Keto dijeta smanjuje učestalost napada za više od 50% kod polovine pacijenata koji je probaju i za više od 90% kod trećine pacijenata. Tri četvrtine dece koja odgovore na to,to urade u roku od dve nedelje, mada stručnjaci preporučuju lečenje od najmanje tri meseca pre nego što pretpostave da nije bilo efikasno. Deca sa upornom epilepsijom imaju veću verovatnoću da imaju koristi od keto dijete nego od toga da pokušaju neki drugi antikonvulzivni lek. Adolescenti i odrasli takođe mogu imati koristi od dijete, mada i dalje ostaje problem poštovanje oralne dijete (u odnosu na hranjenje u sondi).
Probni dizajn[уреди | уреди извор]
Rane studije su prijavile visoke stope uspeha; u jednoj studiji 1925. godine 60% pacijenata je ostalo bez napada, a još 35% pacijenata imalo je 50% smanjenje učestalosti napada. Ove studije su generalno ispitivale grupu pacijenata koje je lekar nedavno lečio (retrospektivna studija) i odabrane pacijente koji su uspešno održavali ograničenja u ishrani. Međutim, ove studije je teško uporediti sa modernim ispitivanjima. Jedan od razloga je taj što su ova starija ispitivanja patila od pristrasnosti odabira, jer su isključila pacijente koji nisu mogli da započnu ili održavaju ishranu, a samim tim i birali su se pacijenti koji bi doprineli boljim rezultatima. U pokušaju da se kontroliše ova pristrasnost, savremeni dizajn studije preferira potencijalnu grupu (pacijenti u studiji se biraju pre početka terapije) u kojoj se prikazuju rezultati za sve pacijente bez obzira da li su započeli ili završili tretman (poznat kao namera-za-lečenje analize).
Druga razlika između starijih i novijih studija je ta što se tip pacijenata koji se leče keto dijetom promenio tokom vremena. Kada se prvi put razvila i koristila, keto dijeta nije bila krajnje sredstvo; za razliku od njih, deca su u savremenim studijama već pokušala i nisu uspela sa određenim brojem antikonvulzivnih lekova, pa se može pretpostaviti da imaju teže izlečivu epilepsiju. Rane i moderne studije se takođe razlikuju jer se protokol lečenja promenio. U starijim protokolima, dijeta je započeta produženim postom, dizajniranim da izgubi 5-10% telesne mase, i znatno je ograničila unos kalorija. Zabrinutost zbog zdravlja i rasta deteta dovela je do ublažavanja ograničenja u ishrani. Ograničenje tečnosti nekada je bilo svojstvo dijete, ali to je dovodilo do povećanog rizika od opstipacije i kamena u bubrezima i više se ne smatra korisnim.
Ishodi[уреди | уреди извор]
Studiju sa potencijalnim dizajnom namenjenom lečenju objavio je 1998. godine tim iz bolnice Džons Hopkins, a pratio je izveštaj objavljen 2001. godine. Kao i kod većine studija keto dijete, nije korišćena nijedna kontrolna grupa (pacijenti koji nisu dobili tretman). Studija je obuhvatila 150 dece. Posle tri meseca, 83% njih je i dalje bilo na dijeti, 26% je doživelo dobro smanjenje napada, 31% je imalo odlično smanjenje, a 3% je bilo bez napada. Posle 12 meseci, 55% njih je još uvek bilo na dijeti, 23% je imalo dobar odgovor, 20% je imalo odličan odgovor, a 7% nije imalo napade. Oni koji su prekinuli dijetu do ove faze, to su učinili zato što je bila neefikasna, previše restriktivna ili zbog bolesti, a većina onih koji su ostali imali su koristi od nje. Procenat onih koji su i dalje bili na dijeti u dve, tri i četiri godine bio je 39%, 20%, odnosno 12%. Tokom ovog perioda, najčešći razlog za prekid dijete bio je taj što su deca bila bez napada ili znatno bolja. Tokom četiri godine, 16% od prvobitne 150 dece imalo je dobro smanjenje učestalosti napada, 14% je imalo odlično smanjenje, a 13% je bilo bez napada, mada ove brojke uključuju mnoge koji više nisu bili na dijeti. Oni koji su ostali na dijeti nakon ovog trajanja obično nisu bili bez napada, ali su imali odličan odgovor.
Moguće je kombinovati rezultate nekoliko malih studija da bi se proizveli dokazi jači od onih dostupnih u svakoj studiji - statistička metoda poznata kao meta-analiza. Jedna od četiri takve analize, sprovedene 2006. godine, sprovela je 19 studija na ukupno 1.084 pacijenta. Zaključeno je da je trećina postigla odlično smanjenje učestalosti napada, a polovina pacijenata dobro smanjenje.
Kokranov sistematski pregled 2018. godine pronašao je i analizirao jedanaest nasumično kontrolisanih ispitivanja keto dijete kod ljudi sa epilepsijom kod kojih lekovi nisu uspeli da kontrolišu napade. Šest ispitivanja upoređivalo je grupu koja je dodeljena keto ishrani sa grupom koja nije dodeljena ni jednoj. Druga ispitivanja upoređivala su vrste dijeta ili načine njihovog uvođenja kako bi ih učinili podnošljivijim. U najvećem ispitivanju keto dijete sa nedijetalnom kontrolom, skoro 38% dece i mladih imalo je polovinu ili manje napada sa dijetom u poređenju sa 6% u grupi koja nije dodeljena dijeti. Dva velika ispitivanja modifikovane Atkinsove dijete u poređenju sa kontrolom koja nije bila na dijeti imala su slične rezultate, sa preko 50% dece koja su imala polovinu ili manje napada sa dijetom u poređenju sa oko 10% u kontrolnoj grupi.
Sistematski pregled u 2018. godini razmatrao je 16 studija o keto ishrani kod odraslih. Zaključeno je da je lečenje postalo popularnije za tu grupu pacijenata, da je efikasnost kod odraslih slična deci, a neželjeni efekti su relativno blagi. Međutim, mnogi pacijenti su odustali od dijete iz različitih razloga, a kvalitet dokaza bio je inferioran u odnosu na studije na djeci. Zdravstvena pitanja uključuju visok nivo lipoproteina male gustine, visok ukupan holesterol i gubitak težine.
Indikacije i kontraindikacije[уреди | уреди извор]
Keto dijeta je naznačena kao dodatni tretman kod dece i mladih sa epilepsijom otpornom na lekove. Odobravaju ga nacionalne kliničke smernice u Škotskoj, Engleskoj i Velsu, a nadoknađuju ga gotovo sve američke osiguravajuće kompanije. Deca sa fokalnom lezijom (jedna tačka moždane abnormalnosti koja uzrokuje epilepsiju) koja bi predstavljala pogodne kandidate za operaciju, verovatnije će biti bez napada operacijom nego keto dijetom. Otprilike trećina centara za epilepsiju koji nude keto ishranu takođe nude dijetetsku terapiju odraslima. Dve manje restriktivne dijetetske varijante - lečenje niskim glikemijskim indeksom i modifikovana Atkinsonova dijeta - prikladnije su za adolescente i odrasle, uglavnom zbog boljeg pridržavanja. Tečni oblik keto dijete posebno je jednostavan za pripremu, a dobro ga podnose dojenčad na adaptiranom mleku i drugi koji se hrane sondom.
Zagovornici dijete preporučuju da se o tome ozbiljno razmisli nakon neuspeha dva leka, jer je šansa da drugi lekovi uspeju samo 10%. Dijeta se preporučuje ranije za neke epilepsije i genetske sindrome, kada je pokazala posebnu korisnost. Tu spadaju Dravetov sindrom, infantilni spazmi, mioklonsko-astatska epilepsija, kompleks tuberkulozne skleroze i za decu koja se hrane gastrostomnom cevčicom.
Istraživanje iz 2005. godine od 88 pedijatrijskih neurologa u SAD-ma otkrilo je da je 36% redovno prepisivalo dijetu nakon neuspeha tri ili više lekova, 24% je povremeno prepisivalo dijetu kao krajnje sredstvo, 24% je dijetu prepisivalo samo u nekoliko retkih slučajeva , a 16% nikada nije propisalo dijetu. Postoji nekoliko mogućih objašnjenja za ovaj jaz između dokaza i kliničke prakse. Jedan od glavnih faktora može biti nedostatak adekvatno obučenih dijetetičara koji su potrebni za sprovođenje programa keto dijete.
Budući da keto dijeta menja telesni metabolizam, to je prva linija terapije kod dece sa određenim urođenim metaboličkim bolestima kao što su nedostatak piruvat dehidrogenaze (E1) i sindrom nedostatka transportera glukoze 1, koji sprečavaju telo da koristi ugljene hidrate kao gorivo, što dovodi do zavisnosti od ketonskih tela. Keto dijeta je korisna u lečenju napada i nekih drugih simptoma kod ovih bolesti i apsolutna je indikacija. Međutim, apsolutno je kontraindikovana u lečenju drugih bolesti poput nedostatka piruvat karboksilaze, porfirije i drugih retkih genetskih poremećaja metabolizma masti. Osobe sa poremećajem oksidacije masnih kiselina nisu u stanju da metaboliziraju masne kiseline, koje zamenjuju ugljene hidrate kao glavni izvor energije u ishrani. Na keto dijeti, njihova tela bi trošila sopstvene zalihe proteina za gorivo, što bi dovelo do ketoacidoze, i na kraju kome i smrti.
Interakcije[уреди | уреди извор]
Keto dijeta se obično započinje u kombinaciji sa postojećim antikonvulzivnim režimom pacijenta, mada se pacijenti mogu odbiti od antikonvulziva ako je dijeta uspešna. Neki dokazi o sinergijskim prednostima vide se kada se dijeta kombinuje sa stimulatorom vagusnog nerva ili sa lekom zonisamidom i da dijeta može biti manje uspešna kod dece koja primaju fenobarbiton.
Neželjeni efekti[уреди | уреди извор]
Keto dijeta se ne smatra benignim, holističkim ili potpuno prirodnim tretmanom. Kao i svaka ozbiljna medicinska terapija, ona može rezultirati komplikacijama, mada su one uglavnom manje ozbiljne i ređe nego kod antikonvulzivnih lekova ili operacija. Uobičajeni, ali lako izlečivi kratkotrajni neželjeni efekti uključuju opstipaciju, acidozu niskog stepena i hipoglikemiju ako se preduzme početni post. Povećani nivoi lipida u krvi pogađaju do 60% dece, a nivo holesterola može se povećati za oko 30%. Ovo se može tretirati promenama sadržaja masti u ishrani, na primer od zasićenih masti prema polinezasićenim mastima, a ako je uporno, snižavanjem keto odnosa. Dodaci su neophodni za suzbijanje manjka u ishrani mnogih mikroelemenata.
Dugotrajna upotreba keto dijete kod dece povećava rizik od usporenog ili zaustavljanja rasta, preloma kostiju i kamena u bubrezima. Dijeta smanjuje nivo faktora rasta sličnog insulinu, koji je važan za rast u detinjstvu. Kao i mnogi antikonvulzivi, keto dijeta ima negativan uticaj na zdravlje kostiju. Uključeni su mnogi faktori kao što su acidoza i potisnuti hormon rasta. Otprilike jedno od 20 dece na keto dijeti razvija kamen u bubrezima (u poređenju sa jednom od nekoliko hiljada za opštu populaciju). Poznato je da klasa antikonvulziva poznata kao inhibitori karboanhidraze (topiramat, zonisamid) povećava rizik od nastanka kamena u bubrezima, ali kombinacija ovih antikonvulziva i keto dijete ne čini da se rizik poveća iznad rizika same dijete. Kamenje se može lečiti i ne opravdava prekid dijete. Otprilike polovina klinika empirijski daje oralne suplemente kalijum citrata svim pacijentima na keto dijeti, uz neke dokaze da to smanjuje učestalost stvaranja kamena. Međutim, nije testirano u budućem kontrolisanom ispitivanju. Stvaranje bubrežnih kamena (nefrolitijaza) povezano je sa ishranom iz četiri razloga:
Višak kalcijuma u urinu (hiperkalciurija) nastaje usled pojačane demineralizacije kostiju sa acidozom. Kosti se uglavnom sastoje od kalcijum fosfata. Fosfat reaguje sa kiselinom, a kalcijum se izlučuje putem bubrega.
Hipocitraturija: urin ima abnormalno nisku koncentraciju citrata, koji normalno pomaže u rastvaranju slobodnog kalcijuma.
Urin ima nizak pH, što sprečava rastvaranje mokraćne kiseline, što dovodi do kristala koji deluju kao gnezdo za stvaranje kalcijumovih kamenaca.
Mnoge ustanove tradicionalno ograničavaju unos vode pacijentima koji su na dijeti na 80% normalnih dnevnih potreba; ova praksa se više ne podstiče.
Kod adolescenata i odraslih, uobičajeni neželjeni efekti uključuju gubitak kilograma, opstipaciju, dislipidemiju, a kod žena dismenoreju.
Varijante[уреди | уреди извор]
Klasična[уреди | уреди извор]
Keto ishranu izračunava dijetetičar za svako dete. Starost, težina, nivo aktivnosti, kultura i sklonosti hrani utiču na plan obroka. Prvo, energetski zahtevi su postavljeni na 80-90% preporučenih dnevnih količina za uzrast deteta (dijeta sa visokim sadržajem masti zahteva manje energije za obradu od tipične dijete sa visokim sadržajem ugljenih hidrata). Visoko aktivna deca ili deca sa spastičnošću mišića zahtevaju više energije od ove; nepokretnoj deci je potrebno manje. Keto odnos dijete upoređuje težinu masti sa kombinovanom težinom ugljenih hidrata i proteina. To je obično 4:1, ali deca mlađa od 18 meseci, starija od 12 godina ili gojazna mogu se započeti u odnosu 3:1. Masti su energetski bogate, sa 9 kcal / g (38 kJ / g) u poređenju sa 4 kcal / g (17 kJ / g) za ugljene hidrate ili proteine, pa su delovi u ketogenoj ishrani manji od normalnih. Količina masti u ishrani može se izračunati na osnovu ukupnih energetskih potreba i izabranog keto odnosa. Dalje, nivoi proteina su podešeni tako da omogućavaju rast i održavanje tela i iznose oko 1 g proteina za svaki kg telesne težine. Na kraju, količina ugljenih hidrata se podešava u skladu sa preostalim dodatkom, zadržavajući odabrani odnos. Bilo koji ugljeni hidrat u lekovima ili suplementima mora se oduzeti od ovog dodatka. Tada se ukupna dnevna količina masti, proteina i ugljenih hidrata ravnomerno deli na obroke.
Kompjuterski program poput Keto Kalkulator može se koristiti za generisanje recepata. Obroci često imaju četiri komponente: šlag, hranu bogatu proteinima (obično meso), voće ili povrće i masnoću poput putera, biljnog ulja ili majoneze. Dozvoljeno je samo voće i povrće sa niskim sadržajem ugljenih hidrata, što isključuje banane, krompir, grašak i kukuruz. Pogodno voće podeljeno je u dve grupe na osnovu količine ugljenih hidrata koje sadrži, a povrće je slično podeljeno u dve grupe. Hrana unutar svake od ove četiri grupe može se slobodno zameniti kako bi se omogućile varijacije bez potrebe za ponovnim izračunavanjem veličine porcija. Na primer, kuvani brokoli, karfiol i boranija su ekvivalentni. Sveža, konzervisana ili smrznuta hrana su ekvivalentne, ali sirovo i kuvano povrće se razlikuje, a prerađena hrana predstavlja dodatnu komplikaciju. Od roditelja se zahteva da budu precizni kada mere količinu hrane na elektronskoj vagi tačnoj do 1 g. Dete mora da pojede ceo obrok i ne sme imati dodatne delove; sve grickalice moraju biti uključene u plan obroka. Mala količina SLT ulja može se koristiti za pomoć kod zopstipacije ili za povećanje ketoze.
Klasična keto dijeta nije uravnotežena dijeta i sadrži samo male delove svežeg voća i povrća, obogaćene žitarice i hranu bogatu kalcijumom. Konkretno, vitamini B, kalcijum i vitamin D moraju se veštački dopuniti. To se postiže uzimanjem dva suplementa bez šećera dizajniranih za uzrast pacijenta: multivitamin sa mineralima i kalcijum sa vitaminom D. Tipičan dan hrane za dete u odnosu 4:1, 1.500 kcal (6.300 kJ) keto dijete sastoji se od tri mala obroka i tri male grickalice:
| Obrok | Meni ideja | Sastojci |
|---|---|---|
| Doručak | Jaja sa slaninom |
|
| Užina | Loptice od kikiriki putera
(veličina porcije: 14,18g) |
|
| Ručak | Tuna salata |
|
| Užina | Keto jogurt
(porcija za serviranje: 36,9g ) |
|
| Večera | Čizburger (bez lepinje) |
|
| Užina | Keto krem
(veličina porcije: 34g) |
|
SLT ulja[уреди | уреди извор]
Normalne dijetetske masti sadrže uglavnom dugolančane trigliceride (DLT). Srednje lančani triglicieridi (SLT) su ketogeniji od DLT-a jer generišu više ketona po jedinici energije kada se metabolišu. Njihova upotreba omogućava ishranu sa manjim udelom masti i većim udelom proteina i ugljenih hidrata, što dovodi do većeg izbora hrane i većih porcija. Prvobitna SLT dijeta koju je razvio Peter Hutenloker 1970-ih dobijala je 60% kalorija iz SLT ulja. Konzumacija te količine SLT ulja izazvala je grčeve u stomaku, dijareju i povraćanje kod neke dece. Brojka od 45% smatra se ravnotežom između postizanja dobre ketoze i minimiziranja gastrointestinalnih tegoba. Klasična i modifikovana SLT keto dijeta su podjednako efikasne i razlike u podnošljivosti nisu statistički značajne. SLT dijeta je manje popularna u Sjedinjenim Državama; SLT ulje je skuplje od ostalih dijetalnih masti i osiguravajuće kompanije ga ne pokrivaju.
Modifikovana Atkinsonova dijeta[уреди | уреди извор]
Prvi put objavljeno 2003. godine, ideja da se koristi oblik Atkinsonove dijete za lečenje epilepsije nastala je nakon što su roditelji i pacijenti otkrili da je indukciona faza Atkinsonove dijete kontrolisala napade. Tim za keto dijetu u bolnici Džons Hopkins modifikovao je Atkinsovu dijetu uklanjajući cilj postizanja gubitka težine, produžavajući fazu indukcije na neodređeno vreme i posebno podstičući konzumaciju masti. U poređenju sa keto dijetom, modifikovana Atkinsonova dijeta ne ograničava kalorije ili proteine, a niži ukupni keto odnos (oko 1:1) ne mora biti dosledno održavan kod svih dnevnih obroka. Modifikovana Atkinsonova dijeta ne započinje postom ili boravkom u bolnici i zahteva manje dijetetske podrške od keto dijete. Ugljeni hidrati su u početku ograničeni na 10 g dnevno kod dece ili 20 g dnevno kod odraslih, a povećavaju se na 20-30 g dnevno nakon mesec dana, u zavisnosti od efekta na kontrolu napada ili tolerancije ograničenja. Kao i keto dijeta, i za modifikovanu Atkinsonovu dijetu su potrebni vitaminski i mineralni suplementi, a deca se pažljivo i povremeno prate u ambulantama.
Modifikovana Atkinsova dijeta smanjuje učestalost napada za više od 50% kod 43% pacijenata koji je probaju i za više od 90% kod 27% pacijenata. Zabeleženo je malo neželjenih efekata, iako je holesterol povećan i dijeta nije dugo proučavana. Iako se zasnivaju na manjem skupu podataka (126 odraslih i dece iz 11 studija u pet centara), ovi rezultati iz 2009. povoljno se upoređuju sa tradicionalnom keto dijetom.
Lečenje niskim glikemijskim indeksom[уреди | уреди извор]
Lečenje niskim glikemijskim indeksom (LNGI) predstavlja pokušaj postizanja stabilnih nivoa glukoze u krvi kod dece na klasičnoj keto dijeti, uz korišćenje mnogo manje restriktivnog režima. Hipoteza je da stabilna glukoza u krvi može biti jedan od mehanizama delovanja uključenih u keto ishranu, do kojeg dolazi zato što je apsorpcija ograničenih ugljenih hidrata usporavana velikim sadržajem masti. Iako je to i dijeta sa visokim udelom masti (sa približno 60% kalorija iz masti), LNGI dozvoljava više ugljenih hidrata nego klasična keto dijeta ili modifikovana Atkinsonova dijeta, približno 40-60 g dnevno. Međutim, vrste ugljenih hidrata su ograničene na one koji imaju glikemijski indeks niži od 50. Kao i modifikovana Atkinsonova dijeta, LNGI se pokreće i održava u ambulantama i ne zahteva precizno vaganje hrane ili intenzivnu podršku dijetetičara. Oba se nude u većini centara koji vode programe keto dijete, a u nekim centrima su često primarna dijetetska terapija za adolescente.
Kratkoročni rezultati za LNGI ukazuju da otprilike mesec dana približno polovina pacijenata doživi smanjenje od 50% učestalosti napada, sa ukupnim brojevima koji se približavaju keto dijeti. Podaci (koji potiču iz iskustva jednog centra sa 76 dece do 2009. godine) takođe ukazuju na manje neželjenih efekata od keto dijete i da se ona bolje podnosi uz prijatnija jela.
Širom sveta[уреди | уреди извор]
U teoriji ne postoje ograničenja gde bi se keto dijeta mogla koristiti i može koštati manje od savremenih antikonvulziva. Međutim, na post i promene u ishrani utiču verska i kulturna pitanja. Kultura u kojoj hranu često pripremaju bake i deke ili unajmljena pomoć znači da više ljudi mora biti edukovano o ishrani. Kada porodice večeraju zajedno, deleći isti obrok, može biti teško razdvojiti detetov obrok. U mnogim zemljama obeležavanje hrane nije obavezno, pa izračunavanje makronutrijenata kao što su masti, proteini i ugljeni hidrati može biti teško. U nekim zemljama će možda biti teško pronaći oblike lekova i dodataka bez šećera, kupiti tačnu elektronsku vagu ili priuštiti SLT ulja.
U Aziji tradicionalna ishrana uključuje pirinač i rezance kao glavni izvor energije, što otežava njihovo uklanjanje. Stoga se SLT-uljni oblik dijete, koji omogućava više ugljenih hidrata, pokazao korisnim. U Indiji verska verovanja obično utiču na ishranu: na primer, hindusi smatraju da krave svete životinje ne smeju biti ubijene i pojedene, islam zabranjuje konzumaciju svinjskog mesa, a strogi vegetarijanci iz vere džain ne jedu povrće u korenu. Indijska keto dijeta započinje se bez posta zbog kulturne opozicije prema postu kod dece. Priroda normalne indijske i azijske dijete sa malo masti i visokim sadržajem ugljenih hidrata znači da njihova keto dijeta obično ima niži keto odnos (1:1) nego u Americi i Evropi. Međutim, izgleda da su podjednako efikasni.
U mnogim zemljama u razvoju keto dijeta je skupa jer su mlečne masti i meso skuplji od žita, voća i povrća. Modifikovana Atkinsonova dijeta predložena je kao jeftinija alternativa za te zemlje; nešto skuplji račun za hranu može se nadoknaditi smanjenjem farmaceutskih troškova ako je dijeta uspešna. Modifikovana Atkinsonova dijeta je manje složena za objašnjenje i pripremu i zahteva manje podrške od dijetetičara.
Mehanizam dejstva[уреди | уреди извор]
Patologija napada[уреди | уреди извор]
Mozak se sastoji od mreže neurona koji prenose signale širenjem nervnih impulsa. Širenje ovog impulsa sa jednog neurona na drugi obično kontrolišu neurotransmiteri, mada postoje i električni putevi između nekih neurona. Neurotransmiteri mogu da inhibiraju pucanje impulsa (prvenstveno ga radi g-aminobuterna kiselina ili GABA) ili mogu pobuditi neuron da puca (prvenstveno glutamat). Neuron koji oslobađa inhibitorne neurotransmitere sa svojih terminala naziva se inhibitorni neuron, dok je onaj koji oslobađa ekscitacione neurotransmitere ekscitacioni neuron. Kada se normalna ravnoteža između inhibicije i pobude značajno poremeti u čitavom ili delu mozga, može doći do napada. GABA sistem je važan cilj za antikonvulzivne lekove, jer se napadi mogu obeshrabriti povećanjem sinteze GABA, smanjenjem njegovog raspada ili pojačanim efektom na neurone.
Nervni impuls karakteriše veliki priliv natrijumovih jona kroz kanale u ćelijskoj membrani neurona praćen izlivom kalijumovih jona kroz druge kanale. Neuron ne može ponovo da puca kratko vreme (poznat kao uporni period), što posreduje drugi kalijumov kanal. Proticanjem kroz ove jonske kanale upravlja „kapija“ koja se otvara ili promenom napona ili hemijskim prenosnikom poznatim kao ligand (kao što je neurotransmiter). Ovi kanali su još jedna meta za antikonvulzivne lekove.
Postoji mnogo načina na koje se epilepsija javlja. Primeri patološke fiziologije uključuju: neobične ekscitacione veze unutar neuronske mreže mozga; abnormalna struktura neurona koja dovodi do izmenjenog protoka struje; smanjena inhibitorna sinteza neurotransmitera; neefikasni receptori za inhibitorne neurotransmitere; nedovoljno raspadanje ekscitacionih neurotransmitera što dovodi do viška; nezreli razvoj sinapse; i oštećena funkcija jonskih kanala.
Kontrola napada[уреди | уреди извор]
Iako su iznete mnoge hipoteze da bi se objasnilo kako keto dijeta funkcioniše, ona ostaje misterija. Odobrene hipoteze uključuju sistemsku acidozu (visok nivo kiseline u krvi), promene elektrolita i hipoglikemiju (nizak nivo glukoze u krvi). Iako je poznato da se mnoge biohemijske promene javljaju u mozgu pacijenta na keto dijeti, nije poznato koja od njih ima antikonvulzivni efekat. Nerazumevanje u ovoj oblasti je slično situaciji sa mnogim antikonvulzivnim lekovima.
Na keto dijeti, ugljeni hidrati su ograničeni i tako ne mogu da obezbede sve metaboličke potrebe tela. Umesto toga, masne kiseline se koriste kao glavni izvor goriva. Oni se koriste oksidacijom masnih kiselina u mitohondrijima ćelije (delovi ćelije koji proizvode energiju). Ljudi mogu pretvoriti neke aminokiseline u glukozu postupkom koji se naziva glukoneogeneza, ali to ne mogu učiniti upotrebom masnih kiselina. S obzirom da su aminokiseline potrebne za proizvodnju proteina, koji su neophodni za rast i obnavljanje telesnih tkiva, one se ne mogu koristiti samo za proizvodnju glukoze. To bi moglo predstavljati problem za mozak, jer ga obično napada samo glukoza, a većina masnih kiselina ne prelazi krv-mozak barijeru. Međutim, jetra može da koristi dugolančane masne kiseline za sintezu tri ketonska tela b-hidroksibutirata, acetoacetata i acetona. Ova ketonska tela ulaze u mozak i delimično zamenjuju glukozu u krvi kao izvor energije.
Ketonska tela su možda antikonvulzivna; na životinjskim modelima, acetoacetat i aceton štite od napada. Keto dijeta rezultira adaptivnim promenama u metabolizmu energije mozga koje povećavaju rezerve energije; ketonska tela su efikasnije gorivo od glukoze, a broj mitohondrija je povećan. Ovo može pomoći neuronima da ostanu stabilni suočeni sa povećanom potrebom za energijom tokom napada, i može dati neuroprotektivni efekat.
Keto dijeta je proučavana na najmanje 14 modela napada na glodarima. Zaštitna je u mnogim od ovih modela i ima drugačiji profil zaštite od bilo kog poznatog antikonvulziva. Suprotno tome, fenofibrat, koji se klinički ne koristi kao antiepileptik, pokazuje eksperimentalna antikonvulzivna svojstva kod odraslih pacova uporediva sa keto ishranom. To, zajedno sa studijama koje pokazuju njegovu efikasnost kod pacijenata koji nisu uspeli da postignu kontrolu napada na pola tuceta lekova, sugeriše jedinstveni mehanizam delovanja.
Antikonvulzivi suzbijaju epileptične napade, ali niti leče niti sprečavaju razvoj podložnosti napadima. Razvoj epilepsije (epileptogeneza) je proces koji se slabo razume. Nekoliko antikonvulziva (valproat, levetiracetam i benzodiazepini) pokazali su antiepileptogena svojstva na životinjskim modelima epileptogeneze. Međutim, nijedan antikonvulzant to nikada nije postigao u kliničkom ispitivanju na ljudima. Utvrđeno je da keto dijeta ima antiepileptogena svojstva kod pacova.
Ostale primene[уреди | уреди извор]
Keto dijeta je proučavana za potencijalnu terapijsku upotrebu kod različitih neuroloških poremećaja koji nisu epilepsija: Alchajmerova bolest (AB), amiotrofična lateralna skleroza (ALS), autizam, glavobolja, neurotrauma, bol, Parkinsonova bolest (PB) i poremećaji spavanja.
Budući da su neke ćelije karcinoma neefikasne u preradi ketonskih tela u energiju, keto dijeta je takođe predložena kao lek za lečenje raka. Pregled iz 2018. godine bavio se dokazima iz predkliničkih i kliničkih studija keto dijete u terapiji karcinoma. Kliničke studije na ljudima su obično vrlo male, a neke pružaju slabe dokaze o antitumorskom dejstvu, posebno za glioblastom, ali u drugim karcinomima i studijama nije primećen antitumorski efekat.
Dokazi o koristi od ovih stanja nisu dostigli nivo na kojem se mogu davati kliničke preporuke.