Извор странице Синдром белог мантила

{{Infobox medical condition (new)
| name            = Синдром белог мантила
| image           = Lab coat and scrubs.jpg
| caption         = Бели мантил лекара по коме је назван овај синдром 
| pronounce       = 
| field           = [[психијатрија]], [[кардиологија]]
| synonyms        = ''White coat syndrome''
| symptoms        =
| complications   =
| onset           =
| duration        =
| types           =
| causes          =
| risks           =
| diagnosis       =
| differential    =
| prevention      =
| treatment       =
| medication      =
| prognosis       =
| frequency       =
| deaths          =
}}
'''Синдром белог мантила''' ('''СБМ''') је пролазни пораст крвног притиска  како код деце тако и код одраслих током њихове посете лекару или клиници''',''' без обзира на доба дана или употребу антихипертензивних лекова.<ref>Verdecchia P et al. Properly defining white coat hypertension. European heart journal, 2002, 23:106–9.</ref><ref>P. Verdecchia, J.A. Staessen, W.B. White, ''et al.'' Properly defining white coat hypertension Eur Heart J, 23 (2002), pp. 106-109

</ref><ref>P. Verdecchia, G. Schillaci, C. Borgioni, ''et al. White-coat hypertension and white-coat effect. Similarities and differences'' Am J Hypertens, 8 (1995), pp. 790-798

</ref> И док је синдром преовлађујући код деце, код одраслих се много ређе јавља.<ref name=":3" />  

Синдром белог мантила  је обично благог клинички ток, али ма тенденцију да еволуира у сталну хипертензију, или може бити са компликацијама у виду оштећење циљних органа - [[акутни коронарни синдром]] и [[Мождани удар|акутни цереброваскуларни мождани удар]]. Дијагноза се поставља 24 часовним праћењем крвног притиска у амбулантним условима. Терапија лековима обично није потребна већ се саветује дуготрајно праћење ради правовремене дијагнозе упорне артеријске хипертензије коју треба активно лечити.<ref name=":4">Marko Tanović i sar. ''Hipertenzija belog mantila Opšta bolnica Ćuprija, Medicinski fakultet univerziteta u Nišu, PONS medicinski časopis, 2014. 11(1) 32.34''</ref>

Препознавање овог синдрома је важно јер дијагноза хипертензије или резистентне хипертензије може бити погрешно протумачена и резултовати неодговарајућом прописаном доживотном терапијом лековима. Иако овај синдром може да носи повећан ризик од смртности и кардиоваскуларних догађаја,<ref>Mancia G et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension, 2006, 47:846–53.
</ref><ref>Verdecchia P et al. Short- and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension, 2005, 45:203–8.</ref> он је чест код пацијената  са синдромом опструктивне апнеје-хипопнеје у сну.<ref>Garcia-Rio F et al. White coat hypertension in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Chest, 2004, 125(3):817–2.</ref>

Амбулантно праћење крвног притиска (АБПМ) је препознато као бољи предиктор ризика од могућег оштећења органа и морбидних догађаја од клиничког праћења крвног притиска.<ref>Martinez M et al. Frequency and determinants of white coat hypertension in mild to moderate hypertension: a primary care-based study. American journal hypertension, 1999, 12:251–9.</ref><ref>Tochikubo O et al. Estimation of base blood pressure by using a new device in the outpatient clinic. Hypertension research, 2006, 29(4):233–41.</ref><ref>Helvaci MR, Seyhanli M. What a high prevalence of white coat hypertension in society! Internal medicine, 2006, 45(10):671–4.</ref>  Многи пацијенти са високим крвним притиском који користе антихипертензивне лекове током мерења у ординацији  су хипертензивни, а заправо нормотензивни на другим местима. Према неким истраживањима  синдром белог мантила јавља се код 24%-39% опште хипертензивне популације.<ref>Kuriyama S et al. Morning blood pressure predicts hypertensive organ damage in patients with renal diseases: effect of intensive antihypertensive therapy in patients with diabetic nephropathy. Internal medicine, 2005, 44(12):1239–46.
</ref><ref>Torun D et al. The frequency of combined target organ damage and the beneficial effect of ambulatory blood pressure monitoring in never treated mild-to-moderate hypertensive patients. International heart journal, 2005, 46(6):1073–82.</ref>

== Називи ==
Називи '''синдром белог мантила, хипертензија белог мантила,'''  '''ординацијска хипертензија''', '''изолована клиничка хипертензија''' проистекла је из чињенице да  здравствени радници који пацијенту мере крвни притисак то чине у ординацији   носећи најчешће традиционалну униформу - беле мантиле.<ref name=":2">{{Cite journal|last=Banegas|first=José R.|last2=Ruilope|first2=Luis M.|last3=de la Sierra|first3=Alejandro|last4=Vinyoles|first4=Ernest|last5=Gorostidi|first5=Manuel|last6=de la Cruz|first6=Juan J.|last7=Ruiz-Hurtado|first7=Gema|last8=Segura|first8=Julián|last9=Rodríguez-Artalejo|first9=Fernando|date=2018-04-19|title=Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality|url=https://doi.org/10.1056/NEJMoa1712231|journal=New England Journal of Medicine|volume=378|issue=16|pages=1509–1520|doi=10.1056/NEJMoa1712231|issn=0028-4793|pmid=29669232}}</ref>

== Епидемиологија ==
Овај синдром се јавља  као једна од нежењених манифестација код пацијената са повишеним крвним притиском  током мерења крвног притиска од стране лекара, иако се пацијенти са високим крвним притиском не жале на тегобе  и симптоме [[Хипертензија|хипертензије]], јер им је  ниво крвног притиска у нормалним околностима у гранцама нормале.<ref name=":0">{{Cite web|url=http://www.emro.who.int/emhj-volume-15-2009/volume-15-issue-2/article18.html|title=Prevalence and predictors of white-coat hypertension in a large database of ambulatory blood pressure monitoring|last=S.|first=Abir-Khalil,|website=World Health Organization - Regional Office for the Eastern Mediterranean|language=en-gb|url-status=live|access-date=2022-06-12}}</ref>

Према резултатима студија спроведених у многим клиникама, синдром белог мантила се јавља код 70-73% пацијената са дијагнозом хипертензије.

Као независни предиктор синдрома белог мантила, према неким истраживањима,<ref>Myers MG, Reeves RA. White-coat effect in treated hypertensive patients: sex differences. Journal of human hypertension, 1995, 9:729–33.

</ref><ref>MacDonald MB et al. Prevalence and predictors of white-coat response in patients with treated hypertension. Canadian Medical Association journal</ref> утврђено је да има отприлике двоструко веће шансу да се испољи код жена него код мушкараца. Разлог за полну разлику је нејасан и требало би да буде истражен у будућим студијама.<ref name=":0" />

Анализом база података из 11 земаља са средњим праћењем од 10,6 година, ''Stanley S.Franklin са сарадницима'' дошли су до следећих података:<ref name=":1" />
{| class="wikitable"
|+ Основне карактеристике истражђивања 342 старијих испитаника (узраст ≥60 година) и испитаника са синдромом белог мантила и 342 нормотензивна субјекта истог узраста.<ref name=":1" />
|-
!
!Низак ризик <br>нормотензивни (н = 250)
!Низак ризик<br>синдромом белог мантила (н = 250)
!Висок ризик<br>нормотензивни(н = 92)
!СП (н = 92)
|-
|Жене
|118 (47,2)
|112 (44,8)
|15 (16,3)
|9 (9.8)
|-
|Етничко порекло: белац)
|208 (83,2)
|208 (83,2)
|75 (81,5)
|75 (81,5)
|-
|Тренутно пушење
|43 (17,2)
|18 (7.2) ∗
|47 (51.1)
|42 (45,6)
|-
|Пије алкохол
|110 (51,4)
|112 (52,6)
|43 (55,8)
|49 (67,1)
|-
|Шећерна болест
|0 (0.0)
|0 (0.0)
|23 (25.0)
|28 (30,4)
|-
|Индекс телесне масе ≥30 кг/м 2
|10 (4.0)
|12 (4.8)
|11 (12.0)
|21 (22,8)
|
|-
|Укупни холестерол >4,9 ммол/л
|188 (75,2)
|205 (82.0)
|80 (87,0)
|82 (89.1)
|
|-
|Историја кардиоваскуларних болести
|0 (0.0)
|0 (0.0)
|29 (31,5)
|28 (30,4)
|}

== Етиологија ==
Некада се сматрало да је хипертензија белог мантила узрокована стресом који може да изазове преглед код лекара, и да ако се крвни притисак нормализује када пацијент напустили ординацију, он нема здравствених проблема.<ref name=":1" />

Међутим, неки лекари мисле да хипертензија белог мантила може сигнализирати да је пацијент у опасности од развоја високог крвног притиска као дугорочног стања, и да је у већем ризику од развоја одређених кардиоваскуларних проблема у поређењу са људима који имају нормалан крвни притисак у сваком тренутку. Исто може важити и за људе који имају маскирану хипертензију, што значи да је њихов крвни притисак нормалан у ординацији, али периодично расте када се мери у другим окружењима, и да се и ова привремена повећања крвног притиска могу развити у дугорочан проблем.<ref name=":1" />

Када се нека особа обрати лекару, то значи да она има здравствени пробле који га мучи, и повезује се са болешћу. Узроци синдрома белог мантила тумаче се узбуђењем и анксиозношћу (иако се ови симптоми не манифестују), односно невољним стањем напетости и анксиозности приликом посете амбулантама и болницама. Генерално, ова ситуација је блиска стресу: који је код пацијената изазван страхом од излагања прегледима, страхом од могућих болних медиицинских процедура и сазнања лоше дијагнозе.<ref name=":2" />

Стрес изазван ефектом "белог мантила" може изазвати реакције повезане са ортосимпатичким нервним системом .

Према теоријама Ивана Павлова , у когнитивној психологији можемо сматрати да је поглед на „белу блузу“ условни стимулус који би као одговор (или рефлекс) изазвао на пример убрзање откуцаја срца или повећање притиска . / крвни притисак . Тешко је са сигурношћу знати који " безусловни стимулус " може бити у пореклу овог класичног условљавања јер ће зависити од историје особе.

Ова модификација параметара може пореметити тумачење резултата клиничког прегледа. 

== Фактори ризика ==
Већина лекара сматра да  су факторе ризика за настанак овог синдрома:
* старост,
* прекомерна телесна тежина
* прекомерни холестерол у крви, 
* кардиопатију (посебно исхемија срца),
* историју шећерне болести.
Неки пацијенти чак и верују да привремено повећање крвног притиска, при мерењу крвног притиска може значити повећану претњу по здравље.

Како је синдром белог мантила повезан са дуготрајним ризиком од [[Kardiovaskularna bolest|КВБ]] и укупним [[Морталитет|морталитетом]] код пацијената без антихипертензивне терапије, потребно је пажљиво праћење пацијената са хипертензијом белог мантила.<ref>Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens 2005; 19:801–807.</ref>

Неке студије су показале да око 85% пацијената са СБМ има неке облике метаболички синдром, или  дислипидемију која је присутна у већем проценту код пацијената са СБМ, него код хипертензивних или нормотоничних (око 40%).<ref name=":4" /> Стога се СБМ и дислипидемија сматрају као два рана знака метаболичког синдрома,<ref>Helvaci MR, Kaya H, Gundogdu M. ''White coat hypertension may be an initial sign of the metabolic syndrome''. Acta Med Indones 2012; 44: 222-7.</ref>  који може почети у детињству, а прати га вишак килограма и хронични процес на крвним судова, што доводи до њихових микролезија. Они су циљно место за накупљање масних компоненти, али су врло често и добра основа за убрзани процес читавог низа поремећаја као што су:<ref name=":5">Tomiyama M, Horio T, Kamide K, et al. ''Reverse whitecoat e"ect as an independent risk for le$ ventricular concentric hypertrophy in patients with treated essential hypertension.'' J Hum Hypertens 2007; 21: 212-9.</ref> 

* [[Хипертензија|артеријска хипертензија]], 
* интолеранција на глукозу или [[Hiperglikemija|хипергликемија]], 

* [[хипертриглицеридемија]], 

* [[дислипидемија]],

* [[Гојазност|прекомерна телесна тежина]]  и друге манифестације.

У комбинацији са другим кардиоваскуларним факторима ризике метаболички синдром може да доведе до неповратних процеса на том путу као што су шећерна болест типа 2, [[Коронарна артеријска болест|коронарна болест срца]], оклузија периферне артерије и цереброваскуларни мождани удар,<ref>Pierdomenico SD, Bucci A, Lapenna D, et al. ''Circulating homocysteine levels in sustained and white coat hypertension.'' J Hum Hypertens 2003; 17: 165-70.</ref>  поремећена функција ендотела, механизми коагулације и др.<ref>Giansante C, Fiotti N. ''Insights into human hypertension: the role of endothelial dysfunction''. J Hum Hypertens 2006; 20: 725-6.</ref><ref name=":6">Palatini P, Mormino P, Santonastaso M, Mos L, Dal Follo M, Zanata G, Pessina AC. ''Target-organ damage in stage I hypertensive subjects with white coat and sustained hypertension: results from the HARVEST study.'' Hypertension 1998; 31: 57-63.</ref> 

== Патогенеза ==
Патогенеза овог синдрома  директно је повезана са хуморалном и аутономном неурорегулацијом васкуларног тонуса. При најмањем [[Стрес|стресу]] (а за многе је одлазак код лекара близак [[Страх од лекара|јатрофобији]]), повећава се синтеза хормона хипофизе [[Adrenokortikotropni hormon|кортикотропина]] (АЦТХ), који стимулише производњу хормона катехоламина - неуротрансмитера епинефрин, норепинефрина и допамина, као и кортизола надбубрежне жлезде.  Према томе  коре великог мозга и лимбичког система стварањем хормонских надражаја  делују на хипоталамус. Хипоталамус тада делује тако што се активира кору надбубрежне жлезде која лучи адреналин.<ref>Verdecchia P, Staessen JA, White WB, Imai Y, O'Brien ET. ''Properly de!ning white coat hypertension.'' Eur Heart J 2002; 23: 106-9.</ref> Када је излучен адреналина, тело је изложено његовом деловању. То се огледа  у  ''Fight-or-Flight response''.<ref name=":3">Lantelme P, Milon H, Gharib C, Gayet C, Fortrat JO. ''White coat e"ect and reactivity to stress: cardiovascular and autonomic nervous system responses.'' Hypertension 1998; 31: 1021-9.</ref>    Једна од последица је стимулација кардиоваскуларног система, која  због вазоконстриктивног дејства свих ових хормона - доводи до сужавања крвних судова, што доводи до повећања крвног притиска.<ref name=":4" />

Према истраживањима у периоду од  10 година откривено је да је дошло код 42.6% пацијената са СБМ до развоја сталне хипертензије.7  И док су неке патохистолошке студије показале  морфолошке промене (атеросклеротичне промене) првенствено тунике интиме крвних судова, код особа са СБМ,<ref name=":6" /> дотле су друге студија показале да је СБМ  важан предиктор у развоју хипертрофије леве срчане коморе.<ref name=":5" /><ref name=":4" /> 

Пацијенти са другом стадијумом артеријске хипертензије такође имају значајно чешћу појаву цереброваскуларних догађаја него особе са нижим крвним притиском. Верује се да је у основи изненадног поремећаја церебралне циркулације  деловања пулсног таласа, који се преноси уз артеријских крвних судова.<ref name=":7" /><ref>Ohkubo T, Asayama K, Kikuya M, et al. ''Prediction of ischaemic and haemorrhagic stroke by self-measured blood pressure at home: the Ohasama study.'' Blood Press Monit 2004; 9: 315-20.</ref>

Пошто се синдром белог мантила обично јавља при свакој посети лекару, то указује и да се ради о специфичном психосоматском одговору на конкретну ситуацију.

== Клиничка слика ==
Чак и пацијенти који стално узимају антихипертензивне лекове могу показати симптоме синдрома белог премаза: висок крвни притисак у моменту мерења.

Код овог синдрома чешће него нормално, индекс систолног (горњег) притиска (који је нормално 110-120), буде 140-150 мм Хг , и већи је од индекса дијастолног крвног притиска притиска (70-90 ммХг).

Овај синдром се примећује код 32-35% пацијената који долазе у болницу и немају проблема са притиском. Међутим истраживања су показала да 15% пацијената заправо има висок крвни притисак. Међутим, код скоро 20% пацијената, овај синдром се погрешно сматра хипертензивном болешћу (рефракторна хипертензија) - и тада се неоправдано користе лекови за стабилизацију крвног притиска.

Код нормотензивних, ефекат белог мантила може довести до лажне дијагнозе хипертензије  и непотребног интензивирања антихипертензивног лечења.То доводи до значајне штете за пацијента: неоснован стрес због хроничне болести, дуготрајног лечења, лекарског праћења, код скоро 25% лажне хипертензије због ефекта белог мантила, која погађа више тинејџере, младе и старијих особа.

Због тога је пре примене терапије неопходно доказати постојање трајне хипертензија: самомерањем крвног притиска код куће и вишечасовним мониторингом у случају сумње на ову дијагнозу, код скоро четвртине пацијената са дијагнозом хипертензије.

== Синдром белог мантила током трудноће ==
Синдром белог мантила током трудноће је доста чест, када сви системи тела функционишу у модификованом режиму. Према неким извештајима, укупна преваленција овог синдрома у трудноћи је око 32%. Код половине будућих мајки, синдром се наставља током трудноће и ни на који начин не утиче на њихово стање.

Међутим, треба имати у виду да скоро 40% трудница карактерише реално повећање крвног притиска (бенигна гестациона хипертензија), што са повећањем гестацијске старости може довести до  токсикозе у трудноћу са веома високим крвним притиском, или  до [[Прееклампсија|прееклампсије]], која може да напредује у [[Еклампсија|еклампсију]], угрожавајући живот мајке и [[Фетус|фетуса]]. Према статистикама [[Светска здравствена организација|СЗО]], око 8% [[Трудноћа|трудница]] се суочава са овим проблемом.
== Компликације и последице ==
Последице и компликације овог синдрома су развој хипертензије и срчаних обољења. Већи је ризик присутан је код оних чији је крвни притисак виши. Поред тога, пацијенти са синдромом белог мантила имају 1,9 пута повећан ризик од развоја кардиоваскуларних болести.

Међу нежељене ефекате који могу бити изазвати синдром белог мантила, спадају неки од поремећаји здравствено стања везани за:
* централни нервни систем,
* ендокрини и кардиоваскуларни систем,
* бубреге,
* присуство генетских фактора који доводе до различитих поремећаја вазодилатације и вазоконстрикције.
== Дијагноза ==
На ефекат белог мантила треба посумљати у случају:

* емоционалне, анксиознти, код нозофобичних субјекта , који се плаши медицинског окружења;
* разлике крвног притиска између кућног мерења крвног притиска и мерења у ординацији;
* значајно одступање у мерењима различитих лекара;
* нормализације притиска након неколико узастопних мерења;
* ниске артеријске хипертензије отпорне на различите понуђене третмане.

Пошто је при мерењу крвног притиска једини симптом синдрома белог мантила који је видљив на скали мерача крвног притиска, само на основу овог синдрома не може се дијагностиковати хипертензија приликом стандардне посете лекару. Као што показује пракса, за дијагнозу и лечење хипертензије, једно мерење крвног притиска код лекара пречесто је погрешно.

Синдром се може открити инструменталном дијагнозом - аутоматизованим мерењем крвног притиска у трајању од 15-20 минута на клиници. Или 24-часовним амбулантним праћењем крвног притиска (АМАД), што је дијагностички тест избора. Ово може помоћи да се утврди да ли се висок крвни притисак јавља само у ординацији или је то трајно стање које захтева лечење.<ref name=":1" />

Дијагноза синдрома белог мантила  амбулантним праћењем крвног притиска, као и  употреба  теста за потврђивање дијагнозе код пацијената са сумњом на хипертензију, према британском националном институту здравствених експерата, представља најтачнију и најисплативију опцију за клиничку дијагностику.
== Диференцијална дијагноза ==
У диференцијалној дијагностици користи се 24-часовно мерење крвног притиска помоћу разних преносивих електронских уређаја. Дакле, циљана контрола нивоа крвног притиска у обичном кућном окружењу - погоднија је и јефтинија - и пружа диференцијалну дијагнозу или разликовање синдрома белог мантила од  хроничне хипертензије.
== Терапија ==
До данас, о дијагнози и лечењу синдрома белог мантила објављено је много контроверзи у медицинској заједници, јер још увек нема убедљивих доказа да привремено повећање крвног притиска током посете лекару негативно утиче на здравље.

Иако је опште прихваћено да овом синдрому није потребно лечење (бар у почетној фази), и да је боље избегавати непотребне лекове за смањење крвног притиска, јер њихова употреба може довести до васкуларне [[Хипотензија|хипотензије]] (ниског крвног притиска), када се ради о пацијентима са могућим повећаним кардиоваскуларним ризиком, овај синдром не треба занемарити, већ на сваких 6 до 12 месеци треба обавити контролу од стране кардиолога.<ref name=":7">{{Cite web|url=https://www.pharmamedica.rs/kardiologija/hipertenzija-belih-mantila-da-li-je-leciti/|title=Hipertenzija belih mantila-da li je treba lečiti?|last=PharmaMedica|date=2017-10-30|website=PharmaMedica|language=sr-RS|access-date=2022-06-12}}</ref>

Ако постоје знаци који указују на напредак ка суштинском хипертензије, терапија је индивидуална, према начелним препорукама за лечење хипертензије. Неке студије сугеришу да употреба инхибитора ензима конвертовања ангиотензина и блокатора калцијумских канала може бити добар први избор код већине ових пацијената.

== Прогноза ==
Кардиоваскуларни ризик код пацијената са „артеријском хипертензијом белог мантила” је идентичан оном код нормотензивних пацијената, што потврђује одсуство индикација за антихипертензивну терапију. 

Како је њена учесталост већа са старењем, а не са ризиком од кардиоваскуларних болести, ризик од кардиоваскуларних болести код већине особа са артеријском хипертензијом белог мантила је упоредив са нормотензивним контролним субјектима прилагођеним узрасту и ризику.<ref name=":1">{{Cite journal|last=Franklin|first=Stanley S.|last2=Thijs|first2=Lutgarde|last3=Asayama|first3=Kei|last4=Li|first4=Yan|last5=Hansen|first5=Tine W.|last6=Boggia|first6=José|last7=Jacobs|first7=Lotte|last8=Zhang|first8=Zhenyu|last9=Kikuya|first9=Masahiro|date=2016-11-08|title=The Cardiovascular Risk of White-Coat Hypertension|url=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716351488|journal=Journal of the American College of Cardiology|language=en|volume=68|issue=19|pages=2033–2043|doi=10.1016/j.jacc.2016.08.035|issn=0735-1097}}</ref>

== Превенција ==
Спречавање могућег развоја хипертензије код пацијената са заснива се на:<ref>Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. ''Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process.'' Am J Prev Med 2001; 20 (3 Suppl):21–35.</ref>

* промене начина живота,
* смањењу телесне тежине, 
* редовном вежбању,
* избегавању алкохола и пушења, 
* дијета са ограничењем соли и натријума.

== Види још ==
* [[Хипертензија]]
* [[Изолована систолна артеријска хипертензија]] 
* [[Крвни притисак]]
* [[Лабилна хипертензија]]
* [[Резистентна артеријска хипертензија]]

== Извори ==
{{извори}}

== Литература ==
* Myers, M.G., Stergiou, G.S. ''White coat phenomenon: Removing the stigma of hypertension(Note)(Open Access)'' Volume 67, Issue 6, 1 June 2016, Pages 1111-1113
* Zhu, H. , Zheng, H. , Liu, X. ''Clinical applications for out-of-office blood pressure monitoring''  (2020) Therapeutic Advances in Chronic Disease

== Спољашње везе ==

{{Медицинско упозорење}}
{{Подножје|Медицина|Хемија}}

[[Категорија:Хипертензија| ]]
[[Категорија:Медицинска стања везана за гојазност]]
[[Категорија:Болести повезане са старењем]]
[[Категорија:Шећерна болест]]
[[Категорија:Болести циркулаторног система (MKB10, I00-I99)]]