Istorija bolesti
Istorija bolesti je medicinski dokument, u pisanom ili elektronskom obliku, koji se formira i vodi u stacionarnim zdravstvenim ustanovama (opte i specijalne bolnice, klinike, rehabilitacioni centri itd), i sadrži sve potrebne podatke o bolesniku i daje uvid u sve podatke koji su prikupljeni tokom njegovog boravka u zdravstvenoj ustanovi.
Izgled[uredi | uredi izvor]
Za svakog bolesnika formira se posebna istorija bolesti koja se načelno sastoji iz sledećih delova;
1. Generalije
2. Anamneza
4. Rezultati dopunskog ispitivanja ;
- laboratorijski, radiološki, patohistološki i drugi izveštaji sprovedenih procedura dijagnostike
- nalaz i zaključci o specijalnim ispitivanjima, (laboratorijski, radiološki, patohistološki i drugi izveštaji sprovedenih procedura dijagnostike)
- nalaz i zaključci konsultativnih pregleda lekara specijalista,
5. Zabeleške o lečenju (lekovi, zračenja, hirurške intervencije, fizikalna terapija itd)
6. Zabeleške o toku bolesti, nezi i drugim procedurama koje su primenjene u toku lečenja.
- patoanatomska dijagnoza,
- patofiziološka dijagnoza.
Svrha[uredi | uredi izvor]
Formiranje istorije bolesti služi u različite svrhe od kojih su najzačajnije;
Medicinske svrha istorije bolesti[uredi | uredi izvor]
- Ona prvenstveno služi lekaru da postavi dijagnozu bolesti i da pomogne dežurnom lekaru, medicinskoj sestri i drugim medicinskim radnicima oko lečenja i nege bolesnika.
- Za klinička istraživanja u medicini
- Za obuka studenata i medicinskih radnika,
- Da lakše prati tok i razvoj bolesti u slučaju ponovnog javljanja bolesnika na lečenje zbog iste ili druge bolesti.
Zakonska svrha istorije bolesti[uredi | uredi izvor]
- Kao dokument za naplatu troškova od osiguravajućih organizacija
- Zakonski dokument za utvrđivanje nepravilnosti u lečenju i eventualnu naknadu štete.
- Kao dokunnt koji se koristi za kontrolu pravilnosti rada lekara, medicinskog i nemedicinskog osoblja zdravstvene ustanove (zato svaka istorija bolesti mora da bude potpisana od strane lekara sa tačnim unosom datuma, kao i svaki naknadno unet podatak u istoriju bolesti)
Zaštita i čuvanje istorije bolesti[uredi | uredi izvor]
Uneti podaci u istoriju bolesti predstavljaju tajnu, čak i pred zakonom, sem u pojedinim za to propisanim slučajevima. Uvid u istoriju bolesti ne smeju imati druga lica, bez pismene saglasnosti bolesnika. U nekim zemljama zakonom je propisano da sem lekara druga lica ne smeju da imaju uvid u istoriju bolesti (što u Srbiji nije slučaj). Nepoželjno je da bolesnik ima uvid u istoriju bolesti, jer može podatke u njoj pogrešno protumačiti, i kod sebe izazvati strah od smrti i psihičke patnje. Sve osobe koje, u skladu sa zakonom, imaju uvid u istoriju bolesti, obavezne su da poštuju tajnost podataka u istoriji (lekarska tajna).
Istorija bolesti treba da se čuva u zdravstvenoj ustanovi u zaključanom ormaru, zaštićena od uvida neovlašćenih osoba. Kako istorija bolesti predstavlja i važan sudski dokument, pored mera zaštite ona podleže i određenim rokovima čuvanja koji se kreću i do 50 godina.
Vidi još[uredi | uredi izvor]
Literatura[uredi | uredi izvor]
- Antić R. Interna propedevtika, Institut za stručno usavršavanje i specijalizaciju zdravstvenih radnika, Beograd, 1976.
- Ristić S. M. Klinička propedevtika, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1990.