Krvarenje nakon porođaja
Krvarenje nakon porođaja, postaprtzalna hemoragija ili postaprtalno krvarenje (PK) definiše se kao gubitak krvi veći od 500 mL nakon vaginalnog porođaja ili procenjeni gubitak krviveći od 1.000 mL povezan sa porođajem carskim rezom. To je i najčešći tip ozbiljnog krvarenja u akušerstvu, uzrokovan nemogućnošću materije da se posle odvajanja posteljice kontrahuje u toj meri da zaustavi krvarenje.[1]
Ovo stanje zahteva zahteva aktivnosti koje primarno zahtevaju razmatranje uzroka postporođajnog krvarenja i naglašenu ulogu interprofesionalnog tima u lečenju ovih pacijenata.[2]
Definicija[uredi | uredi izvor]
Prema stavu Američkog koledž za akušerstvo i ginekologiju iz 2017. godine, trenutna redifinisana definicija krvarenje nakon porođaja glasi...[3]
PK je kumulativni gubitak krvi veći od 1.000 mL sa znacima i simptomima hipovolemije u roku od 24 sata od procesa porođaja, bez obzira na put porođaja.
Epidemiologija[uredi | uredi izvor]
Postporođajno krvarenje je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta na porođaju i spada među najučestaliji uzrok gubitka krvi vezan za trudnoću i razlog za transfuziju krvi. Incidenca krvarenje nakon porođaja je 1% do 6% svih porođaja. Međutim treba napomenuti da metode merenja gubitka krvi povezanog sa porođajem variraju, što komplikuje poređenje stopa prevalencije na globalnom nivou.[4]
Sistematski pregled na globalnom nivou utvrdili su da je:[4]
- najviša stopa PK u Africi (27,5%),
- najniža stopa PK u Okeaniji (7,2%),
- ukupn stopa PK na globalnom nivou 10,8%,
- stopa PK u Evropi i Severnoj Americi oko 13%.[4]
Stopa PK je viša kod:
- višeplodnih trudnoća (32,4% u poređenju sa 10,6% za jednorodke)
- majki koje su prvi put rodile (12,9% u poređenju sa 10,0% za žene u narednim trudnoćama).[4]
Ukupna stopa teškog oblika PK (>1.000 mL) bila je mnogo niža sa ukupnom stopom od 2,8%, opet sa najvišom stopom u Africi (5,1%).[4]
Atonija materice, primarni je i najčešći uzrok PK, jer čini 70% do 80% svih krvarenja.[5]
Etiopatogeneza[uredi | uredi izvor]
| Uzrok | Incidenca |
|---|---|
| Atonija materice | 70% do 80% |
| Trauma | 20% |
| Zaostalo tkivo | 10% |
| Koagulopatije | 1% |
Mogući uzroci krvarenja koje nastaje neposredno nakon porođaja mogu biti primarni i sekundarni:[7]
- Primarni uzroci PK
- atonija materice - spada u najčešće uzroke krvarenja (u oko 70% do 80% slučajeva)
- cervikalne, vaginalne ili materične laceracije (npr nakon epiziotomije)
- ruptura materice
- poremećaji koagulacije[1]
- adherentna posteljica
- inverzija materice
- zadržani proizvodi začeća
- infekcija
- subinvolucija placentnog mesta
- nasleđeni deficiti koagulacije
PK u odnosu na vreme javljanja[uredi | uredi izvor]
Krvarenje nakon porođaja (PK) uključuje krvarenje pre, za vreme ili nakon rađanja placente.
- Rano ili primarno krvarenje
Gubitak krvi tokom 24 časa nakon porođaja je rano postpartalno krvarenje.
- Kasno ili sekundarno krvarenje
Kasno postpartalno krvarenje predstavlja krvarenje u periodu od 24 čas do 12 nedelja nakon porođaja.
Predisponirajući faktori[uredi | uredi izvor]
Predisponirajuci faktori su:
- prerastegnuta materica (blizanačka trudnoća, polihidramnion),
- prolongirani i ubrzani porođaj,
- uznapredovala starost majke,
- neumerene manipulacije matericom,
- miomi,
- operativno završavanje porođaja,
- indukcija oksitocinom,
- horioamnionitis,
- prethodne hemoragije u trećem porođajnom dobu,
- ekstravazacija krvi u miometrijumu,
- miometrijalne disfunkcije,
- neki halogeni anestetici.
| Srednji rizik | Visok rizik |
|---|---|
| Prethodna operacija na materici | Placenta previa |
| Višeplodna trudnoća | Placenta akreta |
| Veliko višeparno krvarenje | Aktivno krvarenje |
| Prethodno krvarenje | ≥ 2 faktora srednjeg rizika |
| Veliki fibroidi | Trombociti <70.000 |
| Makrosomija | Poznata koagulopatija |
| Inteks telesne mase >40 | |
| Anemija | |
| Horioamnionitis | |
| Produženi porođaj u 2. fazi | |
| Oksitocin duže od 24 sata | |
| Terapija magnezijum sulfatom |
Klinička slika[uredi | uredi izvor]
U kliničkoj slici PK dominiraju sledeći znaci i simptomi:
- iscrpljenosti ili slabost mišića materice.
- povećan broj otkucaja srca,
- ubrzano disanja i
- osećaj nesvestice u stojećem poloćaju.
- osećaj hladnoće, pad krvnog pritiska i eventualno gubitak svesti
- znake i simptome šoka, kao što su zbunjenost, zamagljen vid, vlažna koža i slabost.
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Inicijalna procena pacijenta treba da uključi brzu procenu pacijentovog statusa i faktora rizika. Kod žena posle porođaja, znaci ili simptomi gubitka krvi kao što su tahikardija i hipotenzija mogu biti maskirani, tako da ako su ovi znaci prisutni, trebalo bi da postoji zabrinutost zbog značajnog gubitka zapremine krvi (veće od 25% ukupne zapremine krvi). Kontinuirana procena vitalnih znakova i stalna procena ukupnog gubitka krvi je važan faktor u obezbeđivanju bezbedne nege pacijenata sa PK.
Pregled pacijenta u vreme krvarenja može pomoći da se identifikuje verovatan uzrok krvarenja usredsređen na sve specifične faktore rizika koje pacijent može imati. Treba izvršiti brzu procenu celokupnog genitalnog trakta na razderotine, hematome ili znake rupture materice. Mogući ručni pregled i ekstrakcija bilo kakvog zadržanog placentnog tkiva ili procena ultrazvukom pored kreveta može biti deo evaluacije. Mekana, „mokraća“ ili nekontrahirana materica je uobičajen nalaz kod atonije materice. Inverzija materice se manifestuje kao okruglo ispupčenje ili masa sa palpacijom fundalnog zida u grliću materice ili donjem segmentu materice i često je povezana sa prekomernom trakcijom na pupčanoj vrpci ili abnormalno prilepljenoj posteljici. Široko rasprostranjeno krvarenje, kao što je iz mesta punkcije vene, znak je diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK).[3]
Laboratorijske studije se mogu naručiti u PK kako bi se pomoglo u proceni i upravljanju pacijentom, iako intervencije kao što su davanje lekova ili krvnih produkata ne bi trebalo da se odustanu do rezultata takvih studija. Može se naručiti tip i ekran ili unakrsni spoj radi pripreme za moguću transfuziju krvi. Kompletna krvna slika za procenu hemoglobina, hematokrita i trombocita može se proceniti u intervalima, iako laboratorijske vrednosti često zaostaju za kliničkom slikom. Studije koagulacije i fibrinogena biće korisne kod pacijenata kod kojih se sumnja na diseminiranu intravaskularnu koagulaciju.[3]
Terapija[uredi | uredi izvor]
Postporođajno krvarenje se u većini slučajeva zaustavlja davanjem lekova za kontrakciju (spazma) materice. Ako krvarenje ne prestane, akušer vrši interni pregled i ako ustanovi da su pocepana tkiva ona se moraju zašiti, kako bi se zaustavilo krvarenje.
Kada krvarenje traje, ili je intenzivno, onda je poremećen sistem hemostaze, pa se moraju primeniti preparati koji stimulišu stvaranje koaguluma.
Kada se krvarenje ne može kontrolisati, ili se ne može utvrditi njegov uzrok, radi se abdominalna operacija. Prvo se pokušava sa podvezivanjem velikih krvnih sudova koji snabdevaju matericu krvlju (a. iliaca interna).
Ako PK ima drugi uzrok osim atonije, modalitet lečenja treba da bude posebno prilagođen uzroku:
- Razderotine genitalnog trakta trebaju popraviti ili koristiti pritisak/pakovanje.
- produkte začeća treba ukloniti ručno ili postupkom dilatacije i kiretaže.
- Hematomi se mogu lečiti samo posmatranjem ili može biti potrebna fluoroskopija/embolizacija ili hirurška intervencija ako je potrebno.
- Ako je inverzija materice uzrok PK, stabilan pritisak pesnicom se koristi da bi se materica dovela u ispravan položaj. Relaksanti materice kao što su halogenovani anestetik, terbutalin, magnezijum sulfat ili nitroglicerin mogu se koristiti tokom repozicije materice, uz oksitocin i druge uterotonike koji se daju kada je materica u normalnom anatomskom položaju. Povremeno se mora preduzeti hirurška korekcija inverzije putem laparotomije. Ako postoji nedostatak koagulacije, može se koristiti zamena faktora krvi i proizvoda za korekciju deficita.
Komplikacije[uredi | uredi izvor]
Posledice obilnog postpartalnog krvarenja, ukoliko akutno ne ugrožava život pacijentkinje, su narušavanje opšte stanje porodilje, što predisponira razvoju puerperalne infekcije.
Transfuzija krvi primenjena u sklopu terapije PK može biti uzrok transfuzijske reakcije, virusne infekcije.
Postpartalna hipotenzija i hipoperfuzija tkiva može prouzrokovati nekrozu prednjeg režnja hipofize i dovesti do postpartalnog hipopituitarizma, akutne renalne insuficijenciju ili oštećenje drugih organa.
Potrošne koagulopatije su najteža komplikacija obilnog krvarenja (13).
Prognoza[uredi | uredi izvor]
Ako krvarenje prestane, onda žena može ponovo zatrudneti i održati trudnoću bez ikakvih komplikacija.
U slučajevima kada se krvarenje nastavi, vrši se histerektomija - uklanjanje materice, nakon koje žena ne može ponovo zatrudneti.
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ a b Oliveira, M.I.; da Costa, V.S.; Mer, S.; Osório, J.; Martins, A.P. (2019). „Thrombocytopenia in pregnancy, a challenge in the intensive care unit (ICU)”. Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). 66 (7): 385—389. ISSN 2341-1929. doi:10.1016/j.redare.2019.06.002.
- ^ Ryan, J. Mark; Ryan, Barbara M.; Smith, Tony P. (2004). „Antibiotic Prophylaxis in Interventional Radiology”. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 15 (6): 547—556. ISSN 1051-0443. doi:10.1097/01.rvi.000024942.58200.5e.
- ^ a b v Wormer, Kelly C.; Jamil, Radia T.; Bryant, Suzanne B. (2023), Acute Postpartum Hemorrhage, StatPearls Publishing, PMID 29763164, Pristupljeno 2023-12-08
- ^ a b v g d Calvert, Clara; Thomas, Sara L.; Ronsmans, Carine; Wagner, Karen S.; Adler, Alma J.; Filippi, Veronique (2012-07-23). „Identifying Regional Variation in the Prevalence of Postpartum Haemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis”. PLoS ONE. 7 (7): e41114. ISSN 1932-6203. doi:10.1371/journal.pone.0041114.
- ^ Rogers, Jane; Wood, Juliet; McCandlish, Rona; Ayers, Sarah; Truesdale, Ann; Elbourne, Diana (1998). „Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial”. The Lancet. 351 (9104): 693—699. ISSN 0140-6736. doi:10.1016/s0140-6736(97)09409-9.
- ^ Anderson JM, Etches D (mart 2007). „Prevention and management of postpartum hemorrhage”. American Family Physician. 75 (6): 875—82. PMID 17390600.
- ^ Alemu, Fekadu Mazengia; Fuchs, Martina; Martin Vitale, Taban; Abdalla Mohamed Salih, Mergani (2019). „Severe maternal morbidity (near-miss) and its correlates in the world’s newest nation: South Sudan”. International Journal of Women's Health. Volume 11: 177—190. ISSN 1179-1411. doi:10.2147/ijwh.s160022.
- ^ Lin L, Chen YH, Sun W, Gong JJ, Li P, Chen JJ, Yan H, Ren LW, Chen DJ. Risk factors of obstetric admissions to the intensive care unit: An 8-year retrospective study. Medicine (Baltimore). 2019 Mar;98(11):e14835.
- ^ Changede P, Chavan N, Raj N, Gupta P. An Observational Study to Evaluate the Maternal and Foetal Outcomes in Pregnancies Complicated with Jaundice. J Obstet Gynaecol India. 2019 Feb;69(1):31-36.
- ^ Joseph CM, Bhatia G, Abraham V, Dhar T. Obstetric admissions to tertiary level intensive care unit - Prevalence, clinical characteristics and outcomes. Indian J Anaesth. 2018 Dec;62(12):940-944.
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
| Klasifikacija | |
|---|---|
| Spoljašnji resursi |
- WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization. 2012. ISBN 9789241548502.
- Postpartum hemorrhage and the B-Lynch technique
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
