Okulokardijalni refleks

Okulokardijalni refleks (OKR) takođe poznat kao Ašnerov refleks ili trigeminovagalni refleks koji nakon direktnog pritiska na ekstraokularne mišiće (EOM), globus ili konjuktivu smanjuje otkucaje srca.^[1] Ovaj refleks dovodi do smanjenjenja srčane frekvencije za više od 20% nakon naprezanja prethodno pomenutog očnog pritiska. Refleks je posredovan vezom između oftalmološke grane trigeminalnog nerva i vagusnog nerva. Najčešće, refleks izaziva bradikardiju, mada je takođe prijavljeno da uzrokuje aritmije i, u ekstremnim slučajevima, srčani zastoj. Refleks se najčešće javlja tokom oftalmoloških zahvata kao što je operacija strabizma, mada je primećen i u slučajevima traume lica, regionalnih anestetičkih nervnih blokova i mehaničke stimulacije.^[2]

Istorija

Istorijski gledano, okulokardijalni refleks je korišćen kao dijagnostički alat za procenu sinkope, kao i za ukidanje supraventrikularnih tahikardija, prvi put je opisan 1908. godine. Danas se on više ne radi s obzirom na ograničenu kliničku primenu i povezane rizike.

Patofiziologija

Okulokardijalni refleksni luk se sastoji od aferentnog dela (nosi ga trigeminalni nerv) i eferentnog dela (nosi ga vagusni nerv). Refleks počinje aktivacijom receptora za istezanje u periorbitalnim i očnim tkivima. Dugi i kratki cilijarni nervi prenose impulse do cilijarnog ganglija, gde oftalmološki odeljak trigeminalnog nerva prenosi impulse do Gaserovog gangliona, a zatim i do trigeminalnog jezgra. Aferentne nerve sinapse sa visceralnim motornim jezgrom vagusnog nerva u retikularnoj formaciji moždanog stabla, posreduju u prenosu impulsa do miokarda da bi aktivirali vagalni motorni odgovor u sinoatrijalnom (SA) čvoru, što dovodi do bradikardije.

Faktori rizika

Okulokardijalni refleks se često pokreće ekstraokularnom trakcijom mišića, pri čemu je najčešće uključen medijalni rektus mišić. Međutim, neke studije pokazuju da nijedan mišić nije značajno povezan sa povećanom pojavom okulokardijalnog refleksa.

Dodatni stimulansi povezani sa aktivacijom okulokardijalnog refleksa uključuju direktan globusni pritisak, manipulaciju očima i očni bol. Retrobulbarni blokovi, očni hematomi i trauma lica ili orbite takođe mogu aktivirati refleks zbog povećanog pritiska. Međutim, okulokardijalni refleks može da se zamori, što smanjuje njegov intenzitetu sa višestrukim, ponovljenim stimulusima.^[3]^[4]^[5] .

Klinički značaj

Bradikardija je najčešća manifestacija okulokardijalnog refleksa, iako se on može pogoršati do potencijalno fatalnih aritmija, asistolije i srčanog zastoja. Nekoliko istraživača prijavilo je da je stopa javljanja okulokardijalnog refleksa kod pacijenata koji su podvrgnuti oftalmološkim operacijama 67,9%, odnosno 63%. Iako većina pacijenata ne doživljava štetne ishode nakon aktivacije okulokardijalnog refleksa, njeni efekti mogu biti potencijalno opasni.^[6]^[7]^[8]

Aktivacija okulokardijalnog refleksa je takođe povezana sa nekardijalnim manifestacijama, uključujući hipotenziju, sinkopu i gastrointestinalne simptome kao što su mučnina i povraćanje usled vagalnog motoričkog odgovora. Vagalni efekti mogu uticati na postoperativnu mučninu i težinu povraćanja. Stope mučnine i povraćanja kod pedijatrijskih pacijenata mogu dostići 85% posle operacije strabizma, što ih čini vodećim uzrokom hospitalizacije nakon ambulantnih procedura.

Trenutni prestanak pokretačkog stimulusa jedan je od bitnih tretmana kada se radi o prevenciji okulokardijalnog refleksa, lečenju i komplikacijama. Oslobađanje očnog ili orbitalnog pritiska može deaktivirati refleks. Nakon uklanjanja izvora neophodno je postupati oprezno. Međutim, povlačenje stimulusa može biti izazovnije u nekontrolisanim situacijama kao što je trauma. Farmakološki tretman uz praćenje rada srca može biti neophodan u slučajevima kada se može razviti okulokardijalni refleks.

Pojava refleksa se može smanjiti izborom odgovarajućeg anestetika, pošto su neki agensi povezani sa većim rizikom od aktivacije okulokardijalnog refleksa od drugih. Studije pokazuju da predtretman intravenskim antiholinergicima kao što su atropin ili glikopirolat smanjuje učestalost okulokardijalnog refleksa. Atropin blokira periferne srčane muskarinske receptore, povećavajući aktiviranje sinoatrijalnog čvora i provodljivost atrioventrikularnog čvora i suprotstavljajući se vagusom izazvanog okulokardijalnog refleksa.

Ketamin takođe može da se suprotstavi vagusnoj stimulaciji pojačavanjem simpatičke aktivnosti, jer je infuzija ketamina efikasnija nego sevofluran, halotan i propofol. Takođe ketamin sa povezuje sa manjom incidencom postoperativne mučnine, povraćanja i agitacije.

Retro ili peribulbarni blokovi sa ksilokain hidrohloridom mogu blokirati cilijarnu gangliju. Kombinovanje sa drugim agensima za koje se zna da smanjuju učestalost okulokardijalnog refleksa (kao što je atropin), ili može sprečiti aktivaciju okulokardijalnog refleksa.

Opioidi sa brzim dejstvom poput fentanila, sufentanila i remifentanila mogu okulokardijalnim refleksom izazvati bradikardiju. Efekti mnogih anestetika na okulokardijalnog refleksa su proučavani, ali i pord toga nameće se potreba za dalja istraživanja.

Preanestetičke lekove kao što su atropin i retrobulbarni blokovi treba rutinski koristiti tokom očnih procedura ili kada se radi o traumi oka da bi se ublažili efekti okulokardijalnog refleksa i zaštitili pacijenti.^[2]

Prognoza

Generalno, postoperativni oporavak hirurški izazvanog okulokardijalnog refleksa je bez komplikacija ako se refleks prepozna i upravlja na odgovarajući način. Imajući to u vidu, postoji nekoliko izveštaja o smrti u vezi sa okulokardijalnim refleksom,^[a] što okulokardijalni refleks čini važnim za razmatranje.

Okulokardijalni refleks može biti komplikovan osnovnim zdravstvenim problemima, kao u izveštaju o slučaju 5-godišnjeg dečaka koji je umro od okulokardijalnog refleksa nastalog podmuticajem miokarditisa izazvanog Epštaj-Barovim virusom (EBV) tokom elektivne operacije strabizma. Prijavljeni su i drugi izveštaji o smrti od okulokardijalnog refleksa, nakon procedura, kao što su hladna irigacija oka, operacija odvajanja mrežnjače i operacija strabizma.

Napomene

^ Procenjuje se da je 1 na svakih 3.500 slučajeva srčane aritmije izazvane okulokardijalnim refleksom fatalan.

Izvori

^ Brignole, Michele; Menozzi, Carlo; Gianfranchi, Lorella; Oddone, Daniele; Lolli, Gino; Bertulla, Antonio (1991). „Carotid sinus massage, eyeball compression, and head-up tilt test in patients with syncope of uncertain origin and in healthy control subjects”. American Heart Journal (na jeziku: engleski). 122 (6): 1644—1651. doi:10.1016/0002-8703(91)90282-M.
^ ^a ^b Bora, Vaibhav; Sood, Gitanjli; Dunville, Leah M.; Kramer, Jeremy (2024), Oculocardiac Reflex, StatPearls Publishing, PMID 29763007, Pristupljeno 2024-07-24
^ Başağaoğlu, Berkay; Steinberg, Ashley; Tung, Irene T.; Olorunnipa, Shola; Maricevich, Renata S. (2018). „Oculocardiac Reflex as a Late Presentation of Orbital Floor Fracture”. Journal of Craniofacial Surgery. 29 (7): e720—e722. ISSN 1049-2275. doi:10.1097/scs.0000000000004966.
^ Shakil, Husain; Wang, Alick P.; Horth, Dillon A.; Nair, Saeda S.; Reddy, Kesava K.V. (2019). „Trigeminocardiac Reflex: Case Report and Literature Review of Intraoperative Asystole in Response to Manipulation of the Temporalis Muscle”. World Neurosurgery. 122: 424—427. ISSN 1878-8750. doi:10.1016/j.wneu.2018.10.186.
^ Ducloyer, Jean-Baptiste; Couret, Chloé; Magne, Cécile; Lejus-Bourdeau, Corinne; Weber, Michel; Le Meur, Guylène; Lebranchu, Pierre (2018-10-03). „Prospective evaluation of anesthetic protocols during pediatric ophthalmic surgery”. European Journal of Ophthalmology. 29 (6): 606—614. ISSN 1120-6721. doi:10.1177/1120672118804798.
^ Bloch, Mathew (2018-05-24). „Oculocardiac reflex: ‘My heart just stopped’”. Emergency Medicine Australasia. 30 (4): 592—593. ISSN 1742-6731. doi:10.1111/1742-6723.13113.
^ Arnold, Robert W.; Biggs, Russell E.; Beerle, Brion J. (2018). „Intravenous dexmedetomidine augments the oculocardiac reflex”. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 22 (3): 211—213.e1. ISSN 1091-8531. doi:10.1016/j.jaapos.2018.01.016.
^ DesPain, Angelica W.; Chapman, Jennifer; Shaukat, Haroon (2018-02-28). „Oculocardiac Reflex in a Pediatric Trauma Patient”. Pediatric Emergency Care. 36 (7): e399—e401. ISSN 1535-1815. doi:10.1097/pec.0000000000001429.

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[9] Procenjuje se da je 1 na svakih 3.500 slučajeva srčane aritmije izazvane okulokardijalnim refleksom fatalan.

[1] Brignole, Michele; Menozzi, Carlo; Gianfranchi, Lorella; Oddone, Daniele; Lolli, Gino; Bertulla, Antonio (1991). „Carotid sinus massage, eyeball compression, and head-up tilt test in patients with syncope of uncertain origin and in healthy control subjects”. American Heart Journal (na jeziku: engleski). 122 (6): 1644—1651. doi:10.1016/0002-8703(91)90282-M.

[:0-2] Bora, Vaibhav; Sood, Gitanjli; Dunville, Leah M.; Kramer, Jeremy (2024), Oculocardiac Reflex, StatPearls Publishing, PMID 29763007, Pristupljeno 2024-07-24

[3] Başağaoğlu, Berkay; Steinberg, Ashley; Tung, Irene T.; Olorunnipa, Shola; Maricevich, Renata S. (2018). „Oculocardiac Reflex as a Late Presentation of Orbital Floor Fracture”. Journal of Craniofacial Surgery. 29 (7): e720—e722. ISSN 1049-2275. doi:10.1097/scs.0000000000004966.

[4] Shakil, Husain; Wang, Alick P.; Horth, Dillon A.; Nair, Saeda S.; Reddy, Kesava K.V. (2019). „Trigeminocardiac Reflex: Case Report and Literature Review of Intraoperative Asystole in Response to Manipulation of the Temporalis Muscle”. World Neurosurgery. 122: 424—427. ISSN 1878-8750. doi:10.1016/j.wneu.2018.10.186.

[5] Ducloyer, Jean-Baptiste; Couret, Chloé; Magne, Cécile; Lejus-Bourdeau, Corinne; Weber, Michel; Le Meur, Guylène; Lebranchu, Pierre (2018-10-03). „Prospective evaluation of anesthetic protocols during pediatric ophthalmic surgery”. European Journal of Ophthalmology. 29 (6): 606—614. ISSN 1120-6721. doi:10.1177/1120672118804798.

[6] Bloch, Mathew (2018-05-24). „Oculocardiac reflex: ‘My heart just stopped’”. Emergency Medicine Australasia. 30 (4): 592—593. ISSN 1742-6731. doi:10.1111/1742-6723.13113.

[7] Arnold, Robert W.; Biggs, Russell E.; Beerle, Brion J. (2018). „Intravenous dexmedetomidine augments the oculocardiac reflex”. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 22 (3): 211—213.e1. ISSN 1091-8531. doi:10.1016/j.jaapos.2018.01.016.

[8] DesPain, Angelica W.; Chapman, Jennifer; Shaukat, Haroon (2018-02-28). „Oculocardiac Reflex in a Pediatric Trauma Patient”. Pediatric Emergency Care. 36 (7): e399—e401. ISSN 1535-1815. doi:10.1097/pec.0000000000001429.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[a]