Pređi na sadržaj

Replantacija

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Replantacija
(hirurška procedura)
Replantacija delimično amputiranog prsta ruke

Replantacija je jedna od hirurških intervencija koja se izvodi sa ciljem da se reintegriše kompletno amputirani deo tela npr. ud ili njegov deo, uz obavezno uspostavljanje inervacije, arterijske i venske cirkulacije.[1] Ukoliko tokom traumatske amputacije nisu povređene ili prekinute sve strukture tj. nastane inkompletna amputacija, takv povreda se naziva inkopletna ili parcijalna amputacija. Kako inkompletna traumatska amputacija dovodi do devaskularizacije tkiva distalno (nishodno) od povrede ona zahteva hirurški protokol sličan replantaciji.[1]

Glavni cilj replantacije je reperfuzija uda i minimiziranje vremena ishemije, od momenta amputacije. Operativni mikroskop i mikrovaskularna hirurška tehnika osnove su na kojima se zasniva savremena replantacija i revaskularizacija. Kod replantacija primenjuju se sledeći operativni zahvati: osteosinteza, anastomoza, rekonstrukcija vaskularnih elemenata, rekonstrukcija živaca, tetiva ili mišića i kožnog pokrivača.

Kontraindikacije za replantaciju mogu biti apsolutne i relavne. U apsolutne kontraindikacije spadaju; amputacija sa politraumom, opsežna povreda i hronične bolesti. U praksi, to znači da jedina apsolutna kontraindikacija za replantaciju postoji onda kada bolesnikovo opšte stanje, bilo da je povezano sa ranijom bolešću ili pridruženim povredama, onemogućuje dugotrajnu hiruršku proceduru.

Relativne kontraindikacije su: amputacija jednog prsta, bolesnik iznad 50 godina, avulzijske povrede, duga topla ishemija (npr više od 12 sa za prste ili 6 - 8 časova za nadlakticu i podlakcu), jaka kontaminacija, ranija povreda sa lošim funkcionalnim ishodom.

Mada je replantacija izuzetno skupa metoda jer zahteva produženu hospitalizaciju i složenu postoperativnu terapiju, ukupni troškovi mogu bi značajno niži od protestisanja npr. jako skupom mioelektričnom protezom, koja se mora periodično menjati itd. Dobro obučen lekara i izuzetno motivisan bolesnik čine intervenciju uspešnijom, kako u estetskom tako i funkcionalnom smislu.

Terminologija[uredi | uredi izvor]

Potpuna amputacija - nastaje kada povređeni deo više nije pričvršćen za pacijenta. Tada je proces popravke replantacija.[2]

Nepotpuna amputacija - nastaje ako je bilo koji povređeni deo ostao jednim delom pričvršćen za telo, i tada se kaže da je došlo do delimične ili bliske amputacije, tada je proces popravke revaskularizacija, a ne replantacija.[3]

Istorija[uredi | uredi izvor]

Do šezdesetih godina 20. veka traumatske amputacije teško povređenih delova tela i reamputacije kod kompletno amputiranih bile su hirurške metod izbora. Razvojem savremen medicinske opreme i sve brojnijih inovacijama u oblasti mikrohirurgije, nastaje nova era u zbrinjavanju traumatskih amputacija, replantacija udova i drugih delova tela.

A sve je počelo dodeljivanjem Nobelovu nagrade za medicinu 1912. godine dr Karelu za rad u oblasti vaskularnih anastomoza na životinjama.

Prvu uspešnu revaskularizacijuju gornjeg ekstremiteta kod ljudi uradio je Klinert 1958. i istu je publikovao 1963. godine u stručnom časopisu.

Prvu uspešnu replantaciju uradio je dr Ronald Malt 1962. godine kada je replantirao gornji ekstremitet nakon nadlakatne amputacije kod 12-godišnjeg dečaka nastradalog u saobraćajnom udesu.

Kineski lekar dr Čen 1963. uspešno je replantira šaku na nivou ručnog zgloba, a 1965. Komatsu i Tamai obavili su prvu uspešnu replantaciju prsta na šaci.

Uvođenjem slobodne mikrohirurške transplantacije kao metode lečenja, nastala je potpuno nova era u rekonstruktivnoj hirurgiji posttraumatskih amputacija i drugih kompleksnih ortopedskih problema. U lečenju najteže traumatizovanih udova, ali i posledica velike traume, ili opsežne hirurške ekcizije tkiva, transplantacija nekog od slobodnih mikrovaskularnih režnjeva predstavlja nekada jedino hirurško rešenje u replantaciji.[4]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Godišnje se samo u Sjedinjenim Američkim Državama dogodi približno 100.000 digitalnih amputacija . Od toga je oko 30% pogodno za replantaciju. Tačan broj replantacija koje se obavljaju godišnje nije poznat.

Međutim, čini se da se broj smanjuje, što je posledica strožih kriterijuma izbora, poboljšanih procedura bezbednosti na radnom mestu i bolje dizajniranih zaštitnih uređaja na električnim alatima,[5] ali možda i rezultat strožih kriterijuma selekcije.[6]

Pregledom tri nacionalne baze podataka otkriveno je da je npr. da je ukupna učestalost amputacije prsta nije značajno promenila od 2001. do 2011. (26.668 prema 24.215), iako su stope amputacije prstiju na radnom mestu smanjene za 40% (P < 0,0001) . Broj replantacija je pao sa 930 u 2001. na 445 u 2011. godini, što je smanjenje od više od 50% (P < 0,001).[7]

Etiologija[uredi | uredi izvor]

Amputacije nastaju kao posledica ranjavanja, gnječenja, avulzije i kombinovanih povreda. Mogu se pojaviti na bilo kojoj lokaciji, ali se često javljaju na poslu ili kod kuće. Prijavljene su amputacije kod dece usled povreda od sprava za vežbanje, vrata automobila i kućnih vrata. Kod odraslih, povrede se javljaju od testera, noževa, hidrauličnih cepača za drva i raznih industrijskih mašina.

Povrede kod kuće često uključuju stolne ili kružne testere. Povrede na radu su višefaktorne, a demografija se stalno menja jer se dodaje sigurnosna oprema i oprema se prilagođava nakon nezgoda kako bi se sprečile slične pojave.

Patofiziologija[uredi | uredi izvor]

Nakon amputacije, ćelijska smrt je nepovratna ako ishemija dovede do kritične ćelijske lize. Pre nepovratne smrti ćelije moguća je reperfuzija. Vreme od povrede do reperfuzije i spasavanja zavisi od vrste zahvaćenog tkiva i temperature povređenog dela.[8]

Mišić na sobnoj temperaturi je nepovratno oštećen za 6-8 sati; ako se ohladi, može da izdrži najviše 8-12 sati ishemije. Međutim, ako se prsti hlade bez zamrzavanja, mogu preživeti duže od 100 sati.

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Klinička slika potpuno amputirane dela tela je očigledna. Važna razmatranja su nivo povrede, mehanizam traume i opšte zdravlje pacijenta.

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Generalno, dijagnostičko testiranje nije indikovano, sa izuzetkom običnih rendgenskih snimaka za procenu integriteta kostiju. Rutinska preoperativna evaluacija pacijenta je kritična. Možda neće biti moguće utvrditi potencijal replantacije bez istraživanja u operacionoj sali.

Relevantna anatomija[uredi | uredi izvor]

Važno anatomsko razmatranje je veličina povređenog krvnog suda. Kod dece starije od 2 godine, krvni sudovi proksimalno od srednjeg dela srednje falange su veći od 0,4 mm. Kod odraslih, digitalne arterije su više od 0,4 mm proksimalno od lunule nokta. Radijalne digitalne arterije do palca i kažiprsta i ulnarne digitalne arterije do malog prsta su generalno značajno manje od paralelnih krvnih sudova.[9]

Klinička odluka[10][uredi | uredi izvor]

Klinička odluka o tome da li treba uraditi replantacijfu zavisi o odgovorima na mnoga pitanja a osobito da li će funkcija replantiranog dela tela biti bolja od eventualne proteze. Odluka je multifaktorijalna i multidisciplinarna i često nije laka.

Najvažniji parametri koji utiču na kliničku odluku o replantaciji su:

Vreme trajanja ishemije

Najvažniji faktor koji utiče na indikaciju za replantaciju je ishemijsko vreme amputiranog dela tela. Iz praktične perspektive, dozvoljeno vreme ishemije je u obrnutom odnosu sa količinom mišićne mase u amputiranom delu tela. Kliničko iskustvo dovodi do zaključka da je gornja granica dozvoljene tople ishemije 10 do 12 časova za prste i 4-6 časa za amputirane delove sa mišićnom masom (koja brzo nekrotizira nakon ishemije, zbog velikih metaboličkih zahteva).

Uz pravilno hlađenje amputiranog dela na 2-4°C vremenski limit može biti produžen do 24 časa za prste i 10 časova za amputirane delove sa mišićnom masom.

Tip povrede

Mehanizam i zona povređivanja imaju veliki uticaj na krajnji funkcionalni rezultat. Zato sekotine imaju bolju prognozu za preživljavanje i funkciju nakon replantacija od nagnječenjem izazvanih povreda.

Starost bolesnika

Kada su svi drugi parametri jednaki, veći procent preživljavanja amputiranog dela i bolji funkcionalni rezultat postiže se kod bolesnika mlađeg životnog doba.

Replantaciju bilo kojeg dela tela trebalo bi obavezno uraditi kod dece. Ukoliko amputirani deo tela preživi, može se očekivati dobra funkcija, zbog velike vitalnosti tkiva.

Apsolutne indikacije[uredi | uredi izvor]

U apsolutne indikacije za uspešno lečenje traumatskih amputacija replantacijom spadaju:

  • Sve amputacije kod dece,
  • Amputacije palca, i više od 2 amputirana prsta,
  • Amputacija podlaktice i šake na nivou ručnog zgloba.

Apsolutne kontraindikacije[uredi | uredi izvor]

Apsolutne kontraindikacije,[11] koje ograničavaju lečenje replantacijom su:

  • Amputacije udružene sa drugim smrtonosnim povredama (teška povreda glave, grudnog koša, abdomena)
  • Hemodinamska nestabilnost bolesnika
  • Ireverzibilni gubitak tkiva povređenog uda, teška nagnječenja (konkvasacija)
  • Aamputacije na više nivoa,
  • Samopovređivanje,
  • Prisustvo hroničnih bolesti (šećerna bolest, periferna vaskularna oboljenja, srčana oboljenja).

Terapija[uredi | uredi izvor]

Replantacija drugog prsta leve ruke na spoju prve i druge trećine

Normalan redosled operativnog zahvata je sledeći:[12]

  1. Debridman
  2. Identifikacija i/ili označavanje vitalnih struktura
  3. Stabilizacija skeleta
  4. Tenorafija ekstenzora
  5. Postavljanje šavova unutar krajeva tetiva fleksora
  6. Popravka digitalne arterije.[13]
  7. Neurorafija digitalnog nerva
  8. Popravka dubokog fleksora prstiju
  9. Popravka vena.[14][15]
  10. Zatvaranje kože
  11. Oblačenje

Debridman i ekspozicija su ključni aspekt procedure i treba ih izvršiti kroz ekstenzivni srednji rez kada je to moguće. Ovo omogućava da rana zaceli sekundarno ako je prisutan prekomerni otok, obezbeđuje fasciotomiju i omogućava optimalno izlaganje.

Nakon debridmana, od pomoći je izlaganje i identifikacija nerava, arterija, vena i tetiva. Ovo se izvodi pod uvećanjem pomoću operativnog teleskopa ili operativnog mikroskopa.

Količina potrebnog skraćivanja kosti je diktirana obimom usitnjenosti i treba da bude zasnovana na sposobnosti da se dobije adekvatna aproksimacija nerava, tetiva i kože. Skraćivanje da bi se olakšale vaskularne popravke nije neophodno jer je kalemljenje vena adekvatno. Međutim, loša pokrivenost kože, transplantacija nerava i nemogućnost prvenstveno popravke tetiva imaju negativan uticaj na dugoročni ishod.

Nakon odgovarajućeg skraćivanja, kost se može stabilizovati uzdužnim ili ukrštenim međukoštanim žicama, međukoštanom žicom i iglom, ili mini pločama i/ili mini šrafovima.[16] ] Oštećenje zglobova se može lečiti protetskim zglobovima, resekcijskom artroplastikom ili fuzijom.

Nakon stabilizacije kosti i/ili zgloba, mehanizam tetive ekstenzora se popravlja. Ovo poboljšava stabilnost. Tetive fleksora se mogu popraviti pre ili posle arterijske i nervne anastomoze. Ako se tetive fleksora popravljaju nakon popravke arterije i neurorafije, postavljanje šavova pre mikroprocedura će pojednostaviti proces i minimizirati jatrogene povrede.

Generalno, arterije se prvo popravljaju pomoću operativnog mikroskopa i odgovarajućih mikroiglica i mikrošavova. Najčešća igla je prečnika 50-100 mikrona i kontroliše šav 10-0 ili 11-0. Po nahođenju hirurga, može se dati bolus heparina pre otpuštanja stezaljke ili podveza.

Iz logističkih razloga, digitalni nerv pored arterije se popravlja sledeći. Ako se prethodno ne popravi, tetiva je aproksimirana.Ekstremitet se zatim okreće, a vene se mobilišu, podrezuju na normalu i popravljaju pod operativnim mikroskopom.[17]

Koža se zatvorena ako se može približavanjem bez napetosti. Ako postoji zabrinutost zbog napetosti kože, srednji rezovi se ostavljaju otvorenim ili se primenjuju kožni transplantati.

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ a b Williams GR, Carter DR, Frank GR, Price WE. Replanta - on of amputated extremi es. Ann Surg 1966;163:788- 94.
  2. ^ Meredith JH, Koman LA. Replantation of completely amputated distal forearm--1965. J South Orthop Assoc. 1999 Fall. 8(3):214-7.
  3. ^ Beris AE, Lykissas MG, Korompilias AV, Mitsionis GI, Vekris MD, Kostas-Agnantis IP. Digit and hand replantation. Arch Orthop Trauma Surg. 2009 Dec 9
  4. ^ Kleinert JM, Graham B. Macroreplanta on: an overvi- ew. Microsurgery 1990;11:229-33.
  5. ^ L Andrew, Koman (2021-12-07). „Replantation: Background, History of the Procedure, Problem”. emedicine. 
  6. ^ Dec W. A meta-analysis of success rates for digit replantation. Tech Hand Up Extrem Surg. 2006 Sep. 10(3):124-9.
  7. ^ Reavey PL, Stranix JT, Muresan H, Soares M, Thanik V. Disappearing Digits: Analysis of National Trends in Amputation and Replantation in the United States. Plast Reconstr Surg. 2018 Jun. 141 (6):857e-867e.
  8. ^ Lin CH, Aydyn N, Lin YT, Hsu CT, Lin CH, Yeh JT. Hand and finger replantation after protracted ischemia (more than 24 hours). Ann Plast Surg. 2010 Mar. 64(3):286-90.
  9. ^ L Andrew, Koman (2021-12-07). „Replantation: Background, History of the Procedure, Problem”. emedicine.medscape. 
  10. ^ Abdić, Nermin A. „Replantacije i revaskularizacije, Aktuelni tekst”. Medical, Izdanje Br. 48. Pristupljeno 12. 3. 2016. 
  11. ^ Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST Jr. (1990). Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma. 30 (5): 568–72; discussion 572–3.
  12. ^ Morrison WA, McCombe D. Digital replantation. Hand Clin. 2007 Feb. 23(1):1-12.
  13. ^ Wagner ER, Bishop AT, Shin AY. Venous Bridge Arterial Grafting for Thumb Replantation. Hand (N Y). 2017 May. 12 (3):272-276.
  14. ^ Hasuo T, Nishi G, Tsuchiya D, Otsuka T. Fingertip replantations: importance of venous anastomosis and the clinical results. Hand Surg. 2009. 14(1):1-6.
  15. ^ Wen G, Xu J, Chai YM. Fingertip Replantation With Palmar Venous Anastomoses in Children. Ann Plast Surg. 2017 Jun. 78 (6):692-696.
  16. ^ Nunley JA, Goldner RD, Urbaniak JR. Skeletal fixation in digital replantation. Use of the "H" plate. Clin Orthop. 1987 Jan. (214):66-71.
  17. ^ Stirrat CR, Seaber AV, Urbaniak JR. Temperature monitoring in digital replantation. J Hand Surg [Am]. 1978 Jul. 3(4):342-7.

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Реплантација&oldid=27802036”