Хронични бол

С Википедије, слободне енциклопедије
Хронични бол
Класификација и спољашњи ресурси

Хронични бол је непријатно, индивидуално, субјективно, сензорно и емоционално искуство везано за актуелну хроничну болест, најчешће непознате етиологије. Хронични бол, за разлику од акутног, траје најмање 3 месеца, што је дуже, него очекивано време за оздрављење ткивна и резолуцију болести. Имајући у виду да је бол индивидуалан, субјективан феномен, под хроничним болом треба сматрати све оно што болесник саопшти да је за њега бол.[1]

Светска здравствена организација (СЗО) у сарадњи са ИАСП (Интернатионал Ассоциатион фор тхе Студy оф Паин) и ЕФИЦ (Еуропеан Федератион оф ИАСП цхаптерс), 2001. године су усвојиле Декларацију, којом се отклањање бола промовише као основно људско право. У Декларацији ИАСП-а и ЕФИЦ-а из 2004. године наводи се: акутни бол као симптом ткивног оштећења, а хронични бол, као болест сама по себи.[2][3]

Само се мултимодалним и мултидисциплинарним приступом лечењу хроничног бола може постићи аналгетички ефекат и минимизирати нежељене последице.[4][5][6]

Значај и последице[уреди | уреди извор]

Значај

Хронични бол, поред физичких патњи, прате и соматске и психосоцијалне последице,[7] због зналаног нарушавања квалитет живота болесника, који пати од бола, али и оних, који заједно живе у окружењу са тим болесником. Хронични бол, умањује физичку активност, оболеле особе и доводи до слабљења мишића, нарушава функцију зглобова, изазива супресију имунског система и повећава склоности ка инфекцијама, поремећајима сна и губитак или слабљење апетита.[8]

Последице.[9]
  • Претерано коришћење система здравствене заштите (у зависности од начина лечења)
  • Ангажовање породице и других лица,
  • Неспособност за рад и изолација од друштва,
  • Склоност ка самоубиствима због анксиозности, страха, огорчење, фрустрација, беспомоћности, депресије.[10][11]

Високи материјални трошкови због директних и индиректних економских последица хроничног бола, грубо се изједначавају са трошковима, лечења малигних и срчаносудовних болести (цене медикације и здравствених услуга, одсуствовање са посла, непродуктивност на послу, финансијски терет за породицу и послодавца).[12]

Етиологија[уреди | уреди извор]

Сматра се да хронични бол представља хроничну болест нервног система, при чему сензитизација има кључну улогу у испољавању хроничног бола, нарочито када је бол изазван лезијом нерва. Промене у нервном систему, клинички се могу испољити као:[13]

  • Повећан одговор на болни стимулус (хипералгезија),
  • Доживљај бола на дражи, које нормално не изазивају бол (алодинија),
  • Пролонгиран бол после пролазне болне стимулације (перзистентан бол),
  • Ширење бола изван регије повређеног ткива (пренесени бол).[14]

Патофизиологија[уреди | уреди извор]

Дуготрајни, понављани и јаки болни надражаји могу довести до реверзибилних, а потом и иреверзибилних промена у периферном и централном нервном систему, које за последицу имају измењен одговор нервног система на болни надражај: сензитизација периферних ноцицептора и спонтано генерисање нервних импулса у периферним аферентним нервним влакнимаи и настанак централне сензитизације.[15] Централна сензитизација се испољава појачаном активацијом неурона задњих рогова кичмене мождине, а понављана или пролонгирана активност ноцицептора узрокује повећање фреквенце активације неурона и олакшање трансмисије болног надражаја. Централну сензитизацију прате и спонтана активности неурона, смањење централне инхибиције, активација неурона, који нормално реагују само на дражи мале јачине и проширење рецептивног поља неурона.

Најважнију улогу у процесу спиналне неуроналне хиперексцитабилности има глутамат, ексцитаторна аминокиселина, која активира НМДА (M-метил-D-аспартат) рецептор. Неадекватно лечен хронични бол прелази у хронични болни синдром (ХБС).

Неуропатски бол је неноцицептивни, бол који не настаје због активације ноцицептора, већ је изазван директном оштећењем или болестима соматосензорног система (постхерпетичка неуралгија, централни болни синдроми, болна мононеуропатија изазвана повредом, болна полинеуропатија, синдром комплексног регионалног бола, постоперативни болни синдроми).

Хронични нетуморски бол[уреди | уреди извор]

Хронични нетуморски бол, је онај који није повезан са туморима (малигнитетом) и испољава се као ноцицептивни (висцерални и соматски површни и дубоки), неноцицептивни (неуропатски) и мешовит.

Соматски бол

Соматски бола настаје активацијом ноцицептора мишића, тетива, зглобова, фасција, костију. Локализован је или дифузан, туп, удружен са рефлексним спазмом мишића и системским аутономним знацима.

Висцерални бол

Ова врста бола настаје активацијом ноцицептора унутрашњих органа. Он има карактеристиеке оштрог бола, убодног карактера са пренесеном локализацијом у одређен дерматом и често је удружен са мучнином, повраћањем, презнојавањем.[16]

Неуропатски бол

Неуропатски бол је константан у виду „жарења“ или интермитентан у виду електричног удара.

Хронични нетуморски бол може настати транзицијом акутног у хронични или је узрокован различитим хроничним болним стањима: остеоаартритис, лумбосакрални бол, миофасцијални бол, фибромиалгија, главобоље, централни и периферни неуропатски бол (повреде кичмене мождине, CVI, мултипла склероза, периферне болне неуропатије, фантомски бол, ЦРПС тип I и II), хронични бол у трбуху (хронични панкреатит, иритабилни колон).

Хронични туморски бол[уреди | уреди извор]

Туморски бол (неки га зову и канцерски бол) јавља се у свим стадијумима малигне (туморске) болести и код 14% до 100% болесника, који је са карактеристикама хроничног бола слабијег интензитета. У 25-30% болесника туморски бол је јаког интензитета. Ова врста бола изазвана је:

  • Директним дејством тумора (туморском инфилтрацијом или компресијом околних ткива),
  • Индиректним дејством малигне болести (декубиталним ранама, вирусним инфекцијама),
  • Придруженом немалигном болешћу (дијабетесна полинеуропатија, главобоље, реуматоидни артритис),
  • Антинеопластичном терапијом.

Терапија[уреди | уреди извор]

Тарапјија хроничног бола, код већине болесника захтева мултидисциплинарни приступ терапеута из различитих струка, који у току лечења морају имати и мултимодални приступ који је најчешће заснован не примени фармаколошких,[17] и нефармаколошких метода.[18][19][20][21][22][23]

Фармаколошки приступ лечењу хроничног бола[уреди | уреди извор]

Аналгетици су ефикасни у терапији благог до умерено јаког хроничног бола

Неопиоидни аналгетици су ефикасни у терапији благог до умерено јаког хроничног бола.[24] Парацетамол је мање ефикасан у односу на НСАИЛ. У односу на неселективне НСАИЛ, коксиби смањују ризик од гастроинтестиналног крварења.

Примена јаких опиоида оправдана је у свим стадијумима малигне болести и индикована јачином бола: бол ≥ 5 (НРС, 0-10). Јаки опиоиди могу према јачини бола бити индиковани и код хроничног неканцерског бола ако други аналгетички третмани нису били задовољавајући.[25][26][27]

Медикаментозно лечење са коаналгетицима: антидепресиви и антиконвулзиви, део је мултимодалне (балансиране) аналгезије и прва линија за третман неуропатског бола.[28] [29]

Нефармаколошки приступ лечењу хроничног бола[уреди | уреди извор]

Физикалне интервенције

Овим облицима терапије, најчешће се лече: фибромиалгија,[30][31][32] [33][34] главобоље, функционални болни синдром,[35] мада још није потпуно изучено који тип физикалне интервенције, интензитет, трајање и прогресију коју је потребно примењивати да би се добили оптимални учинци.[36][37][38][39][40]

У нефармаколошком приступу лечења хроничног бола користе различити облици физичке енергије (топлота, хладноћа, вода, притисак, електрична струја, електромагнетно зрачење,[41] звук), за лечење хроничног бола мишићно-зглобног-коштаног порекла.[42][43]

Комплементарне и алтернативне интервенције

У лечењу бола примењују се и бројне нефармаколошке методе традиционалне (комплементарне и алтернативне) медицине, за чије принципе недостају научни докази, али за које постоји интересовање код болесника због њиховог вишевековног практичног искуства. У облике традиционалног (комплементарног) лечење које често служи као допуњујући облик и примењује се нпр акупунктура, когнитивно-бихевиорална терапија,[44] итд. Алтернативно лечење није допуњујуће, већ замењује конвенционално лечење (хомеопатска медицина).[45][46]

Неурохируршке процедуре
Назив процедуре Карактеристике и начин извођења неурохируршке процедуре
Периферна неуротомија
  • Метод се заснива на пресецању нерава или дорзалних ганглија.
  • Метода обично даје резултате у трајању од неколико месеци, а бол, који касније настаје има карактеристике деаферентационог бола и теже га је лечити, па се ова метода некада много коришћена (нпр за лечење тригеминалне неуралгије) сада мање примењује.
  • Индикована је код болесника који имају кратак период преживљавања (нпр болесници са болом због туморске инфилтрације неког већег нерва).
Кордотомија
  • Данас се ретко примењује и то углавном код болесника са туморским једностраним болом испод пупка.
  • Изводи се тако што се перкутаном (преко коже) или отвореном методом, пресеца латерални спиноталамички тракт кичмене мождине.
  • У случајевима када бол захвата и руке, мора се урадити кордотомија и на нивоу вратних сегмената кичмене мождине (Ц1-Ц2).
ДРЕЗ
(Дорсал Роот Ентрy Зоне)
  • ДРЕЗ је скраћеница за зону, која се налази на врху дорзалних коренова сиве масе медуле (Дорсал Роот Ентрy Зоне). То је место у коме се влакна, која преносе бол у дорзалним радиксима, спајају са интернеуроном медуле. Уколико се ова конекција прекине (нпр. због трауматске авулзије радикса) верује се да онда ДРЕЗ почиње да функционише аутономно и да то генерише деаферентациони бол.
  • Лезијом ДРЕЗ-а се у оваквим случајевима покушава прекинути или смањити бол.
  • Лезија се најчешће изводи термички (РФ термолезија), али се може извести и скалпелом, ласером, или другим методама, али оне немају прецизност прве методе.
  • Најчешће индикације су болови који настају због: авулзионе лезије плекуса брахијалиса, авулзионе лезије у пределу конуса медуле, због повреде кичмене мождине (лечи највише бол у дерматомима лезије) или због сирингомијелије.

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ Фисхман СМ. Рецогнизинг Паин Манагемент ас а Хуман Ригхт: А Фирст Степ. Анестх Аналг 2007;105:8-9.
  2. ^ Бревик Х, Цоллет Б, Вентафридд V, Цохен Р, Галлацхер D. Сурвеy оф цхрониц паин ин Еуропе:Преваленце, импацт он даилyлифе анд треатмент. Еур Ј Паин 2006;10:287-333.
  3. ^ Бревик Х, Цоллет Б, Вентафридд V, Цохен Р, Галлацхер D. Сурвеy оф цхрониц паин ин Еуропе:Преваленце, импацт он даилyлифе анд треатмент. Еур Ј Паин 2006;10:287-333.
  4. ^ Бреннан Ф, Царр ДБ, Цоусинс M. Паин Манагемент: Фундаментал Хуман Ригхт. Анестх Аналг 2007;105:205-221.
  5. ^ Фисхман СМ. Рецогнизинг Паин Манагемент ас а Хуман Ригхт: А Фирст Степ. Анестх Аналг 2007;105:8-9.
  6. ^ Мооре РА, Wиффен ПЈ, Деррy С, МцQуаy ХЈ. Габапентин фор цхрониц неуропатхиц паин анд фибромyалгиа ин адултс. Цоцхране Датабасе Сyст Рев. 2011 Мар 16. 3:ЦД007938.
  7. ^ Танг НК, Салковскис ПМ, Ходгес А, ет ал. Цхрониц паин сyндроме ассоциатед wитх хеалтх анxиетy: а qуалитативе тхематиц цомпарисон бетwеен паин патиентс wитх хигх анд лоw хеалтх анxиетy. Бр Ј Цлин Псyцхол. 2009 Мар. 48:1-20.
  8. ^ Русцхеwеyх Р, Вернеуер Б, Данy К, Марзиниак M, Wолоwски А, Цолак-Екици Р, ет ал. Валидатион оф тхе Паин Сенситивитy Qуестионнаире ин цхрониц паин патиентс. Паин. 2012 Јун. 153(6):1210-8.
  9. ^ Yасаеи Р, Саадабади А. Цхрониц Паин Сyндроме. СтатПеарлс. 2019 Јан.
  10. ^ ван Тилбург МА, Спенце Њ, Wхитехеад WЕ, Бангдиwала С, Голдстон ДБ. Цхрониц паин ин адолесцентс ис ассоциатед wитх суицидал тхоугхтс анд бехавиорс. Ј Паин. 2011 Оцт. 12(10):1032-9. [Медлине]. [Фулл Теxт].
  11. ^ Кроенке К, Баир МЈ, Дамусх ТМ, ет ал. Оптимизед антидепрессант тхерапy анд паин селф-манагемент ин примарy царе патиентс wитх депрессион анд мусцулоскелетал паин: а рандомизед цонтроллед триал. ЈАМА. 2009 Маy 27. 301(20):2099-110.
  12. ^ Нив D, Девор M. Цхрониц Паин ас а Дисеасе ин итс Оwн Ригхт. Паин Працтице 2004;4(3):179-81.
  13. ^ К Сингх, Манисх (14. 1. 2020). „Цхрониц Паин Сyндроме: Працтице Ессентиалс, Етиологy, Патиент Едуцатион”. емедицине.медсцапе.цом. 
  14. ^ Арнолд ЛМ, Цхоy Е, Цлауw ДЈ, ет ал. Фибромyалгиа анд Цхрониц Паин Сyндромес: А Wхите Папер Детаилинг Цуррент Цхалленгес ин тхе Фиелд. Цлин Ј Паин. 2016 Сеп. 32 (9):737-46. [Медлине].
  15. ^ МцНамара D. Цаннабис фор Цхрониц Нерве Паин: Мецханисм Ревеалед?. Медсцапе Медицал Неwс. 2018 Сеп 7.
  16. ^ Нyгаард АС, Стеденфелдт M, Оиан П, Хаугстад ГК. Цхарацтеристицс оф wомен wитх цхрониц пелвиц паин реферред то пхyсиотхерапy треатмент афтер мултидисциплинарy ассессмент: а цросс-сецтионал студy. Сцанд Ј Паин. 2019 Јан 31.
  17. ^ Гилрон I, Wајсброт D, Тхерриен Ф, Лемаy Ј. Прегабалин фор перипхерал неуропатхиц паин: а мултицентер, енрицхед енроллмент рандомизед wитхдраwал плацебо-цонтроллед триал. Цлин Ј Паин. 2011 Мар-Апр. 27(3):185-93.
  18. ^ Халлер Х, Лауцхе Р, Сундберг Т, Добос Г, Црамер Х. Цраниосацрал тхерапy фор цхрониц паин: а сyстематиц ревиеw анд мета-аналyсис оф рандомизед цонтроллед триалс. БМЦ Мусцулоскелет Дисорд. 2019 Дец 31. 21 (1):1.
  19. ^ Бреннан Ф, Царр ДБ, Цоусинс M. Паин Манагемент: Фундаментал Хуман Ригхт. Анестх Аналг 2007;105:205-221.
  20. ^ Нив D, Девор M. Цхрониц Паин ас а Дисеасе ин итс Оwн Ригхт. Паин Працтице 2004;4(3):179-81.
  21. ^ Руехлман ЛС, Каролy П, Ендерс C. А рандомизед цонтроллед евалуатион оф ан онлине цхрониц паин селф манагемент програм. Паин. 2012 Феб. 153(2):319-30
  22. ^ Родригуез Торрес Ј, Цабрера Мартос I, Торрес Санцхез I, Ортиз Рубио А, Диаз Пелегрина А, Валенза MC. Ресултс оф ан ацтиве неуродyнамиц мобилизатион програм ин патиентс wитх фибромyалгиа сyндроме: а рандомизед цонтроллед цлиницал триал. Арцх Пхyс Мед Рехабил. 2015 Јул 1
  23. ^ Ирвинг Г, Јенсен M, Црамер M, ет ал. Еффицацy анд толерабилитy оф гастриц-ретентиве габапентин фор тхе треатмент оф постхерпетиц неуралгиа: ресултс оф а доубле-блинд, рандомизед, плацебо-цонтроллед цлиницал триал. Цлин Ј Паин. 2009 Мар-Апр. 25(3):185-92.
  24. ^ Гианни W, Мадаио АР, Цеци M, Бенинцаса Е, Цонати Г, Францхи Ф, ет ал. Трансдермал бупренорпхине фор тхе треатмент оф цхрониц нонцанцер паин ин тхе олдест олд. Ј Паин Сyмптом Манаге. 2011 Апр. 41(4):707-14
  25. ^ Калсо Е. Цлиницал Пхармацологy оф Опиоидс ин тхе Треатмент оф Паин. Ин: Цастро-Лопес Ј, Раја С, Сцхмелз,едс. Паин 2008. Ан Упдатед Ревиеw. Рефресхер Цоурсе Сyллабус. Сеаттле:ИАСП Пресс; 2008, п. 197-203.
  26. ^ Јовановић L, Простран M, Дивац Н, Жикић Љ. Превенција и лечење нежељених дејстава опиоидних аналгетика. у: Бошњак С, Белеслин ДБ, Вучковић-Ђекић Љ. едс. Фармакотерапија канцерског бола. Монографије научних скупова. Београд: АМН СЛД, сеија Б, вол 1, број 1, 2007, пп. 139-155.
  27. ^ Wасан АД, Росс ЕЛ, Мицхна Е, ет ал. Цравинг оф пресцриптион опиоидс ин патиентс wитх цхрониц паин: а лонгитудинал оутцомес триал. Ј Паин. 2012 Феб. 13(2):146-54.
  28. ^ Синдруп СХ. Цлиницал Пхармацологy оф Антиепилептицс анд Антидепрессантс ин тхе Манагемент оф Неуропатхиц Паин. Ин: Ин:Цастро-Лопес Ј, Раја С, Сцхмелз,едс. Паин 2008. Ан Упдатед Ревиеw. Рефресхер Цоурсе Сyллабус. Сеаттле:ИАСП Пресс; 2008, п. 217-223.
  29. ^ Канбаyасхи Y, Хосокаwа Т, Окамото К, ет ал. Фацторс Предицтинг Реqуиремент оф Хигх-досе Трансдермал Фентанyл ин Опиоид Сwитцхинг Фром Орал Морпхине ор Оxyцодоне ин Патиентс Wитх Цанцер Паин. Цлин Ј Паин. 2011 Оцт. 27(8):664-667
  30. ^ Сарифакиоглу Б, Гузелант АY, Гüзел ЕЦ, ет ал. Еффецтс оф 12-wеек цомбинед еxерцисе тхерапy он оxидативе стресс ин фемале фибромyалгиа патиентс. Рхеуматол Инт. 2014 Мар 9
  31. ^ Фонтаине КР, Цонн L, Цлауw ДЈ. Еффецтс оф лифестyле пхyсицал ацтивитy он перцеивед сyмптомс анд пхyсицал фунцтион ин адултс wитх фибромyалгиа: ресултс оф а рандомизед триал. Артхритис Рес Тхер. 2010 Мар 30. 12(2):Р55.
  32. ^ Тхомас ЕН, Блотман Ф. Аеробиц еxерцисе ин фибромyалгиа: а працтицал ревиеw. Рхеуматол Инт. 2010 Мар 26. [Медлине].
  33. ^ Алонсо-Бланцо C, Фернáндез-де-Лас-Пеñас C, Моралес-Цабезас M, Зарцо-Морено П, Ге ХY, Флорез-Гарцíа M. Мултипле ацтиве мyофасциал триггер поинтс репродуце тхе овералл спонтанеоус паин паттерн ин wомен wитх фибромyалгиа анд аре релатед то wидеспреад мецханицал хyперсенситивитy. Цлин Ј Паин. 2011 Јун. 27(5):405-13. [Медлине].
  34. ^ Рехм СЕ, Коросцхетз Ј, Гоцкел У, ет ал. А цросс-сецтионал сурвеy оф 3035 патиентс wитх фибромyалгиа: субгроупс оф патиентс wитх тyпицал цоморбидитиес анд сенсорy сyмптом профилес. Рхеуматологy (Оxфорд). 2010 Мар 17.
  35. ^ Нијс Ј, Ван Оостерwијцк Ј, Де Хертогх W. Рехабилитатион оф цхрониц wхипласх: треатмент оф цервицал дyсфунцтионс ор цхрониц паин сyндроме?. Цлин Рхеуматол. 2009 Мар. 28(3):243-51.
  36. ^ Мендонца МЕ, Симис M, Греццо ЛЦ, Баттистелла ЛР, Баптиста АФ, Фрегни Ф. Трансцраниал Дирецт Цуррент Стимулатион Цомбинед wитх Аеробиц Еxерцисе то Оптимизе Аналгесиц Респонсес ин Фибромyалгиа: А Рандомизед Плацебо-Цонтроллед Цлиницал Триал. Фронт Хум Неуросци. 2016. 10:68.
  37. ^ Гринберг К, Wеиссман-Фогел I, Лоwенстеин L, Абрамов L, Гранот M. Хоw Доес Мyофасциал Пхyсицал Тхерапy Аттенуате Паин ин Цхрониц Пелвиц Паин Сyндроме?. Паин Рес Манаг. 2019. 2019:6091257.
  38. ^ Андраде А, Виларино ГТ, Сиецзкоwска СМ, Цоимбра ДР, Стеффенс РАК, Виетта ГГ. Ацуте еффецтс оф пхyсицал еxерцисес он тхе инфламматорy маркерс оф патиентс wитх фибромyалгиа сyндроме: А сyстематиц ревиеw. Ј Неуроиммунол. 2018 Мар 15. 316:40-9
  39. ^ Роwботхам M, Харден Н, Стацеy Б, ет ал. Габапентин фор тхе треатмент оф постхерпетиц неуралгиа: а рандомизед цонтроллед триал. ЈАМА. 1998 Дец 2. 280(21):1837-42.
  40. ^ Дуросаро О, Давис MD, Хоотен WМ, ет ал. Интервентион фор ерyтхромелалгиа, а цхрониц паин сyндроме: цомпрехенсиве паин рехабилитатион центер, Маyо Цлиниц. Арцх Дерматол. 2008 Дец. 144(12):1578-83.
  41. ^ Книјник ЛМ, Дуссан-Сарриа ЈА, Розискy ЈР, ет ал. Репетитиве Трансцраниал Магнетиц Стимулатион фор Фибромyалгиа: Сyстематиц Ревиеw анд Мета-Аналyсис. Паин Працт. 2016 Мар.
  42. ^ Континен ВК. Нонстероидал Анти-Инфламматорy Агентс анд Парацетамол (Ацетаминопхен). Ин: Ин:Цастро-Лопес Ј, Раја С, Сцхмелз,едс. Паин 2008. Ан Упдатед Ревиеw. Рефресхер Цоурсе Сyллабус. Сеаттле:ИАСП Пресс; 2008, п. 205-215
  43. ^ Мастерсон ТА, Мастерсон ЈМ, Аззинаро Ј, Мандерсон L, Сwаин С, Рамасамy Р. Цомпрехенсиве пелвиц флоор пхyсицал тхерапy програм фор мен wитх идиопатхиц цхрониц пелвиц паин сyндроме: а проспецтиве студy. Трансл Андрол Урол. 2017 Оцт. 6 (5):910-5.
  44. ^ Wетхерелл ЈЛ, Афари Н, Рутледге Т, ет ал. А рандомизед, цонтроллед триал оф аццептанце анд цоммитмент тхерапy анд цогнитиве-бехавиорал тхерапy фор цхрониц паин. Паин. 2011 Сеп. 152(9):2098-107.
  45. ^ Цолини Балдесцхи Г, Дарио А, Де Царолис Г, ет ал. Перипхерал Нерве Стимулатион ин тхе Треатмент оф Цхрониц Паин Сyндромес Фром Нерве Ињурy: А Мултицентер Обсерватионал Студy. Неуромодулатион. 2016 Нов 16.
  46. ^ Баптиста АФ, Фернандес АМБЛ, Са КН, ет ал. Латин Америцан анд Цариббеан цонсенсус он нонинвасиве централ нервоус сyстем неуромодулатион фор цхрониц паин манагемент (ЛАЦ2-НИН-ЦП). Паин Реп. 2019 Јан-Феб. 4 (1):е692.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Класификација
Спољашњи ресурси


Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).
Преузето из „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Hronični_bol&oldid=27447949”