Радиолошка дијагностика урогениталног система

Радиолошка дијагностика урогениталног система је скуп дијагностичких метода за доказивање анатомско-морфолошких промена и откривање, локализацију, карактеризацију патолошког процеса. Овом методом могуће је и одређивање проширености болести (стадијуми), планирање дијагностике и лечења (биопсије, зрачења, избора протокола лечења), а код појединих болести и праћење тока и откривање евентуалног повратка (рецидива) болести. Технологија којом се данас изводе радиолошки прегледи урогениталног система уз примену бројних софтверских могућности, омогућују различите приказе анатомских детаља и њихових патолошких промена, Радиолошки прегледи се све више индивидуализирају за појединог болесника, а да би то било могуће, потребна је добра сарадња радиолога и уролога са осталим лекаримаа ординаријусима и прикупљање валидних анамнестичких и осталих података о ранијим болестима и раније обављеним дијагностичким поступцима. Важно је нагласити да се за сваког болесника према упутној дијагнози планира извођење прегледа, протокол снимања и давање контраста, нарочито код ЦТ и МР прегледа. За добар и циљан одабир прегледа важни су и клинички и лабораторијски подаци, а њихов недостатак може довести до погрешних дијагностичких закључака.

Општа разматрања

Због наглог развоја технолошких могућности радиологија је данас омогућила лекарима избор праве и за болеснику најкорисније дијагностичке методе. Свака од метода радиолошке дијагностике има своје могућности и ограничења и зато их треба добро познавати, јер у области ове дијагностике постоје и уређаји различитог квалитета унутар исте групе попут ЦТ-а или МР-а, с различитим могућностима примене. Стога је нужна све боља сарадња лекара-ординаријуса који предлаже преглед и радиолога дијагностичара који тај преглед примењује и интерпретира. Ако таква сарадња изостане, могу бити приењене погрешне или сувишне методе, на погрешан начин, изгубљено време и новац, а болесник изморен бројним дијагностичким поступцима.

Конвенционалне радиографске методе (нативна снимка уротракта, екскрецијска урографија) због слабије осјетљивости и специфичности данас се мање користе, али због ниже дозе зрачења у односу на ЦТ томографију и даље се користе у обради болесника са сумњом на камен у мокраћном систему или код аномалија урогениталног система. Инвазивна ангиографија, као и антеградна и ретроградна урографија данас се највише користе у интервентној-терапијској радиологији.

Код конвенционалних радиолошких прегледа постоје стандарди извођења прегледа. Насупрот томе, ЦТ и МР уређаји знатно се разликују по типу, конфигурацији, хардверским карактеристикама и уграђеним софтверским пакетима. Разликују се и могућности извођења појединих радиолошких прегледа, а како не постоје јасни стандарди снимања, у дијагностици се примењују и различити протоколи извођења, који се стално унапређују.

Сликовне методе

Сликовне методе (ултразвук, компјуторизирана томографија и магнетна резонанција), познатије и као имиџинг методе, заузимају главно место у радиолошкој обради болесника с болестима урогениталног система и надбубрежних жлезда.

Ултрсонографски преглед

Ултрасонографија простате

Ултрасонографски или ултразвучни преглед (скраћено УЗ) први је преглед који се данас масовно примењује код сумње на болести мокраћног систама. Ултрасонографија је неинвазивна дијагностичка метода, заснована на примени ултразвучних таласа. Ултразвучни таласи су таласи фреквенције изнад фреквенције чујности људског ува. У медицинској дијагностици урогениталног система користи се ултразвук фреквенције између 3,5 и 5 МХз.

У телу се ултразвук првенствено шири лонгитудиналним таласима, код којих честице ткива титрају уздуж смера ширењем таласа. У данашњим медицинским ултразвучним уређајима употребљавају се информације о времену и смеру повратка ултразвука и амплитуди рефлектованог ултразвука од ткива и органа. Остали подаци, попут фазе и угла расејања за сада се не употребљавају, мада су у свету у току истраживања могућности да се и та својства ултразвука употребе за диференцијацију ткива.

Предности

• Велике дјагностичке вредност у готово свим уролошким подручјима,
• Неинваивног карактер, не користи јонизирајуће зрачење
• Релативно ниске цене.

Могућности ултрасонографије

• Стандардна ултразвучна обрада урогениталног система је Б-приказ конвексном сондом ниске фреквенције (3,5 – 5 МХз).
• Ендокавитарним (трансректалним и трансвагиналним) сондама високе фреквенције могуће је детаљније приказати зидове мокраћне бешике, код мушкараца простату и проксимални део уретре (трансректалном сондом), а код жена матерницу са аднексима (трансвагиналном сондом).
• Пенилна уретра може се приказати линеарним сондама високе фреквенције.
• Код деце се могу применити сонде виших фреквенција за приказ бубрега и мокраћне бешике.
• Трансабдоминални преглед ултразвуком омогућава поуздану процену облика, положаја и димензија бубрега, процену дебљине и ехогености паренхима и процену постојања дилатације каликса и пијелона, али не и уретера. Такође омогућава анализу зида и лумена пуне мокраћне беђике а делимично и карличних органа и ретроперитонеалних лимфних чворова.
• Многи мали тумори бубрега могу се открити случајно при ултразвучним прегледима других трбушних органа, јер метода омогућава врло поуздан приказ солидних тумора, а доплером се приказује и васкуларизација у тумору.
• Брзина и доплерски спектри протока у бубрежним артеријама анализирају се доплер ултрасонографијом, и имају велику примену код болесника са сумњом на реноваскуларну хипертензију, и процену проходности реналних вена и доње шупље вене код болесника са малигним тумором бубрега.
• Интравенска примена ултразвучних контрастних средстава заснива се на микромехурићима гаса који омогућују анализу перфузије бубрега и експанзивних структура бубрега, а интравезикална примена ултразвучних контрастних средстава може приказати и одредити степен везикоуретералног рефлукса, што је примењиво при контролама.
• Под контролом ултразвука изводе се биопсије бубрега, постављају нефростоме, обављају склерозације циста, дренаже апсцеса те перкутана радиофреквенцијска аблација малих паренхимских тумора бубрега промера 3–4 цм у болесника код којих се не може извршити хируршки захват.
• Од радиолошких метода ултрасонографија са доплером даје најбоље резултате за преглед скротума и тестиса, а потребно га је обавити у акутним и субакутним стањима код сумњи на торзију тестиса, као и код сумње на тумор.
• Након епидидимоорхитиса ултразвуком је могуће уочити и формирање апсцеса.

Мане

Једина мана ултрасонографије је што много зависи од искуству лекара, квалитета ултразвучног уређаја и ограничену ваљаности резултата код метеоризма и повећане дебљине болесника.

Компјуторизирана томографија

ЦТ мокраћне бешике са каменом

Такође погледајте: Компјутеризована томографија

Компјутеризована томографија (скраћено ЦТ — енгл. цомпут[ериз]ед томограпхy), радиолошки је метод снимања који поред рендген зрачења примењује и томографију, метод који се заснива на математичкој процедури обраде снимака или томографској реконструкцији снимака уз примену савремених рачунара и програмских пакета у њима.

У урологији ова метод дигиталне геометријске обраде се користи за генерисање тродимензионалних слика унутрашњости снимљеног урогениталног система које чини велика серија дводимензионалних рендгенских снимака снимљених у току једне ротације уређаја око своје осе. Савременим мултидетекторским ЦТ уређајима уз примену интравенског контрастног средства могуће је приказати канални систем бубрега, мокраћоводе и мокраћне бешике (ЦТ урографија – ЦТУ), као и бубрежне артерије и вене (ЦТ ангиографија – ЦТА).

Магнетна резонанца

Такође погледајте: Магнетна резонантна томографија

МР бубрега

Магнетна резонанца (скраћено МР) комплементарна метода компјуторизираној томографији, која за разлику од ње не користи јонизирајуће зрачење. Магнетна резонанца је упоредива са ЦТ-ом у приказу патологије надбубрежних жлијезда и бубрега, у откривању и разликовању солидних од цистичних промена, у процени опструкције каналних система или проширености патолошких процеса уринарног система. Употреба парамагнетских контрастних средстава унаприједила је дијагностику бубрежних болести МР-ом, омогућујућила бољу процену бубрежних неоплазми, каналног система и уретера. МР омогућује корисну, а каткад и јединствену процену проширености тумора бубрега и периреналних неоплазми. Осјетљива је у разликовању цистичних од солидних промена у случајевима нејасног налаза ултрасонографијом или компјуторизованом томографијом. МР јасно приказује ширење бубрежних туморских тромба у крвне судове, као и процену стања након нефректомије.

Због јако добре мекоткивне контрастне резолуције МР је боља од ЦТ-а у анализи анатомије и патологије органа мале карлице, укључујући материцу са аднексима у жена и простату код мушкараца. Најефикаснији је модалитет за детекцију примарног тумора и локалне проширености карцинома врата матернице и за процену рецидива болести или праћење тола лечења.

Индикације за примену МР

Примена МР индикована је код:

• болесника којима се не може дати јодно контрастно средство због оштећења бубрежних функција
• деце због изостанка јонизујућег зрачења, посебно код деце која захтевају и честе контролне прегледе у циљу процене резултата терапије.
• као метода избора у процени неоплазми бубрега и надбубрежних жлезда
• аномалије уротракта или мозга фетуса.

Контраиндикације за примену МР

МР је контраиндикована код:

• болесника са уграђеним електростимулаторима (најчешће срчаним),
• болесници са металним имплантатима, ендопротезама, хируршким копчама и другим медицинским материјалом (осим оног састављеног од титана)
• болесника се металним страним телима након рањавања (када се сме користити само отворени уређа са слабим магнетским пољем.
• трудница у првом триместру трудноће (како у каснијој трудноћи нису познате контраиндикације за преглед у нужди мајке или фетуса).

Недостаци

Недостатак МР у односу на ЦТ, још увек су:

• Дуготрајност прегледа (и до једног сата по прегледаном органу).
• Дуготрајно задржавање дисања болесника током снимање појединих секвенци абдоминалних органа.
• Појаве артефаката узрокованих перисталтиком црева, артеријским пулсацијама и дисањем.
• Отежан или немогућ преглед клаустрофобичног болесника,
• Отећан преглед превеликог волумена болесникова тела.
• Бројни артефакати (грешке) због несарадње болесника.
• Неприказивање калцификација и уролита који су у мокраћном систему чест и важан дијагностички податак.

Конвенционална радиолошка обрада

Нативна радиографија трбуха (уротракта)

Нативна графија уротракта, са знацима уролитијазе

Нативна графија уротракта је стандардна, безконтрастна метода прегледа абдомена рендгенским зрацима, на којој мора бити приказано цело болесникоково подручје од пречаге па до испод пубичне симфизе. Спроводи се на дигиталним или класичним РТГ апаратима. Она је иницијална метода прегледа уротракта која претходи другим радиолошким методама. Има високу дијагностичку вредност, брза је и лако доступна. Изводи се тако што пацијент стоји усправно, леђима прислоњен на статив или у лежећем положају (тешко опште стање) на леђима, у одређеним случајевима, по налогу лекара, уз привремено заустављање дисање како би се обавило снимање. Код пацијената у тешком општем стању се може обавити и у лежећем положају. Ова метода наме контраиндикација

Због брзине извођења, ниже дозе зрачења у поређењу са ЦТ-ом, једноставности и доступности, нативна графија уротракта и данас је прва метода са којом почиње дијагностика анорганских и органско-анорганских (мешаних) конкремената мокраћног система. Анализу нативне графије уротракта често отежава суперпозиција цревног садржаја. Овом методом код већине болесника може се одредити облик, положај и величина бубрега и контуре м. псоаса.

Нативна графија уротракта мора бити учињена пре сваког контрастног снимања уротракта, Може се комбиновати са ултрасонографским прегледом и тада омогућава:

• мерење величине бубрега,
• дебљине бубрежног паренхима
• процену ширине бибрежних канала,
• детекцију анорганских и органских уролита.

Како се ултрасонографијом не могу утврдити патолошке промене уретера као ни постојање уретеролита и локализовати место узрока опструкцијске уропатије, нативна графија уротракта најчешће се примјењују у дијагностици и контроли уролитијазе.

Екскрецијска (интравенска) урографија

Екскрецијска (интравенска) урографија једна је од контрастних метода у радиологији којом се снима канални сисем уротракта. Као контрастно средство користе се у води растворљиви уротропни јодни контрасти у количини од 20 до 60 мл. Данас се поред јонских користе и нејонска контрастна средства која мање изазивају нуспојава. У току прегледа контрастно средство излучује се гломеруларном филтрацијом и концентује у проксималним тубулима.

Пре примене контрастног средства потребно је имати податке о реналној функцији (креатинин, уреа) и о евентуалним алергијским реакцијама, болестима штитњаче, хроничним болестима плућа и болестима срца.

Снимње се изводе 10, 25 и 45 минута након интравенске ињекције контрастнога средства.

Проценом времена излучивања и концентрације контраста у каналном систему бубрега оваметода омогућава само приближну процену бубрежне функције, а приказује морфологију каналног система, док тумори и други патолошки процеси у паренхима бубрега не морају бити уочени ако су мањи од 3 до 4 цм. Тачнија процена функције бубрега обавља методама нуклеарне медицине.

Овим испитивањем осим каналног система бубрега и уретера приказује се и анализира и мокраћна бешика и њено пражњење. Иако код екскрецијске урографије постоје стандардна времена снимања, често методу треба индивидуализирати - прилагодити болесниковом патолошком стању. Симање овом методом не даје очекиване резултате ако се ради о стању акутне уроколике.

Извођење и резултат испитивања условљени су бубрежном функцијом, морфологијом и патологијом каналних система. Ако снимање траје дуж од 2 часа, говори се о пролонгираној екскрецијској урографији, коју је могуће пролонгирати до 5 часова.

Најчешће индикације за екскрецијску урографију су аномалије уринарног система, иако се оне данас све чешће дијагностикују МР или ЦТ прегледом. Некад се екскрецијска урографија редовито користила у дијагностици уролитијазе, посебно за планирање екстракорпоралне литотрипсије (ЕСWЛ), али се у данашње време чешће користи нативни мултидетекциона компјутеризована томографија (скраћено МДЦТ) која је изразито сензитивна метода за детекцију врло ситних конкремената и места опструкције.

Антеградна и ретроградна урографија

Антеградна и ретроградна урографија морфолошке су контрастне методе за преглед бубрежног каналног система и уретера које се изводе код тешке хипофункције или афункције бубрега под контролом дијаскопије.

Ова метода се примењује код болесника:

• код којих се другим методама прегледа није могла поставити дијагноза болести каналног система,
• када је потребан бољи приказ протока кроз каналне мокрачног система или садржај лумена.

Антеградна урографија

Антеградна урографија изводи се убризгањем контрастног средства перкутаном пункцијом пијелона или кроз катетер постављен у пијелон – преко привремене или трајне нефростоме. У току овог прегледа потребно је под ниским притиском давати у води растворљиво контрастно средство разређено физиолошким раствором. Исти је преглед могуће ја обавити и ЦТ уређајем ако је потребан приказ периуретералних промена.

Ретроградна урографија

Код ретроградне урографије уретерални катетер се цистоскопски уводи у уретер кроз везикоуретерално ушће, да би се кроз њега убризгало контрастно средство. Уместо ове методе или зајено са њом може се радити уретероскопија.

Цистографија, микцијска цистоуретрографија и уретроцистографија

Цистографија

Цистографија је контрастни приказ мокраћне бешике након убризгавања контрастног средства кроз катетер уведен у мокраћну бешику, а може бити замењена ЦТ цистографијом нативно или код сумње на руптуру применом контраста. Бешика се може приказати УЗ, ЦТ или МР прегледом илу у току екскрецијске урографије. Код цистографије се користе у води растворљива јодна контрастна средства разређена физиолошким раствором. Снимања се могу изводити у антеропостериорној и у косим пројекцијама, као и у току и након пражњења мокраћне бешике.

Микцијска цистоуретрографија контрастни је приказ мокраћне бешике и уретре. Код цистографије уретра са на снимцима приказује за време микције. Данас се не изводи под контролом дијаскопије због већег озрачивања болесника. Ова метода примењује се код доказивања везикоуретералног рефлукса, анализе отварања унутрашњег ушћа уретре и морфологије уретре.

Уретроцистографија је метода којом се кроз катетер уведен у спољашње ушће уретре ретроградно убризгава контрастно средство у уретру и у мокраћну бешику код трауме, стриктуре, дивертикула или тумора уретре.

Дигитална суптракцијска ангиографија

Дигитална субтракцијска ангиографија (скраћено ДСА) је радиолошка техника код које се уз помоћ контрастног средсва врши приказ крвних судова.

Прегледна аортографија и селективна ангиографија бубрежних артерија, је метода у којој се користе контрастни прикази трбушне (абдоминалне) аорте и бубрежних артерија.

Изводи се тако што се контрастно средство убризгава кроз катетер уведен у артеријски систем, најчешће трансфеморалним, ређе трансбрахијалним путем. Потом се код болесника са сумњом на реноваскуларну хипертензију ради ултразвучни преглед бубрежних артерија обојеним доплером и неинвазивна ЦТА или МРА бубрежних артерија.

Ако се током овог прегледа пронађе хемодинамски значајна стеноза бубрежне артерије, треба планирати дигиталну суптракцијску ангиографију са интервенцијско-терапијским лечењем стентирањем и/или балонском дилатацијом стенозираног сегмента бубрежне артерије. Интервенцијско лечење емболизацијом могуће је код добро васкуларизираних тумора бубрега и миома утеруса.

Дијагностичка инвазивна ангиографија више се уобичајено не изводи код тумора бубрега, већ само изузетно као и кавографија јер су их успершно замениле неинвазивне МРА и ЦТА.

Литература

• Ранка Штерн-Падован, Радиолошка дијагностика урогениталног сустава, МЕДИЦУС . 15 (2). 2006: 227.  —235

Спољашње везе

• Радиолошка дијагностика уринарног тракта
• Радиологицал диагностицс оф Уринарy Сyстем — слајдови (језик: енглески)

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).