Ezofagomanometrija

9-to portni kateter za manometriju jednjaka

Ezofagomanometrija ili manometrija jednjaka jedna je od dijagnostičkih mtoda u gatroenterologiji koja omogućuava procenu kontraktilne aktivnost jednjaka i koordinaciju peristaltike sa radom donjeg i gornjeg sfinktera jednjaka u bolestima jednjaka. Izvodi se pomoću višekanalnog vodoperfuzijskog katetera. Nakon što se kateter ubaci u lumen jednjaka oralno (kroz usta) ili transnazalno (kroz nos), meri se pritisak unutar lumena jednjaka.^[1]

Opšte informacije[uredi | uredi izvor]

Poremećaji motoričke funkcije jednjaka često leže u osnovi različitih pritužbi pacijenata, posebno onih sa disfagijom, bolovimaa u grudima i simptoma povezanih sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB) – gorušica, regurgitacija hrane, itd. Iako su prve manometrijske studije ljudskog jednjaka napravili Hugo Kronecker i Samuel Meltzer 1883. godine, značajan napredak u razumevanju pokretljivosti jednjaka načinjen je poslednjih 30 godina. Međutim i dalje su neka važna pitanja ostala bez odgovora u pogledu motoričke aktivnosti jednjaka u normalnim i patološkim stanjima.^[2]

Manometrija jednjaka se koristi kao dijagnostički test za bolesti jednjaka više od 20 godina. Poslednjih godina interesovanje za nju je značajno poraslo, čemu je umnogome doprineo razvoj laparoskopske antirefluksne hirurgije.

Po svojoj prirodi, manometrija je visokotehnološka studija, više fiziološka nego endoskopska ili rendgenska. Uz upotrebu fizičkih principa i poštovanje priznatih karakteristika opreme, manometrijska studija daje tačan opis kontrakcija jednjaka. Generalno, podaci manometrije su pouzdani koliko je razvijena metodologija istraživanja^[3]. Poboljšanje metodologije omogućava precizno proučavanje intraluminalnog pritiska i koordinaciju aktivnosti pritiska mišića jednjaka: ESP, peristaltika tela jednjaka i ESP.

Princip rada[uredi | uredi izvor]

Danas postoje savremeni kompjuterizovani poligrafi i pretvarači pritiska (transduktori) koji imaju karakteristike odziva koje daleko prevazilaze one potrebne za manometriju jednjaka. Postoje dve vrste sistema za izvođenje manometrije jednjaka: vodeno-perfuzioni i solidni kateteri. Oba sistema podrazumevaju upotrebu odgovarajućih katetera, senzora pritiska (transduktora), kao i modula za snimanje i analizu (kompjuter ili fiziograf). Pored toga, prvi sistem uključuje i pumpu za vodu.

Princip rada vodeno-perfuzijskog katetera[uredi | uredi izvor]

Vodeno-perfuzijski kateter radi na principu kapilara koji se otvaraju na određenim tačkama na površini katetera (priključcima). Kateter se postavlja u jednjak i meri pritisak njegovih kontrakcija. Svaki kapilar je povezana sa eksternim senzorom pritiska i vodenom pumpom, koja dovodi vodu u unutrašnjost kapilara brzinom od 0,5 ml/min. Vodoperfuzijski kateter je opremljen sistemom kapilarnih cijevi unutrašnjeg prečnika od oko 0,8 mm, koje se otvaraju na određenim mestima na površini katetera. Najčešće korišćeni kateter je sa četiiri i osam kapilarnih cevi koje se nalaze oko velike centralne cevi prečnika 4,5 mm. Osam otvora su raspoređeni na način da su četiri distalna orijentisan radijalno 90 stepeni jedan od drugog i otvorena na istom nivou ili unutar 1 cm. Četiri proksimalna otvora su također radijalno orijentisana, ali su udaljena 5 cm i od distalnih.

Promena pritiska u području kapilarnog otvora prenosi se kroz vodeni stub do senzora pritiska, a zatim do uređaja za merenje, snimanje i grafički prikaz.

Najčešće se koristi kateter sa četiri ili osam kapilara. Značajna prednost ovog sistema je cena i svestranost (više lumena, mogućnost autoklaviranja). Glavni nedostatak je što je oprema nestabilna i zahteva pravilno održavanje od strane kvalifikovanog osoblja.

Tehnika manometrije jednjaka[uredi | uredi izvor]

Studija se izvodi na prazan želudac u ležećem položaju. Najmanje 24 sata prije manometrije jednjaka, ako stanje pacijenta dozvoljava, potrebno je prestati uzimati lijekove koji mijenjaju funkciju jednjaka, kao što su nitrati, blokatori kalcijumskih kanala, prokinetici, antiholinergici, sedativi, kao i blokatori protonske pumpe i H2 blokatori. Kateter se uvodi u jednjak transnosalno, što značajno poboljšava podnošljivost samog zahvata.

Kao lokalna anestezija za intubaciju, preporučuje se irigacija nosne šupljine ksilokain sprejom ili nanošenje ksilokainskog lubrikanta na sondu.

Sonda se napreduje do dubine od 50-60 cm, postavljajući distalne senzore (priključci vodeno-perfuzijskog sistema ili mikrotransduktori katetera čvrstog tipa) u želudac. Prvo se vrši "kalibracija pacijenta". Predviđeno je smanjenje snimljenih vrijednosti na nulu, ili određivanje baznog pritiska u želudcu (želudačni osnovni pritisak). Važno je naglasiti da se pri provođenju manometrije jednjaka ne dobijaju apsolutni pokazatelji, već relativni, u poređenju sa pritiskom u želucu. O položaju senzora ispod dijafragme uvjerljivo svjedoči porast pritiska uz dubok udah, odnosno pozitivan talas grafikona Dok snimak iz grudnog dijela pokazuje njegov pad, negativan talas.

Indikacije za manometriju[uredi | uredi izvor]

Ezofagomanometrija pruža i kvantitativnu i kvalitativnu procenu pritiska, koordinacije i pokretljivosti jednjaka, i zato se sprovodi kod pacijenata sa simptomima koji ukazuju na njihovu povezanost sa patologijom jednjaka, kao što su:^[4]

dispepsija,
disfagija,

odinofagija,

nekoronarni (nekardijalni) sindrom bola u grudima.

preoperativa dijagnostika kod antirefluksne operacije

procena moguće uključenost jednjaka u sistemske bolesti kao što su skleroderma, hronična idiopatska pseudo-opstrukcija

Glavne kliničke indikacije za manometriju jednjaka
Pacijenata sa dispepsijom	Abnormalnosti gornjeg ezofagealnog sfinktera i ždrijela Primarni poremećaji pokretljivosti jednjaka ( ahalazija kardija , jednjak oraščića , difuzni spazam jednjaka, hipertonus donjeg sfinktera jednjaka )
Pacijenata sa mogućom gastroezofagealnom refluksnom bolešću	Pomoć u određivanju položaja pH sonde Studija pritiska donjeg sfinktera jednjaka Procena poremećaja peristaltike
Pacijenata sa nekardijalnim bolom u grudima	Primarni poremećaji pokretljivosti jednjaka Odgovor na bol na provokativne testove
Procjena mogućeg zahvatanja jednjaka u sistemskim oboljenjima	Skleroderma Hronični idiopatski intestinalni pseudo-opstruktivni dijabetes melitus
Isključivanje ezofagualne etiologije za sumnju na anoreksiju nervozu

Kontraindikacije za manometriju[uredi | uredi izvor]

Kontraindikacije za manometriju su:^[5]

akutni destruktivni ezofagitis,
aneurizma aorte,
uporni kašalj,
povraćanje
opšte teško stanje.

Manometrija donjeg sfinktera jednjaka[uredi | uredi izvor]

Manometrijom NPS-a meri se pritisak u mirovanju i procenjuje opuštanje donjeg sfinktera u procesu gutanja male količine vode (procenat relaksacije, rezidualni pritisak, trajanje relaksacije).

Osim toga ovom manometrijom, određuje se lokacija donjeg sfinktera jednjaka (udaljenost do donjeg sfinktera jednjaka od ulaza do spoljašnjeg nosnog prolaza) i ukupna dužina donjeg sfinktera jednjaka. Normalne vrednosti ovih parametara date su u donjoj tabeli

Normalne vrednosti prilikom ispitivanja NPS.
Parametar	Normalno
Pritisak mirovanja NPC	6-25 mm Hg
na kraju inhalacije	40 ± 13 mm Hg
prosečna	24 ± 10 mm Hg
na kraju izdisaja	15 ± 11 mm Hg
Trajanje NPC relaksacije	5-12 sek
Opuštajući NPC	Više od 90%
ukupna dužina	20-40 mm
Lokacija	38-48 cm

Pritisak mirovanja PS - tačka najvećeg PS pritiska, detektovan tokom manometrije.

Procena relaksacije NPS - ova procena se se obično vrši u procesu gutanja 5 ml vode sobne temperature, jer suvu gutljaj ne uzrokuje dovoljno opuštanje donjeg sfinktera jednjaka). Nakon gutanja, pritisak donjeg sfinktera jednjaka se obično smanjuje na otprilike osnovnu vrednost želudačnog pritiska, nakon čega sledi porast pritiska.

Istovremeno se ovim merenjem procjenjuje:

trajanje opuštanja .
procenat relaksacije - procena procenta smanjenja pritiska donjeg sfinktera jednjaka tokom relaksacije u odnosu na nivo donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju, što je 100%.
rezidualni pritisak (razlika između najnižeg pritiska postignutog tokom opuštanja i osnovnog pritiska u stomaku). Preostali pritisak se smatra boljim pokazateljem funkcije donjeg sfinktera jednjaka od procenta relaksacije, budući da je nezavisan od nivoa pritiska donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju. Normalno, preostali pritisak bi trebao biti 8 mm Hg. Art. i ispod.

Manometrija tela jednjaka[uredi | uredi izvor]

Manometrija tela jednjaka uključuje merenje:

Amplituda kontrakcije, koje pokazuje koliko se mišići jednjaka stisnuo tokom kontrakcija.
Trajanje kontrakcije, koja pokazuje koliko dugo se mišići jednjaka kontrahuju tokom kontrakcije.
Brzine kontrakcije, koju karakteriše širenje kontrakcije niz jednjak.

Normalni pokazatelji pokretljivosti jednjaka dati su prikazani u donjoj tabeli:

Normalna pokretljivost jednjaka.
	Standardni bolus vode ili mokri gutljaj
	Amplituda, mm Hg	Trajanje, sec	Brzina, cm/sec
18 cm iznad gonjeg sfinktera jednjaka	62±29	2,9±0,8
13 cm iznad gonjeg sfinktera jednjaka	70±32	3,5±0,7
8 cm iznad gonjeg sfinktera jednjaka	90±41	3,9±0,9
3 cm iznad gonjeg sfinktera jednjaka	109±45	4,0±1,1
Srednja trećina jednjaka	99±40	3,9±0,9
Proksimalni deo jednjaka			3,0±0,6
Distalni deo jednjaka			3,5±0,9

Celi postupak ispitivanja traje 20-30 minuta.

Klinički značaj manometrije jednjaka leži u preciznoj potvrdi dijagnoza povezanih s dismotilitetom jednjaka, što se u početku može pretpostaviti anamnezom, ezofagoskopijom i drugim metodama. Provođenje manometrije jednjaka je od fundamentalnog značaja u planiranju antirefluksnih operacija i kontrole kvaliteta nakon njih.

Manometrija gornjeg sfinktera jednjaka[uredi | uredi izvor]

Manometrija gornjeg sfinktera jednjaka, kao i manometrija donjeg sfinktera jednjaka, omogućava:

određivanje pritiska mirovanja;
opuštanje (% opuštanje);
produženo opuštanje.

Kao i manometrija donjeg sfinktera jednjaka i gornji sfinkter jednjaka je tonički kontrahiran i opušten tokom gutanja. Međutim, gornji ezofagealni sfinkter i faringealna regija imaju anatomske karakteristike koje ih razlikuju od tela i manometrija donjeg sfinktera jednjaka jer imaju jasan uticaj na manometriju. Izvode ih poprečnoprugasti mišići , tako da su kontrakcije mišića mnogo brže od kontrakcija glatkih mišića distalnog jednjaka.

Izvori[uredi | uredi izvor]

^ Current diagnosis and treatment in gastroenterology. - Second edition. 2003. P. 283-298.
^ Kumar, D. An Illustrated guide to Gastrointestinal Motility. D. Kumar // John Wilet & Sons. - ISBN 0-471-91949-7. P. 155.
^ Pandolfino, I. E. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry / J. E. Pandolfino, P. J. Kahrilas. // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. P. 209-224.
^ Castell, D. O. The Esophagus / D. O. Castell, J. E. Richter. - Fourth Edition. 2004. P. 115-134.
^ Murray, J. A. Components of the standard esophageal manometry / J. ьA. Murray, R. E. Clouse, J. L. Conklin // Neurogastroenterol. Motil. 2003. Vol. 15. P. 591-606.

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).

[1] Current diagnosis and treatment in gastroenterology. - Second edition. 2003. P. 283-298.

[2] Kumar, D. An Illustrated guide to Gastrointestinal Motility. D. Kumar // John Wilet & Sons. - ISBN 0-471-91949-7. P. 155.

[3] Pandolfino, I. E. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry / J. E. Pandolfino, P. J. Kahrilas. // Gastroenterology. 2005. Vol. 128. P. 209-224.

[4] Castell, D. O. The Esophagus / D. O. Castell, J. E. Richter. - Fourth Edition. 2004. P. 115-134.

[5] Murray, J. A. Components of the standard esophageal manometry / J. ьA. Murray, R. E. Clouse, J. L. Conklin // Neurogastroenterol. Motil. 2003. Vol. 15. P. 591-606.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]