Гастроезофагеална рефлуксна болест

Из Википедије, слободне енциклопедије
Гастроезофагеална рефлуксна болест
Gastroesophageal reflux barium X-ray.jpg
Радиографија гастроезофагеалног рефлукса баријума
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност гастроентерологија
ICD-10 K21
ICD-9-CM 530.81
OMIM 109350
DiseasesDB 23596
MedlinePlus 000265
eMedicine med/857 ped/1177 radio/300
MeSH D005764

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) једна је од компликација у дигестивном систему узроковано враћањем (рефлуксом-који је обрнуто физиошком) желудачног садржаја (желудачне киселине, хране и течности) у једњак (езофагус).

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) праћена је горушицом, осећејем враћања киселине и желудачног садржаја), кашљем, проблемима са дисањем, у око 20% до 30% становника у Европи и Северној Америци. Осим што је ово стање повезана са објективним сисмптомима који смањењују квалитета живота и продуктивност болесницима са дугогодишњим осећајем киселине у устима, она има и значај због повећаног ризика од развоја озбиљиних комплиакција у виду сужења или рака једњака.[1]

Етиопатогенеза[уреди]

Гастроезофагеална рефлуксна болест у начелу настаје када се у дужем временском периоду стомачни садржај враћа у једњак и доводи до појаве симптома и/или компликација.

Доњи сфинкер једњака је мишић који је локализован на прелазу једњака у желудац и има улогу да не дозволи враћање желудачног садржаја у једњак, а током јела и пића опушта се како би дозволио несметан пролаз хране из једњака у желудац, а потом затвара (контрахује) Када је функција овог мишића поремећена долази до неконтролисаног враћања желудачног садржаја у једњак, и развоја симптома.

Фактори који могу утицати на појаву симптома гастроезофагеална рефлуксна болести су:

  • Преједање и унос вреле хране
  • Конзумирање одређене врсте хране (цитрусно воће, чоколада, масна и презачињена храна)
  • Физичко и психичко напрезање
  • Злоупотреба кофеина, алкохол и дувана
  • Неконттолосана употреба нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ, као што су бруфен, аспирин, андол и диклофен).

Клиничка слика[уреди]

И поред тога што је клиничка слика различита код највећег броја пацијената региструју се следећи симптома гастроезофагеалне рефлуксне болести:

Горушица
  • Горушица је најчешћи симптом ГЕРБ-а.
  • Описујемо је као осећај печења иза грудне кости иу средогруђу који се некад осећа и у грлу.
  • Може трајати сатима и обично се погоршава након оброка.
  • Сагињање или лежање на равном такође могу испровоцирати појаву или погоршати осећај горушице.
Регургитација
  • Регургитација је појава невољног враћања желудачног садржаја у једњак и ждрело.
  • Посебно је непријатна форма регургитације хлоровооничне киселине у ноћним часовима док особа спава.
  • Регургитација је најчешће присутна код пацијената који имају већу желудачну (хијаталну) килу.
Дисфагија
  • Отежано гутање најчешће настаје због запаљенског оштећења једњака хлороводоничном киселином,
  • Изазвана је најчешће сужавањем луменаједњака и поремећајем нормалне перисталтичке функције (функције пражњења) једњака.
Сув кашаљ
  • Сув, надражајни кашаљ, промуклост и астма чести су симптоми ГЕРБ-а.
  • Код појаве ових симптома неопходно је тачно утврдило њихово порекло.
Бол иза грудне кости

Дијагноза[уреди]

Дијагноза гастроезофагеалне рефлуксне болести започиње детаљним узимањем анамнезе и класичним физичким прегледом, а наставља се следећим дијагностичким процедурама:

Радиографија

Контрастна радиографија једњака, желуца и дванаестопалачног црева уз употребу специјалног контрастног средства, омогућава евалуацију морфолошког изгледа наведених органа, и делимични увид у функцију горњег дигестивног система.

Езофагогастродуоденоскопија

Ендоскопија горњег дела дигестивног система, омогућава дијагностикује и лечење проблема горњег дела дигестивног система. Обавља су уз помоћ флексибилног инструменат са сопственим извором светолсти, који се пласира кроз уста и ждрело, једњак, желудац и почетни део дванаестопалачног црева. На овај начин могуће је комплетно испитати унутрашњости наведених орагана и дијагностиковање различитих обољења.

Током ендоскопије може се начинити и биопсије ткива једњака, желуца или дуоднеума како би проценио постојање степена запаљења. Користећи јединствени протокол биопсија за једњак као и најновију хистопатолошку класификацију којом се детаљно може проценити степен и тежина рефлукса, величина проблема и ризика од настанка тумора једњака, односно постојање Беретвог једњак.

Манометрија једњака.

Ово је дијагностилка процедура којом се врши мерење функције једњака. У току прегледа кроз нос болесника пласира се танка сонда која на себи има сензоре за притисак. Сонда се повлачи и добијају се вредности притиска доњег езофагеалног сфинктера, а мери се и снага контракција у једњаку које су одговорне за пропулзију залогаја хране и течности.

пХ метрија једњака (24 часовна).

Овом методом одређује се киселост у завршном делу једњака. Изводи се тако што се јако танка сонда пласира трансназално у завршни део једњака. Сонда на себи има сензор за детекцију пХ вредности желудашног сока. Сонда је прикључена на портабилни уређај (подсећа на холтер) који пацијента носи преко рамена или око струка. Након 24 часовног мерења резултати се очитавају и анализирају преко посебног компјутерског програма, и тако прецизно утвршује да ли постоји патолошки рефлукс желудачног садржаја у једњак.

Сви налази добијени напред наведеним методама дијагостике уносе се у болесникову историју болести и представљају основу за спровођење најадекватнијег вида индивидуалне терапије, која у потпуости мора бити прилагођена његовим променама животним навикама, исхрани и примени одговарајуће медикаментозне терапије или потребних метода хируршког лечења.

Диференцијална дијагноза[уреди]

Дијагноза ГЕРБ код болесника са атипичним симптомима може бити тешка. Наиме, дијагноза ГЕРБ на основу присуства типичних симптома је тачна само код 70% пацијената, јер поред типичних симптома, горушица, повраћање, и дисфагије, рефлукс желудачног садржаја може изазвати и атипичне (ектраезофагеална) симптоме, као што су кашаљ, бол у грудима, и диспнеју.

Зато се код болесника са атипичним жалбама, у дијагностици ГЕРБ мора се имати на уму и могућност других болести, као што су нпр:

  • Упала плућа и прогресивна пулмонарна фиброза, са могућим симптомима ГЕРБ-а.
  • Промуклост, која није последица ГЕРБ-а већ хроничне иритације гркљана.
  • Бол у грудима је још један симптом код ГЕРБ-а чију је етиологију понекад тешко проценити, па се само код болесника без срчане етиологија ова бол може означити као последица ГЕРД-а.

Клиничка презентација ГЕРБ код трудница, због пораста унутартрбушног притиска, слична је оној у општој популацији, и праћена је горушицом и повраћањем.[2]

Диференцијално дијагностичка процена ГЕРБ заснива се на темељној процени чињеница добијених из историје болести, физичког прегледа, и допунских тестова-испитивања, јер може обухватити следеће болести:[3]

Терапија[уреди]

Хигијенско-дијететски начин живота

Промене животних навика и правилна исхрана уз избегавање уноса појединих лекова значајно може допринети смањењу симптома ГЕРБ-а и убрзати излечење и опоравак.

Исхрана код ГЕРБ-а треба бити таква да се у току дана уноси најмање 5 оброка у једнаким временским интервалима (3 базична и 2 ужине). Тиме се постиже умерен унос количине хране и течности и спречава непотребно растезати желудац и гојазност. Унос хране мора бити спор, смирен, са жвакањем око 20 пута сваког залогаја.[4]

Болесник треба редовно одржавати хигијену уста и зуба, дан никако не почињати стимулансима (чај, кафа, цигарете), већ доручком око један час после буђења. За ужину треба конзумирати храну на бази цереалија, воћа или тоста од интегралног ражаног хлеба. Избегавати унос превише врућих или хладних јела и пића. Како жвакаће гуме и тврде бомбоне повећавају гутање ваздуха треба их избегавати.

Шетња након јела помаже варењу, док савијање и лежање након оброка успорава процес варења. Током лежања треба подигнути узглавље (15 до 20 сантиметар) јер рефлукс желудачног садржаја може бити много чешћи тоом лежања на равном.

Алкохол и никотин болесници са ГЕРБ-ом требају апсолутно избегавати, јер опуштају мускулатуру једњакаи појачавају лучење желудачне киселине.

Смањење трбушног притиска, смањује рефлукс једњака, па у том циљу треба одржавати нормалну или значајно смањити повећану телесну тежину. Након оброка каиш треба олабавити, не носити уску одећу и тешке предмете као и савијање и напрезање, непосредно након оброка.

Медикаментозно лечење

Терапија ГЕРБ-а у почетној фази, а код појединих хроничних случајева и целог живота, двема групама лекова:

  • Лековима којима се умањује дејство желудачне киселине (Х2 блокатори, инхибитори протонске пумпе).[5][6][7][8]
  • Препаратима који штите слузокожу желуца од дејства киселине (антациди).

Инхибитори протонске пумпе су основа третмана ГЕРБ-а, и код већине болесника они доводе до побољшања тегоба.[9]

Хируршко лечење

Хируршка терапија спроводи се код болесника са тежим и компликованим формама рефлуксне болести, као и оних који не могу да контролишу симптоме ГЕРБ-а без инхибитора протонске пумпе. Операција се састоји од:[10]

  • Репозиција желуца (враћање желуца у анатомски положај у стомаку)
  • Сутура (ушивање) проширеног отвора на дијафрагми )нпр код хијатусне киле)
  • Формирање фундопликација (део желуца се обмотава око једњака, и тиме онемогућава враћање желудачног садржаја).[11]

Прогноза[уреди]

Код болесника са ГЕРБ могу се развити значајне компликације као што су:

Хронични езофагитис[уреди]

Упала једњака или езовагитис развија се у приближно у 50% пацијената ГЕРБ-ом. Мада се езофагитис може дијагностиковати помоћу ендоскопије,то се не може увек потврдити у ендоскопском налазу. Наиме чак у око 50% симптоматских пацијената са ГЕРД-ом не постоје никакви знаци езофагитиса на ендоскопији.

Нисенова метода (Nissen fundoplicationу) која се примењује у хируршком лечењу стенозе једњака, изазваном ГЕРБ-ом

Сужење (стеноза) једњака[уреди]

Стеноза једњака је узнапредни облик езофагитиса узрокован обимном хрничном дубоком фиброзом. Сужење може резултовати дисфагијом и кратким једњаком. Гастроезофагеални рефлукс који се обично јавља у средњим и дисталним деловима једњака, на ендоскопији може да се види и у горњим деловима гастроинтестиналног система. Присуство сужења, са анамнестичким подацима о рефлуксу желудачног садржаја и дисфагијом од посебног је значаја за поуздану дијагнозу ГЕРБ-а.

По правилу, било каква сужења једњака захтевају хируршку опсервацију и оеративно лечење (обично Нисеновом хируршком фундопликацијом — Nissen fundoplication).[12]

Код болесника са дисфагијом, езофагографија, уз помоћ баријума, може да помогне у процени евентуалног формирања сужења. У овим случајевима, нарочито када је стеноза удружена са еозинофилним езофагитисом мора се искључити, пре покушаја било каквих механичких дилатација, сужена једњака као последица компресије из околних структура грудног коша.

Беретов једњак[уреди]

Беретов једњак је најозбиљнија компликација, код дуготрајног или тешког облика ГЕРБ-а. Јавља се у 8-15% болесника, као последица хроничног дуготрајног) рефлукса желудачног сока у једњак.

Беретов једњак дефинише се као метапластичка трансформација нормалног дисталног сквамозног езофагеалног епитела у плочасти епител. На хистолошком прегледу биопсијом узетог узорка једњака, могу се установити различити степене дисплазије, са карактеристикама матаплазије и појавом желудачног епитела у једњаку.

Због висок ниво малигног потенцијала Беретов једњака, он представља значајан фактор ризика за развој аденокарцинома езофагуса (који је 30-40 пута учесталији у односу на пацијенте са ГЕРБ без знакова Беретовог једњака).

Рак једњака[уреди]

Најчешћи малигни тумор једњака је планоцелуларни карцином након којег по учесталости следи аденокарцином. Аденокарцином једњака јавља се у његовом дисталном делу, са учесталошћу која је у сталном је порасту у западним друштвима. Тренутно, аденокарцином једњака чини више од 50% случајева рака једњака у индустријализованим земљама запада. Око четири пута је чешћи у белаца него у црнаца.

Симптоми су прогресивна дисфагија и губитак тежине. Дијагноза се поставља ендоскопијом, након које следе ЦТ и ендоскопски ултразвук ради одређивања стадијума тумора Лечење варира зависно о стадијуму и укључује операцију са или без хемотерапије и зрачења. Дугогодишње преживљавање је слабо, изузев за болеснике са локалном болешћу.

Већина аденокарцинома израста из Берретовог једњака као резултат хроничног ГЕРБ-а и рефлуксног езофагитиса. У Берретовом једњаку метапластичне, колумнарна, жљездана слузокожа налик је цревној, јер је замењан стратификованим сквамозним епителом дисталног једњака током фазе залечења акутног езофагитиса.

Извори[уреди]

  1. Koppert L, Wijnhoven B, van Dekken H, Tilanus H, Dinjens W (2005). The molecular biology of esophageal adenocarcinoma. J Surg Oncol 92 (3): 169–90.
  2. Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease and obesity. Pathophysiology and implications for treatment. J Gastrointest Surg. 2007 Mar. 11(3):286-90.
  3. Giannini EG, Zentilin P, Dulbecco P, Vigneri S, Scarlata P, Savarino V. Management strategy for patients with gastroesophageal reflux disease: a comparison between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol. 2008 Feb. 103(2):267-75.
  4. Wu YW, Tseng PH, Lee YC, Wang SY, Chiu HM, Tu CH, et al. Association of esophageal inflammation, obesity and gastroesophageal reflux disease: from FDG PET/CT perspective. PLoS One. 2014. 9 (3):e92001.
  5. Fass R, Sifrim D. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors. Gut. 2009 Feb. 58(2):295-309. [Medline]
  6. Fass R. Proton pump inhibitor failure--what are the therapeutic options?. Am J Gastroenterol. 2009 Mar. 104 Suppl 2:S33-8. [Medline]
  7. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Overutilization of proton pump inhibitors: a review of cost-effectiveness and risk [corrected]. Am J Gastroenterol. 2009 Mar. 104 Suppl 2:S27-32. [Medline]
  8. Dial MS. Proton pump inhibitor use and enteric infections. Am J Gastroenterol. 2009 Mar. 104 Suppl 2:S10-6. [Medline].
  9. Wetscher GJ, Gadenstaetter M, Klingler PJ, et al. Efficacy of medical therapyand antireflux surgery to prevent Barrett's metaplasia in patients withgastroesophageal reflux disease. Ann Surg. 2001;234:627–32.
  10. Mabrut JY, Baulieux J, Adham M, et al. Impact of antireflux operation on columnar-lined esophagus. J Am Coll Surg. 2003;196:60–7
  11. Watson DI, Mayne GC, Hussey DJ. Barrett's esophagus, fundoplication, andcâncer. World J Surg. 2007;31:447–9.
  12. Nissen R (1961). Gastropexy and Fundoplication in Surgical Treatment of Hiatal Hernia. The American Journal of Digestive Diseases 6 (10): 954–61.

Литература[уреди]

  • Fock KM, Poh CH. Gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol. 2010 Jun 29.
  • Gallup Organization. Heartburn Across America: A Gallup Organization National Survey. Princeton, NJ: Gallup Org. 1988.
  • Richter JE. Surgery for reflux disease: reflections of a gastroenterologist. N Engl J Med. 1992 Mar 19. 326(12):825-7.
  • Bello B, Zoccali M, Gullo R, Allaix ME, Herbella FA, Gasparaitis A, et al. Gastroesophageal reflux disease and antireflux surgery-what is the proper preoperative work-up?. J Gastrointest Surg. 2013 Jan. 17(1):14-20; discussion p. 20. [Medline].
  • Erdogan Z, Silov G, Ozdal A, Turhal O. Enterogastroesophageal reflux detected on 99m-technetium sestamibi cardiac imaging as a cause of chest pain. Indian J Nucl Med. 2013 Jan. 28(1):45-8. [Medline]. [Full Text].
  • Wu YW, Tseng PH, Lee YC, Wang SY, Chiu HM, Tu CH, et al. Association of esophageal inflammation, obesity and gastroesophageal reflux disease: from FDG PET/CT perspective. PLoS One. 2014. 9 (3):e92001. [Medline].
  • Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology. 2005 Nov. 237(2):414-27. [Medline].
  • Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP, et al. The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastro-oesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Jun. 25(6):1079-88. [Medline].
  • Shan CX, Zhang W, Zheng XM, Jiang DZ, Liu S, Qiu M. Evidence-based appraisal in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol. 2010 Jun 28. 16(24):3063-71. [Medline]. [Full Text].
  • Borie F, Glaise A, Pianta E, Veyrac M, Millat B. Long-term quality-of-life assessment of gastrointestinal symptoms before and after laparoscopic Nissen fundoplication. Gastroenterol Clin Biol. 2010 May 28. [Medline].
  • Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, et al. Impaired bolus transit across the esophagogastric junction in postfundoplication dysphagia. Am J Gastroenterol. 2005 Aug. 100(8):1677-84. [Medline].

Спољашње везе[уреди]

Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).