Апсцес јетре

Апсцес јетре
Апсцес јетре на ЦТ снимку
Специјалности	гастроентерологија

Апсцес јетре је гнојна, јасно ограничено колекција у јетрином ткиву која може настати као последица инфекције органа гастронтестиналног система бактеријама (нпр. након апендицитиса, дивертикулитиса, панкреатитиса, улцерозног колитиса, холециститса, перитонитиса), паразитима (нпр. код амебијазе) или гљивицама (нпр. код кандидијазе), која се шири на јетру.

Епидемиологија

Десни јетрени режањ је чешће захваћен апсцесом од левог јетреног режња, и тај однос је 2 : 1. Склоност за десни јетрени режањ може се приписати анатомским разликама јетре. Десни јетрени режањ добија крв из горњих мезентеричних и порталних вена, док леви јетрени режањ прима крв из доње мезентеријалне и слезинске дренажу. Десни режањ такође садржи и гушћу мрежу билијарних каналића и, укупно гледано, чини већу јетрену масу. То потврђују и истраживања, која су показала да је ефекат струјања у порталној циркулацији главни узрок ових разлика.

Билатерално (обострано) присутво апсцеса јетре у оба режња је видљиво у 5% случајева.

Етиологија

Пиогеног апсцеса јетре може настати као последица:

• Директног ширења инфекције на јетру, из претходно инфламираних околних органа.
• Хематогеног ширења инфекције на јетру, путем крвних судова, вене порте и хепатичких артерија.
• Лимфогеним ширења инфекције, путем лимфних судова
• Ширења инфекције из жучних путева и каналића.
• Директног уношења инфекције након повреда трбуха или након оперативних захвата (што се најређе јавља).

Врсте апсцеса јетре

Према етиологији настанка сви апсцеси јетре се класифују у три су главна облика:

Пиогени апсцес — који је најчешће полимикробни, и чини нпр. око 80% случајева апсцеса јетре у Сједињеним Државама.

Амебијазни апсцес — изазвана Ентамоебом хистолyтицом, и чинии око 10% случајева.

Гљивични апсцес — најчешће изазван кандидом, и чинии око 10% случајева.

Патофизиологија

Имајући у виду да јетра прима крв из системске и порталнециркулације, требало би очекивати повећану осјетљивост јетре на инфекције након њене повећане изложености бактеријама. Међутим, Купферове ћелије које облажу јетрене синусоиде „чисте бактерије” тако ефикасно да се инфекција ретко јавља. Најчешчи процеси, повезани с развојем јетрених апсцеса приказани су на табели испод:

Етиологија, на основу 1.086 случајева апсцеса јетре из литературе.

Извор инфекције	Проценат јављања
Билијарни тракт	60,6
Портални венски систем	23,8
Криптогено	18,5
Хематогено	14,7
Директним ширењем из околних органа	4,0
Траума	2,9
Цистична инфекција (тумор)	2,9
Јатрогено	1,0

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички треба имати у виду следеће болести:

• Акутни гастритис
• Бактеријску упалу плућа
• Билијарну болест
• Холециститис
• Хепатоцелуларни карцином
• Хидатидна циста
• Парапнеумонијски плеурални напад и
• Емпијем грудног коша

Терапија

Нелечени апсцес јетре је скоро једнако фаталан као и појава компликација које укључују сепсу, емпијем или перитонитис као последицу руптуре у плеурални или перитонеални простор и ретроперитонеално продуљивање процеса. Третман треба обавезно да укључује дренажу, било перкутану или хируршку.

Конзервативна терапија

Антибиотска терапија као једини начин лечења није рутински заговарана, иако је била успешна у неколико пријављених случајева. Може бити једина алтернатива код пацијената који су превише болесни да би били подвргнути инвазивним процедурама или код оних са вишеструким апсцесима који нису погодни за перкутану или хируршку дренажу. У тим случајевима, пацијенти ће вероватно захтевати вишемесечну антимикробну терапију са серијским снимањем и пажљивим праћењем повезаних компликација. Антимикробни третман је уобичајен додатак перкутаној или хируршкој дренажи.

Док не буду доступна бактерикултура, избор антимикробних агенаса треба да буде усмерен ка најчешће укљученим патогенима. Режими који користе комбинације инхибитора бета-лактам / бета-лактамазе, карбапенеме или цефалоспорине друге генерације са анаеробним покривањем су одлични емпиријски избор за покривање ентеричких бацила и анаеробних инфекција. Метронидазол или клиндамицин треба додати код Бацтероидес фрагилис ако други антибиотици не нуде анаеробну покривеност.

Амебични апсцес треба лечити метронидазолом, који је успешан у 90% случајева. Терапију метронидазолом треба започети пре добијања резултата серолошких тестова. Пацијенти који не реагују на метронидазол треба да примају Хлороквин сам или у комбинацији са еметином или дехидроеметином.

Системска антифунгална средства треба започети ако се сумња на гљивични апсцес и након што се апсцес дренира перкутано или хируршки. Иницијална терапија за гљивични апсцес је тренутно амфотерицин Б. Липидне формулације могу понудити одређену корист у томе што комплексирање лека и липидних делова омогућава концентрацију у хепатоцитима. Пријављени су случајеви успешног лечења флуконазолом након неуспеха лечења са амфотерицином; међутим, његова употреба као иницијалног агенса се још проучава.

Коначног, изоловања микроорганизма и утврђивања осетљивост на антибиотике, треба да водити коначном избору антимикробних средстава.

Хируршка терапија

Хируршка дренажа била је стандард неге све до увођења техника перкутане дренаже средином 1970-их. Пречишћавањем техника вођене сликом, перкутана дренажа и аспирација постали су стандардни део неге.

Актуелне индикације за хируршко лечење пиогеног апсцеса јетре су су интраабдоминални процеса, укључујући знакове перитонитиса; постојање познате абдоминалне хируршке патологије (нпр дивертикуларни апсцес); неуспех претходних покушаја дренаже; и присуство комплицикованог, мултилокулираног, дебелог зида апсцеса са вискозним гнојем.

У одређеним случајевима се обично користи и лапароскопски приступ. Овај минимално инвазивни приступ пружа могућност да се истражи читав абдомен и да се значајно смањи морбидитет пацијента.

Постоперативне компликације нису ретке и укључују понављајући пиогени апсцес јетре, интраабдоминални апсцес, инсуфиицијенцију јетре или бубрега и инфекцију посоперативне ране.

Литература

• Бриссе С, Февре C, Пассет V, Иссенхутх-Јеањеан С, Тоурнебизе Р, Дианцоурт L, ет ал. Вирулент цлонес оф Клебсиелла пнеумониае: идентифицатион анд еволутионарy сценарио басед он геномиц анд пхенотyпиц цхарацтеризатион. ПЛоС Оне. 2009. 4 (3):е4982.
• Лин YТ, Лиу ЦЈ, Цхен ТЈ, Цхен ТЛ, Yех YЦ, Wу ХС, ет ал. Пyогениц ливер абсцесс ас тхе инитиал манифестатион оф ундерлyинг хепатоцеллулар царцинома. Ам Ј Мед. 2011 Дец. 124 (12):1158-64.
• Цхен СЦ, Лее YТ, Yен ЦХ, Лаи КЦ, Јенг ЛБ, Лин ДБ, ет ал. Пyогениц ливер абсцесс ин тхе елдерлy: цлиницал феатурес, оутцомес анд прогностиц фацторс. Аге Агеинг. 2009 Маy. 38 (3):271-6.
• Алсаиф ХС, Венкатесх СК, Цхан ДС, Арцхулета С. ЦТ аппеаранце оф пyогениц ливер абсцессес цаусед бy Клебсиелла пнеумониае. Радиологy. 2011 Јул. 260 (1):129-38.
• Фонтанилла Т, Ноблејас А, Цортес C, Минаyа Ј, Мендез С, Ван ден Бруле Е, ет ал. Цонтраст-енханцед ултрасоунд оф ливер лесионс релатед то артериал тхромбосис ин адулт ливер трансплантатион. Ј Цлин Ултрасоунд. 2013 Оцт. 41 (8):493-500.

Спољашње везе

• Ливер Абсцесс ЦТ Имагес (језик: енглески)

Класификација	D ИЦД-10: К75.0 ИЦД-9-CM: 572.0 МеСХ: Д008100 ДисеасесДБ: 22094
Спољашњи ресурси	МедлинеПлус: 000261 еМедицине: мед/1316

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).