Хиперкортизолизмом

С Википедије, слободне енциклопедије
Хиперкортизолизмом
(Кушингов синдром)
Особа са типичним месечастим изгледом лица код хиперкортизолизмома узрокованим уносом стероида и антидепресива.[1]
Класификација и спољашњи ресурси
СпецијалностЕндокринологија
Патиент УКХиперкортизолизмом
(Кушингов синдром)

Хиперкортизолизмом или Кушингов синдром један је од хормоналних поремећаја у организму који настаје као последица секреције прекомерних количина гликокортикоида. Због дуготрајне експозиције прекомерној секрецији кортизола, синдром се карактерише губитком нормалног feedback механизма хипоталамусно-хипофизно-надбубрежна осовине, као и губитком нормалног циркадијалног ритма секреције кортизола.

Узроци хиперкортизолизмома деле се у две главне групе — зависну од ACTH и независну од ACTH. Као најчешћи узрок ипак се наводи онај који је јатрогено настао након примене кортикостероида у терапијске сврхе.[2][3]

Називи[уреди | уреди извор]

Хиперкортизолизмом — Хиперкортизолизам — Хиперадренокортицизам — Кушингов синдром — Кушингова болест — Болест Иценко — Кушинг

Историјат[уреди | уреди извор]

Амерички лекар и пионир у области неурохирургије Харви Вилијемс Кушинг,[4] први је описао 1932. године клинички синдром који је обухватао изостанак менструације, појаву модрица и стрија, плетору лица, повишен крвни притисак, хирзутизам и миопатију, а као узрок навео је „питуитарни базофилизам”.

После њега Бишоп и Клоуз описали су исти случај, називајући га Кушингов синдромом.

Први који је схватио улогу глукокортикоида у настанку хиперкортизолизмома био је Олбрајт 1942. године.[5]

Лидл и сарадници,[6] су затим описали синдром ектопијског лучења адренокортикотропних хормона (скраћено АЦТХ), а онда у праксу увели тест супресије дексаметазоном (скраћено ДСТ), који годинама представља златни стандард у дијагностици хиперкортицизма.

Брзим развојем науке следила су нова сазнања о етиологији, патогенези, дијагностиковаву и лечењу синдрома, мада у многим детаљима хиперкортизолизмом и данас остаје неразјашњен у клиничкој ендокринологији.

Епидемиологија[уреди | уреди извор]

Према статистички подацима највећи број случајева хиперкортизолизмома настаје након спољашњег уношење гликокортикоида, док се као последица ендогене хиперсекрције јавља код отприлике 13 особа на милион људи.

Особе женског пола су око пет пута чешће погодјене него особе мушког пола, нарочито оне са тумором хипофизе и тумором набубрежне жлезде

Како глукокортикоиди имају и ефекте на кардиоваскуларну регулацију преко минералокортикоидних и гликокортикоидних рецептора у централном нервном систему, епидемиолошки подаци упућују да хипертензија у Кушинговом синдрому значајно доприноси морбидитету и морталитету..

Етиологија[уреди | уреди извор]

Као могући узроци настанка хиперкортизолизмома могу бити:

  • Аденоми (бенигни тумори коре набубрежне жлезде и хипофизе који луче адренокортикотропни хормон (скраћено АЦТХ),
  • Карциноми набубрежне жлезде,
  • Макронудуларна и микронодуларна хиперплазија надбубрежне жлезде,
  • Ендокрин тумори на другим локализацијама (тумор малих ћелија плућа који лучи поменуте хормоне, или карциноидни тумори),
  • Дејство егзогених гликокортикоида након терапије кортикостероидима, нарочито, код системских и аутоимуних болести,
  • Трансплантације органа.
Узроци Кушинговог синдрома.[2]
Узроци зависни од АЦТХ Узроци незвисни од АЦТХ Остали узроци
Повећана секреција АЦТХ из хипофизе
(Кушингова болест)
Аденом надбубрежне жлезде Псеудо Кушингов синдром код алкохолочара
Ектопична секреција АЦТХ из тумора Карцином надбубрежне жлезде
Јатрогена примена АЦТХ Јатрогена примена кортикостероида

Патогенеза[уреди | уреди извор]

Патогенеза хиперкортизолизмома може се објаснити на два начина, у зависности од етиологије. У случају Кушинговог синдрома независног од АЦТХ, ради се повећаној аутономној секрецији кортизола из аденома надбубрежне жлезде, што негативном повратном спрегом доводи до ниског нивоа АЦТХ у крви. Када је у питању, нпр. тумор хипофизе који повећано лучи АЦТХ, тај хормон својим дјством на фасцикуларну зону надбубрежне жлезде доводи до повећане секреције кортизола.[7]

Клиничка слика[уреди | уреди извор]

Клиничка слика је последица: катаболичког деловања кортизола на протеине, мобилизације масних киселина и повећане концентрације глукозе у крви уз смањену осетљивост ткива на инзулин.[7] Због тога, код болесника у клиничкој слици доминирају следећи симптоми и знаци:[2][3]

  • Пораст телесне тежине (централни тип гојазности), нарочито изражене на горњем делу тела и у пределу лица и врата – тако да лице постаја овално („месечасто лице”) и „буфало грбом” на леђима иза рамена (позната и као дорзоцервикални масни јастучић).
  • Кожа је истањена и склона крварењу, и појави крвних подлива (модрица), розе обојених стрије и акни.
  • Зарастање рана је отежано
  • Нешто израженија длакавост по телу (хирзутизам)
  • Изражена мишићна слабост
  • Појава отока (едеми) на шакама и стопалима
  • Појава поремећаји менструалног циклуса (олигеменореја иаменореја)
  • Губитак либида и неплодност код жена и импотенција и губитак либида код мушкараца.
  • Емоционална нестабилност са сконостима ка развоју депресије и когнитивних поремећаја
  • Патолошки преломи као последица губитка коштано-ткивне густине (остеопорозе)
  • Учестала хипертензија
  • Поремећај у гликорегулацији (интолеранција на глукозу и шећерна болест)
Психички поремећаји

Овај поремећај може довести и до психичких симптома: депресије, психозе или несанице. Претпоставља се да до тога долази због поремећаја хипоталамо-хипофизне осе или као поседица повишеног нивоа кортизола. Такође велики депресивни поремећај можемо проматрати као последицу поремећене регулације хормона стреса.[8]

Постоји неколико начина како разликовати поремећај расположења узрокован хиперкортизолизмом од великог депресивног поремећаја. У оба случаја јавља се повишен ниво циркулишућег кортизола или АЦТХ, повишена концентрација кортизола у 24х молраћи, и изостанак одговора на супресијски тест дексаметазоном.

Код Кушинговог синдрома налазимо поремећен циркадијани ритам лучења кортизола и АЦТХ, док је код депресивних особа он очуван. Један од разлога зашто особе које болују од великог депресивног поремећаја ретко развију типичну клиничку слику Кушинговог синдрома је тај што концентрација глобулина који веже кортикостероиде (ЦБГ) остаје нормална, док је она снижена код оболелих од Кушинговог синдрома, доводећи до повишених концентрација слободног кортизола.[9]

Дијагноза[уреди | уреди извор]

Дијагноза синдрома поставља се на основу анамнезе, клиничке слике, објективног прегледа, лабораторијских и радиолошких анализа. За потврду дијагнозе се тест супресије дексаметазоном (изостаје нормалан пад концентрације кортизола испод 50 нмол/L након давања дексаметазона), или се одређује слободни кортизол у 24х мокраћи и прати циркадијани ритам лучења кортизола. Како би потврдили да се ради о тумору хипофизе или тумору надбубрежне жлезде, потребно је обавити магнетну резонантну томографију хипофизе, односно компјутеризовану томографију или магнетну резонантну томографију надбубрежних жлезда.

Лабораторијски тестови

Лабораторијска дијагноза ендогеног Кушинговог синдрома подразумева мерење нивоа кортизола у мокраћи, мерење кортизола у серуму, дексаметазон супресиони тест и дексаметазон-кортикотропин стимулишући тест. Код гојазности, алкохолизма, уношења естрогена, хроничне бубрежне инсуфицијенције, прекомерног вежбања, сталној изложености стресу, поремећаја у исхрани и употребе фенитоина, фенобартбитона и рифампицина могу да постоје лажно позитивни резултати код поменутих тестова.

У физиолошким условима око 10% кортизола није везано за кортизол-везујући глобулин (скраћено ЦБГ), пролази кроз гломерулску мембрану, највећи део се реапсорбује, а остатак (око 1% одукупног) излучује неизмењен. У хиперкортизолемији долази до засићења ЦБГ и повећања слободног кортизола у урину (скраћено УФЦ) Раније се одређивао ниво 17-хидроксикортикостероида и 17-кетостероида као метаболита кортизола, али је њихова употребна вредност потиснута одређивањем УФЦ. Технички проблем је адекватно прикупљање мокраће, због чега је уведено изражавање УФЦ преко клиренса креатинина или уз контролу клиренса. У неколико одвојених студија утврђено је да одређивање УФЦ има дијагностичку сензитивност од 95% до 100%, а специфичност од 98%.

Одређивње УФЦ има високу сензитивност, али релативно ниску специфичност, па неколико узорака УФЦ у границама нормалних вредности са великом вероватноћом искључује хиперкортизолизмом.

Компјутеризована томографија и МРТ

Скенер (компјутеризована томографија) и нуклеарна магнетна резонанца трбуха и можданих струкура, као што су турско седло лобање (коштана структура у којој је смештена хипофиза) омогућавају проналажење структурних промена на надбубурежним жлездама и хипофизи.

Компјутеризована томографија (ЦТ) најчешће приказује хиподензну зону, која се обично не приказује по примени контрастног средства.

Магнетна резонанција са гадолинијумским контрастом (МР) сматра се супериорном методом, међутим, његова сензитивност је 50-60% Просечна величина аденома хипофизе је 5,6 мм, а сматра се да се аденоми мањи од 3 мм не приказују на МР снимку. Највећи број микроаденома се приказује као хипоинтензивни сигнал, који се постконтрастно не појачава, међутим, око 5% су меки аденоми, који апсорбују контрастно средство, па се препоручује и снимање без њега. У оквиру тумачења резултата не треба заборавити да се код 10-20% популације старости од 20 до 40 годинана МР уочавају инциденталоми хипофизе, док су код 27% болесника они забележени у патолошким серијама. Тумор идентификован МР прегледом је у корелацији са хируршким налазом 75-98%.

Ради побољшања локализације тумора уведена је интраоперациона ултрасонографија. Ова техника не доводи до компликација, али је субјективна, и зависи од хирурга, тако да тек треба да се у великим студијама процени њена вреднос.

Сцинтиграфија

Сцинтиграфија са радиоактивно обележеним октреотидом помаже да се пронађу тумори који секретују адренокортикотропни хормон на другим локацијама у организму.

Терапија[уреди | уреди извор]

Пре него што се приступи етиолошком лечењу хиперкортизолизмома, потребно је смањити серумску концентрацију кортизола што се постиже кетоконазолом или метирапоном који инхибирају синтезу глукокортикоида.

Метода избора у лечењу болести је транссфеноидална операција и уклањање тумора хипофизе.

Радиотерапија се обично користи након операције, а деца посебно добро реагују на њу (80% се излечи на тај начин).

Медикаментозна терапијасе користи ако је операција била неуспјешна или је дошло до рецидива.[3][2] Нови лекови који се користе у терапији Кушингове болести су пасиреотид, аналог соматостатина који се даје у облику супкутаних ињекција, мифепристон, антагонист глукокортикоидних и прогестеронских рецептора који се узима орално.

Код пацијената који узимају пасиреотид треба пратити вредности глукозе у крви јер је хипергликемија честа нуспојава лечења. Мифепристон није добар избор за пацијенте са хипертензијом и хипокалемијом.[10]

Туморе који ектопично стварају АЦТХ треба оперисати, као и туморе надбубрежне жлезде који аутономно стварају глукокортикоиде.

Извори[уреди | уреди извор]

  1. ^ Целик Ниyазоглу, Соyлу Х, Кадиоглу П Иатрогениц Цусхинг'с сyндроме wитх инхалед стероид плус антидепрессант другс. Мултидисциплинарy респираторy медицине, 2012. вол.7.1; 26
  2. ^ а б в г Баллингер А. Ендоцрине дисеасе. У: Ессентиаис оф Кумар Анд Цларк’С Цлиницал Медицине. 5тх Едитион. ЕлсевиЕер Лтд; 2012:607-665
  3. ^ а б в Кумар П, ЦларК M. ЕндоцринЕ дисеасе. У: Кумар&Цларк’С Цлиницал Мадицина. 8тх Едитион. Елсевиер Лтд; 2012:937-998
  4. ^ Цусхинг Х. Тхе басопхил аденомас оф тхе питуитарy бодy анд тхеирцлиницал манифестатионс (питуитарy басопхилисм). Булл Јохн ХопкинсХосп 1932; 50:137-95.
  5. ^ Албригхт Ф. Цусхинг’с сyндроме. Харвеy Лецтуре Сер 1942-1943;38:123-86.
  6. ^ Лиддле ГW. Тестс оф питуитарy-адреналсуппрессибилитy ин тхе диагносис оф Цусхинг’с сyндроме. Ј Цлин Ендоцринол Метаб 1960; 19:1539-60.
  7. ^ а б Гуyтон АЦ, Халл Је. Ендокринологија и репродукција. У: Медицинска физиологија. Дванаесто издање. Загреб. Медицинска наклада; 2012:881-1028
  8. ^ дЕ Баттиста C. АнтидЕпрЕаиви. У: Катзунг БГ, Мастерс СБ, Тревор АЈ, уредници. Темељна и клиничка фармакологија. 11.издање. Загреб. Медицинска наклада; 2011:509-511
  9. ^ Рубин РТ, Царролл БЈ. Тхе Неуроендоцринологy оф Моод Дисордерс. У: Хормонес, Браин Анд Бехавиор. Сецонд Едитион. Ацадемиц Пресс; 2009:
  10. ^ Флесериу M. Медицал Треатмент оф Цусхинг Дисеасе: Неw Таргетс, Неw Хопе. Ендоцринологy Анд Метаболисм Цлиницс оф Нортх Америца. 2015; 44(1)

Литература[уреди | уреди извор]

  • Прагуе ЈК, Маy С, Wхителаw БЦ; Цусхинг'с сyндроме. БМЈ. 2013 Мар 27 346:ф 945.
  • Неwелл-Прице Ј, Бертагна X, Гроссман АБ, ет ал; Цусхинг'с сyндроме. Ланцет. 2006 Маy 13 367(9522):1605-17.
  • Арналди Г, Ангели А, Аткинсон АБ, ет ал; Диагносис анд цомплицатионс оф Цусхинг'с сyндроме: а цонсенсус статемент. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 2003 Дец 88(12):5593-602.
  • Биллер БМ, Гроссман АБ, Стеwарт ПМ, ет ал; Треатмент оф АЦТХ-депендент Цусхинг'с сyндроме: а цонсенсус статемент. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 2008 Апр 15 .
  • Гуаралди Ф, Салватори Р; Цусхинг сyндроме: маyбе нот со унцоммон оф ан ендоцрине дисеасе. Ј Ам Боард Фам Мед. 2012 Мар 25(2):199-208.
  • Пивонелло Р, Де Мартино MC, Де Лео M, ет ал; Цусхинг'с Сyндроме. Ендоцринол Метаб Цлин Нортх Ам. 2008 Мар 37(1):135-49, иx. . дои:10.1016/ј.ецл.2007.10.010.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  • Ниеман ЛК, Илиас I; Евалуатион анд треатмент оф Цусхинг'с сyндроме. Ам Ј Мед. 2005 Дец 118(12):1340-6.
  • Босцаро M, Арналди Г; Аппроацх то тхе патиент wитх поссибле Цусхинг'с сyндроме. Ј Цлин Ендоцринол Метаб. 2009 Сеп 94(9):3121-31.
  • Стратакис ЦА; Цусхинг сyндроме цаусед бy адреноцортицал туморс анд хyперпласиас (цортицотропин- индепендент Цусхинг сyндроме). Ендоцр Дев. 2008 13:117-32. . дои:10.1159/000134829.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ).
  • Пецори Гиралди Ф, Инвитти C, Цавагнини Ф; Тхе цортицотропин-релеасинг хормоне тест ин тхе диагносис оф АЦТХ-депендент Цусхинг'с сyндроме: а реаппраисал. Цлин Ендоцринол (Оxф). 2001 Маy 54(5):601-7.
  • Тритос НА, Биллер БМ; Адванцес ин медицал тхерапиес фор Цусхинг'с сyндроме. Дисцов Мед. 2012 Феб 13(69):171-9.
  • Гаделха МР, Виеира Нето L; Еффицацy оф медицал треатмент ин Цусхинг'с дисеасе: а сyстематиц ревиеw. Цлин Ендоцринол (Оxф). 2014 Јан 80(1):1-12. . дои:10.1111/цен.12345.  Недостаје или је празан параметар |титле= (помоћ). Епуб 2013 Нов 12.
  • Моррис D, Гроссман А; Тхе медицал манагемент оф Цусхинг'с сyндроме. Анн Н Y Ацад Сци. 2002 Сеп 970:119-33.
  • Схалет С, Мукхерјее А; Пхармацологицал треатмент оф хyперцортисолисм. Цурр Опин Ендоцринол Диабетес Обес. 2008 Јун 15(3):234-8.
  • Тритос НА, Биллер БМ, Сwеаринген Б; Манагемент оф Цусхинг дисеасе. Нат Рев Ендоцринол. 2011 Маy 7(5):279-89. Епуб 2011 Феб 8.
  • Бецкер Г, Коцхер M, Кортманн РД, ет ал; Радиатион тхерапy ин тхе мултимодал треатмент аппроацх оф питуитарy аденома. Страхлентхер Онкол. 2002 Апр 178(4):173-86.
  • Цлаyтон РН; Морталитy ин Цусхинг'с дисеасе. Неуроендоцринологy. 2010 92 Суппл 1:71-6. Епуб 2010 Сеп 10.

Спољашње везе[уреди | уреди извор]

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).