Критична исхемија периферног мишића
| Критична исхемија периферног мишића | |
|---|---|
| Специјалности | васкуларна хирургија |
Критична исхемија периферног мишића (акроним CLI) је најозбиљнија клиничка манифестација артеријска болест доњих удова (АБДУ) која се дефинише као присуство исхемијског бола у миру и исхемијских лезија или гангрене који се објективно приписују артеријској оклузивној болести, која значајно смањује проток крви. Критична исхемија периферног мишића подразумева хронично стање које треба разликовати од акутне исхемије доњих удова (АИДУ).
Критична исхемија периферног мишића је озбиљан облик болести периферних артерија , или периферне артеријске болести, али ређи од клаудикације. Периферне артеријске болест је узрокован атеросклерозом, стврдњавањем и сужавањем лумена артерија током времена због накупљања масних наслага званих плак. Критична исхемија периферног мишића је хронично стање које доводи до јаких болова у стопалима или прстима, чак и док се пацијент одмара. Компликације лоше циркулације могу укључивати ране и/или ране које неће зарастати на ногама и стопалима. Ако се не лече, компликације критична исхемија периферног мишићаћа могу довести до ампутације захваћеног екстремитета.
Епидемиологија[уреди | уреди извор]
Стопа примарне ампутације код критична исхемија периферног мишића креће се од 5 % до 20 %, углавном код пацијената непогодних за реваскуларизацију који имају неуролошка оштећења или су непокретни.[1][2]
Критична исхемија периферног мишића је такође маркер за генерализовану, тешку атеросклерозу, који три пута повећава ризик од будућег инфаркта миокарда, можданог удара и васкуларне смртности у поређењу са интермитентним клаудикацијама.[2]
Фактори ризика[уреди | уреди извор]
Фактори ризика критичне исхемије периферног мишића су исти као они за атеросклерозу - отврдњавање и сужавање артерија због накупљања масних наслага, званих плак. Овом стању доприносе следећи фактори:[3]
- старост
- пушење дувана
- шећерна болест
- прекомерна тежина или гојазност
- стационарни начин живота
- висок холестерол
- висок крвни притисак
- породична историја атеросклерозе или клаудикације
Клиничка слика[уреди | уреди извор]
Главни симптоми критичне исхемија периферног мишића, су:[3]
- исхемијски бол у мировању — јак бол у ногама и стопалима док се особа не креће,
- ране које не зарастају на стопалима или ногама.
Остали симптоми укључују:[3]
- Бол или утрнулост у стопалима
- Сјајна, глатка, сува кожа ногу или стопала
- Задебљање ноктију на ногама
- Одсутан или смањен пулс на ногама или стопалима
- Отворене ране, инфекције коже или чиреви који неће зарастати
- Сува гангрена (сува, црна кожа) ногу или стопала
Дијагноза[уреди | уреди извор]
Идентификуја и лоцирање узрок блокада повезаних са критичном исхемијом периферног мишића заснива се на једној или више од следећих метода:
Аускултација
Ослушкивањем стетоскопом се потврђује присуство шумова или "шуштања" у артеријама ногу.
Доплер ултразвук
Овај облик ултразвука може мерити правац и брзину протока крви кроз крвне судове.
ЦТ ангиографија
Напредна рендгенска процедура која користи рачунар за генерисање тродимензионалних слика.
Магнетна резонантна ангиографија (МР ангиографија)
Пацијент је изложен радиофреквентним таласима у јаком магнетном пољу. Енергија која се том прилоком ослобађа мери се и рачунаром обрађује како би се конструисала дводимензионална и тродимензионална слика крвних судова.
Ангиографија
Рентгенска студија крвних судова која се врши уз помоћ контрастних боја.
Брахијални индекс глежња (АБИ)
Брахијални индекс глежња (акроним АБИ — енг. анкле-брацхиал индеx) је медицински тест којим се одређује однос највишег притиска измереног на глежњу у односу на систолни крвни притисак измерен на надлактици.[4]
Код критичне исхемија периферног мишића притисак измерен на чланку мањи је од 50 ммХг и обично се препоручује као дијагностички критеријум у овој болести јер обухвата већину пацијената којима се бол у миру или исхемијске лезије не побољшавају спонтано без интервенције.
С обзиром да излечење захтева додатну перфузију изнад оне потребне за снадбевање интактне коже, вредности притисака, на чланку и ножном прсту, потребни за излечење су већи од притисака измерених при исхемијском болу у миру.
За пацијенте са исхемијским лезијама или гангреном критична исхемија периферног мишића указује да је притисак на чланку мањи од 70 ммХг. Док притисак на ножном прсту мањи од 30 ммХг замењује критеријум притиска на чланку у случају медијалне калцинозе.[2]
Транскутани притисак кисеоника
Истраживање микроциркулације мерењем транскутаног парцијалног притиска кисеоника такође помаже у одређеним случајевима критичне исхемија периферног мишића, не само у дијагностичке и прогностичке сврхе већ понекад и у одређивању нивоа лезије.[5]
Терапија[уреди | уреди извор]
Основа лечења критична исхемија периферног мишића је артеријска реконструкција и спашавање екстремитета,[6] засновано на свеобухватном лечењу и мултидисциплинарном приступ, које обухвата:
- контролу атеросклеротских фактора ризика,
- обезбеђивање реваскуларизације, без одлагања, кад год је то технички могуће.
- оптимална нега рана, или чирева, која може захтевати додатне хируршке процедуре или другу накнадну негу.
- адаптирана обућа,
- лечење инфекција и
- иницијална рехабилитациона терапија
Медикаментна терапија[уреди | уреди извор]
Реваскуларизацију треба покушати код свих пацијената са критичном исхемијом периферног мишића без одлагања, кад год је то технички могуће. Скрининг или процена коронарне или цереброваскуларне болести не треба да одложи лечење пацијената са критичном исхемијом периферног мишића ако су клинички стабилни.
Основну медикаментну терапију која укључује макар инхибиторе тромбоцита и статине, треба што пре започети.[7][8]
Код пацијената са критичном исхемијом периферног мишића неподобних за реваскуларизацију једини лекови са неким позитивним резултатима унутар рандомизованих студија су простаноиди.[9][10] Међутим, с обзиром на дивергентне резултате у неким студијама, нема закључног доказа о њиховој ефикасности.[11]
Хируршка терапија[уреди | уреди извор]
Такође све пацијенте са критичном исхемијом периферног мишића треба упутити код специјалисте васкуларне хирургије у раној фази болести како би се планирала реваскуларизација.
Најзначајнија промена у лечењу критичне исхемије периферног мишића јесте повећање тенденције замене бајпас хирургије мање инвазивним ендоваскуларним процедурама, прихваћеним као реваскуларизационом стратегијом првог избора укључујући и тибијалне артерије, а са бајпас хирургијом као подршком уколико је неопходно.[2]
Главне предности ендоваскуларне реваскуларизације су мање стопе компликација које се крећу од 0,5 % до 4,0 %, високе стопе техничке успешности (чак и код дужих оклузија) око 90 % и прихватљив краткорочни клинички исход. БАСИЛ студија показала је да су стопе преживљавања без ампутације сличне код хирургије и балон ангиопластике најмање 2 године након процедуре.[12][13]
Ендоваскуларни приступ, укључујући слободну употребу стентова натколено, оправдан је докле год су стопе компликација ниске и хируршке ландинг зоне за дисталне анастомозе потенцијалног секундарног бајпаса остају непогођене интервентном процедуром.
Код пацијената са екстензивном гангреном стопала или сепсом могуће је да отворене хируршке процедуре пре обезбеде пулсни проток кроз екстремитет; међутим, треба имати на уму већи морбидитет хирургије и ризик инфекције графта.[14]
Веома дистални венски бајпас графтови на педалним артеријама могући су и карактеришу се одличном стопом проходности од 88 % за 4 године.[15][16] Постоје велика одступања између пријављених резултата артеријске реконструкције, углавном због неадекватног укључивања пацијената са некритичном исхемијом доњих екстремитета у студије са критичном исхемијом периферног мишића.[17] Напомена, постоји група нижег ризика коју чине пацијенти са болом у миру и група са већим ризиком коју чине пацијенти са правом исхемијом доњих екстремитета са великим ткивним губицима.
Примарни циљ ефикасности терапије је васкуларна проходност након реконструкције и спашавање екстремитета, док главни успешни исход који се односи на пацијента представља одржавање кретања и независности. Упркос прихватљивој проходности и стопама спашавања екстремитета, код више од половине пацијената дешавају се реинтервенције унутар 3 месеца и рехоспитализације унутар 6 месеци.
Генетска и терапија стем ћелијама[уреди | уреди извор]
Безбедност и ефикасност различитих форми терапијске ангиогенезе (генетска и терапија стем ћелијама) обећава, али је неопходан јак доказ из РЦТс.
Стимулације кичмене мождине[уреди | уреди извор]
О бенефити стимулације кичмене мождине још увек се расправља, иако је Цоцхране преглед, издат 2005, указао на одређену ефикасност стимулације кичмене мождине.[18]
Прогноза[уреди | уреди извор]
За годину дана 73 % пацијената из нижеризичне групе, а који су били лечени конзервативно, изгубило је ногу или умрло.
Деведесет пет посто пацијената из високоризичне групе, третираних конзервативно, захтевало је ампутацију унутар годину дана.
Наспрам тога, високоризични пацијенти којима је рађена реконструкција, само 25 % њих је захтевало велику ампутацију.[19] Независни предиктори неуспеха, укључују погоршање кретања (ХР 6,44), присуство инфраингвиналне болести (ХР 3,93), ЕСРД (ХР 2,48) и присуство гангрене (ОР 2,40).[20]
Извори[уреди | уреди извор]
- ^ Словут ДП, Сулливан ТМ. Цритицал лимб исцхемиа: медицал анд сургицал манагемент. Васц Мед 2008;13:281-291.
- ^ а б в г Норгрен L, Хиатт WР, ДормандyЈА, Нехлер МР, Харрис КА, Фоwкес ФГР. Интер- Социетy Цонсенсус фор тхе Манагемент оф Перипхерал Артериал Дисеасе (ТАСЦ II). Ј Васц Сург 2007;45:С5-С67.
- ^ а б в „Цритицал Лимб Исцхемиа | Васцулар Центер | УЦ Давис Хеалтх”. хеалтх.уцдавис.еду. Приступљено 2022-02-12.
- ^ Абоyанс V, ет ал. Меасуремент анд Интерпретатион оф тхе Анкле-Брацхиал Индеx. А Сциентифиц Статемент Фром тхе Америцан Хеарт Ассоциатион, Цирцулатион, 2012,126:100- 110.
- ^ Блаке ДФ, Yоунг ДА,Броwн ЛХ: Трансцутанеоус оxиметрy: нормал валуес фор тхе лоwер лимб. Дивинг Хyперб Мед,2014, 44(3):146-53.
- ^ Рутхерфорд РБ, Бакер ЈД, Ернст C, Јохнстон КW, Портер ЈМ, Ахн С, Јонес ДН. Рецоммендед стандардс фор репортс деалинг wитх лоwер еxтремитy исцхемиа: ревисед версион. Ј Васц Сург 1997;26:517-538.
- ^ Хеарт Протецтион Студy Цоллаборативе Гроуп. Рандомизед триал оф тхе еффецтс оф цхолестерол-лоwеринг wитх симвастатин он перипхерал васцулар анд отхер мајор васцулар оутцомес ин 20,536 пеопле wитх перипхерал артериал дисеасе анд отхер хигх-риск цондитионс. Ј Васц Сург 2007;45:645-654. 330.
- ^ Цаталано M, Борн Г, Пето Р. Превентион оф сериоус васцулар евентс бy аспирин амонгст патиентс wитх перипхерал артериал дисеасе: рандомизед, доубле-блинд триал. Ј Интерн Мед 2007;261:276-284.
- ^ Дормандy ЈА. Простаноид друг тхерапy фор перипхерал артериал оццлусиве дисеасе—тхе Еуропеан еxпериенце. Васц Мед 1996;1:155-158.
- ^ Цреутзиг А, Лехмацхер W, Елзе M. Мета-аналyсис оф рандомисед цонтроллед прос- тагландин Е1 студиес ин перипхерал артериал оццлусиве дисеасе стагес III анд IV. Васа 2004;33:137-144.
- ^ Руффоло АЈ, Романо M, Циаппони А. Простаноидс фор цритицал лимб исцхаемиа. Цоцхране Датабасе Сyст Рев 2010;1:ЦД006544.
- ^ Адам ДЈ, Беард ЈД, Цлевеланд Т, Белл Ј, Брадбурy АW, Форбес ЈФ, Фоwкес ФГ, Гиллепсие I, Руцклеy CV, Рааб Г, Сторкеy Х. Бyпасс версус ангиопластy ин севере исцхаемиа оф тхе лег (БАСИЛ): мултицентре, рандомисед цонтроллед триал. Ланцет 2005;366:1925-1934.
- ^ СарацТП, Хубер ТС, Бацк МР, Озаки ЦК, Царлтон ЛМ, Флyнн ТЦ, СеегерЈМ. Wар- фарин импровес тхе оутцоме оф инфраингуинал веин бyпасс графтинг ат хигх риск фор фаилуре. ЈВасц Сург 1998;28:446-457.
- ^ Лаwренце ПФ, Цхандра А. Wхен схоулд опен сургерy бе тхе инитиал оптион фор цритицал лимб исцхаемиа? Еур Ј Васц Ендовасц Сург 2010;39 Суппл 1:С32-С37.
- ^ Ван Дамме Х, Зханг L, Багует Е, Цреемерс Е, Алберт А, Лимет Р. Црурал артерy бyпасс wитх тхе аутогеноус греатер сапхеноус веин. Еур Ј Васц Ендовасц Сург 2003;26:635-642.
- ^ Помпоселли ФБ, Кансал Н, Хамдан АД, Белфиелд А, Схеахан M, Цампбелл ДР, Скиллман ЈЈ, Логерфо ФW. А децаде оф еxпериенце wитх дорсалис педис артерy бyпасс: аналyсис оф оутцоме ин море тхан 1000 цасес. Ј Васц Сург 2003;37: 307-315.
- ^ Цонте МС, Герагхтy ПЈ, Брадбурy АW, Хевелоне НД, Липситз СР, Монета ГЛ, Нехлер МР, Поwелл РЈ, Сидаwy АН. Суггестед објецтиве перформанце гоалс анд цлиницал триал десигн фор евалуатинг цатхетер-басед треатмент оф цритицал лимб исцхемиа. Ј Васц Сург 2009;50:1462-1473
- ^ Уббинк ДТ, Вермеулен Х. Спинал цорд стимулатион фор нон-рецонструцтабле цхрониц цритицал лег исцхаемиа. Цоцхране Датабасе Сyст Рев 2005;3:ЦД004001.
- ^ Wолфе ЈХ, Wyатт МГ. Цритицал анд субцритицал исцхаемиа. Еур Ј Васц Ендовасц Сург 1997;13:578-582.
- ^ Таyлор СМ, Цулл DL, Калбаугх ЦА, Цасс АЛ, Хармон СА, Ланган ЕМ 3рд, Yоукеy ЈР. Цритицал аналyсис оф цлиницал суццесс афтер сургицал бyпасс фор лоwер- еxтремитy исцхемиц тиссуе лосс усинг а стандардизед дефинитион цомбининг мултипле параметерс: а неw парадигм оф оутцомес ассессмент. Ј Ам Цолл Сург 2007;204: 831 -838.
Спољашње везе[уреди | уреди извор]
 | Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља). |
