Примарна имунодефицијенција

Примарна имунодефицијенција (ПИД) је урођени поремећаја у раду имунског система који настаје када неки његови делови (пре свега неке ћелије и протеини) не функционишу правилно. Примарну имунодефицијенцију чини велика група различитих поремећаја које се обично дијагностикују у детињству, или оних који могу остати недијагностиковани и до одраслог доба. Сматра се да једна од 2000 особа болује од ПИД, као и да су неки облици ПИД много ређи од других. Болест је најчешће је узрокована наслеђеним поремећајима гена одговорних за функционсање имунског система.

Имунски систем има улогу да заштити организам од инфективних болести које узрокују микроорганизми, као што су бактерије, вируси или гљивице. Пошто је имунски систем измењен код болесника са примарном имунодефицијенцијом (ПИД), они су више изложени и у већем ризику од инфекција од остали људи.

Лечење ПИД директно зависи од тога који је део имунског система оштећен. Обично се лече у клиничким центрима или у имунолошким центрима. Колико често ће пацијенти посећивати овај центар зависи од специфичности њихове болести и динамике примања терапије. Обично се у лечење пацијената са примарна имунодефицијенција укључује и друге медицинске специјалности ( физиотерапеути, нутриционисти или дијететичари, фармацеути, медицинске сестре специјализоване за субкутано давање имуноглобулинске терапије).

Основни појмови

Имунски систем

Имунски (имунолошки) систем је одбрамбени систем организма који сопственом имуношћу и имунским одговором штити организам од напада страних микроорганизама (вируса, бактерија, гљивица и паразита), њихових хемијских супстанци (токсина), као и сопствених измењених (нпр. туморских) и истрошених ћелија.

Имуност

Имуност у ширем смислу представља реакцију имунског система на стране супстанце и то како микроорганизме, тако и макромолекуле (протеине и полисахариде), без обзира на физиолошке или патолошке последице такве реације. Имунски систем чине ћелије и молекули укључени у имунски одговор: који представља колективни и координисани одговор имунског система на стране агенсе. Активна имуност може се стећи природним путем или вакцинацијом.

Врсте имунског система

Имунски систем се дели на урођени (неспецифични) и адаптирани, стечени (специфични) имуни систем.

Урођени (неспецифични) имунски систем

Овај део имунског систем присутан је од рођења и представља први ниво одбране тела од најчешћих и најбројнијих уобичајних микроорганизама. Неспецифични имунитет чини прву линију одбране организма, постоји пре контакта са узрочницима болести и реагује на исти начин према сваком штетном агенсу. Специфични имунитет се развија у контакту са узрочницима болести, не постоји пре првог контакта и потребни су дани, недеље, месеци да би се развио. Ова два дела имунитета не делују раздвојено један од другог, већ се међусобно допуњавају. Неспецифични имунитет одрећује врсту специфичног имунолошког одговора, док специфични имнитет даље усмерава и појачава неспецифични. Захваљујући овом узајамном дејству имунитет поседује способности: разликовања сопственог од туђег односно имунолошке толеранције према ћелијама сопственог организма имунолошке меморије (специфични имунитет), самоограничења, специфичности (специфични имунитет), разноврсности (специфични имунитет).

Адаптивни, специфични (стечени) имунски систем

Стечени имунски систем чини посебну имунолошку одбрану у организму, сваки пут када се тело сусретне са страним микроорганизмом („антигеном”) и након тога „запамти” тај сусрет. Након тог имунски систем се брзо активира уколико је исти антиген поново присутан у телу.

Врсте имунског система

Неспецифични (урођени) имунитет

Неспецифични имунитет чини прву линију одбране организма, постоји пре контакта са узрочницима болести и реагује на исти начин према сваком штетном агенсу. Неспецифичну заштиту организма чине:ефекторске ћелије неспецифичног имунитета, циркулишући ефекторски протеини, цитокини, запаљењска реакција, интраепителни Б и Т лимфоцити (коју су део неспецифичног имунитета).

Анатомске и физиолошке баријере општег (неспецифичног) имунитета

Кожа

Мали број микроорганизама може да прође кроз кожу, јер се површински слој коже састоји од густог слоја ћелија кератиноцита. Ове ћелије производе кератин, и од овог протеина су саграђене длаке на површини коже и нокти. Ове структуре микроорганизми не могу да деградирају ензимима.

Стална измена површинског слоја коже, заједно за мртвим епителним ћелијама, спречава насељавање микроорганизама на кожи. Кожа је стално изложена спољним факторима, што доводи до њене сувоће, а самим тим ствара неповољне услове за микроорганизме. Кожа има оптималну пХ вредност од 5-6 што је малчице кисела средина за стварање колонија микроорганизама Често прање (туширање, купање) спречава успостављање колоније микоорганизама. Секрет лојних жлезда коже задржава патогене микроорганизме на површини коже, док су знојне жлезде одоворне за нижу пХ вредност површине коже.

Слузокожа

Слузокоже очију, респираторног система, система за варење, као и мокраћног система могу у великој мери да се одбране од микроорганизама, јер епителне ћелије слузокоже луче супстанце које су токсичне за бактерије, као на пример сузе, лизозим, дефензини.

Једна од антибактеријских супстанци, лизозим, познатији као природни антибиотик тела, (ензим такође познат под називом мурамидаза) има моћ да уништи бактеријски зид. Лизозим се излучује путем слина, суза и знојних жлезда, делује нападајући пептидогликан, компненту ћелијског зида, хидролизом алфа (1 → 4) везе Н-ацетилмурамичне киселине и Н-ацетилглукозамина. Дефанизни су супстанце шроког антибиолошког спектра.

Ћелије цревне слузокоже луче поред дефанзина и криптоцидине, који такође имају антибактеријско дејство. Додатну заштиту пружају и ћелије специфичног имунитета Б лимфоцити који производе и ослобађају секреторне имуноглобулине А. Пљувачка и желудачна киселина спречавају продор бактерија преко гастроинтестиналног тракта.

Интраепителни Б и Т лимфоцити (садрже γ и δ ланце у Т ћелијском рецептору). Овакви Т лимфоцити прпознају угљено-хидратне и липидне молекуле на површнини различитих бактерија, док Б лимфоцити производе антитела.

Слузокожа респираторног система такође учествује у одбрани од микроорганизама. Човек дневно удахне до 8 микроорганизама у минути, односно 10.000 микроорганизама на дан. Канали респираторног система, услед сталног удисања и издисања, су веома турбулентни, и то доводи до тога да се микроорганизми залепе за мембране слузокоже респираторног система. Цилије, односно ситне мале длачице (трепље), делују као метле и помажу да се ови микроорганизми сакупе на једно место и избаце ван организма. Један од највећих проблема које организам пушача има, је тај што цилије, временом и дугорочним пушењем, буду прекиврене слојем никотина, што их спречава да буду мобилне и да раде као метле, те микроорганизми који уђу у респираторни систем, не могу бити избачени ван.

У мокраћном систему поред поменутих начина заштите, заштита се остварује и преко мокрења, елеминицаијом дела бактерија у доњим мокраћним путевима.

Све наведене слузокоже насељавају различит бактерије које чине бактеријску флору. Оне својом густином спречавају насењавање патогених бактрија, елиминишу токсине патогених бактерија и стално стимулишу одбрамбени систем

Ефекторске ћелије неспецифичног имунског система

Све ћелије које су одговорне за имунитет се називају леукоцити, односно бела крвна зрнца (грчки леукос беле и цитос ћелија). Сви леукоцити воде порекло од коштане сржи кичмењака и јетре фетуса, и из ова два извора мигрирају у различите делове организма, где се развијају и диференцирају, што значи да постају специфичне ћелије. На пример, неке ћелије заувек мигрирају у ткива, и обавештавају организам када дође на пример до посекотине, инфламације или инфекције. Сви леукоцити у датом организму раде тако што сарађују једни са другима у циљу одбране организма. Од леукоцита у неспецифичном имунском систему учествују:

Ћелије убице

Ћелије убице су битне у случају да дође до инфекције ћелије вирусом, или њене малигне алтерације.

Мононуклеарне ћелије

Мононуклеарне ћелије, су моноцити и макрофаги. Моноцити (поседују једно једро, отуд назив моно) су мононуклеарне фагоцитотичне ћелије, које настају у коштаној сржи, улазе у циркулаторни систем, где циркулишу око 8 до 10 сати, мигрирају у ткива, и претварају се у зреле макрофаге. Макрофаги поседују рецепторе за антитела која се везују за површину страних честица и процесом који се назива опсонизација побољшавају ефикасност процеса фагоцитозе.

Гранулоцити

Гранулоцити су ћелије неправилног облика, које се разликују од ћелије до ћелије, и услед тога се још називају и полиморфним нуклеарним леукоцитима. Ова врста ћелија се дели на:

• Неутрофилне гранулоците (неутрофиле), који делују путем фагоцитозе, и имају рецепторе за одређена антитела. Када дође до оштећења ткива или организма, неутрофили мигрирају на место оштећења, где заједно са макрофазима заузимају улогу фагоцитних ћелија.
• Еозинофилне гранулоците (еозинофиле), који делују тако што отпуштају хистамин, главни базни протеин и разне хидролитичке ензиме. Имају висок степен афинитета за имуноглобулине (антитела) и врло често су прекривени ИгЕ антителима. Еозинофили играју важну улогу у борби организма против паразита, нарочито хелминта, а један су од кључних фактора у развоју алергијских реакција (нарочито астме).
• Базофилне гранулоците (базофиле), који делују тако што отпуштају хистамин, протеогликане и различите цитокине на одговарајуће стимулансе. Показано је да су базофили важан извор једног цитокина, интерлеукина 4, битног за развој алергија и производњу ИгЕ антитела.

Циркулишући ефекторски протеини

Циркулишући ефекторски протеини су хуморални фактори имунитета присутни у крви и екстрацелуларној течности. У ову групу спадају: систем комплемената, протеини акутне фазе запаљења, лизозим, пропердин, базни протеини: спермин, спермидин, протамин, хистон итд.

Они играју важну улогу у процесима: опсонизације (која олакшава фагоцитовање бактерија), хемотаксе (усмеравање кретања ћелија одбрамбеног система према месту инфекције), лизирања бактерија (формирањем терминалног литичког комплекса од стране комплемената долази до уништавања бактерија).

Цитокини

Цитокини су различите хемијске супстанце које производе различите ћелије организма. Основна улога им је у међућелијској комуникацији. У неспецифичном имунолошком одговору укључени су следећи цитокини:

• интерферпн α и интерферон β, значајни су у борби против вируса
• интерлеукин 1, фактор некрозе тумора, хемокини, значајни су медијатори запаљења
• интерлеукин 15, интерлеукин 12, активирају НК ћелије
• интерферон γ активира макрофаге
• интерлеукин 10, трансформишући фактор раста ß су значајни за ограничавање имунолошког одговора
• интерлеукин 6 стимулише пролиферацију неутрофилних гранулоцита, као и стварање протеина акутне фазе запаљења у јетри итд.

Запаљенска реакција

Запаљење је неспецифчна одбрамбена реакција на оштећење ткива физичким, хемијским, биолошким агенсима, са задатком да се отклони узрочник запањења и регенерише (или репарира) оштећено ткиво.

Етиопатогенеза ПИМ

Примарне имунодефицијенције (ПИМ) као посебна група поремећаја имунског система, настаје када делови имунског система (пре свега неке ћелије и протеини) не функционишу како треба.

Сматра се да једна од 2.000 особа болује од ПИД, мада су неки облици ПИД много ређи од других, као и што су неке форме ПИД средње тешке док су друге веома тешке.

ПИД су узроковане наследним или генетским поремећајима имунског система, са њим се дете рађа, а болест се може манифестовати одмах по рођењу (најчешче) или касније током живота. Настају услед генских поремећаја који доводе до прекида у сазревању или функционисању различитих компоненти имунског система, од којих су најнаћајнији:

Поремећаји у сазревању лимфоцита

Поремећаји активације и функције лимфоцита

Поремећаји урођене имуности

Болест	Функционални поремећај
Хронична грануломатозна болест	Поремећаји продукцје реактивних медијатора кисоника у фагоцитима
Дефицијенција адхезивних молекула тип-1	Одсуство и дефицијентна експресија бета - 2 интегрина која доводи до слабљења функције леукоцита зависних од адхезије
Дефицијенција адхезивних молекула тип-2	Одсуство и дефицијентна експресија на леукоцитима лиганда за ендотелне слектине Е и П што онемогућава миграцију леукоцита у ткива

Друге болести удружене са поремећајима имунског система.

Болест	Функционални поремећај
Хронична грануломатозна болест	Поремећаји продукцје реактивних медијатора кисоника у фагоцитима
Дефицијенција адхезивних молекула тип-1	Одсуство и дефицијентна експресија бета - 2 интегрина која доводи до слабљења функције леукоцита зависних од адхезије
Дефицијенција адхезивних молекула тип-2	Одсуство и дефицијентна експресија на леукоцитима лиганда за ендотелне слектине Е и П што онемогућава миграцију леукоцита у ткива
Дефицијенција Ц3 компоненте компоненте комплемената	Поремећаји у активацији комплемената

ПИД нису повезанеса са СИД-ом (стечени синдром имунодефицита, који се јавља услед вирусне инфекције хуманим имуновирусом (ХИВ)0, која је преносива болест, и другим заразним болестима. Према томе ПИД нису заразне болести, не могу се „добити трансмисијом“ нити се могу „пренети“ другима. Обзиром да дете може да наследи ПИД од својих родитеља, потребно је да се будући родитељи који болују од ПИД посаветују са генетичарем или имунологом уколико желе да имају потомство.

Облици ПИМ

Примарне имунидефицијенције дели се у осам група:

1. Недостатак антитела

2. Комбиновани недостатак Т I Б лимфоцита

Т лимфоцити (Т ћелије) — нападају микроорганизме, као што су вируси, који су напали ћелије у телу домаћина. Т ћелије, такође, производе цитокине који помажу да се опораве и реорганизују друге одбрамбене ћелије у организму.

Б лимфоцити (Б ћелије) — производе имуноглобулине, такозвана антитела. Имуноглобулини су протеини који могу да неутралишу микроорганизме у телу пацијента и помогну фагоцитима да их препознају, прогутају и униште.

3. Други познати синдроми

4. Болести имуно регулације;

5. Наследни поремећај броја или функције фагоцита

Фагоцити — су ћелије које гутају или „једу” и тако убијају микроорганизме нападаче

6. Поремећај урођеног имунитета,

7. Ауто-инфламаторне болести;

8. Недостатак комплемената.

Комплементи — су протеини који убијају микроорганизме и помажу другим одбрамбеним ћелијама домаћина.

Терапија

Многе особе са ПИД примају супституциону терапију имуноглобулина (ИГ), која им помаже у заштити од инфекција (пасивни имунитет) тако што им обезбеђује нормалне нивое антитела у организму. Имуноглобулини су протеини који препознају микроорганизме и помажу ћелијама имунсог система да их неутралишу. Код многих примарних имунодефицијенција организам или производи јако мали број имуноглобулина или их уопште не производи. Супституцијона (заменска) терапија имуноглобулинима за многе пацијенте са ПИД је јако важна, јер помаже организму да се заштити од инфекција и/или да смањи аутоиммуне симптоме.

Главни циљеви терапије код болесника са ПИМ је да се постигну следећи ефекти:

• Смањи број озбиљних инфекција током живота
• Смање симптома који прате основну болест
• Колико год је то могуће обезбедити нормалан живот деци и одраслима са ПИД.

Супституциона терапија имуноглобулинима

Имуноглобулини се користе као терапија код многих врста примарних имунодефицијенција, као што је:

• Честа или обична променљива имунодефицијенција (ЦВИД),
• X везана агамаглобулинемија (XЛА),
• Синдром X везаног хиперимуноглобулина M (ХИГМ),
• Синдром Вискот Олдрич (WАС)
• Тешка комбинована имунодефицијенција (СЦИД).

Имуноглобулинска терапија мора бити редовна и континуирана јер пружа само привремену заштиту која обично траје целога живота. Дозирање имуноглобулина середовно прилагођава како бисе одржала прописана концентрацијаимуноглобулина у перифернојкрви пацијента и како бисе евентуална инфекција држалапод контролом. Обзиром да сена тржишту могу наћи различитипроизводи имуноглобулина, асваки од њих може изазиватинежељене пропратне реакције,веома је важно да пацијенти ичланови породице знају на којуврсту производа пацијент доброреагује односно код којеврсте производа се не појављујунежељене реакције.

Трансплантација или пресађивање стем ћелија/коштане сржи

Пресађивање стем ћелија (незрелих ћелије које могу да се даље деле и сазревају у различите врсте имуних ћелија), специјализовани је поступак у коме се стем ћелије узимају из коштане сржи или пупчане врпце здравог донатора (при рођењу), пресађују се пацијентима са одређеном врстом примарне имунодефицијенције. Узимајући у обзир сложеност интервенције терапија стем ћелијама се примењује једино у посебно опремљеним болничким условима или посебним јединицама којих данас има доста у свету.

Индикације

Пресађивање стем ћелија може бити веома ефикасно, али се примењује само код ретких и озбилних облика примарних имунодефицијенција, као што је

• Тешка комбинована имунодефицијенција (СЦИД),
• Синдром повишеног имуноглобулина M (ХИГМ ),
• Хронична грануломатозна болест (ЦГД),
• Вискот Олдрич синдром (WАС),
• Данканов синдром.

Нежељене реакције

Могући ризик код трансплантације стем ћелија, је да имунски систем примаоца одбаци ћелије донатора или да дониране ћелије нападну организам примаоца. Да би се ово избегло, стем ћелије треба узимати од идеалног донатора као што је брат или сестра пацијента или неко други ћије су ћелије потпуно идентичне са пацијентовим. Донатор може бити и неко од блиских рођака чије се ћелије не поклапају потпуно са ћелијама примаоца, а могу бити људи ван породице чије се ћелије потпуно поклапају.

У циљу избегавања нежељених реакција неким пацијентима се мора давати хемотерапија у фази припреме имунског система за трансплантацију стем ћелија.

Остала терапија

Антимикробна терапија

Имуноглобулинска терапија обезбеђује добру заштиту од многих уобичајених и озбиљних инфекција, али она не може да спречи све инфекције. Због тога пацијенти који се лече имуноглобулиним аморају да предузимају све мере предострожности како до инфекције не би дошло.

То је пре свега добра хигијена, а у неким случајевима пацијент ће можда морати повремено да узима и лекове, ради лечења или превенције од инфекција које изазивају:

• Бактерије (тада се користе антибиотици),
• Вируси (тада се користе антивирусни лекови)
• Гљивице (тада се користе анти-гљивични препарати).

Кад год се појави сумњана инфекцију, пацијенти (или родитељи деце са овим поремећајем) треба да контактирају лекара,који треба да их посаветује од којих сезонских и/или регионалних и локалних инфекција треба да се пазе.

Лечење симптома аутоимуности

Код особа са ПИД може имунски систем да се „окрене сам против себе”, да нападне сопствено тело – што се назива аутоимуност. Као последица аутоимуности може се јавити бол или оток зглобова (артритис), осип по кожи, губитак црвених крвних зрнаца (анемија), грушање крви, упале крвних судова, пролив, обољење бубрега; код неких ПИД пацијента јављају се и алергијске реакције и астма.

Аутоимуне болести (као што је артритис) лече се многим лековима који могу да помогну и да спрече ћелије иминског система да нападају тело домаћина. Најчешће се од антиреуматика користе стероиди (или кортикостероиди), који уствари онеспособљавају имуни систем, па се тако повећава ризик од инфекција код ових пацијената. Зато се ова врста лекова мора узимати само под строгом контролом лекара који је специјалозован за лечење ПИД.

Гама интерферон

Овај протеин помаже имунском систему да уништи микроорганизме који нападају тело пацијента са ПИД, па се као заштита од инфекција примењује код болесника који болују од Хроничне грануломатозне болести. Гама интерферон се даје у облику субкутане ињекције.

Физиотерапија

Особе са ПИД понекад се морају подвргнути и физиотерапијским методама како би се ојачала функција дисања, посебно ако су плућа оштећена претходним бројним инфекцијама.

Уз све прописане лекове, важно је да пацијент стриктно поштује упутства лекара, фармацеута или медицинског особља.

Комплементарна алтернативна медицина

Комплементарни и алтернативни облици лечења код особа са ПИД не могу да замене методе традиционалног лечења, које пружа болница или клиника. Пацијенти и/или родитељи треба о томе да се консултују са својим имунологом и/или педијатром пре примрнр било које врсте алтернативног облика лечења и лекова.

Вакцинација

Многим пацијентима са ПИД који примају супститутивну терапију имуноглобулина (ИГ), нису потребне вакцине. Ипак, вакцинације треба разматрати у следећим ситуацијама:

• као део рутинских програмских вакцинација у детињству
• у случају да бактерисјка инфекција или грип погоршавају основно здравствено стање
• приликом интернационалних путовања

Препоруке ће бити различите код различитих врста ПИД, па треба увек тражити савет лекара специјалисте пре примања било којих вакцина.

Литература

• Arthur C. Guyton, John E. Hall (1999). Медицинска физиологија. Београд: савремена администрација. ISBN 978-86-387-0599-3. 
• Снежана Живанчевић-Симоновић Александар Ђукић (2002). Општа патолошка физиологија. Универзитет у Крагујевцу медицински факултет. ISBN 978-86-82477-65-5. 

Spoljašnje veze

• Imunodeficijencije

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).