Artrocenteza skočnog zgloba
| Artrocenteza skočnog zgloba | |
|---|---|
 Kristali pirofosfata u zglobnoj tečnosti dobijenom artrocentezom | |
| ICD-9-CM | 81.91 |
Artrocenteza skočnog zgloba ili aspiracija sinovijalne tečnosti je metoda u ortopediji koja se može obaviti dijagnostički (za identifikaciju etiologije akutnog artritisa) ili terapijski (za ublažavanje bolova, drenažu izliva ili ubrizgavanje lekova).[1][2]
Mere opreza[uredi | uredi izvor]
Kliničar koji izvodi proceduru treba da bude upoznat sa anatomijom određenog zgloba kako bi se izbegla punkcija tetiva, krvnih sudova i nerava.[3] Korišćenje ekstenzorske površine zgloba za umetanje igle, uz minimalnu fleksiju zgloba, značajno minimizira rizik od takvih povreda.
Fiziologija[uredi | uredi izvor]
Skočni zgloba je jedan od sinovijalnih zglobova sa prvenstveno pokretima gore-dole (plantarfleksija i dorzalna fleksija). Međutim, kada se obim pokreta (ROM) skočnog i subtalarnog zgloba (talokalkanealni i talokalkaneonavikularni) uzmu zajedno, kompleks funkcioniše kao univerzalni zglob.
Relevantna anatomija[uredi | uredi izvor]
Skočni zglob, gornji nožni zglob ili članak (lat. articulatio talocruralis ATC) je anatomska struktura lokomotornog aparata donjeg uda koja u jedinstvenu celinu spaja zglobne površine dve kosti potkolenice (golenjaču i lišnjaču) i gležanjsku kost stopala (talus).[4][5][6][7][8][4]
Stopalo je jedno od složenijih delova lokomotornog aparata. Prednji deo stopala sastoji se od pet metatarzalnih kostiju, a na vrhovima se nalaze falange (kosti koje formiraju nožne prste). Glavna uloga im je da obezbede telu ravnotežu pri hodanju i trčanju. Gornji deo stopala je skočni zglob (lat. articulatio talocruralis - ATC ), pregibni zglob ili spoj donjih (distalnih) krajeva dve kosti potkolenice (golenjače i lisna kost) i tela skočne kosti (talus).
Stabilnost skočnog zgloba je obezbeđena koštanom arhitekturom kao i kapsularnim i ligamentarnim strukturama. Postoje tri odvojene grupe ligamenata koji obezbeđuju stabilnost skočnog zgloba: sindesmotični ligamenti, lateralni kolateralni ligamenti i medijalni kolateralni ligament, Unutrašnju vezu skoćnog zgloba čini (lat. lig. deltoideum) koji je sačinjen od 4 dela ili kraka (lat. pars tibionavicularis, pars tibiocalcanearis, pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior). dok spoljašnju vezu skočnog zgloba čine tri ligamenta: (lat. lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare anterius i lig. talofibulare posterius.)
Indikacije[uredi | uredi izvor]
- Dijagnostičke indikacije
Dijagnostičke indikacije za artrocentezu skočnog zgloba uključuju sledeće:
- Evaluacija monoartikularnog artritisa.[9]
- Procena sumnje na septički artritis.[10]
- Evaluacija zglobnog izliva
- Identifikacija intraartikularnog preloma
- Identifikacija kristalne artropatije.[11]
- Terapeutske indikacije
Terapeutske indikacije uključuju sledeće:
- Ublažavanje bola aspiracionim izlivom (uključujući hemartrozu)
- Ubrizgavanje lekova (npr kortikosteroidi, antibiotici, anestetici)[12]
- Odvodnjavanje septičkog izliva
Kontraindikacije[uredi | uredi izvor]
Ne postoje apsolutne kontraindikacije za artrocentezu skočnog zgloba. Relativne kontraindikacije uključuju sledeće:
- Sumnja na septički zglob - U ovom slučaju ne postoje kontraindikacije
- Celulitis koji prekriva zglob
- Lezija kože ili dermatitis koji prekriva zglob
- Poznata bakterijemija
- Susedni osteomijelitis
- Nekontrolisana koagulopatija
- Zglobna proteza
Oprema[uredi | uredi izvor]
Oprema koja se koristi za artrocentezu skočnog zgloba uključuje sledeće:
- Sterilne rukavice i zavese
- Jastučići od gaze (5), 4 × 4 in.
- Pripremni rastvor za kožu lidokain 1%
- Špric, 5 mL
- Igle, 18 i 25 ili 27
- Špricevi, 20 mL, 30 mL, 60 mL
- Igla, 18 ili 20 (pacijent koji je morbidno gojazan može zahtevati kičmenu iglu od 21 za artrocentezu)
- Hemostat
- Epruvete za uzorke
- Zavoj
Priprema pacijenta[uredi | uredi izvor]
- Anestezija
Pacijentima koji su uznemireni, imaju jak bol ili ne mogu da sarađuju sa ispitivačem može im se pre procedura dati sedacija i/ili analgezija.
Primena lokalnih anestetiak je opravdana. Nakon pripreme kože antiseptikom, mapiranja i identifikacije mesta uboda igle, uz primenu igle 25 ili 27 ubrizgava se 2-5 mL lokalnog anestetika (npr lidokain 1%) u potkožno tkivo.
Duboke injekcije koje bi mogle vrhom ući u zglobni prostor se ne preporučuju, jer mogu promeniti rezultate analize sinovijalne tečnosti.
- Pozicioniranje pacijenta
Pacijenta treba postaviti ili u sedeći ili ležeći položaj na lećaju, sa kolenom savijenim pod uglom od 90º i nogom da visi sa strane nosila ili savijenoj sa petom naslonjenom na krevet.
Plantarna fleksija skočnog zgloba naspram minimalne dorzalne fleksije skočnog zgloba od strane pacijenta pomaže u definisanju anatomije.
Aspiracija sinovijalne tečnosti iz skočnog zgloba[uredi | uredi izvor]
Pre aspiracije treba očistiti kožu sterilnim rastvorom, i ostaviti ga da se osuši.
Koristeći sterilnu tehniku, iglu od 18 ili 20 postaviti na špric od 20 ml i povuči klip da bi se prekinuo otpor.
Uz istovremeno natezanje kože preko izabranog mesta umetanja, ubada se iglu u zglobni prostor uz nežnu aspiriraciju sve dok sinovijalna tečnost ne uđe u špric (obično 1-2 cm kod odrasle osobe prosečne veličine). Ako se tokom ubadanja naiđe na kost, igla se povčlači unazad, i proverava anatomska orijentacija i u ponovljenom pokušaju pomera igla u korigovanom pravcu.
Ako se želi ukloniti višak tečnosti, može se koristiti hemostat koji se ispire sa kožom da bi se igla učvrstila na mestu dok se špric zamenjuje novim.
Po završenoj aspiracija igla se uklanja i preko mesta uboda se nanosi gaza i zavoj.
Aspirirana sinovijalnu tečnost se pre upućivanja na pregled smešta u različite posude za uzorke.
- Anterolateralni pristup (poželjno)
Ovo je poželjni pristup za aspiraciju skočnog zgloba jer izbegava potencijalnu povredu dorzalisa pedisa i posteriornih tibijalnih krvnih sudova ili dubokog peronealnog nerva, koji prolaze kroz središnji deo skočnog zgloba i stopala.
Ekstenzija stopala u odnosu na otpor pacijenta ili aktivni pokret fleksije/ekstenzije od strane pacijenta pomaže lekaru da odredi prostor između baze bočnog maleola i bočne granice EDL-a.
Iglu (18-20) ubaciti na liniju zgloba na sredini između baze bočnog maleolusa i bočne granice EDL-a, pomerajući iglu vertikalno na fibularnu osovinu.
- Anteromedijalni pristup
Kod oovog pristupa treba biti pažljiv da bi se izbegla povreda krvnih sudova i dubokih peronealnih nerava koji su neposredno ispod i bočno od tetive ekstenzora drugog prsta.
Ekstenzija stopala u odnosu na otpor pacijenta ili aktivni pokret fleksije/ekstenzije od strane pacijenta pomaže lekaru da identifikuje prostor između medijalne granice EHL-a i bočne granice prednje tibijalne arterije ili između baze medijalnog malleola i medijalne granice prednjeg tibijalisa. Iglu (18-20) ubaciti na bilo koju tačku umetanja i gurat iglu vertikalno na tibijalnu osovinu.
Analiza sinovijalne tečnosti[uredi | uredi izvor]
Nakon artrocenteze vrši se analiza aspirisane sinovijalna tečnost. [10]
| Nalaz | Izgled | VBC, ćelije/μL | Polimorfonuklearne (PMN) ćelije, % | Koncentracija glukoze, mg/dL | Koncentracija proteina, g/dL |
| Normalno | Jasno | < 150 | < 0,25 | Serumska glukoza | 1.3-1.8 |
| Neinflamatorno (neupaljeno) |
Jasno | < 3000 | < 0,25 | Serumska glukoza | 2-3.5 |
| Inflamatorno (upaljeno) |
Zamagljeno | >3000 | < 0,75 | < 25 | >4 |
| Purulentno (gnojavo) |
Zamagljeno | >50.000 | >0.9 | < 25 | >4 |
| Hemoragično (krvavo) |
Krvavo | >2000 | ~0.3 | Serumska glukoza | ... |
Operativne karakteristike nalaza septičkog zglobnog izliva uključuju sledeće:
- Ukupan broj belih krvnih zrnaca (VBC) >25.000/μL (osetljivost, 77%; specifičnost, 73%; odnos pozitivne verovatnoće [LR +], 29; negativan odnos verovatnoće [LR –], 0,71)
- Ukupan broj belih krvnih zrnaca >50.000/μL (osetljivost, 62%; specifičnost, 92%; LR + , 7,7; LR –, 0,42).[13]
- Ukupan broj belih krvnih zrnaca >100.000/μL (osetljivost, 22%; specifičnost, 99%; LR +, 2,9; LR –, 0,32)
- PMN ćelije ≥90% (osetljivost, 73%; specifičnost, 79%; LR +, 3,4; LR –, 0,34)
- Sinovijalna glukoza ili koncentracija glukoze u serumu < 0,5 mg/dL (osetljivost, 51%; specifičnost, 85%; LR +, 3,4; LR –, 0,58)
- Koncentracija proteina >3 g/dL (osetljivost, 48%; specifičnost, 46%; LR +, 0,9; LR –, 1,1)
- Koncentracija laktične dehidrogenaze (LDH) >250 U/L (osetljivost, 100%; specifičnost, 51%; LR +, 1,9; LR –, 0,1)
Iako neuobičajeno, kristalno indukovani artritis i septički artritis mogu koegzistirati, treba imati u vidu da prisustvo kristala ne isključuje bakterijski artritis.[14]
Komplikacije[uredi | uredi izvor]
Nepravilno postavljanje igle, mala količina izliva, mehanička opstrukcija igle na hrskavici ili zadebljana sinovija mogu dovesti do prodora u suvo.
Potencijalno oštećenje hrskavice može se izbeći dobrim poznavanjem anatomije zgloba i izbegavanjem daljeg pomeranja igle u zglobni prostor kada sinovijalni izliv uđe u špric.
Većina hemartroza je mala i samoograničena i zahteva samo praćenje. Hemartroza kod pacijenata sa koagulopatijom može zahtevati korekciju koagulopatije nakon razmatranja relativnih rizika od preokreta.
Pravilno čišćenje kože i upotreba aseptične tehnike smanjuju rizik od unošenja infekcije u sterilni zglob na manje od 1:10.000.
Prilikom izvođenja artrocenteze kroz inficiranu kožu radi dijagnoze potencijalno septičkog zgloba, odmah nakon zahvata treba dati profilaktički antibiotike, i pacijentu savoetovati da nastavi sa uzimanja antibiotika nakon intervencije.
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the ankle and foot. Am Fam Physician. 2003 Oct 1. 68 (7):1356-62.
- ^ Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician. 2003 Jul 1. 68 (1):83-90.
- ^ Lenhard A, Moallem M, Marrie RA, Becker J, Garland A. An intervention to improve procedure education for internal medicine residents. J Gen Intern Med. 2008 Mar. 23 (3):288-93.
- ^ a b Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F.; Agur, A. M. R. (2013). „Lower Limb”. Clinically Oriented Anatomy (7th izd.). Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1-4511-1945-9.
- ^ WebMD (2009). „ankle”. Webster's New World Medical Dictionary (3rd izd.). Houghton Mifflin Harcourt. str. 22. ISBN 978-0-544-18897-6.
- ^ Milner, Brent K. (1999). „Musculoskeletal Imaging”. Ur.: Gay, Spencer B.; Woodcock, Richard J. Radiology Recall. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-683-30663-7.
- ^ Williams, D. S. Blaise; Taunton, Jack (2007). „Foot, ankle and lower leg”. Ur.: Kolt, Gregory S.; Snyder-Mackler, Lynn. Physical Therapies in Sport and Exercise. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-443-10351-3.
- ^ del Castillo, Jorge (2012). „Foot and Ankle Injuries”. Ur.: Adams, James G. Emergency Medicine. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4557-3394-1.
- ^ Sack K. Monarthritis: differential diagnosis. Am J Med. 1997 Jan 27. 102 (1A):30S-34S.
- ^ a b Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis?. JAMA. 2007 Apr 4. 297 (13):1478-88.
- ^ Chen LX, Schumacher HR. Current trends in crystal identification. Curr Opin Rheumatol. 2006 Mar. 18 (2):171-3.
- ^ Dooley P, Martin R. Corticosteroid injections and arthrocentesis. Can Fam Physician. 2002 Feb. 48:285-92.
- ^ McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis?. Am J Emerg Med. 2007 Sep. 25 (7):749-52
- ^ Ungprasert P, Kaewpoowat Q, Ratapano S, Srivali N, Bischof EF Jr. Presence of crystals is not an evidence of absence of infection. Am J Emerg Med. 2013 Feb. 31 (2):455.e1-2.
Literatura[uredi | uredi izvor]
- „Ankle Arthrocentesis Technique: Aspiration of Synovial Fluid From Ankle, Analysis of Synovial Fluid, Complications”. emedicine.medscape.com. Pristupljeno 2022-02-02.
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
