Intersticijski keratitis
| Intersticijski keratitis | |
|---|---|
| Specijalnosti | oftalmologija |
Intersticijski keratitis ili stromalni keratitis hronično je neulcerozno zapaljenje srednjih slojeva rožnjače (ili strome koja se nalazi između epitela i endotela rožnjače), koja je kroz istoriju postala sinonim za sifilisom izazvanu bolest. Bolest je ponekad udružena sa uveitisom, i obično je izazvana infekcijom.
Kliničku sliku karakteriše fotofobija, bol, suženje i postupno zamućenje vida. Dijagnoza se postavlja pomoću pregleda procepnom lampom i seroloških analizama za utvrđivanje uzročnika. Terapija koja je primarno usmereno na uklanjanju uzrokamože biti dopunjena i lokalnom primenom kortikosteroida.
Intersticijski keratitis, u većini slučajeva javlja se kod dece kao kasna komplikacija urođenog sifilisa, kod koga mogu biti zahvaćena oba oka. Iako je urođeni (kongenitalni) sifilis vodeći uzrok intersticijskog keratitisa, poznati su različiti bakterijski, virusni, parazitski i autoimuni uzroci intersticijakog keratitisa. Sličan sifilističkom, ali manje dramatičan obostrani keratitis javlja se u Koganovom sindromu,[1] Lajmskoj bolesti i kod infekcije Epštajn–Barovim virusom. Retko, kod odraslih osoba, stečeni sifilis ili tuberkuloza mogu izazvati jednostrani intersticijski keratitis.
Epidemiologija[uredi | uredi izvor]
Intersticijski keratitis se generalno posmatra u kontekstu sifilisa i, ređe, u kontekstu herpes simpleks keratitisa i Koganovog sindroma. U različitim zemljama u kojima su mikobakterijske bolesti (npr tuberkuloza, lepra ) endemske, ovi i parazitski uzroci intersticijalnog keratitisa mogu se češće viđati.[2]
Nasledni (kongenitalni) intersticijski keratitis, koji čini oko 90% svih slučajeva, obično se javlja u dobi od 6-12 godina.[2]
Sifilisom izazvan stečeni intersticijski keratitis se uglavnom manifestuje u trećoj do petoj deceniji života.[2]
Etiologija[uredi | uredi izvor]
Najčešći uzrok intersticijskog keratitis je sifilis.[3] Međutim, postoji nekoliko sistemskih bolesti, uključujući bakterijske, virusne i parazitske infekcije, kao i Koganov sindrom, koje mogu biti povezan sa različitim sistemskim vaskulitisima.
Sifilis[uredi | uredi izvor]
Intersticijski keratitis kod sifilisa može biti posledica imunološki posredovane reakcije na nepoznati antigen treponeme. Intersticijski keratitis se može javiti i kod urođenog i kod stečenog sifilisa.[3]
Tuberkuloza[uredi | uredi izvor]
Tuberkuloza i lepra su dve mikobakterijske infekcije koje mogu biti uzročnici u patogenezi intersticijalnog keratitisa.
Na globalnom nivou, tuberkuloza je važno pitanje javnog zdravlja, a u nekim zemljama tuberkuloza je postala relevantna tema zbog povećane imigracije stanovništva iz endemskih područja, razvoja rezistentnih sojeva mikobakterija i infekcije virusom humane imunodeficijencije (HIV).
Iako je primarna infekcija oka tuberkulozom izuzetno retka, intersticijski keratitis može biti povezan sa plućnom tuberkulozom. Čak i u ovom okruženju, izuzetno je retka a, kada je prisutna, obično je jednostrana. U skladu sa drugim tipovima intersticijalnog keratitisa, izgleda da je patogeneza imunološka reakcija povezana sa tuberkuloznim antigenom unutar rožnjače. Klinički nalazi su slični intersticijskom keratitisu zbog drugih poremećaja.
Guba[uredi | uredi izvor]
Lepru izaziva Mycobacterium leprae koji na specifičan način inficira kožu i periferne nerve. Zabeležena su dva oblika lepre, tuberkulozna i lepromatska. Intersticijski keratitis takođe može biti okularni nalaz kod lepre (Hansenova bolest), i, za razliku od onog kod tuberkuloze, lepromatozni intersticijski keratitis je obično obostrani.
Još jedna prepoznatljiva karakteristika lepromatoznog intersticijalnog keratitisa je da su mikroorganizmi pronađeni u celoj stromi, što implicira da se može javiti direktna infektivna etiologija, za razliku od imunološke etiologije. Klinički nalazi intersticijalnog keratitisa su slični kao kod tuberkuloznog intersticijskog keratitisa. Prognoza za očuvanje vida je loša zbog široko rasprostranjenog zahvatanja nerava rožnjače u lepromatoznim intersticijskim keratitisom.
Lajmska bolest[uredi | uredi izvor]
Lajmska bolest je sistemska zarazna bolest koju izaziva bakterija Borrelia burgdorferi koja se prenosi na ljude ujedom zaraženih crnonogih krpelja. Klinički, razlikuje se tri stadijuma bolesti, a zahvaćenost oka se obično javlja u stadijumu dva i stadijumu tri.[4]
Prvi stadijum predstavlja virusni prodrom sa bolešću nalik gripu i tipičnim lezijama oka i eritemom po koži. Drugi stadijum karakterišu neurooftalmološke manifestacije. Keratitis, zajedno sa uveitisom i vaskulitisom, retko se može javiti u trećem stadijumu.
Intersticijski keratitis kod pacijenata sa Lajmskom bolešću obično ne karakteriše stromalni edem, ali je inače sličan intersticijskom keratitisu zbog drugih uzroka. Lajmski keratitis se takođe može pojaviti kao veliki numularni infiltrati na različitim nivoima strome u odsustvu neovaskularizacije rožnjače.[4]
Parazitske infekcije[uredi | uredi izvor]
Parazitske infekcije su retki uzroci intersticijalnog keratitisa u pojedinim zemljama.
Acanthamoeba ili infekcija slobodnoživećom amebom, može izazvati ozbiljan keratitis, posebno kod pacijenata sa istorijom nošenja ili zloupotrebe kontaktnih sočiva. U prethodnim decenijama utvrđeno je da je upotreba domaćih slanih rastvora uzrok keratiti sa amebom . Upotreba kontaktnih sočiva tokom plivanja, u toploj klimi i slatkoj vodi obično je još jedan faktor rizika. Acanthamoeba keratitis može imati različite karakteristike, ali najznačajniji simptom je bol koji nije proporcionalan kliničkim nalazima. Iako se može primetiti i epiteliopatija, može se uočiti primarno zahvaćenost strome, uključujući inflamatorni edem, koji može da liči na intersticijski keratitis. Kod tipičnog Acanthamoeba keratitis, stromalna neovaskularizacija nije rani nalaz.
Onkocerciaza (rečno slepilo) je rezultat infekcije nematodom Onchocerca volvulus. Zahvaćenost oka je rezultat migracije mikrofilarija u očna tkiva. Onkocerkoza se uglavnom javlja u Africi, ali izolovana žarišta postoje i u Jemenu i delovima Centralne i Južne Amerike.
Intersticijski keratitis uzrokovan onkocercazom opisan je kao početak u perifernoj rožnjači, praćen progresivnim širenjem centripetalno. Može doći do vaskularizacije i potpune opacifikacije rožnjače, ali istanjivanje rožnjače nije značajna karakteristika u ovom stanju.
Leishmania je protozojski agens koji se obično viđa u Aziji, Africi i Južnoj Americi. Nosi ga vektor peščane mušice i deli se na kožne i visceralne oblike. Obično se vide dve vrste keratitisa. Nekrotizujući keratitis može napredovati do nekroze rožnjače i perforacije. Međutim, druga prezentacija je tipičnog intersticijalnog keratitisa sa kasnim ožiljcima i stanjivanjem rožnjače.
Trypanosoma cruzi je odgovoran za Šagasovu bolest u Americi, a Trypanosoma brucei je odgovoran za tripanozomijazu u Africi, takođe poznatu kao afrička bolest spavanja. Intersticijski keratitis se može videti u afričkom obliku.
Mikrosporidije su male intracelularne protozoe koje su primarno izolovane od pacijenata sa sindromom stečene imunodeficijencije (AIDS) koji su razvili površinski keratokonjunktivitis. Takođe retko izazivaju keratitis kod imunokompetentnih osoba.
Virusne infekcije[uredi | uredi izvor]
Infekcije rožnjače virusom herpes simpleksa izazivaju bezbroj kliničkih nalaza. Herpetična stromalna bolest može imati oblik intersticijalnog keratitisa i predstavlja važan entitet u diferencijalnoj dijagnozi. Tipični nalazi intersticijalnog keratitisa mogu biti prisutni zajedno sa imunološkim prstenom, što može biti od dijagnostičkog značaja.[5]
Epšajn-Bar virus i herpes zoster/varičela su drugi virusi koji mogu imati promenljivu prezentaciju kod bolesti rožnjače. Mogu biti prisutni jednostrani ili bilateralni, multifokalni ili diskretni infiltrati.
Zauške uzrokovane virusom obično izazivaju upalu suznih žlezda, ali može doći i do zahvatanja rožnjače. Prezentacija se kreće od punktatne epitelne keratopatije do numularnog keratitisa.
Zahvaćenost rožnjače kod malih boginja (rubeola) je tipičan površinski ograničeni keratitis. Međutim, male boginje kod pacijenata sa nedostatkom vitamina A uzrokovanim neuhranjenošću su podložne stromalnoj infiltraciji i perforaciji.
Prijavljen je jedan slučaj intersticijalnog keraritisa za koji se pretpostavlja da je posledica virusa kovidom-19.[6]
Koganov sindrom[uredi | uredi izvor]
Stečena trijada nesifilitičnog intersticijalnog keratitisa, vestibuloauditorne bolesti i povezanog autoimunog vaskulitisa poznata je kao Koganov sindrom i prvi put je opisana 1945. godine.[7] U ovom stanju, iznenadni početak vestibuloauditornih simptoma (npr tinitus, vrtoglavica, mučnina, ) javlja se zajedno sa zapaljenjem rožnjače i često je praćeno autoimunim poremećajima (npr nodozni poliarteritis, Vegenerova granulomatoza, reumatoidni artritis).
Za razliku od gluvoće povezane sa sifilitičnim intersticijskim keratitisom, gubitak sluha kod Koganovog sindroma takođe ima gore opisane vestibularne simptome. Iako je tačna patogeneza nepoznata, proces bolesti verovatno predstavlja imunološku reakciju protiv uobičajenog antigena koji se nalazi u rožnjači i unutrašnjem uhu.[8]
Nalazi rožnjače su veoma slični onima koji se vide kod sifilisom izazvanog intersticijalnog keratitisa, sa limfocitnom infiltracijom duboke strome sa varijabilnom neovaskularizacijom.[9]
Patofiziologija[uredi | uredi izvor]
Po definiciji, intersticijski keratitis je nespurativna upala, koju karakteriše ćelijska infiltracija strome rožnjače, kod koje u načelu, ne dolazi do primarnog zahvatanja epitela ili endotela rožnjače.
Upala može biti ili direktan rezultat infektivnog procesa ili, češće, sekundarna u odnosu na imunološki odgovor na specifični strani antigen. Ovaj imunološki odgovor može imati oblik depozicije kompleksa antigen-antitelo, bolesti posredovane komplementom ili reakcije preosetljivosti odloženog tipa.
Akutni intersticijski keratitis može biti izazvan zapaljenjem površine oka i nakon intraokularne operacije. Zapaljenje rožnjače najčešće zahvata duboke slojeve strome, bilo kao multifokalni infiltrati ili kao difuzni proces. Stromalni edem rožnjače može nastati usled upale, što rožnjači daje izgled od brušenog stakla.
Varijabilnost obima neovaskularizacije strome rožnjače zavisi od težine upale koja je bila prisutna. Tipično, neovaskularizacija počinje na limbusu rožnjače i može se javiti na bilo kom nivou, iako se najčešće vidi u dubljim slojevima strome. Upala strome koja prekriva sud često uzrokuje fleku boje lososa zbog ružičaste boje koju daju stromalni krvni sudovi. Može doći i do intrastromalnog krvarenja.
Intersticijski keratitis može napredovati u fazu regresije, tokom koje dolazi do ožiljaka strome rožnjače i remodeliranja kolagena. Površinski krvni sudovi se resorbuju, a dublji krvni sudovi mogu da se suže, što dovodi do pojave krvnih sudova koji se vide kao kasni nalaz sifilitičnog intersticijalnog keratitisa.
Ožiljci rožnjače su krajnji rezultat početne invazije krvnih sudova u stromu rožnjače i deo su inflamatornog odgovora. Kako bi normalno tkivo rožnjače trebalo da bude avaskularno (bez krvnih sudova) i prozirno (da bi se omogući normalan prolaz svetlosti), svako prisustvo krvnih sudov i inflamatornog procesa koji rezultuje ožiljcima dovodi do zamagljivanja rožnjače i poremećaja vida.
Klinička slika[uredi | uredi izvor]
Akutni znaci i simptomi intersticijskog keratitisa su bol, fotofobija, crveno vodenasto oko, kao posledica aktivne upale rožnjače koja dovodi do vaskularne invazije i stromalne nekroze koja može biti difuzna ili lokalizovana. Ove promene uzrokuje ružičastu prebojenost providnog normalno tkiva rožnjače, praćenog zamućenjem vida usled ožiljaka strome rožnjače, prisustva krvnih sudova i istanjivanja rožnjače, posebno ako se javlja u vidnoj osi oka.[10]
Dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Pozitivan serološki test (VDRL testa imobilizacije na Treponemu pallidum) potvrđuje dijagnozu luetičkog (sifilitičnog) intersticijalnog keratitisa.[11] Pacijenti sa negativnim serološkim testovima mogu imati Koganov sindrom.
U cilju prevenciju trajnog oštećenja vestibularno.slušnog oštećenja, simptoma gubitka sluha, tinitusa ili vrtoglavice, neophodno je upućivanje pacijenta otorinolaringologu.[12]
U dijagnostici inetrsticijskog keratitisa potreban je visok indeks kliničke sumnje jer sifilis može oponašati skoro svako intraokularno inflamatorno stanje. Pogrešna dijagnoza mođe dovesti do nelečenja ili lečenja pogrešnim lekovima, dozvoljavajući bolesti da napreduje i potencijalno rezultuje gubitkom vida.[13]
Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi izvor]
Diferencijalna dijagnoza intersticijskog keratitisa uključuje sledeće:[14]
- Keratitis, Herpes simpleks
- Episkleritis
- Manifestacije na rožnjači kod HIV infekcije
- Sarkoidoza
- Skleritis
- Tuberkuloza
Ostali problemi koje treba razmotriti uključuju sledeće:
- Distrofije rožnjače
- Metabolički poremećaji rožnjače
Terapija[uredi | uredi izvor]
Terapija se zasniva na što je mogućem pravovremenom lečenju osnovnog uzroka bolesti kako bi se zaustavio dalji tok bolesti. Lokalna primena antibiotika zajedno sa kapima kortikosteroid ima za cilj da minimizira pojavu ožiljaka na rožnjači. Međutim, kako se rezidualni ožiljci ne mogu izbeći to može dovesti do dugotrajnog oštećenja vida.
Transplantacija rožnjače nije uvek pogodna zbog visoke stope odbacivanja vaskularizacije rožnjače.[15]
Kako intravitrealni kortikosteroid mogu da moduliše imuni odgovor na intraokularni sifilis; potrebna je opreznost, posebno kod pacijenata sa visokim rizikom.[13]
Prognoza[uredi | uredi izvor]
Uz odgovarajući tretman, oštrina vida kod intersticijalnog keratitisa generalno se može sačuvati. U slučaju trajnih ožiljaka na rožnjači, hirurška terapija je često uspešna pod uslovom da se kontroliše osnovni uzrok zapaljenja.[10]
Očni sifilis, ako se klinički dijagnostikuje i adekvatno leči u ranoj fazi, obično rezultuje potpunim oporavkom vida. Ako se sifilitična intraokularno zapaljenje ne leči, može doći do hronične progresivne unutaročne upale. Zapaljenje dovodi do sekundarnog glaukoma, hroničnog vitritisa, retinalne nekroze i optičke atrofije.[10]
Izvori[uredi | uredi izvor]
- ^ Espinoza, Gabriela Mabel; Wheeler, Joseph; Temprano, Katherine K.; Keller, Angela Prost (2020-06-16). „Cogan's Syndrome: Clinical Presentations and Update on Treatment”. Current Allergy and Asthma Reports. 20 (9): 46. ISSN 1529-7322. PMID 32548646. S2CID 219692073. doi:10.1007/s11882-020-00945-1.
- ^ a b v Dahl, Andrew A (2023-02-21). „Interstitial Keratitis: Epidemiology”. emedicine.medscape.com.
- ^ a b Chen, Jennifer; Lee, L. (2008). „Posterior placoid chorioretinitis: An unusual ocular manifestation of syphilis”. Clin Ophthalmol. 2 (3): 669—73. PMC 2694006
. PMID 19668773. doi:10.2147/opth.s2743 .
- ^ a b Zaidman, G. W. (1993). „The ocular manifestations of Lyme disease”. Int Ophthalmol Clin. 33 (1): 9—22. PMID 8349429. S2CID 34916190. doi:10.1097/00004397-199303310-00004.
- ^ Farooq AV, Paley GL, Lubniewski AJ, Gonzales JA, Margolis TP (mart 2018). „Unilateral Posterior Interstitial Keratitis as a Clinical Presentation of Herpes Simplex Virus Disease”. Cornea. 37 (3): 375—378. PMID 29256984. S2CID 205663614. doi:10.1097/ICO.0000000000001499..
- ^ Cano-Ortiz A, Leiva-Gea I, Ventosa ÁS, González-Cruces T, Sánchez-González JM, Morales P, et al. Stromal interstitial keratitis in a patient with COVID-19. J Fr Ophtalmol. 2022 Apr. 45 (4):e175-e177.
- ^ Murphy, G.; Sullivan, M. O.; Shanahan, F.; Harney, S.; Molloy, M. (avgust 2009). „Cogan's syndrome: present and future directions”. Rheumatol Int. 29 (10): 1117—21. PMID 19471934. doi:10.1007/s00296-009-0945-0.
- ^ D. G. Cogan: Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibulo-auditory symptoms. Archives of Ophthalmology, Chicago, 1945, 33: 144-149.
- ^ D. G. Cogan et al: Late corneal opacities in the syndrome of interstitial keratitis and vestibulo-auditory symptoms. Acta ophthalmologica, Copenhagen, 1989, 67: 182-187.
- ^ a b v „Interstitial Keratitis: Overview, Pathophysiology, Epidemiology”. emedicine.medscape.com. 2023-02-21.
- ^ V. Villanueva, Ana (2000). „Posterior Uveitis in Patients with Positive Serology for Syphilis”. Clinical Infectious Diseases : An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 30 (3): 479—485. PMID 10722431. S2CID 17737881. doi:10.1086/313689. Pristupljeno 2023-06-12.
- ^ „Intersticijski keratitis U:MSD priručnik dijagnostike i terapije”. www.msd-prirucnici.placebo.hr (na jeziku: hrvatski). Pristupljeno 2023-06-12.
- ^ a b Mushtaq B, Gupta R, Elsherbiny S, Murray PI. Mushtaq, B.; Gupta, R.; Elsherbiny, S.; Murray, P. I. (May-Jun 2009). „Ocular syphilis unmasked following intravitreal triamcinolone injection”. Ocul Immunol Inflamm. 17 (3): 213—5. PMID 19585366. S2CID 11875027. doi:10.1080/09273940902745411. Proverite vrednost paramet(a)ra za datum:
|date=(pomoć) - ^ Dahl, Andrew A (2023-02-21). „Interstitial Keratitis: Differential Diagnosis”. emedicine.medscape.com.
- ^ Kanski JJ (2003). Clinical Ophthalmology (5th izd.). Elsevier - Health Sciences Division. ISBN 0750655410.
Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
