Dijabetesna autonomna neuropatija

С Википедије, слободне енциклопедије

Dijabetesna autonomna neuropatija (akronim DAN od engl. reči Diabetic autonomic neuropathy) je najmanje prepoznata i shvaćena komplikacija šečerne bolesti, uprkos značajnom uticaju na preživljavanje i kvalitet života kod ljudi sa dijabetesom. Komplikacija može da zahvati bilo koji organ u telu, smanji sposobnost bolesnika za sprovođenje aktivnosti dnevnog i kvalitet života i poveća rizik od smrti.[1]

Ova komplikacija šećerne bolesti ostaje često dugo neprepoznata. Terapija je simptomatska, a rana detekcija i kontrola šećerne bolesti, kao i koegzistirajućih riziko-faktora za nastanak neuropatije, može sprečiti, usporiti ili odložiti nastanak dijabetesne neuropatije, uključujući i dijabetesnu autonomnu neuropatiju.[2]

Osnovne informacije[уреди | уреди извор]

Najvažniji faktori koji uzrokuju dijabetesnu autonomnu neuropatiju su:

  • loša kontrola glikemije,
  • dugo trajanje šećerne bolesti,
  • poznije godine života,
  • ženski pol i
  • viši indeks telesne mase.

Mortalitet u roku od 5 do 10 godina od postavljene dijagnoze dijabetesne autonomne neuropatije je visok i kreće se od 25% do 50% kod bolesnik, koji umirer sa znacima simptomatske autonomne disfunkcijom.[3][4] Petogodišnja smrtnost kod bolesnika je tri puta viša nego kod pacijenata bez autonomnog poremećaja.[5] Vodeći uzroci smrti kod bolesnika sa simptomatskom ili asimptomatskom autonomnom neuropatijom su srčane bolesti i nefropatija.

Autonomna neuropatija je takođe važan faktor rizika za cerebrovaskularni inzult.[6]

Patogeneza[уреди | уреди извор]

Dijabetesna neuropatije uključuju brojne etiološke faktore uključujući:

  • metabolički inzult nervnih vlakana,
  • neurovaskularnu insuficijenciju,
  • autoimuno oštećenje i
  • deficijenciju neurohumoralnog faktora rasta.

Hiperglikemična aktivacija puteva poliola dovodi do akumulacije sorbitola i potencijalne promene odnosa NAD i NADH, što može uzrokovati direktno oštećenje neurona i/ili opadanje kapilarne cirkulacije u nervu. Aktivacija protein kinaze C indukuje vazokonstrikciju i redukuje neuronalni kapilarni protok.[2]

Porast oksidativnog stresa sa porastom produkcije slobodnih radikala uzrokuje oštećenje endotela kapilara i redukuje bioraspoloživost azot oksida (NO). Ekscesivna produkcija NO može dovesti do formiranja peroksinitrita i oštetiti endotel i neurone - to je proces poznat pod nazivom nitrozativni stres.[2]

Pored navedenog u patogenezi dijabetesne autonomne neuropatije važnu ulogu imaju imuni mehanizmi:

  • smanjenje neurotropnog faktora rasta,
  • deficijencija esencijalnih masnih kiselina.

Rezultat ovih multifaktorskih procesa može biti ćelijska nekroza i aktivacija gena uključenih u neuronalno oštećenje.[2]

Klinička slika[уреди | уреди извор]

Ratvijeni klinički simptomi autonomne neuropatije u osnovi se ne javljaju dugo nakon pojave šećerne bolesti, ali se zato subklinička autonomna disfunkcija, javiti unutar jedne godine od dijagnoze šećerne bolesti tipa 2 i unutar dve godine kod tipa 1 dijabetesa.[7]

Kardiovaskularne
  • Tahikadija, intolerancija fizičkog napora — rani je znak.[8] Uzrokovano je smanjenjem simpatičkog i parasimpatičkog odgovora koji normalno povećavaju kardijalni output i preusmeravaju perifernu krvnu cirkulaciju do skeletnih mišića. Takođe zbog smanjenja ejekcione frakcije, sistolne disfunkcije i smanjenja dijastolnog punjenja
  • Kardijalna denervacija, bezbolni infarkt miokarda
  • Ortostatska hipotenzija
Gastrointestinalne
  • Ezofagealna disfunkcija — poremećaji ezofagealnog motiliteta kao što su disfagija, retrosternalna nalagodnost, žgaravica nisu česti kod dijabetičara.[9]
  • Dijabetesna gastropareza
  • Dijareja — javlaj se 20% bolesnika. Simptomi su intermitentni od nekoliko sati do nekoliko dana. Noćna dijareja i fekalna inkontinencija su česti. Može biti rezultat intestestinalnog ipermotiliteta uzrokovanog smanjenjem simpatičke inhibicije. Hipomotilitet je posledica pankreasne disfunkcije, takođe i steatoreja.[10]
  • Konstipacija — - najčešća komplikacija, javlja se kod skoro 60% dijabetičara. Može biti udružena sa atonijom debelog creva i rektuma i ponekad sa megakolonom. Može se smenjivati sa epizodama dijareje.[11]
  • Fekalna inkontinencija
Genitourinarne
  • Erektilna disfunkcija — prevalenca oko 50%.[12]
  • Retrogradna ejakulacija
  • Seksualna disfunkcija kod žena
  • Cistopatija — neurogena bešika - kod 37 do 50%.[13]
  • Neurogena bešika
Neurovaskularne
  • Poremećaj krvnog protoka u koži
  • Intolerancija toplote
  • Gustatorno znojenje
  • Suva koža
Metaboličke
  • Nepredvidljive hipoglikemije
  • Sa hipoglikemijom udruženi autonomni poremećaji
Pupilarne
  • Smanjeni dijametar zenice adaptirane na tamu
  • Argyll –Robertson tip zenice

Dijagnostički testovi za kardiovaskularnu autonomnu neuropatiju [2][уреди | уреди извор]

Test Parametri posmatranja
Srčana frekvenca u miru
  • > 100 otkucaja/min je patološki
Varijacija srčane frekvence
  • Kada pacijent legne na leđa i diše 6 puta u minuti, razlika u srčanoj frekvenci manje od 10 otkucaja/min je patološka R-R inspiracija/R-R ekspiracija >1,17 - patološki
Srčana frekvenca kao odgovor na stajanje
  • Tokom stalnog EKG monitoringa, R-R interval se meri između 15 i 30 otkucaja nakon ustajanja. Normalno, tahikardija je praćena refleksnom bradikardijom.
  • 0:15 >1.03 je normalno
Srčana frekvenca kao odgovor na Valsalva manevar
  • Pacijent forsirano izdahne u usni deo manometra, vršeći pritisak od 40 mmHg za 15 sekundi
  • Odnos od najdužeg do najkraćeg R-R intervala manje od 1,2 je patološki
Sistolni krvni pritisak - odgovor na stajanje
  • Meri se kada pacijent leži i 2 minuta nakon ustajanja
  • Pad od više od 30 mmHg je patološki
  • Pad od 10 do 29 mmHg je granični
Dijastolni krvni pritisak - odgovor na izometričke vežbe
  • Pacijent stiska rukom dinamometar do maksimuma.
  • Stisak zatim održava na 30% od maksimuma tokom 5 min.
  • Porast dijastolnog pritiska manje od 16 mmHg u suprotnoj ruci je patološki
EKG
  • QTc (korigovani QT interval na EKG-u) treba da bude manji od 440 ms
  • Sniženje pika jako niske frekvence kao i pika niske frekvence - simpatička disfunkcija
  • Sniženje pika visoke frekvence - parasimpatička disfunkcija
  • Sniženje odnosa niske frekvence/visoke frekvence - simpatički disbalans
Neurovaskularni protok
  • Neinvazivno laser Doppler merenje perifernog simpatetičkog odgovora na nocicepciju

Diferencijalna dijagnoza [2][уреди | уреди извор]

Poremećaj Znaci i siptomi
Kardiovaskularni poremećaji
  • Idiopatska ortostatska hipotenzija, MSA sa parkinsonizmom, ortostatska

tahikardija, hiperadrenergična hipotenzija

  • Shy- Drager sindrom
  • Panhypopituitarizam
  • Feohromocitom
  • Hipovolemija
  • Kongestivna bolest srca
  • Karcinoidni sindrom
Gastrointestinalni poremećaji
  • Opstrukcije
  • Bezoari
  • Sekretorna dijareja (endokrini tumori)
  • Bilijarne bolesti
  • Psihogeno povraćanje
  • Lekovi
Genitourinarni
  • Genitalna i pelvična hirurgija
  • Aterosklerotske vaskularne bolesti
  • Lekovi
  • Alkoholni abusus
Ostali uzroci neurovaskularne disfunkcije
  • Chagas-ova bolest, amiloidoza, arsenik
Metabolički
  • Ostali uzroci hipoglikemije, intenzivna glikemička kontrola i lekovi koji mogu maskirati hipoglikemiju

Terapija[уреди | уреди извор]

Terapija autonomne neuropatije može popraviti simptome gastropareze:

  • izmenama dijetetskog režima
  • primenom prokinetika kao što su metoklopramid ili eritromicin.

Terapija erektilne disfunkcije obuhvata primenu inhibitora fosfodiesteraze tip 5 (PDE5), primenu prostaglandina intrakorporealno ili intraureteralno, primenu vakuum aparata ili penilnih proteza. Ukoliko nema kontraindikacija PDE5 inhibitor bi trebalo koristiti kao prvu liniju terapije muskaraca sa dijabetesnom erektilnom disfunkcijom.

pućivanje specijalisti za erektilnu disfunkciju treba razmotriti za eugonadne pacijente koji ne reaguju na PDE5 inhibitore, ili za pacijente kod kojih je primena PDE5 inhibitora kontraindikovana. Kod muškaraca sa dijabetesnom ED koji ne reaguju na PDE5 therapiju trebalo bi ispitati postojanje hipogonadizma.

Muškarce sa dijabetesom i erektilnom disfunkcijom koji žele potomstvo trebalo bi uputiti stručnjacima koji se bave problemom ejakulatorne disfunkcije.

Izvori[уреди | уреди извор]

  1. ^ Vinik AI, Mitchell BD, Leicher SB, Wagner AL, O’Brian JT, Georges LP. Epidemiology of the complications of diabetes. In: Leslie RDG, Robbins DC, editors. Diabetes: Clinical Science in Practice. Cambridge: Cambridge University Press; 1995.221–287.
  2. ^ а б в г д ђ Zita Jovin, Milan Cvijanović, Svetlana Simić, Sofija Banić- Horvat, Miroslav Ilin, Aleksandar Kopitović, DIJABETESNA AUTONOMNA NEUROPATIJA AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANIČNIH PODRUČJA, god XVII, br. 3-4, 2009
  3. ^ Ewing DJ, Boland O, Neilson JM, Cho CG, Clarke BF. Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 1991; 34:182–185.
  4. ^ Rathmann W, Ziegler D, Jahnke M, Haastert B, Gries FA. Mortality in diabetic patients with cardiovascular autonomic neuropathy. Diabet Med 1993; 10:820–824
  5. ^ O’Brian IA, McFadden JP, Corrall RJ. The influence of autonomic neuropathy on mortality in insulin-dependent diabetes. Q J Med 1991; 79:495–502
  6. ^ Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy: anoverview. In: Veves A, ed. Clinical Menagement of Diabetic Neuropathy. Totowa, NJ: Humana Press; 1998.181-208
  7. ^ Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, et al. Autonomic neural dysfunction in recently diagnosed diabetic subjects. Diabetes Care 1984; 7:447–445.
  8. ^ Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. The natural history of diabetic autonomic neuropathy. Q J Med 1980; 49:95–108.
  9. ^ Verne GN, Sninsky CA. Diabetes and the gastrointestinal tract. Gastroenterol Clin North Am 1998; 27:861–874.
  10. ^ Valdovinos MA, Camilleri M, Zimmerman BR. Chronic diarrhea in diabetes mellitus: mechanisms and an approach to diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1993; 687:691–702.
  11. ^ Maleki D, Camilleri M, Burton DD, et al. Pilot study of pathophysiology of constipation among community diabetics. Dig Dis Sci 1998; 43:2373–2378.
  12. ^ Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1999; 341:1906–1912.
  13. ^ A randomized controlled trial of topical glycopyrrolate, the first specific treatment for diabetic gustatory sweating. Diabetologia 1997; 40:299–301

Literatura[уреди | уреди извор]

  • Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003; 26: 1553–1579.
  • Maser R, Lenhard M, DeCherney G. Cardiovascular autonomic neuropathy: the clinical significance of its determination. Endocrinologist. 2000; 10: 27–33.
  • Ewing DJ, Clarke BF. Diabetic autonomic neuropathy: present insights and future prospects. Diabetes Care. 1986; 9: 648–665
  • Vinik A, Erbas T, Pfeifer M, Feldman M, Feldman E, Stevens M, Russell J. Diabetic autonomic neuropathy. In: Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A, eds. Ellenberg & Rifkin’s Diabetes Mellitus. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003: 789–804

Spoljašnje veze[уреди | уреди извор]

Star of life.svgMolimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).