Акутна исхемија периферног мишића
| Акутна исхемија периферног мишића | |
|---|---|
 | |
| Емболизовани фрагмент атријалног миксома (туморски емболус) на рачви илијачне артерије | |
| Специјалности | васкуларна хирургија |
Акутна исхемија периферног мишића ( акроним АЛИ) изненадно је смањење артеријске перфузије у уда (екстремитетима), узроковано тромбозом или емболијом. Како је у свим случајевима акутна исхемија периферног мишића највише је угрожена виабилност уда (екстремитета), неопходно је брзо и адекватно лечење у циљу спашавања уда. Резултати лечења су најбољи ако је трајања акутне исхемија периферног мишића мање од 14 дана.[1]
Етиопатогенеза[уреди | уреди извор]
Као потенцијални узроци акутне исхемијепериферног мишића у литератури се наводе:
- прогресија артеријске болести,
- кардијална емболизација,
- дисекција аорте или емболизација,
- тромбоза графта,
- тромбоза поплитеалне анеуризме,
- компресија или циста,
- траума,
- пхлегмасиа церулае,
- ерготизам,
- хиперкоагуабилна стања,
- јатрогене компликације узроковане кардијалном катетеризацијом, ендоваскуларне процедуре, интра-аортна балон пумпа, екстракорпорална циркулација, као и помагала за заустављање протока у крвном суду.
Клиничка слика[уреди | уреди извор]
Клиничка слика акутна исхемија периферног мишића је обично драматична, јер се дешава изненада и брзо развија. Интензитет развоја тегоба зависи од:[2]
- калибра запушеног крвног суда,
- степена опструкције,
- постојања колатералне циркулације и
- осетљивости ткива на дефицит кисеоника.
Болесник обично наводи прецизан почетак болести који након почетне утрнулости описује као бол (“удар бичем”) у захваћеној регији, а касније наступа губитак моторике и сензибилитета са могућим накнадним смањењем болних сензација. Поред тога, болесници примете да је кожа бледа, хладна и без периферног пулса.
Бол је водећи симптом кога наводе сви болесници и то као изненадан, јак и јасно локализован у времену и морфолошки (нешто дисталније од места опструкције). Бол се интензивира, нарочито при покретима уда, а временом постаје јачи због инфаркције мишића у фасцијалним омотачима. Болна и тврда мускулатура знак је узнапредовале исхемије, а често и иноперабилитета.[2]
Бледило и хладноћа се такође јављају изненада. Ако исхемија напредује, бледило прелази у ливидитет, а касније уд постаје марморизован, што је знак иреверзибилних промена у ткиву.
Хладан екстремитет није специфичан знак за акутну исхемију периферног мишића (налази се и код хроничне исхемије), али удружен са другим знацима акутне исхемије потврђује дијагнозу.
Парезе и парализе представљају поремећај нервне спроводљивости и они су осетљив знак за лошу дисталну васкуларизацију, јер је нервно ткиво најосетљивије на исхемичне услове.[2]
Врло рано се јави трњење, парестезије и губитак финог сензибилитета, а након тога и моторна дисфункција парализа и губитак дубоког сензибилитета. Ово се дешава најчешће 6 сати од почетка исхемије и представља знак за иреверзибилне промене. Губитак способности да се региструју бол, притисак и температура, знак су да су страдала и дебља нервна влакна, то јест да исхемија дуго траје.
Недостатак пулса је карктеристичан симптом. Зависно од присутности односно одсуства пулса над одређеним артеријама може се лоцирати ниво акутне оклузије. Међутим ни овај знак није апсолутан јер се одсуство пулсева може бити и код хроничног процеса. Некада се палпацијом теже детектује пулс услед постојања мекоткивног отока, и тада од користи могу бити друге методе (Доплер сонографија).[2]
Дијагноза[уреди | уреди извор]
За постављање дијагнозе акутна исхемија периферног мишића најчешће је довољно адекватно узета анамнеза (о наглом почетку болести, са каркатеристичном описаном) и клинички преглед са каркатеристичном описаном клиничком сликом. Међутим понекад некада је неопходна и допунска дијагностика и то:[2]
- Ултразвучна дијагностика
У свакодневној пракси дијагноза се обично најчешће поставља на основу клиничких и неинвазивних, Допплер ултрасонографских испитивања.
- Ангиографија
Ангиграфија као најпрецизнији и најпоузданији начин за сигурну дијагностику, јер се њом дефинитивно може поставити дијагноза и одлучити о начину лечења. На ангиографији емболија се карактерише куполастим отиском тромбоемболуса у лумену и одсуством контраста у дисталном сегменту, док се акуна тромбоза приказује стварањем тромбне масе у хронично стенозираном крвном суду са обично развијеним колатералама.
Ангиографија се примењује тек на крају, јер обично и није потребна, а осим тога поступак ангиографија продужава време почетка хируршке терапије што битно утиче на прогнозу третмана.
| Симптом, знак | Емболија | Акутнатромбоза |
| Почетак болести
Животна доб Поремећај срчаног ритма Извор емболуса Линија демаркације Раније клаудикације Допплер индекси здраве стране Ангиографија |
Изненадан
Било које Чест Препознатљив Оштра, јасна Ретке Обично нормални Отисак емболуса, нема колатерала |
Мање драматичан
Обично преко 40 година Ретко присутан али могућ обичне непрепознатљив Мање оштра Обично присутне Обично редуковани Нејасан тромб, развијене колатерале |
Терапија[уреди | уреди извор]
Када је установљена клиничка дијагноза, треба започети лечење нефракционисаним хепарином.6,342 Често је неопходно аналгетско лечење. Ниво хитности и због терапијске стратегије зависи од клиничке презентације, углавном од присуства неуролошког дефицита и тромбозе односно емболије.
Иреверзибилан процес на уду или неизлечив уд, може захтевати ампутацију пре погоршања клиничког стања пацијента, иако се углавном покушава спашавање уда, или макар ограничење нивоа ампутације. Вијабилан екстремитет захтева хитну визуелизацију, као и процену главних коморбидитета.
У појединим случајевима јасна кардијална емболизација потенцијално нормалних артерија може се лечити хируршком емболектомијом без претходне ангиографија.
Могу бити примењени различити модалитети реваскуларизације. Опције за брзу реваскуларизацију обухватају:
- перкутану катетер тромболитичку терапију,
- перкутану механичку тромбектомију или тромбоаспирацију (са или без тромболитичке терапије),
- хируршку тромбектомију,
- бајпас, и/или артеријску реконструкцију.
Терапијска стратегија зависи од:
- врсте оклузије (тромб или емболус),
- локализације оклузије,
- трајања исхемије,
- коморбидитета,
- врсте крвног суда (артерија или графт) и
- ризика и исхода везаних за терапију.
Захваљујући смањењу морбидитета и морталитета у поређењу са хирургијом, ендоваскуларна терапија је иницијални третман избора, посебно код пацијената са озбиљним коморбидитетима, ако степен озбиљности дозвољава време за реваскуларизацију и у зависности од доступности локаланог интервентног тима за хитна стања.
- Интраартеријска тромболиза
Интраартеријска тромболиза је класична ендоваскуларна техника уклањања тромба. Тренутно се користе различите технике и тромболитичка средства.6 Интратромботичко апликовање тробмолитичког средства ефективније је од неселективне катетер инфузије. Развијени су различити уређаји са циљем механичког уклањања угрушка и обично се користе самостално или у комбинацији са тромболизом, са основном предношћу смањења одлагања реперфузије.
Савремени концепт комбинације интраартеријске тромболизе и уклањање угрушка заснован на катетеру, има шестомесечну стопу ампутације <10%.[1]
Системска тромболиза нема улогу у лечењу пацијената са АЛИ. На основу резултата старих рандомизованих студија,[3][4][5] нема јасне супериорности тромболизе наспрам хирургије у односу на тридесетодневни морталитет или спашавање екстремитета. Тромболиза даје боље резултате када се апликује унутар првих 14 дана од појаве симптома.
- Тромбектомија
Уређаји за тромбектомију предложени су за лечење АЛИ, али њихове предности нису добро документоване. Након што се тромб уклони, постојећу артеријску лезију треба лечити ендоваскуларним методама или отвореном хирургијом.
На основу клиничке презентације и доступности ургентног центра треба изабрати хируршку реваскуларизацију када је исхемија екстремитета високо угрожавајућа и покушаји ендоваскуларних процедура могу одложити реваскуларизацију.
- Фасциектомија мишића
Фасциектомија четири групе мишића доњих екстремитета понекад се изводи у циљу превенције постреперфузионог компартмент синдрома, посебно након хируршке реваскуларизације у случају ИИб и III класе исхемије.
- Стабилизација медикаментном терапијом
У случајевима вијабилног екстремитета, отворена или ендоваскуларна реваскуларизација може бити немогућа, посебно у случају одсуства дисталних артерија, чак и након примарне ин ситу тромболизе; једина опција тада је стабилизација исхемијског статуса медикаментном терапијом (антикоагулантном, простаноидима).
Извори[уреди | уреди извор]
- ^ а б Норгрен L, Хиатт WР, ДормандyЈА, Нехлер МР, Харрис КА, Фоwкес ФГР. Интер- Социетy Цонсенсус фор тхе Манагемент оф Перипхерал Артериал Дисеасе (ТАСЦ II). Ј Васц Сург 2007;45:С5-С67.
- ^ а б в г д ђ Душан Костић, Живан Максимовић, Слободан Цветковић, Мирослав Марковић, Никола Илић, Игор Кончар Акутна исхемија екстремитета, Тимочки медицински гласник, Гласило Подружнице Српског лекарског друштва, 2009 Волумен 34 Број 1 УДК 616.1-005.4 ИССН 0350-2899, 34(2009) бр.1 п.10-14
- ^ Оуриел К, Схортелл ЦК, ДеWеесе ЈА, Греен РМ, Францис ЦW, Азодо MV, Гутиеррез ОХ, Манзионе ЈВ, Цоx C, Мардер ВЈ. А цомпарисон оф тхромболyтиц тхерапy wитх оперативе ревасцуларизатион ин тхе инитиал треатмент оф ацуте перипх- ерал артериал исцхемиа. Ј Васц Сург 1994;19:1021-1030
- ^ Ресултс оф а проспецтиве рандомизед триал евалуатинг сургерy версус тхромболyсис фор исцхемиа оф тхе лоwер еxтремитy. Тхе СТИЛЕ триал. Анн Сург 1994;220: 251 -266
- ^ Оуриел К, Веитх ФЈ, Сасахара АА. А цомпарисон оф рецомбинант урокинасе wитх васцулар сургерy ас инитиал треатмент фор ацуте артериал оццлусион оф тхе легс. Тхромболyсис ор Перипхерал Артериал Сургерy (ТОПАС) Инвестигаторс. Н Енгл Ј Мед 1998;338:1105-1111.
Литература[уреди | уреди извор]
- Максимовић и сар. Основе васкуларне хирургије и ангиологије, 348352, Цибид, Београд, 2004
- Ж Рутхерфорд РБ. Васцулар сургерy. 5тх Ед., Пхиладелпхиа, WБ Саундерс, 2000.
- Ж.Максимовић и сар. Хирургија уџбеник за студенте, Цибид, Београд, 2008.
Спољашње везе[уреди | уреди извор]
 | Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља). |
