Тромбоза

Из Википедије, слободне енциклопедије
Тромбоза
Arterial thrombosis causing cyanosis.jpg
Цијаноза десног стопала као последица акутне артеријске тромбозе
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност Патологија
Васкуларна хирургија
ICD-10 I80-I82
ICD-9-CM 437.6, 453, 671.5, 671.9
MeSH D013927

Тромбоза је заживотно формирање крвног угрушка (тромба) унутар крвних судова циркулационог систем, која за последицу има опструкцију (делимичну или потпуну) и поремећај протока крви кроз нападнути крвни суд. Постоје два облика тромбозе, венска и артеријска тромбоза. Немачки лекар Рудолф Вирхов први је поставио постулат, да су потребна три предиспонирајући услова за формирање тромба. Та три фактора су; оштећења зида крвног суда, нарушен проток крви и згрушавање крви. Знаци и симптоми овог синдрома зависе од врсте, величине и локације тромба, у ткивима и органима.

Згрушавање крви (прелажење из чврстог у течно стање) једна је од физиолошких одлика организма, којом се он штити од патолошких процеса као што је то случај код крварења. Крв се нормално згрушава (коагулација) само изван крвних судова, када дође до повређивања његовог зида, јер организам на тај начин спречава губитак крви, заустављањем крварење. Цео процес почиње тако што, поврда зида крвног суда, активира бројне факторе (којих има 10) коагулацији у крвној плазми и ткивима. Под утицајем тих фактора ствара се ензим тромбопластин. Он активира протромбин, а потом тромбин који претвара течни фибриноген, из крвне палазме, у получврсте конце фибрина, који чине фину мрежицу (попут потке), око које се ствара угрушак, таложењем осталих елеманта из крви (калцијума, крвних плочица, итд). Тако настаје чврста еластична маса коагулисане крви (коагулум) која санира оштећење на повређеном крвном суди и спречава даље крварење.

Уколико се описани процес одигра у неповређеним крвним судовима; због поремећаја метаболизма крви, нарушеног протока крви или оштећења ендотела крвног суда, коагулације крви може започети и заживотно.

Епидемиологија[уреди]

Морбидитет

На глобалном ниво, годишње се тромбоза дубоких вена у Европи и САД јавља код око 50-160 људи на 100.000 становника, са смртношћу у око 0,06% популације.

У САД годишње се региструје око 275.000 нових случајева тромбоза дубоких вена, са инциденцом првог јављања од 50,4 на 100.000 становника.

Полне разлике

Венска обољења се чешће јављају код жена него мушкараца и тај однос се креће од 6: 1 до 3: 2. У Србији тај однос износи 5 : 2.

Тромбоза (дубоких вена) у трудноћи је 6-10 пута чешћа код трудница у односу на остали део женске популације, а њена најтежа компликација - плућна емболија водећи је узрок смртности породиља. ТДВ код породиља се јавља код 0,1% до 0,7% свих трудница, и то не само у трећем триместру, него током целе трудноће.

Етиологија[уреди]

Хемостаза и њен значај

Хамостаза је нормалан физиолошки процес који спречава значајан губитак крви после васкуларне повреде. Процес хемостазе зависи од сложеног низа чинилаца,који укључују; тромбоците, друге ћелије крви и активирање одређених крвних протеина, познатих као фактори коагулације. Када дође до повреде крвних судова, физиолошка хемостаза се активира и процес коагулације јавља као физиолошки процес. Иако хаемостасис служи одржавању интегритета циркулаторног система; њен процес може постане неуравнотежен, што доводи до значајног морбидитета и морталитета изазваног тромбозом или тромбоемболијом.[1] Добро познавње процеса хемостазе је важно како би се разумели главни етиопатогенетски механизми болести повезаних са тромбозом, нпр венске тромбоемболије (ВТЕ), артериотромбоза (тромбоза изазвана руптуром атероматозног плака) и тромбоза срчаних крвних судова.

Процес коагулације који доводи до хемостазе обухвата сложен скуп реакција које укључују око 30 различитих протеина.[2] Ове реакције конвертује фибриноген у фибрин, који, заједно са тромбоцитима, формира стабилна тромб. За сада је предложено неколико модела каскадне коагулације, који укључујући спољашње и унутрашње процесе на ћелијском моделу. Ослањајући се на ове моде, у току истраживања разјашњена је улога и осталих чинилаца у процесу згрушавања, укључујући и микрочестице протеин П-селектина. Наследни или стечени поремећај у сложеном коагулационом систем доводи до повећаног ризика од тромбозе и тробофилије. Отприлике један у три болесника са венском тромбозом (ВТЕ) има и наследну тромбофилију.[3]

Патолошка коагулација

Патолошка коагулација или тромбоза, настаје у условима неравнотеже у система коагулације крви,и може потенцијално ометати проток крви, што доводи до више озбиљних здравствених поремећаја. Патолог Рудолф Вирхов први је описао најважније услове за настанка тромбозе и повезао их са неким од фактора ризика, јер тако створен тромб потенцијално може да омета проток крви, и довести до низа озбиљних здравствених проблема који укључују, срчаних напада и срчани и мождани удара код болесника са преткоморском или коморском фибрилацијом.[4][5][6]

Вирхоов тријас фактора за проучавање тромбозе
Промена особина крвног суда
  • Било која неравна површина крвног суда (нпр код атеросклерозе, инфекције или трауме) може покренути процес згрушавања, због промена особина крвног суда, односно нарушавања глаткоће зида крвног суда.
Промена брзине циркулације крви
  • Промена у брзини циркулације крви кроз сужен крвни суд, успорава струјања, ствара вртложењење и повећава густину крви, што може узроковати тромбозу.
  • Споро кретање и вртложење крви је и потенцијални чинилац за стварање малих количина тромбина и других прокоагуланата, које из крви уклања систем макрофага, посебно Купферове ћелије у јетри. Ако крв тече споро, концентрација прокоагуланата, локално, толико нарасте да започиње процес згрушавања. Међитим ако крв брзо тече прокоагуланти се мешају са великим количинама крви које протичу кроз крвни суд и убрзано одстрањују из јетре.
Промене у саставу крви
  • Свака промене у саставу, односно хуморалним факторима крви, може да активира унутрашње механизме, који доводе до појаве згрушавања, нпр код реакције антиген-антитело, након употребе неких лекова или након доспевања распаднутог (некротичног) ткива у крвни суд.
  • У таквим условима повећана активација и увећан број тромбоцита у циркулацији, ослобађа ткивне факторе или друге активаторе коагулације који доводе до претромбозног стања. Ако ово стање надвлада биолошке регулационе механизме, оно узрокује настанак тромбозе.
  • Недостатак природних инхибитора коагулације, као што су антитромбин III, протеин С или присуство резистентног V и VIII чиниоца коагулације представља врло важан чинилац у настанку тромбозе.
  • Недостатак неког од инхибитора онемогућава контролу коагулације, што доводи до стварања прекомемог коагулума, односно до тромбозе.
  • Мутација протромбина 20210, тромбомодулина или метиленетрахидрофолат може изазвати хиперхомоцистеинемију, која такође, доприносе појави рецидивирајућих тромбоза.
  • Смањење фибринолитичке активности крви, због квалитативног и квантитативног поремећаја плазминогена, недостатка или смањено ослобађање активатора плазминогена, као и повећано ослобадање инхибитора активатора плазминогена, такође доприноси настанку тромбозе.

Врсте тромбозе[уреди]

Описано је неколико врста тромбозе које у зависности од њиховог настанка могу бити акутне или хроничне, од локализације тромба у циркулацији артеријске или венске и аутоимуне.

Артеријска тромбоза[уреди]

Тромбоза у артеријама срца, једна је од најчешћих локализација болести

Као што јој сам назив каже изазвана је тромбом локализованим у артеријским крвним судовима. По начину настанка може бити акутна (нагла) и хронична (дуготрајна).

Покренути тромб (коагулум), настао у било ком делу циркулаторног система који се креће кроз крвни суд и бива заустављено обично на рачвама артерија, где доводи до стенозе или опструкције.

Најчешће, у око 85% случајева тромбоза је кардијалног порекла (кардиогени извор тромба) а у 10% екстракардијалног:

Кардиогени извори тромба
  • апсолутне или друге аритмије са стварањем коагулума у ​​левој преткомори који пасивно прелазе у леву комору,
  • постинфарктне анеуризме леве коморе,
  • патолошке вегетације на валвулама (срчаним залистцима), миксоми,
  • ендокардитис и паразитарна обољења.
Екстракардијални извори тромба
  • анеуризме аорте и других артерија где због турбулентног тока настају коагулуми који се покрећу пут дистално,
  • улцерозни атеросклеротски плакови
  • јатрогене емболије (откинути делови катетера, стентова или других материјала током дијагностичких и терапијских инвазивних поступака).

Тромбозу у артеријама у највећем броју случајева изазива:

  • Акутизација хроничног атеросклеротског процеса на ендотелу артерије — егзулцерација, интраплакална хеморагија, парцијално одлубљивање интиме, тромбоза анеуризме итд.
  • Остали васкуларнии процеси — артеритис, цистична медијална некроза, фибромускуларне дисплазија.
  • Хематолошке болести — мијелопролиферативне болести, криоглобулинемије, тромбоцитопатије, коагулопатије.
  • Посебна стања или болести — копалс, хиоповолемија, септикемија итд).

Код акутних тромбоза постоје опсежне патолошке промене ендотела што ова стања чини битно различитим од емболија где постоји мање или више очуван континуитет ендотела. Наиме, код тромбозе пре акутног процеса постојале су промене у зиду и колатерална мрежа.

Акутна тромбоза артерије локално се компликује едемом зида крвног суда са миграцијом и нагомилавањем леукоцита што даље оштећује ендотел (унутрашњи зид крвног суда). Ове промене доводе до засоја крви, промене у коагулацији и формирање секундарног тромба. Тако створен секундарни тромб шири се у дисталном или проксималном правцу. На тај начин настају поремећаји у бочних гранама и колатералној циркулацији што може продубити степен исхемије и настанак анаеробног метаболизма (накупљање лактата и других анаеробних киселих метаболита) и последично доводи до поремећаја рада ћелијске мембране и оштећења натријумске и калијумске пумпе и интрацелуларне смрти.

Венска тромбоза[уреди]

Тромбоза велике поткожне вене

Венска тромбозе изазвана је угрушком (тромбом) у површинским или дубоким венама. Венска обољења спадају у групу најмасовнијих обољења савременог човека. Јављају се у свим климатским условима, у свим расама и свим животним добима, а чешћа су код жена.

Могу имати акутни (тромбоза дубоких вена - ТДВ, површински тромбофлебитис - СТФ, плућне емболије - ПТЕ) или хронични ток - хронична венска инсуфицијенција - ХВИ (посттромботски синдром, дерматофлебосклероза, венски улкуси).

Тромбоза уопште, а посебно венска, је мултифакторијална болест у чијем настанку учествују најмање два фактора Вирховљеве тријаде.Њена етиопатогенеза базира на склоности стварања тромбозе и прогресивној дисфункцији венског система узрокованој валвуларном некомпетентношћу и/или венском опструкцијом, што доводи до ретроградног тока крви и венског рефлукса са прогресивним оштећењем микроциркулације.

Фактори ризика венских обољења су бројни иуклапају се Вирхоов тријас: примарна обољења спољашњег зида и венских валвула (тзв. мезодермска астенија), застојна стања (статичко оптерећење) и промене у саставу крви.[7]

Антифосфолипидни синдром[уреди]

Овај синдрома је специфични аутоимунски поремећај који се клинички карактерише рекурентном (поваљајућом) тромбозом (венских и/или артеријских) крвних судова и/или рекурентним спонтаним побачајима, превременим порођајима и тромбоцитопенијом (смањеним бројем крвних плочица), са лабораторијски доказаним, перзистентно повишеним антифосфолипидним антителима.[а][8][9]

Патофизиологија[уреди]

Blood clot diagram srpski.PNG

Тромб настаје као резултат интравскуларне коагулације, која је повезана са тромбоцитима и коагулацијом плазме. Интраваскуларна, заживотна коагулација крви у принципу се одвија једнако као згрушавање крви ван организма [10].

За разлику од физиолошке коагулације тромбоза очигледно представља згрушавање на погрешном месту, односно у непрекинутој крвној струју при оштећењу зида крвног суда, на коме се ствара тромбоцитни чеп, на који се надовезује коагулациони чеп [11].

Зато у тромбогенези разликујемо тромб из тромбоцита и коагулациони тромб.

За почетак формирања тромба од пресудног је значаја непосредни контакт крвне плазме и тромбоцита са субендотелним колагеном. Ако на једном делу васкуларне мреже (артерије, вене, срце), увек због неког узрока, дође до оштећења ендотела ослобађа се ткивна тромбокиназа. Она у садејству са јонима калцијума доводи до стварања тромбина. Тромбин изазива вискозну метаморфозу тромбоцита, који се крећу у ивичној струји, при чему они аглутинирају и лепе се на месту оштећења ендотела. Тромбоицити покривају дефект за неколико секунди. У почетку тромбоцити се скупљају формирајући пруге, на чијим ивицама долази до новог таложења ових елемената и тиме раст почетних ламела у разгранате формације сличне коралима. На ово се таложе леукоцити и тако се проширује стварање тромба [12] [13]

Темпо изградње тромба зависи од брзине струјања крви. Због тога се пораст тромба у артеријама и у срцу спорије одвија него у венама, јер се делови тромбоцитних ламела откидају [14].

Распадањем тромбоцита опет се ослобађа тромбокиназа која поново која поново изазива стварање тромбина. Овај тромбин мења фибриноген плазме у фибрин, који сада гради густу влакнасту мрежу између ламела тромбоцитне коралене творевине и овај фибрин штрчи на ивицама ламела у виду чешља. Ова творевина одговара класичном белом тромбу, који је сув сивкасто-беличаст и на површини рапаво-пругастог изгледа. После формирања мрежног фибрина тромбоцити губе способност адхезије и нагомилавања. Због тога не долази до даљег повећања величине паријеталних тромба.

Ако се у насталу фибринску мрежу гомилају еритроцити, тромб добија траксти изглед, при чему су ламеле испупчене у виду чешља сиво беличасте боје, док поља између ламела имају црвенкасту боју услед присуства еритроцита. Тада говоримо о мешовитом тромбу.

Како на почетку интраваскуларног згрушавања крви услед оштећења ендотела долази до издвајања и нагомиолавања тромбоцита, ово се означава као конглутинациони тромб. Он се чврсто држи за зид крвног суда попречно је избраздан, без сјаја, крт, показује сиво-беличасту или сивкасто-црвену боју.

Клиничка слика[уреди]

Клиничка слика тромбозе испољава се ођређеним симптомима и знацима у зависно од врсте, величине и локализације процеса. Такође клиничка слика се разликује у зависности да ли се ради о артеријској или венској тромбози.

Артеријска тромбоза[уреди]

Артеријске тромбозе узрокују смањен или потпуни престанак протока крви у ткиво или орган који та артерија васкуларизује.

  • Тромбоза коронарних артерија испољава се симптомима и знацима пекторалне ангине или инфаркта миокарда.
  • Тромбоза церебралних артерија манифестује се разним облицима парезе и парализе.
  • Тромбоза централне ретиналне артерије доводи до губитка вида.
  • Тромбоза бубрежних артерија испољава се болом у слабинском пределу, хематуријом, протеинуријом и хипертензијом.
  • Тромбоза мезентеријалних артерија испољава се боловима у стомаку, муком, гађењем, повраћањем, проливом, губитком апетита и појавом крви у столици.
  • Тромбоза рачве аорте и аитерија удова испољава се оклузивним појавама у виду наглог настанка јаког бола, Парестезија, анестезијом и парализом екстремитета. Кожа постаје хладна, бледа, местимично цијанотична са губиткомпулса. Ако се не спроведе одговарајуће лечење, настаје гангрена.

Венска тромбоза[уреди]

Венске тромбозе узрокују поремећај отицања крви из одређеног подручја.[15]

  • Тромбоза површних вена испољавају се болом, цијанозом и едемом захваћеног региона. Ако не наступи тромболиза, већ се тромб организује, настаје посттромбозни синдром који се најчешће јавља на доњим удовима. Испољава се трајним одржавањем отока и цијанозом. Застој отицања крви доводи до трофичних промена које се испољавају хиперпигментацијом, фиброзом и појавом гризлица на екстремитетима.
  • Тромбоза хепатичних вена испољава се болом у десном хипохондријум, увећањем јетре и појавом асцитеса. Жутица и спленомегалија настају код трећине пацијената. Тромбоза портне вене праћена је појавом асцитеса, хематемеза и меленом, због крварења из проширених вена једњака или желуца и увећањем слезине.
  • Тромбоза плућа јављају се као последица венских тромбоза, и често угрожавају живот пацијената.
  • Тромбоемболије можданили артерија испољава се парезом или парализом, у зависноти од локализације тромба у централном нервном систему.

Дијагноза[уреди]

Дијагноза артеријских и венских тромбоза поставља се на основу симптома и знакова зависно од врсте тромбозе и њене локализације. Поред клиничких знакова, тромбоза се може дијагностиковати ултразвучним,[16] сцинтиграфским, ангиографским и лабораторијским методама.

Лабораториски тестови

Лабораторијска дијагностика заснива се на специфичним имунским и функционалним тестовима којима се одређују најчешћи чиниоци тромбофилије и бројни молекулски обележивачи. Они представљају делове молекула или комплексе молекула, који настају као производ активирања тромбоцита, коагулације и фибринолизе.

Терапија[уреди]

Терапија је усмерен у више праваца; реканализација крвног суда, лечење компликација, спречавање поновног јављања тромба. Међутим без обзира на врсту и тежину компликација, камен темељац у лечењу тромбозе је тромболиза или уклањање крвног угрушка и спречавање његовог понавног јављања.

Реканализација крвног суда[уреди]

Растварање тромба
Ампула хепарина, моћног антикоагуланса који значајно смањује формирање тромбина и фибрина.

За реканализацију крвног суда растварањем тромба користе се антикоагуланти и тромболитички лекови који имају за циљ да у што краћем времену растворе угрушак (тромб), успоставе стабилан проток крви у зачепљеном крвном суду и спрече његово поновно јављање. Међутим, резултати лечења тромболитичком терапијом, у поређењу са хепарин антикоагулантном терапијом зависи од врсте „нападнутог” органа, и протеклог времена од појаве тромбозе до њихове примене.

Примена тромболитичке терапије најбоље резултате даје у следеће четири основне категорије тромбозе; дубока венска тромбоза, плућна емболија, акутне оклузије периферних артерија, акутни инфаркт миокарда. Одлуку за примену ове терапије треба донати тек након појединачне процене болесника, јер постоји стална опасност од крварења (посебно опасних код интракранијалних крварења).

Међутим примена антикоагулантне терапије као и тромболитичке захтева рутинско праћења интернационалног нормализованог однос (енгл. international normalized ratio) као мерила спољашњег пута коагулације (ИНР).[б][17]

Хируршко уклањање тромба (тромбектомија)

Хируршка тромбектомија постиже се посебном техником примене Фогартијев балон катетера, којим се тромб комплетно уклања из авалвуларног, углавном фемороилијакалног сегмента уз накнадну примену антикоагулантне терапије. Интервенција се изводи у општој ендотрахеалној, спиналној, епидуралној или локалној анестезији, у условима опште хепаринизације и антибиотске профилаксе.

По завршеној тромбектомији препоручује се формирање привремене (4 до 6 недеља) артериовенске фистуле која повећава проток кроз тромбектомисани сегмент и на тај начин спречава непосредну ретромбозу, доводи до бржег опоравка и јачања ендотела.

Примена хируршке тромбектомије код правилно изабраних болесника (нпр илијакофеморална тромбоза стара 24 до 48 сати) доводи до квалтетније тромболизе и реканализације крвног суда, и ти резултати су знатно бољи у односу на друге методе лечења.[18]

Лечење компликација[уреди]

  • Лечење компликација код венске тромбиозе удова, као што су оток и бол у нози, спроводи се ношењем еластичних чарапа за вене и нестероидним антиинфламаторним лековима (НСАИЛ).
  • Инфаркт миокарда лечи се применом централноих аналгетика, нитроглицерина и мерама реанимације у критичним стањима.
  • Плућне тромбоемболије лечи се применом кисеоника преко маске и другим мерама реанимације, антибиотицима и другом симптоматском терапијом.

Спречавање поновног јављања тромба[уреди]

За спречавање стварања тромба користе се антикоагуланси (хепарини и антагонисти витамини К), инхибитори агрегације тромбоцита и фибринолитици (урокиназа, стрептокиназа и алтеплаза).

Како антицоагуланти немају утицати на већ формиране тромба, уклањање тромба из крвног суда може се постићи једино фибринолизом (у којој се хидролизује фибрин), по својим маханизмима дејства, процесом супротним од коагулације. Зато је процес фибринолизе једнако важан за организам као и процес коагулације. Фибринолизу и тромболизу покрећу плазминогени активатори (тзв ендогена тромболитичка средства) као што урокиназа и ткивни плазминогени активатор. Они конвертују плазминоген у плазмин, ендопептидазу која раствара фибрин. Код ове терапије могуће су компликације у виду крварење у другим органима (нпр цереброваскуларна и гастроинтестинална).[19]

Ниже дозе антикоагуланса хепарина користе се у; превенцији венске тромбоемболије, код болсника са високим ризиком од тромбозе, код болесника са конгестивном инсуфицијенцијом срца, као и код болесника након срчаног удара и код кардиомиопатије.

Темељни принципи тромболитичке и антикоагулантне терапије
Тромболитичка терапија
  • Од лекова са тромболитичким ефектом користе се; стрептокиназа, урокиназа, плазминогенски активатор, ткивни-тип (t-PA) и стрептокиназа комплекс са плазминогеном.
  • Лекови из ове групе највише се примењују у лечењу акутног инфаркта миокарда, јер њихова примена код пвог стања смањује морталитет за > 40% када се примени након 1-2 часа, и 20-25% када се примени након 4-6 часова. На другом месту су акутне оклузије периферних артерија, затим масовна плућна емболија, тромбоза пазушне вене, масивна тромбоза вена, масивно закречење илеофеморалне вене, запушење артериовенских једносмерних шантова и артеријске и венске каниле.
  • Одмах након примене тромболитичке терапије, неопходно је даље лечење наставити хепарином уз оралну употребу антагониста витамина К.
Антикоагулантна терапија хепарином
  • У антикоагулансе спадају хепарин и антагоност витамина К.
  • Хепарин је природни мукополисахарид, који се везује за антитромбин 3 и активира га. Моћан је антикоагуланс који значајно смањује формирање тромбина и фибрина.
  • Хепарин се користе у лечењу акутних артеријских и венских тромбоза или емболија.
  • Дозирање хепарина је адекватно уколико се активирано делимично тромбопластинско времене (АПТТ) увећа на 1,5-2 пута од нормалне вредности. То се обично постиже дозом од 1.000 јединица хепарина на сат (15 ј/кг/час), у инфузији.
  • Хепарин се примењује све до увођења оралне антикоагулантне терапије, а продужење протромбинског времена траје све до потребног терапијског нивоа. По достизању тог нивоа обуставља се даља примена хепарина, а лечење се наставља пероралном антикоагулантном терапијом.
  • Дугоротрајна континуирана примена хепарина примењује се код болесника са рекурентном (понављајућом) тромбозом која не реагује на оралну антикоагулантну терапију.
  • Ниже дозе хепарин користе се у превенцији венске тромбоемболије код болесника са високим ризиком, са знацима конгестије срца, срчаног удара и кардиомиопатије.
  • Компликациј које могу настати у току терапије хепарином су крварење, најчешће локализовано на местима хируршких интервенција и мна месту апликације интрамускуларних ињекција.

Напомене[уреди]

  1. Значајан пораст антифосфолипидним антитела у овом синдрому доказује се најмање два пута у периоду од 12 недеља
  2. ИНР је однос протромбинског времена (ПТ) пацијента и протромбинског времена групе здравих особа.

Извори[уреди]

  1. Heit JA. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors. J Thromb Haemost 2005;3:1611–1617.
  2. Colman RW, Clowes AW, George JN et al. Overview of coagulation, fibrinolysis and their regulation. In Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th edn. Colman RW, Clowes AW, George JN et al. (editors). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. pp. 17–20.
  3. Colman RW, Clowes AW, George JN et al. Overview of hemostasis. In Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th edn. Colman RW, Clowes AW, George JN et al. (editors). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006. pp. 1–16.
  4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037–1052.
  5. Lyaker MR, Tulman DB, Dimitrova GT et al. Arterial embolism. Int J Crit Illn Inj Sci 2013;3:77–87.
  6. Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA et al. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol 2005;46:937–954.
  7. Максимовић Ж. и сар, Акутна и хронична обољења вена Водич за дијагностиковање и лечење акутних и хроничних обољења вена. Београд, Ниш, Нови Сад, Крагујевац
  8. Giannakopoulos B, Passam F, Rahgozar S, Krilis SA. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. Blood. Jan 15 2007;109(2):422-30
  9. Triona Holden. Positive Options for Antiphospholipid Antibody Syndrome ISBN 0-89793-409-1
  10. Филм: Mechanisms of Thrombus Formation, Приступљено 27. 4. 2013.
  11. (енглески) Furie, Bruce; Furie, Barbara (2008). „Mechanisms of Thrombus Formation”. The New England Journal of Medicine. 359 (9). PMID 18753650. doi:10.1056/NEJMra0801082. 
  12. Dubois C, Panicot-Dubois L, Merrill-Skoloff G, Furie B, Furie BC. Glycoprotein VI-dependent and -independent pathways of thrombus formation in vivo. Blood 2006;107 pp. 3902 do 3906 CrossRef, Приступљено 27. 4. 2013.
  13. (енглески) Mangin P, Yap CL, Nonne C, et al. Thrombin overcomes the thrombosis defect associated with platelet GPVI/FcRgamma deficiency. Blood 2006;107 pp. 4346 do 4353 CrossRef.
  14. (енглески) Dubois C, Panicot-Dubois L, Gainor JF, Furie BC, Furie B. Thrombin-initiated platelet activation in vivo is vWF independent during thrombus formation in a laser injury model. J Clin Invest 2007;117:953-960 Medline, Приступљено 27. 4. 2013.
  15. Maksimović Ž: Bolesti vena. Medicinski fakultet, CIBID, Beograd, 1998.
  16. Wulff C, Lorentzen T, Christensen E, Pedersen EB. Phlegmasia alba dolens diagnosed with Doppler ultrasonography. Ugeskr Laeger. 1996 Nov 11;158(46):6623-4.
  17. Prandoni P, Bernardi E. Upper extremity deep vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 1999; 5:222.
  18. Maksimović Ž: Tromboza dubokih vena – profilaksa i lečenje. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1996.
  19. Ellen C Keeley, Judith A Boura, Cindy L Grines (4. 1. 2003.). Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. The Lancet 361: 13–20.

Спољашње везе[уреди]

Star of life.svg     Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење
у вези са темама из области медицине (здравља).