Конгенитални мегаколон

Конгенитални мегаколон
Хистохемијски налаз код конгениталног мегаколана
Класификација и спољашњи ресурси
Специјалност	педијатрија, дигестиве сyстем сургерy[*], гастроентерологија

Конгенитални мегаколон, конгенитални (аганглиони) мегаколон или Хирсцхпрунгова болест је урођена аномалија која се клинички манифестује парцијалном или комплетном опструкцијом колона (дебелог црева), узрокованом одсуством ганглијских ћелија у дисталном крају интестиналног тракта. I док је за физиолошки мотилитет црева усклађена са сегментном таласном контракција која настаје непосредно након опуштања глатких мишића она код болесника са Хирсцхпрунговом болешћу изостаје због функционалног одсуства миентеричкног нервног система у захваћеном дисталном цеву, па уместо физиолошке настаје абнорнмална дистална перисталтика. Болест се данас врло рано дијагностикује и успешно лечи, тако да се болест код старије деце открива све ређе.

Епидемиологија

Инциденција конгениталног мегаколона је 1 : 5.000 живорођене деце. Болест је четири пута чешћа код дечака. Већина случајева дијагностикује се пре 10. године живота, мада се повремено откривају и болесници са тегобама у каснијем животном добу.

Ембриологија и етиологија

У нормалном развоју ембриона неуроентеричне ћелије мигрирају из неуралног гребена до горњег краја ембрионалног алиментарног тракта, а затим настављају миграцију у дисталном правцу. До 12. недеље стижу у дистални колон.

Према подацима из литературе већина истраживача наводи да је у питању тип наслеђивања везан за X хромозом са варијабилном јачином пенетрације.

Болест је последица заустављања миграције плурипотентних ћелија неуралног гребена (ЋНГ) које колонизују примитивну дигестивну цев. У току миграције ланци повезаних ћелија неуралног гребена који се налазе на предњој ивици су названи „предњим таласом””. У ланцима ћелија неуралног гребена разликују се два морфолошка облика ћелија:

• мултиполарне и
• монополарне ћелије.

Ћелија неуралног гребена које колонизују задње црево, пролазе кроз мезентеријум као појединаĉне ћелије у тренутку када су средње и задње црево постављени паралелно. Ово се дешава између 10,5 и 11,5 ембрионалног дана и представља главни извор ћелија етернелног нервног система у задњем цреву. Сматра се да ћелије у мезентеријуму дисталног дела задњег црева између 11,5 и 13,5 ембрионалног дана потичу из сакралног дела неуралног гребена.

Патологија и патофизиологија

Видео анимација (језик: енглески)

Макроскопски изглед дебелог црева (колона) варира у зависности од дужине трајања болести. Најуочљивији макроскопски патолошки налаз је проширен проксимални део црева који постепено или нагло прелази у дистални део нормалног калибра. Прелазна зона типично има изглед левка или конуса. Одсуство ганглијских ћелија у дисталном цреву је главно обележје конгениталног мегаколона.

Аганглионоза типично досеже до ректосигмоидне регије у приближно 80% случајева. Скоро увек је континуирана и непрекинута све до проксималног ганглионарног црева. Може да захвати само најдисталнији део ректума, али и читаву дужину дебелог црева. Нема корелације између дужине аганглионарног сегмента и тежине симптома.

Пропулзивни мотилитет дебелог црева настаје контракцијом којој увек претходи талас релаксације. Ову мишићну активност регулише унутрашња инервација црева која се састоји од холинергичних ексцитаторних и адренергичних инхибиторних влакана. Код конгениталног мегаколона постоји поремећај нормалног мотилитета дебелог црева и нормалног механизма дефекације.

Удружене аномалије

Најчешћа удруженост аномалија је конгенитални мегаколон и Дауов синдром, а могуће су и атрезија танког и дебелог црева.

Клиничка слика

Клиничком сликом доминира, као главна карактеристика болести, изостанак нормалне евакуације меконијума, који траје дуже од 48 часова код, у другом погледу здравог, новорођенчета. Болест се после изостанка нормалне евакуације меконијума може манифестовати сликом комплетне интестиналне опструкције, перфорацијом слепог црева (цекума) или блажим симптомима опстипације (затвора), коју смењују епизоде ентероколитиса.

Главни симптоми и знаци конгениталног мегаколона, поред већ наведеног изостанак нормалне евакуације меконијума, су;

• Повраћање
• Одбијање хране
• Дистензија трбуха
• Епизоде опстипације се смењују с епизодама ентероколитиса
• Слабије напредовање детета у физичком развоју

Дијагноза

Дијагноза се поставља на основу анамнезе, физикалног и радиолошког прегледа.

Најчешћи знак је дистендиран трбух. Док се при ректалном прегледу обично наилази празна ампула ректума и има се утисак да је сужена или спастична, због чега се понекад поставља погрешна дијагноза стенозе ануса.

Класичну клиничку слику имају деца с хроничним током болести. За њих је карактеристичан дистендиран трбух са видљивом перисталтиком и опипљивим фекалним импакцијама. Ова деца нису инконтинентна и не прљају веш.

Нативан снимак трбуха се ради увек пре испитивања контрастом. Дилатација дебелог црева и одсуство ваздуха у ректуму требало би да побуде сумњу на конгенитални мегаколон. Налаз није увек карактеристичан и може показивати слику многобројних нивоа каква се среће код других видова ниске интестиналне опструкције.

Иригографија с баријумом треба да визуализује прелазну зону због чега је обавезан снимак из профила, а потом и постероантериорни снимак са комплетно испуњеним дебелим цревом као и снимак 24 сата после иригографије, на коме се види ретенција баријума.

Од осталих испитивања ради се:

• Аноректална манометрија
• Трансанална биопсија ректума пуне дебљине или сукциона
• Биопсија еx темпоре код отварања стоме или одређивања нивоа ресекције.

Диференцијална дијагноза

Диференцијално дијагностички треба имати у виду следеће ( у табели наведене) механичке и функционалне опструкције:

Диференцијална дијагноза опструкција црева

Механичке опструкције	Функционалне опструкције
Меконијумски илеус Атрезија дисталног илеума или дебелог црева Анус имперфоратус Стеноза танког црева	Прематуритет Синдром малог левог колона Синдром меконијумског чепа Сепса и електролитски дисбаланс Хипотиреоидизам Функционална опстипација Интестинална неурална дисплазија

Терапија

Најновија терапиј примењују три класичне оперативне технике: Сwенсон, Духамел и Соаве, као и њихове бројне модификације. Заједничка карактеристика свих операција је ресекција аганглионарног дела дебелог црева и ректума са колоректалном анастомозом.

Хирургија урођеног мегаколона значајно је унапређена применом лапароскопске ресекције дебелог црева. мада је за успешно хируршко лечење најважнија рана дијагноза болести, независно од примењене методе.

Литература

• Amiel, J., Sproat-Emison, E., Garcia-Barceo, M., Lantieri, F., Burzynski, G., Borrego, S., Pelet, A., Arnold, S., Miao, X., Griseri, P., Brooks, A. S., Antinolo, G., and 12 others. Hirschsprung disease: associated syndromes and genetics: a review. J. Med. Genet. 45: 1-14. Amiel, J.; Sproat-Emison, E.; Garcia-Barcelo, M.; Lantieri, F.; Burzynski, G.; Borrego, S.; Pelet, A.; Arnold, S.; Miao, X.; Griseri, P.; Brooks, A. S.; Antinolo, G.; De Pontual, L.; Clement-Ziza, M.; Munnich, A.; Kashuk, C.; West, K.; Wong, K. K.; Lyonnet, S.; Chakravarti, A.; Tam, P. K.; Ceccherini, I.; Hofstra, R. M.; Fernandez, R.; Hirschsprung Disease, Consortium (2008). „Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: A review”. Journal of Medical Genetics. 45 (1): 1—14. PMID 17965226. S2CID 7475474. doi:10.1136/jmg.2007.053959.  [Full Text]
• Angrist, M., Kauffman, E., Slaugenhaupt, S. A., Matise, T. C., Puffenberger, E. G., Washington, S. S., Lipson, A., Cass, D. T., Reyna, T., Weeks, D. E., Sieber, W., Chakravarti, A. A gene for Hirschsprung disease (megacolon) in the pericentromeric region of human chromosome 10. Nature Genet. 4: 351-356. Angrist, M.; Kauffman, E.; Slaugenhaupt, S. A.; Matise, T. C.; Puffenberger, E. G.; Washington, S. S.; Lipson, A.; Cass, D. T.; Reyna, T.; Weeks, D. E. (1993). „A gene for Hirschsprung disease (Megacolon) in the pericentromeric region of human chromosome 10”. Nature Genetics. 4 (4): 351—356. PMID 8401581. S2CID 22031571. doi:10.1038/ng0893-351.  [Full Text]
• Attie, T., Pelet, A., Edery, P., Eng, C., Mulligan, L. M., Amiel, J., Boutrand, L., Beldjord, C., Nihoul-Fekete, C., Munnich, A., Ponder, B. A. J., Lyonnet, S. Diversity of RET proto-oncogene mutations in familial and sporadic Hirschsprung disease. Hum. Molec. Genet. 4: 1381-1386. Attié, T.; Pelet, A.; Edery, P.; Eng, C.; Mulligan, L. M.; Amiel, J.; Boutrand, L.; Beldjord, C.; Nihoul-Fékété, C.; Munnich, A. (1995). „Diversity of RET proto-oncogene mutations in familial and sporadic Hirschsprung disease”. Human Molecular Genetics. 4 (8): 1381—1386. PMID 7581377. doi:10.1093/hmg/4.8.1381. 
• Auricchio, A., Brancolini, V., Casari, G., Milla, P. J., Smith, V. V., Devoto, M., Ballabio, A. The locus for a novel syndromic form of neuronal intestinal pseudoobstruction maps to Xq28. Am. J. Hum. Genet. 58: 743-748. Auricchio, A.; Brancolini, V.; Casari, G.; Milla, P. J.; Smith, V. V.; Devoto, M.; Ballabio, A. (1996). „The locus for a novel syndromic form of neuronal intestinal pseudoobstruction maps to Xq28”. American Journal of Human Genetics. 58 (4): 743—748. PMC 1914695 . PMID 8644737. 
• Badner, J. A., Sieber, W. K., Garver, K. L., Chakravarti, A. A genetic study of Hirschsprung disease. Am. J. Hum. Genet. 46: 568-580. Badner, J. A.; Sieber, W. K.; Garver, K. L.; Chakravarti, A. (1990). „A genetic study of Hirschsprung disease”. American Journal of Human Genetics. 46 (3): 568—580. PMC 1683643 . PMID 2309705. 
• Bielschowsky, M., Schofield, G. C. Studies on megacolon in piebald mice. Aust. J. Exp. Biol. Med. Sci. 40: 395-403. BIELSCHOWSKY M; SCHOFIELD GC (1962). „Studies on megacolon in piebald mice”. The Australian Journal of Experimental Biology and Medical Science. 40 (5): 395—403. PMID 13968171. doi:10.1038/icb.1962.44. 
• Bodian, M., Carter, C. O. A family study of Hirschsprung's disease. Ann. Hum. Genet. 26: 261-277, 1963.
• Boggs, J. D., Kidd, J. M. Congenital abnormalities of intestinal innervation: absence of innervation of jejunum, ileum and colon in siblings. Pediatrics 21: 261-266. BOGGS JD; KIDD JM (1958). „Congenital abnormalities of intestinal innervation; absence of innervation of jejunum, ileum and colon in siblings”. Pediatrics. 21 (2): 261—266. PMID 13505020.  [Full Text]
• Bolk Gabriel, S., Salomon, R., Pelet, A., Angrist, M., Amiel, J., Fornage, M., Attie-Bitach, T., Olson, J. M., Hofstra, R., Buys, C., Steffann, J., Munnich, A., Lyonnet, S., Chakravarti, A. Segregation at three loci explains familial and population risk in Hirschsprung disease. Nature Genet. 31: 89-93, 2002.
• Bolk, S., Pelet, A., Hofstra, R. M. W., Angrist, M., Salomon, R., Croaker, D., Buys, C. H. C. M., Lyonnet, S., Chakravarti, A. A human model for multigenic inheritance: phenotypic expression in Hirschsprung disease requires both the RET gene and a new 9q31 locus. Proc. Nat. Acad. Sci. 97: 268-273, 2000. [PubMed: 10618407, images, related citations] [Full Text]
• Borrego, S., Ruiz, A., Saez, M. E., Gimm, O., Gao, X., Lopez-Alonso, M., Hernandez, A., Wright, F. A., Antinolo, G., Eng, C. RET genotypes comprising specific haplotypes of polymorphic variants predispose to isolated Hirschsprung disease. J. Med. Genet. 37: 572-578. Borrego, S.; Ruiz, A.; Saez, M. E.; Gimm, O.; Gao, X.; López-Alonso, M.; Hernández, A.; Wright, F. A.; Antiñolo, G.; Eng, C. (2000). „RET genotypes comprising specific haplotypes of polymorphic variants predispose to isolated Hirschsprung disease”. Journal of Medical Genetics. 37 (8): 572—578. PMC 1734658 . PMID 10922382. doi:10.1136/jmg.37.8.572.  [Full Text]

Спољашње везе

Класификација	D ИЦД-10: Q43.1 ИЦД-9-CM: 751.3 ОМИМ: 142623 МеСХ: Д006627 ДисеасесДБ: 5901
Спољашњи ресурси	МедлинеПлус: 001140 еМедицине: мед/1016

Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља).