Мекелов дивертикулум
| Мекелов дивертикулум | |
|---|---|
 | |
| Мекелов дивертикулум, на операционом столу |
Мекелов дивертикулум је најчешћа конгенитална малформација танког црева, у облику прстоликог изврата на антимезентеријалној страни илеума на удаљености од 50 до 100 цм од илеоцекалне валвуле. То је прави дивертикулум, јер садржи сва три слоја терминалног илеума, а може да садржи ектопично гастрично или панкреатично ткиво.
Представља ембрионални остатак необлитерираног остатка омфалоентеричног дуктуса. Како се у неким случајевима у мукози дивертикулума могу наћи острвца желудачне слузокоже или ткива гуштераче то утиче на појаву различитих манифестација и компликација ове аномалије.[1]
Клиничка слика зависи од патоанатомског супстрата, а лечење је најчешће хируршко јер илеоилеалне и јејуноилеалне инвагинације најчешће не могу бити дезинвагиниране хидростатским притиском. У случају појаве упале, крварења или инвагинације која даје симптоме везане за ове компликације мора се одмах хируршки интервенисати. Понекад се Мекелов дивертикулум открива и као узгредни налаз при експлорацији танких црева код операције упале црвуљка и тада се превентивно одстрањује. Код пацијената са манифестним компликацијама Мекеловог дивертикулума дијагноза се најчешће поставља у прве три године живота.
Компликације су: цревне опструкције, ректорагије, дивертикулитиси и перфорације због пептичке улцерације. Терапија симптоматских облика је хируршка ресекција.
Историја[уреди | уреди извор]
Први опис Мекеловог дивертикулума дао је Фабрициус Хиландус 1598. године. Два века касније Јохнн Фриедрих Мецкел је 1809. године први дао комплетан анатомски и ембриолошки опис.[2]
Ембриологија[уреди | уреди извор]
У феталном животум фаломезентерични канал је ембрионална структура која представља комуникацију између примитивног црева и жуманћане кесе, који нормално облитерише током осме и девете недеље гестације када плацента преузима нутритивну улогу плода.[3]
Због грешке у облитерацији омфаломезентеричног канала могу се развити редке клиничке аномалије у 2% популације, у више облика:[4]
Умбиликални синус — који представља грешку у облитерацији дисталног краја омфаломезентеричног дуктуса када он остане отворен само у свом спољашњем делу, док се проксимални крај трансформише у фиброзну траку.
Омфаломезентерични или вителински лигамент — који се презентује као фиброзна трака која се простире од интестинума до умбиликуса.[4]
Омфаломезентерична или интермедијална циста — која може се развити унутар трбушног зида или на фиброзној траци и тешко се дијагностификује све док не доше до њене торзије, инфекције или увећања због ретенције секрета.[4][5]
Мекелов дивертикулум — који је најчешћа аномалија омфаломезентеричног канала, а настаје као последица некомплетне облитерације проксималног дела омфаломезентеричног канала и у 10% случајева има фиброзну траку која га повезује са пупком.
Омфаломезентерична фистула — која је у потпуности отворен омфаломезентерични канал који комуницира са интестинумом.[4] Постоје и случајеви када омфаломезентерична фистула може спонтано да регресира и формира Мекелов дивертикулум.[6]
Епидемиологија[уреди | уреди извор]
- Морбидитет/морталитет
Инциденција Мекеловог дивертикулума, који се углавном дијагностикује до друге године живота, на глобалном нивоу креће се од 1,3 до 2,2%.[7][8]
Ризик од компликација креће се о распону од 4 до 16% у различитим истраживањима и већи је код деце него у одраслих.[7][8]
- Пол
За асимптоматске дивертикуле не постоје полне разлике. Међутим код симптоматских облика, до четири пута је Мекелов дивертикулум чешћи код мушкараца него код жена.испитивања показују да је мушко женски однос 1-4 : 1.[7][9]
Етиопатогенеза[уреди | уреди извор]
Ова малформација која је хистолошке грађе идентичне као и илеум, настаје због непотпуне облитерације омфалоентеричног дуктуса (лат. дуцтус омпхало-месентерицус), која се дешава у седмој недељи гестације, кад могу да настану и друге непотпуне облитерације попут жуманачане циста или жуманачана фистуле. Међутим у 97% случајева као последица непотпуне облитерације омфалоентеричног дуктуса настаје Мекелов дивертикулум.
Више од половине дивертикула садржи хетеротопично ткиво. Најчешће се ради о ткиву желудачне слузокоже или гуштераче, мада се може наћи и ткиво из било ког дела дигестивног тракта, које се налази на 40–60 цм орално од илеоцекалног ушћа. То је заправо прави дивертикулум који садржи све слојеве цревног зида са слабије развијеним лимфним системом.
Описани су различити облици дивертикулума, но најчешћи су они попут прста од рукавице дужине око 2 цм. Код Мекелов дивертикулум хематохезија је симптом који се обично јавља код деце, а опструкција симптом који се јавља код одраслих.
Клиничка слика[уреди | уреди извор]
Клиничка слика код највећег броја пацијената са Мекеловим дивертикулумом је асимптоматска, и зато је клинички налаз случајан, током операција или дијагностичких процедура (нпр контрастних снимања са баријумом) због другог узрока.
Када постоје симптоми и знаци, они су најчешће:
- Безболно крварење из доњих делова гастроинтестиналног тракта (присуство свеже крви на столици)
Крварење може бити веома јако (некада долази до развоја шокног стања)
- Бол, који може бити веома јак и најчешће је локализован у доњем десном делу трбуха што чини тешкоће код постављања дијагнозе, јер стање личи на запаљење црвуљка
- Знаци опструкције на цревима (волвулус и интусусцепција као најчешћи узроци опструкције црева) и праћени су појавом јаких болова у трбуху, шокног стања, појаве повишене телесне температуре, повраћања и надутости трбуха.
Дијагноза[уреди | уреди извор]
I поред модерних дијагностичких метода, тешко је дијагностиковати ову аномалију, јер у већини случајеве дете обично нема никаквих симптома ни сметњи, и зато аномалија најчешће остаје неоткривена током живота (у око 70% случајева). Такође анамнеза, физички налази и рутински лабораторијски тестови нису од помоћи у дијагнози Мекеловог дивертикулума.[3]
У том смислу добро познавање ембриолошких, клиничких, патолошких и радиолошких карактеристика може да помогне у раној и тачној дијагнози Мекеловог дивертикулума.[10]
Како део хетеротопичне слузокоже дивертикла може да се упали он изазвати опструкцију црева а у крајњем случају и перфорацију, и тада су симптоми везани за ове компликације због којих се хируршки интервенише.
Дијагноза се поставља сцинтиграфијом радиоактивним технецијем.
Ако нема других симптома, а дете је млађе од две године и има мелену, свакако треба помислити на ову аномалију. Акутни Мекелеов дивертикулитис карактерише се боловима у трбуху уз палпаторну осетљивост која је локализована испод и/или лево од пупка, и обично је праћен повраћањем и наликује на акутну упалу црвуљка.
Код деце су могући понављајући напади безболних ректалних крварења, која најчешће нису интензивнија. Одрасли такође могу крварити, али се оно манифестује чешће меленом него ли налазом свеже крви.
Диференцијлна дијагноза[уреди | уреди извор]
Диференцијално-дијагностички код Мекеловог дивертикулума треба имати у виду:
|
|
Терапија[уреди | уреди извор]
Терапија код симптоматских облика је хируршка ресекција, потенцијално са лапароскопском ресекцијом, за коју се хирург одлучује и ако случајно открије Мекелов дивертикул без обзира на постојање компликација.[12]
Хируршка интервенција је најчешће заснована на клинастој ресекција дела илеума уз одстрањење дивертикулума и успостављање термино-терминалне анастомозе.[12]
У случају инвагинације терминалног илеума и интраоперативно детектованог палпаторног задебљања зида Мекеловим дивертикуломом због присутног ектопичног ткива у примењује се је парцијална ресекција терминалног илеума.[12]
Код пацијената без икаквих горе наведених компликација, лечење укључује само хируршку ресекцију Мекеловог дивертикулума, а овај поступак се назива једноставна дивертикулектомија.[12]
Што се тиче асимптоматског Мекеловог дивертикулума, неки хирурзи препоручују да се тражи Мекелов дивертикулум у сваком случају апендектомије/лапаротомије која се ради код акутног трбуха, и ако се дивертикулум нађе, треба да се изврши Мекелова дивертикулектомија или ресекција, како би се избеле секундарне компликације које касније могу да настају од Мекеловог дивертикулума.[13]
Компликације[уреди | уреди извор]
Најчешће компликације Мекеловог дивертикулум су: крварење, интестиналне опструкције, дивертикулитиси и перфорације, а ређе се јављају неоплазме (лејомиосаркоми, карциноми, карциноиди).[3] На доњој табели приказана је учесталост наведених компликација у %.
| Компликације | (%) |
|---|---|
| Крварење | 20–30 |
| Опструкција црева | 20–25 |
| Запаљење дивертикула | 10–20 |
| Аномалије пупка | ≤10 |
| Неоплазме | 0,5-2 |
- Крварење
Може се јавити оскудније или обилније крварење из тога дела црева. Крварење настаје нагло и обично спонтано престаје, а код обилнијег крварења хемоглобин може бити значајније снижен. Крварење је безболно профузно из доњих партија дигестивног тракта са појавом мелене или хематохезије. Последица је постојања ектопичне желудачне слузокоже која лучи желудачну киселину, која нагризањем ствара ерозију незаштићене цревне мукозе. Због профузности крварења може доћи до не само до пада хемоглобина већ и до појаве других знакова акутне хеморагије код малог детета.
Код сумње на крварећи Мекелов дивертикулум потребно је урадити сцинтиграфију са Тц99м (која се и назива Мекел сцинтиграфија) која ће показати постојање ектопичне слузокоже желуца
- Упала, дивертикулитис
Болесник са упалом Мекеловог дивертикулума има већину симптома и знакова постојања акутног запаљења црвуљка. У случају операције запаљеног црвуљка, са неубедљивим налазом упале црвуљка неопходна је пажљива експлорација илеума са циљем евентуалног проналажења упаљеног Мекеловог дивертикулума.
- Опструкција
Мекелов дивертикулум може довести до интестиналне опструкције на више начина, као тачка водиља за инвагинацију или као брида око које се уврћу црева код волвулуса.
- Неоплазме
Као компликација Мекеловог дивертикулума могу се развити следећи бенигних и малигних тумори — леомиоми, ангиоми, неуриноми, липоми, саркоми, лимфоми, аденокарциноми.
Извори[уреди | уреди извор]
- ^ Малик АА, Wани КА, Кхаја АР; Мецкел'с дивертицулум-Ревиситед. Сауди Ј Гастроентерол. 2010 Јан-Мар. . 16 (1): 3—7. Недостаје или је празан параметар
|титле=(помоћ). - ^ Јохн, Ј.; Пал, К.; Сингх, V. П. (2006). „перфоратед Мецкелс дивертицулум Цаусинг гиант псеудоцyст анд Сецондарy аппендицитис”. Индиан Педиатрицс. 43 (11): 988—90. ПМИД 17151403..
- ^ а б в Мирослава M. Стојановић, Мекелов дивертикулум : преглед литературе 2010. 1 (32-36) M.Ч. ИССН 0350.1221.удК.61
- ^ а б в г Херман M, Грyспеердт С, Керцкхове D, Маттхијс I, Лефере П. Смалл боwел обструцтион дуе то персистент омпхаломесентериц дуцт. ЈБр-Бтр. . 88 (4). 2005: 175—7. Недостаје или је празан параметар
|титле=(помоћ). - ^ Ратан, С. К.; Раттан, К. Н.; Калра, Р.; Махесхwари, Ј.; Парихар, D.; Ратан, Ј. (2007). „Омпхаломесентериц дуцт цyст ас а цонтент оф омпхалоцеле”. Индиан Ј Педиатр. 74 (5): 500—2. ПМИД 17526966. С2ЦИД 2761236. дои:10.1007/с12098-007-0087-x..
- ^ Гангопадхyаyа, А. Н.; Упадхyаyа, V. D.; Схарма, С. П.; Кумар, V. (2007). „Спонтанеоус регрессион оф патент омпхало-месентериц дуцт”. Индиан Ј Гастроентерол. 26 (3): 140—1. ПМИД 17704587..
- ^ а б в Сагар, Ј.; Кумар, V.; Схах, D. К. (октобар 2006). „Мецкел'с дивертицулум: А сyстематиц ревиеw”. Ј Р Соц Мед. 99 (10): 501—5. ПМЦ 1592061
. ПМИД 17021300. дои:10.1177/014107680609901011..
- ^ а б Зани, Аугусто; Еатон, Симон; Реес, Цларе M.; Пиерро, Агостино (2008). „Инциденталлy Детецтед Мецкел Дивертицулум”. 2008 Феб. 247 (2): 276—81. ПМИД 18216533. дои:10.1097/СЛА.0б013е31815аааф8..
- ^ МцКаy, Р. (март 2007). „Хигх инциденце оф сyмптоматиц Мецкел'с дивертицулум ин патиентс лесс тхан фифтy yеарс оф аге: Ан индицатион фор ресецтион”. Ам Сург. 73 (3): 271—5. ПМИД 17375785. С2ЦИД 220125581. дои:10.1177/000313480707300315..
- ^ Мацаигне г, Боивин ЈФ, Беллаïцхе а, ауриаулт Мл, деплус р. ретроспецтиве диагносис оф стромал тумоур ин а хаеморрхагиц Мецкел'с дивертицулум бефоре а перитонеал рецидиве wитх метастасис аппеаред 8 yеарс афтер тхе фирст ресецтион. гастроентерол Цлин Биол 2007 . . 31 (11): 1032—5. Недостаје или је празан параметар
|титле=(помоћ). - ^ Мартин, Ј. П.; Цоннор, П. D.; Цхарлес, К. (2000). „Мецкелс дивертицулум”. Ам Фам Пхyсициан. 61 (4): 1037—42. ПМИД 10706156..
- ^ а б в г Маттеи, П. (2011). Фундаменталс оф Педиатриц Сургерy. Неw Yорк, НY: Спрингер Сциенце+Бусинесс Медиа, ЛЛЦ.
- ^ Тауро ЛФ, Георге C, Рао БС, Мартис ЈЈ, Менезес ЛТ, Схеноy ХД (2010). „Асyмптоматиц Мецкел'с дивертицулум ин адултс: ис дивертицулецтомy индицатед?”. Сауди Ј Гастроентерол. 16 (3): 198—202. ПМЦ 3003224 . ПМИД 20616416. дои:10.4103/1319-3767.65199 ..
- ^ Мооре, Т.; Јохнстон, А О Б. (1976). „Цомплицатионс оф Мецкел'с дивертицулум”. Бритисх Јоурнал оф Сургерy. 63 (6): 453—454. ПМИД 1084202. С2ЦИД 29734423. дои:10.1002/бјс.1800630612.
Спољашње везе[уреди | уреди извор]
| Класификација | |
|---|---|
| Спољашњи ресурси |
 | Молимо Вас, обратите пажњу на важно упозорење у вези са темама из области медицине (здравља). |
