Anti-NMDA receptorski encefalitis

S Vikipedije, slobodne enciklopedije
Anti-NMDA receptorski encefalitis
SinonimiNMDA receptor antibody encephalitis, anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis, anti-NMDAR encephalitis
Dijagram NMDA receptora
Specijalnostipsihijatrija, neurologija
SimptomiRano: groznica, glavobolja, osećaj umora, psihoza, uznemirenost. Kasnije: napadi, smanjeno disanje, krvni pritisak i varijabilnost otkucaja srca
KomplikacijeDugotrajni mentalni problemi ili problemi u ponašanju
Vreme pojaveNekoloko dana do nedelja[1]
Faktori rizikateratom jajnika, nepoznato
Dijagnostički metodSpecifična antitela u vcerebrospinalnoj tečnostiv
Slična oboljenjaVirusni encefalitis, akutna psihoza, neuroleptički maligni sindrom
Lečenjeimunosupresivni lekovi, hirurgija
LekoviKortikosteroidi, intravenski imunoglobulin (IVIG), razmena plazme, azatioprin
PrognozaObično dobra (sa tretmanom)
Frekvencijaretko
Smrtnost~4% rizik od smrti

Anti-NMDA receptorski encefalitis je je potencijalno smrtonosni klinički entitet koji pripada grupi encefalitisa posredovanih antitelima protiv sinaptičkih proteina. Karakteriše ga prisustvo IgG antitela protiv NR1 podjedinice NMDA receptora (NMDA-R), koji su povezani sa psihijatrijskim i neurološkim simptomima koji se razvijaju u fazama tokom bolesti. Preovlađivanje neuropsihijatrijskih simptoma u ranim stadijumima bolesti dovodi do povećanja broja pacijenata koji traže psihijatrijsku procenu kao prvi kontakt sa zdravstvenim sistemom.[2]

Većina pacijenata sa anti-NMDAR encefalitisom razvija višestepenu bolest koja napreduje od početnih psihijatrijskih simptoma do poremećaja pamćenja, napada, diskinezije i katatonije. Psihijatrijske manifestacije uključuju anksioznost, maniju, socijalno povlačenje i psihozu (ili zablude, halucinacije, neorganizovano ponašanje). Poremećaj je češći kod žena (80%), od kojih je približno polovina povezan sa osnovnim teratomom jajnika.

Lečenje uključuje imunosupresiju, pri čemu se steroidi i intravenski imunoglobulin smatraju prvom linijom. Poremećaj je posebno relevantan za psihijatre, jer većinu pacijenata inicijalno pregledaju psihijatrijske službe. Psihijatri treba da razmotre anti-NMDAR encefalitis kod pacijenata koji imaju psihozu, kao i diskineziju, napade i/ili katatoniju, posebno ako pacijent nema istoriju psihijatrijskog poremećaja.[3]

Od vitalnog je značaja da lekari pravovremeno prepoznaju ovaj entitet kao važnu diferencijalnu dijagnozu u svojoj kliničkoj praksi jer, uprkos ozbiljnosti ovog stanja, više od 75% pacijenata postiže značajan oporavak uz odgovarajuće i blagovremeno lečenje.[2]

Epidemiologija[uredi | uredi izvor]

Procenjeni broj slučajeva ove bolesti je 1,5 na milion ljudi godišnje.[4] Prema Kalifornijskom projektu za encefalitis, bolest ima veću incidencu od pojedinačnih virusnih parnjaka kod pacijenata mlađih od 30 godina.[5]

Najveća serija slučajeva iz 2013. godine karakteriše 577 osoba sa anti-NMDA receptorskim encefalitisom. Podaci su bili ograničeni, ali pružaju najbolju aproksimaciju distribucije bolesti. Otkriveno je da žene čine 81% slučajeva. Početak bolesti je iskrivljen prema deci, sa srednjom starošću dijagnoze od 21 godine. Preko trećine slučajeva su bila deca, dok su samo 5% slučajeva bili pacijenti stariji od 45 godina. Isti pregled je pokazao da je 394 od 501 pacijenta (79%) imalo dobar ishod do 24 meseca,[6] 30 ljudi (6%) je umrlo, a ostali su ostali sa blagim do teškim deficitima. Studija je navela da od 38% onih koji su imali tumore, 94% onih koji su imali teratome jajnika. U okviru te podskupine, afričke i azijske žene su češće imale tumor, ali to nije bilo relevantno za prevalenciju bolesti unutar tih rasnih grupa.[6]

Patofiziologija[uredi | uredi izvor]

NMDA receptor je specifičan tip jonotropnog glutamatnog receptora zavisnog od liganda i napona. On ima važnu ulogu u sinaptičkoj plastičnosti vezanoj za pamćenje spoznaju i ponašanje. Sastoji se od kombinacija različitih podjedinica (GluN1, GluN2 i GluN3) i, pacijenti sa ovom vrstom encefalitisa imaju autoantitela protiv GluN1/GluN2 heterodimera. Sa svoje strane, autoantitela protiv NMDA receptora su imunoglobulini tipa G usmereni protiv ekstracelularnih epitopa GluN1 podjedinice.  Vezivanje antitela za receptor izaziva njegovu internalizaciju u ćeliju i dovodi do hipofunkcije.

Poreklo ovih antitela varira. U mnogim slučajevima to je povezano sa "okultnom neoplazijom" - obično okultnim benignim teratomima. ​ Ako postoji, neoplazija bi izazvala "početnu ekspanziju T i B ćelija i proizvodnju specifičnih antitela protiv tumora" koja bi, međutim, imala unakrsno reaktivne efekte sa NMDA receptorima, ​ s obzirom na to da teratomi sadrže različite vrste ćelija, uključujući nervne ćelije.  Pretpostavlja se da virusna infekcija — na primer, virus herpes simpleksa je pokretač bolesti — može da izazove promene u krvno-moždanoj barijeri i omogući da antitela prođu u nervni sistem .

Možda tumor nije neophodan za nastanak encefalitisa. Umesto toga, „prodromalna infekcija može delovati kao antigenski okidač za ekspanziju specifičnih limfocita protiv NMDA receptora putem molekularne mimikrije.

Druga mogućnost je razvoj antitela protiv NMDA receptora u drugim delovima tela, pošto se ovaj receptor i njegove podjedinice nalaze i na drugim mestima kao što su bubrezi, beta ćelije, miokard i pluća. Ako su tkiva koja ih sadrže inficirana, "proteini i molekularni obrasci povezani sa patogenom u inficiranim tkivima" bivaju zarobljeni ćelijama koje predstavljaju antigen - uglavnom makrofagima. Potonji bi imali sposobnost da „razbiju toleranciju T ćelija“, što do tada služi kao mehanizam koji sprečava razvoj autoimunosti.

Klinička slika[uredi | uredi izvor]

Pre razvoja kompleksa simptoma koji je specifičan za anti-NMDA receptorski encefalitis, bolesnici mogu imati prodromalne simptome, uključujući glavobolje, bolest nalik gripu ili simptome slične infekciji gornjih disajnih puteva. Ovi simptomi mogu biti prisutni nedeljama ili mesecima pre početka bolesti.[7] Osim prodromalnih simptoma, bolest napreduje različitim brzinama, a pacijenti mogu imati i različite neurološke simptome.

Tokom početne faze bolesti, simptomi se malo razlikuju kod dece i odraslih. Promene ponašanja su uobičajeni prvi simptom u obe grupe. Ove promene često uključuju uznemirenost, paranoju, psihozu i nasilno ponašanje.[8] Druge uobičajene manifestacije uključuju napade i bizarne pokrete, uglavnom usana i usta, ali takođe uključuju pokrete nogama ili rukama koji podsećaju na sviranje klavira. Neki drugi simptomi tipični tokom početka bolesti uključuju oštećenje kognicije, nedostatak pamćenja i probleme sa govorom (uključujući afaziju, perseveraciju ili mutizam).[9]

Simptomi su obično psihijatrijske prirode, što može otežati diferencijalnu dijagnozu. U mnogim slučajevima to dovodi do toga da bolest ostane nedijagnostikovana.[10]

Kako bolest napreduje, simptomi postaju medicinski hitni i često uključuju autonomnu disfunkciju, hipoventilaciju, cerebelarnu ataksiju, gubitak osećaja na jednoj strani tela,[11] gubitak svesti ili katatoniju.[12] Tokom ove akutne faze, većini pacijenata je potreban tretman u jedinici intenzivne nege da bi se stabilizovali disanje, otkucaji srca i krvni pritisak.

Jedna od karakteristika anti-NMDA receptorskog encefalitisa je istovremeno prisustvo mnogih od gore navedenih simptoma. Većina pacijenata ima najmanje četiri simptoma, a mnogi imaju šest ili sedam tokom bolesti.[10]

Dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Da bi se potvrdila dijagnoza ove bolesti, potrebne su studije cerebrospinalne tečnosti (CSF) . Kod 94% pacijenata postoje promene u CSF, obično pretežno limfocitna pleocitoza. S druge strane, 30% pojedinaca pokazuje povišene nivoe proteina, a 66% ima specifične oligoklonalne trake u cerebrospinalnoj tečnosti.

Neke studije koje se koriste za dijagnozu su elektroencefalogram (EEG) i magnetna rezonantna tomografija.[13] Dok je kompjuterizovana tomografija normalna kod dve trećine pacijenata, abnormalnosti u EEG-u postoje u 90% slučajeva. U poslednjem, primećuje se nespecifično usporavanje i dezorganizacija pozadinske aktivnosti. Dalje, ritmička aktivnost se primećuje u katatoničnoj fazi. Neki istraživači ukazuju da ovaj test pomaže u razlikovanju drugih vrsta encefalitisa i primarnih psihijatrijskih poremećaja.  

Konačna dijagnoza se postavlja otkrivanjem antitela protiv NMDA receptora u krvi ili likvoru — zlatni standard  Detekcija antitela u krvnom serumu i likvoru može se obaviti imunohistohemijom mozga miša , testom zasnovanim na ćelijama — sa ćelijama HEK 293 — ili kulturom neurona hipokampusa miša.  Kada su u pitanju žene kod kojih se sumnja na ovu bolest dijagnoza je usmerena na traženje teratoma jajnika pomoću magnetne rezonantne tomografije, kompjuterske tomografije ili ultrazvuka .

Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi izvor]

Drugi autoimuni ili virusni encefalitis, kao što je onaj izazvan humanim herpesvirusom , treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi. Pored drugih autoimunih bolesti, kao što su Sjogrenov sindrom ili antifosfolipidni sindrom, trovanja ugljen monoksidom , metanolom , cijanidom ili nedozvoljenim lekovima, porfirija i mitohondrijalne bolesti. Od ostalih dijagnoza trebalo bi imati u vidu tumore temporalnog režnja, metastaze na mozgu, sistemski eritematozni lupus, Hašimotov encefalitis i primarne prezentacije epilepsije i psihijatrijskih poremećaja. ​ U tom smislu, psihotični i šizofreniformni poremećaji moraju biti isključeni.

Terapija[uredi | uredi izvor]

Lečenje encefalitisa izazvano antitelima protiv NMDA receptora sastoji se od:

  • mera podrške,
  • simptomatskog lečenja,
  • imunoterapije
  • uklanjanja tumora, ako je primenjivo.

Pre svega, preporučuje se primena velikih doza kortikosteroida i intravenski imunoglobulin i razmena plazme, pored lečenja tumora. ​S obzirom na to da promene ponašanja mogu ometati lečenje, sedacija je uobičajena kod pacijenata pre zamene plazme. Rituksimab i ciklofosfamid se smatraju tretmanom druge linije i, kao takvi, koriste se kod pacijenata kod kojih terapija prve linije ne funkcioniše. ​ S druge strane, otprilike 75% uspeva da se oporavi ili pati od manjih posledica, ostali umiru ili prežive sa ozbiljnim posledicama.  U tom smislu, rano lečenje je povezano sa boljom prognozom.

Tretman steroidima se „razlikuje i uključuje deksametazon ili velike doze metilprednizolona , date tokom tri do pet dana sa ili bez sužavanja“. Ovi lekovi se obično kombinuju sa intravenskim imunoglobulinom.  S druge strane, drugi autori ukazuju da se psihotični simptomi i ponašanja leče antipsihoticima — u početkub upotrebom kvetiapina i ističu da je hlorpromazin koristan kod pacijenata koji odbijaju oralne lekove, iako naglašavaju izbegavanje moćnih antipsihotika -, iako ovi lekovi može otežati dijagnozu. U odnosu na poremećaje sna koji se redovno javljaju, klonidin i benzodiazepini su bili "uspešni" u lečenju. Potonji - kao što je lorazepam - se takođe koriste u slučaju katatoničnih simptoma. Ako nema odgovora, katatonija se obično leči elektrokonvulzivnom terapijom .  Imunosupresija se održava kod nekih pacijenata i do godinu dana. Ostali elementi suportivnog tretmana uključuju antiepileptike, fizikalnu terapiju, „ekološko i medicinsko” upravljanje spavanjem, mehaničku ventilaciju za hipoventilaciju i terapiju govornih problema.

Iako je u proteklih 15 godina napravljen veliki napredak u terapiji, potrebne su dalje studije da bi se optimizovali trenutno korišćeni režimi i rasporedi doziranja i da se razviju ciljaniji i efikasniji tretmani sa povoljnim bezbednosnim profilom.

Terapija održavanja[uredi | uredi izvor]

Relapsi se mogu javiti u 10-30% slučajeva, obično u prve dve godine od početka bolesti.[14][15][16]

Nema ubedljivih dokaza za hroničnu imunoterapiju održavanja kod anti-NMDAR encefalitisa, osim za pacijente sa relapsima uprkos imunoterapiji druge linije ili za one sa teškim i produženim oštećenjima. Ponovno doziranje rituksimaba, mesečno duže od 6 meseci i dugotrajno održavanje prednizolonom ili agenasima koji štede steroide, kao što su azatioprin i mofetil mikofenolat, su među opcijama koje su do sada korišćene.

Prognoza[uredi | uredi izvor]

Proces oporavka od anti-NMDAR encefalitisa može trajati mnogo meseci. Simptomi se mogu ponovo pojaviti obrnutim redosledom,a pacijent može ponovo da iskusi psihozu, što mnoge ljude navodi da lažno veruju da se pacijent ne oporavlja. Kako se proces oporavka nastavlja, psihoza popušta. Na kraju, društveno ponašanje i izvršne funkcije obolele osobe počinju da se poboljšavaju.

Izvori[uredi | uredi izvor]

  1. ^ Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan MB, Tepper JE (2013). Abeloff's Clinical Oncology E-Book (na jeziku: engleski). Elsevier Health Sciences. str. 600. ISBN 9781455728817. 
  2. ^ a b Restrepo-Martínez, Miguel; Espinola-Nadurille, Mariana; López-Hernández, Juan Carlos; Martínez, Victoria; Téllez-Martínez, José Alberto; Bustamante-Gómez, Paula Andrea; Bautista-Gómez, Paola; Bayliss, Leo; Ramírez-Bermúdez, Jesús (2021). „[Neuropsychiatric aspects of anti-NMDA receptor encephalitis]”. Revista Alergia Mexico (Tecamachalco, Puebla, Mexico: 1993). 68 (4): 251—263. ISSN 2448-9190. doi:10.29262/ram.v68i4.953. 
  3. ^ Ryan, Stephen A.; Costello, Daniel J.; Cassidy, Eugene M.; Brown, Gemma; Harrington, Hugh J.; Markx, Sander (2013). „Anti-NMDA receptor encephalitis: a cause of acute psychosis and catatonia”. Journal of Psychiatric Practice. 19 (2): 157—161. ISSN 1538-1145. PMID 23507817. doi:10.1097/01.pra.0000428562.86705.cd. 
  4. ^ Dalmau, Josep; Armangué, Thais; Planagumà, Jesús; Radosevic, Marija; Mannara, Francesco; Leypoldt, Frank; Geis, Christian; Lancaster, Eric; Titulaer, Maarten J (2019). „An update on anti-NMDA receptor encephalitis for neurologists and psychiatrists: mechanisms and models”. The Lancet Neurology. 18 (11): 1045—1057. ISSN 1474-4422. doi:10.1016/s1474-4422(19)30244-3. 
  5. ^ Gable, M. S.; Sheriff, H.; Dalmau, J.; Tilley, D. H.; Glaser, C. A. (2012-01-26). „The Frequency of Autoimmune N-Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis Surpasses That of Individual Viral Etiologies in Young Individuals Enrolled in the California Encephalitis Project”. Clinical Infectious Diseases. 54 (7): 899—904. ISSN 1058-4838. doi:10.1093/cid/cir1038. 
  6. ^ a b Titulaer, Maarten J; McCracken, Lindsey; Gabilondo, Iñigo; Armangué, Thaís; Glaser, Carol; Iizuka, Takahiro; Honig, Lawrence S; Benseler, Susanne M; Kawachi, Izumi (2013). „Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study”. The Lancet Neurology (na jeziku: engleski). 12 (2): 157—165. doi:10.1016/S1474-4422(12)70310-1. 
  7. ^ Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng X, Lai M, et al. (decembar 2008). „Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies”. The Lancet. Neurology. 7 (12): 1091—1098. PMC 2607118 Slobodan pristup. PMID 18851928. doi:10.1016/S1474-4422(08)70224-2. 
  8. ^ Agarwal R, Gupta V (2022). „Anti-NMDA Receptor Encephalitis In Children”. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 32965889. Pristupljeno 2023-02-24. 
  9. ^ Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R (januar 2011). „Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis”. The Lancet. Neurology. 10 (1): 63—74. PMC 3158385 Slobodan pristup. PMID 21163445. doi:10.1016/s1474-4422(10)70253-2. 
  10. ^ a b Greiner H, Leach JL, Lee KH, Krueger DA (april 2011). „Anti-NMDA receptor encephalitis presenting with imaging findings and clinical features mimicking Rasmussen syndrome”. Seizure. 20 (3): 266—270. PMID 21146427. S2CID 5839321. doi:10.1016/j.seizure.2010.11.013 Slobodan pristup. 
  11. ^ Cahalan S (2013). Brain on Fire-My Month of Madness. New York: Simon & Schuster. 
  12. ^ Eyre M, Kaushik A, Barrett E, King MD, Pollak T, Dale RC, et al. (2020). „Catatonic features in children and adolescents with N-methyl-d-aspartate receptor antibody encephalitis”. BJPsych Open (na jeziku: engleski). 6 (4): e71. ISSN 2056-4724. doi:10.1192/bjo.2020.55. 
  13. ^ Bacchi, Stephen; Franke, Kyle; Wewegama, Dasith; Needham, Edward; Patel, Sandy; Menon, David (2018). „Magnetic resonance imaging and positron emission tomography in anti-NMDA receptor encephalitis: A systematic review”. Journal of Clinical Neuroscience. 52: 54—59. PMID 29605275. doi:10.1016/j.jocn.2018.03.026. 
  14. ^ Titulaer, Maarten J.; McCracken, Lindsey; Gabilondo, Iñigo; Armangué, Thaís; Glaser, Carol; Iizuka, Takahiro; Honig, Lawrence S.; Benseler, Susanne M.; Kawachi, Izumi; Martinez-Hernandez, Eugenia; Aguilar, Esther; Gresa-Arribas, Núria; Ryan-Florance, Nicole; Torrents, Abiguei; Saiz, Albert; Rosenfeld, Myrna R.; Balice-Gordon, Rita; Graus, Francesc; Dalmau, Josep (2013). „Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: An observational cohort study”. The Lancet Neurology. 12 (2): 157—165. PMC 3563251 Slobodan pristup. PMID 23290630. doi:10.1016/S1474-4422(12)70310-1. 
  15. ^ Xu, Xiaolu; Lu, Qiang; Huang, Yan; Fan, Siyuan; Zhou, Lixin; Yuan, Jing; Yang, Xunzhe; Ren, Haitao; Sun, Dawei; Dai, Yi; Zhu, Huadong; Jiang, Yinan; Zhu, Yicheng; Peng, Bin; Cui, Liying; Guan, Hongzhi (2020). „Anti-NMDAR encephalitis”. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 7 (1). PMC 6857906 Slobodan pristup. PMID 31619447. doi:10.1212/nxi.0000000000000633. 
  16. ^ Gong, Xue; Chen, Chu; Liu, Xu; Lin, Jingfang; Li, Aiqing; Guo, Kundian; Zhou, Dong; Hong, Zhen (2021). „Long-term Functional Outcomes and Relapse of Anti-NMDA Receptor Encephalitis”. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 8 (2). PMC 8105891 Slobodan pristup. PMID 33589542. doi:10.1212/NXI.0000000000000958. 

Spoljašnje veze[uredi | uredi izvor]

Klasifikacija
Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).
Preuzeto iz „https://sr.wikipedia.org/w/index.php?title=Анти-НМДА_рецепторски_енцефалитис&oldid=27728066”