Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom (ESVL) je minimalno invazivna terapijska metod koja se koristi za lečenje kamena u bubregu i mokraćnim putevima (urinarna kalkuloza), bilijarnih kamenaca (kalkuloza u žučnoj kesi ili jetri), pljuvačnih kamenaca i kamenje u pankreasu, pomoću udarnih talasa akustičnog pulsa koji su usmereni na kamenje, uz pomoć rendgenskih zraka ili ultrazvuka.[1][2]
U ovoj metodi aparat litotripter stvara udarne talase koji prolaze kroz ljudsko telo, prenoseći svu energiju na kamen mrvi ga u sitnije delove, veličine zrna peska, i zatim spontano eliminiše izmokravanjem ili preko digestivnog sitema.[1] Trajanje tretmana je kratko (obično ne više od 45-60 minuta).
Od uvođenje ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima (ESVL) početkom 1980-ih godina ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima je radikalno izmenila lečenje pacijenata sa kamenom u bubrezima, ureteru (vodu između bubrega i bešike), kanalu pankreasa i žučnim kanalima,[3] posebno recidivišući (ponavljajući), različitog hemijskog sastava, [4][5][6][7] Nakon uvođenja ove metode hirurško lečenje kamena u bubregu svedeno je na minimalan broj bolesnika (npr u Srbiji na 1–2%)[8]).
Nakon rutinske primene ove metode, operativni način uklanjanja kamena u bubregu danas se uglavnom primenjuje za odstranjivanje:
odlivnih kamenaca,
kamenaca bubrežnih čašica sa stenozom vratova bubrežnih čašica,
kada se uporedo vrši i korekcija stenoze mokračnih puteva u mogućim granicama.
kamen kod distopijskog bubrega (karlični položaj bubrega),
dok se u svim ostalim slučajevima operativni način lečenja zamenila metoda ekstrakorporalne litotripsije udarnim talasima.[1]
Postupak se prema potrebi bezbedno može ponavljati više puta i najčešće se izvodi ambulantno.
Udarni talasi sa fokusom na tačku i sa linearnim fokusom
Udarni talasi, visoke energije, proizvedeni varničenjem u generatoru udarnih talasasa, prenose se do bolesnika kroz vodenu sredinu (stavljanjem bolesnika u kadu sa vodom ili preko komore sa tečnošću). Udarni talasi koji ulaze u telo i ciljaju se pomoću rendgenskog zraka, na mestu fokusa udarnih talasa o kamen, oslobađaju visokoenergetsku mehaničku silu (mehanički udar), koja prevazilaza čvrstinu kamena i mrvi ga od periferije ka središtu. Zbirom generičkih udarnih talasa (serija udarnih talasa od nekoliko stotina do nekoliko hiljada) koja se oslobađa se na kamenu, sitni kamen koji se mrvi u parčiće veličine peska, i zatim spontano eliminišu izmokravanjem ili preko digestivnog sitema.[1][9][10] Kamenje na lokacijama, kao što je kanal pankreasa, možda će morati da se izvuče endoskopom (šuplja cev sa svetlom i instrumentima)kroz koji se može uhvatiti i ukloniti kamenje.[2]
Princip rada litotriptera (ESWL)
Ultrazvučni talasi su učestanosti iznad čujnog opsega (učestanosti od 0,.8 do 3,5 MHz)
Snaga talasa je 0,2 do 3 V/cm²
Površina sonde 5 cm²
Ultrazvuk se do pacijenta prenosi preko kade sa vodom ili komore sa tečnošću
Pozicija kamena se određuje dvostrukim rendgenskim snimkom
Visokonaponsko pražnjenje ili piezopretvarač stvaraju ultrazvučne talase koji mrve „kamen“
ESVL deluje različito kod raznih ljudi i nije uvek najbolji izbor za nekoga ko ima kamen. Neki od faktora koji mogu uticati na uspeh procedure naveddeni su u donjoj tabeli:[2]
Faktori koji utiču na proceduru
Faktori
Opis
Sastav kamena
Kamenje sastavljeno od cistina i određenih vrsta kalcijuma ne razlaže se dobro udarnim talasima.
Lokacija kamena
Kamenje u veoma uskim kanalima može imati problema da prođe ili bude izvučeno čak i nakon što se razbije.
Veličina kamena
Veliko kamenje može stvoriti velike fragmente koje može biti teško proći ili izvući.
Zdravstveno stanje
Određena stanja, kao što je hronična infekcija, mogu učiniti ESVL manje efikasnim.
Tehnika litotripsije
Neke ESVL tehnike mogu učiniti litotripsiju bezbednijom i efikasnijom, kao što su one sa podešavanjem snage i intervala udarnih talasa.
ESVL je danas glavni neinvazivni tretman za kamen u bubregu. Dobro funkcioniše za ljude sa manjim kamenjem koje se lako može videti rendgenskim snimkom.
ESVL kamena u bubtregu se ne preporučuje osobama sa hroničnom infekcijom bubrega, jer neki fragmenti možda neće proći i bakterije neće biti potpuno eliminisane iz bubrega. Takođe možda neće razultati biti tako dobri za one koji imaju blokadu ili ožiljno tkivo u ureteru, što može sprečiti prolazak fragmenata kamena.
Pošto je ESVL neinvazivna procedura, koja se obično izvode u ambulantnim uslovima, uz blagi anestetik za utrnulost područja bubrega pre procedure, što omogućava pacijentu odlazak kući istog dana.
Žučni kamenci se formiraju u žučnoj kesi i mogu da putuju do žučnih puteva, gde se mogu zaglaviti. Kamen u žuči se obično uklanja iz žučnog kanala uz pomoć endoskopa. Međutim, za neke veće kamene i one do kojih je teško doći, ESVL se može koristiti za njihovo razbijanje pre vađenja.
U prošlosti, ESVL se dosta oristio za razbijanje kamena u žučnoj kesi. Međutim, kako se pokazalo da ESVL nije efikasan u sprečavanju vraćanja kamenja, danas je minimalno invazivno uklanjanje žučne kese (laparoskopski) češći tretman za žučne kamence koji izazivaju simptome.
Hronični pankreatitis dovodi do kamenja u kanalima pankreasa kod oko 50% pacijenata. Ovi kamenci mogu blokirati kanal, uzrokujući bol i smanjen protok enzima pankreasa potrebnih za varenje. što ima važan uticaj na kvalitet života. Jedan od njegovih glavnih patofizioloških mehanizama je duktalna hipertenzija, uzrokovana kamenjem i/ili strikturama glavnog kanala pankreasa.[11]
ESVL je često prvi tretman koji se koristi za velike kamence u kanalima pankreasa. ESVL je minimalno invazivna i često bezbednija metoda za uklanjanje velikih kamena od tradicionalnijeg lečenja: endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom (ERCP).
Iako se čini da laserska litotripsija i elektrohidraulična litotripsija imaju veće stope uspeha, utvrđeno je da ESVL značajno utiče na kliničke ishode, posebno kod osoba sa većim rizikom od invazivnih procedura. U tom smislu odluku o izvođenju ESVL treba razmotriti ubek ako će ishod značajno promeniti kliničko lečenje, naravno samo ako ga izvodi iskusan endoskopista.[12]
ESVL koristi akustične impulse za stvaranje pritiska na kamenje, što dovodi do njihove postepene fragmentacijom. Kod pacijenata sa rendgenskim opstruktivnim kamenjem glavnog kanala pankreasa većim od 5 mm, koji se nalazi u glavi ili telu pankreasa, ESVL poboljšava duktalni klirens, čime se ublažava bol i poboljšava kvalitet života. U slučaju nedovoljnog duktalnog klirensa ili prisustva strikture glavnog kanala pankreasa, ESVL može biti praćen endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom (ERCP) da bi se povećala stopa uspehai da bi se pomogalo u ekstrakciji razbijenih fragmenata kamena korišćenjem fleksibilne cevi sa kamerom da se dođe do pankreasa kroz usta. Kako sam ERCP može izazvati upalu ili povredu kanala pankreasa, ESVL pomaže da se to izbegne kada se izvodi pre ERCP. Kada se kamenje razbije na manje fragmente, lakše se uklanja ERCP procedurom, mada ponekad može i samostalno da prođe. Alternativno, može se izvršiti direktna pankreatikoskopija sa intrakorporalnom litotripsijom ili operacijom.
Opšta ili spinalna anestezija (koja utiče na telo ispod struka) obično se koristi kod pacijenata koji se leče ESVL sa ERCP.
U zavisnosti od rezultata procedure, pacijent može istog dana da ode kući, ili će možda morati da provedete noć u centru za lečenje radi posmatranja.
Fragmenti kalcijum oksalatnog kamena u bubrega prečnika 1 cm nakon litotripsije
Metoda litotripsije je u 21. veku maksimalno pojednostavljena zahvaljujući usavršenoj tehnici, a pravilnim indikacijama uz adekvatno primenjene postupke, i razne endourološke manipulacije, uklanjanje kamena je bezbedno, a trauma minimalna. Zato je metoda litotripsije pouzdanija u odnosu na hirurške intervencije, koje su praćene brojnim komplikacijama, čestim recidivima i oštećenjima funkcionih jedinica. Njena prednost je i u tome što se lakše odstranjuju recidivni kamenci, kao i kamenci različitog hemijskog sastava. Ovo je posebno značajno kada je u pitanju kamen u bubregu kod bolesnika sa jednim bubregom.[13]
Zato se ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasima koristi samo u slučajevima rendgenski jasno vidljivog kamena, osim odlivnog ili kamena u distopijskom bubregu.[15][16][17].
Nakon dezintegracije kamena litotripsijom bolesnicima se savetuje veća fizička aktivnost, povećan unos tečnosti radi uvećanja količine izlučene mokraće i lakšeg izmokravanja (eliminacije) ostataka izmrvljenog kamena. Primena spazmolitičkih lekova ordinira se prema potrebi, a obavezno se u terapiju uvode diuretici i antimikrobni lekovi.[18]
Broj komplikacija je sveden na minimum i najčešće su prolazne: krvavljenje, lumbalni bol, povraćanje, porast temperature tela, („steinstrasse“), ređe poremećaji srčanog ritma i porast krvnog pritiska, a veoma retko i jedna od najtežih komplikacija – intrarenalni ili ekstrarenalni hematom.[19][6][20].
^Wilbert DM, Reincherberger H, Erich N, Hubertus R, Peter A, RudolfH. Second generation shock wave lithotripsy: Experience with thelithostar. J Urol 1988;14-0:225-8.
^Rajesh KA, Mahenora B, Anat K, Rakesh K (1991). „Treatment of ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy using lithostar.”. J Urol. 146: 734—41.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
^Roy PF. Experience with new double-J stein catheter. J Urol1987;12o:678-81.
^ abEli KM, Jackson EF, Michaele M (1988). „Bacteriuria following extracorporealshock wave lithotripsy of infection stones.”. J Urol. 140: 254—6.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
^Pishchalnikov YA, Sapozhnikov OA, Bailey MR, Pishchalnikova IV, Williams JC, Jr, McAteer JA (2005). „Cavitation selectively reduces the negative-pressure phase of lithotripter shock waves”. Acoust Res Let Online. 6: 280—286.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
^Pishchalnikov YA, Kaehr MM, McAteer JA. Influence of pulse repetition rate on cavitation at the surface of an object targeted by lithotripter shock waves. (In Press: Proc IMECE 2007) [Google Scholar]
^Clyde MW, Juri VK, Robert CN, John GP, William GT. Extracorporealshock wave lithotripsy: long term complications. Am J Radiol 1988;150;311-5.
^Das G; et al. (1993). „Chemical analysis of post-lithotripsy stone fragments: Aclinical evaluation.”. Br J Urol. 72 (4): 498—502.CS1 održavanje: Eksplicitna upotreba et al. (veza).
^Bruce RG, Robert AR, Dracot E, Voughan JR (1988). „Extracorporeal shock wave lithotripsy and its effect of renal function.”. J Urol. 13: 482—5.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
^Evan AP, Willis LR, Gonnorg B, Reed G, McAteer JA, Lingeman JE (1991). „Shock wave lithotripsy-induced renal injury.”. Am J Kidney Dis. 17 (4): 445—50. PMID2008914. doi:10.1016/S0272-6386(12)80639-1.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
^Gasser TG, Frei R (1993). „Risk of bacteriuria during extracorporeal shockwave lithotripsy.”. Br J Urol. 71: 17—20..
^Copcoat MJ, Webb DR, Kellett MJ, Fletcher HS, McNicolas TA,Dickinson IK (1988). „The complications of extracorporeal shock wave lithotripsys. Management and prevention.”. Br J Urol. 58: 57—8.CS1 održavanje: Višestruka imena: spisak autora (veza).
